PREZADO BENEFICIÁRIO,
REV01 – OUT/2016
PREZADO BENEFICIÁRIO,
A Unimed Curitiba, buscando constantemente a excelência dos processos e serviços, coloca à sua disposição um resumo das principais informações do seu contrato con- tendo algumas das principais características do seu Plano de Assistência à Saúde.
Havendo a necessidade de esclarecimentos adicionais, colocamos à sua disposição um atendimento personalizado por meio do Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC, que lhe prestará o atendimento telefônico exclusivo, proporcionando facilidade e comodidade na administração do plano pelos números:
(00) 0000-0000 – Exclusivo para liberações de procedimentos;
0800 642 2002 – Exclusivo para sugestões, reclamações e esclarecimentos; 0800 642 5005 – Exclusivo para deficiente auditivo ou de fala.
Os atendentes estão treinados e preparados para prestar informações sobre:
• Coberturas e condições contratuais;
• Faturas de cobrança;
• Valores e liberações de procedimentos;
• Carência de beneficiários;
• Movimentação de beneficiários (inclusões, alterações, exclusões);
• Emissão de carteiras;
• Informações gerais.
Acesse ainda o site xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.
Observamos que o resumo do contrato não substitui o contrato assinado pela Contra- tante e tem como finalidade apenas facilitar as consultas do plano assistencial.
Atenciosamente,
Unimed Curitiba Área Comercial
1. DADOS DO PLANO
Tipo de Plano: Plano Amigo Individual/Familiar com coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) ou 50% (cinquenta por cento), conforme contratado, nos valores dos Procedimentos realizados em caráter ambulatorial, constantes na “Relação de Procedimentos Coparticipa- ção – Plano Amigo”, com abrangência de cobertura nacional.
A sistemática de utilização dos serviços e liberação prévia é a seguinte:
• Consultas, exames laboratoriais e de imagem, fisioterapias, exames de alta complexidade, terapias, internamentos clínicos e cirúrgicos – o beneficiário deve consultar a Unimed Curiti- ba sobre a necessidade de liberação prévia utilizando qualquer um dos canais de atendimen- to;
• Procedimentos solicitados por médico não cooperado ou cirurgião dentista – o beneficiá- rio deve consultar a Unimed Curitiba sobre a necessidade de liberação prévia utilizando qualquer um dos canais de atendimento;
• Nos procedimentos em que há a exigência de liberação prévia, a Unimed Curitiba emitirá resposta ao pedido no prazo definido pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suple- mentar (ANS).
2. REAJUSTE CONTRATUAL
Nos termos da lei, os valores das mensalidades serão reajustados anualmente de acordo com o índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no mês de aniversário do contrato.
Os valores relativos às inclusões de dependentes, ou de coberturas adicionais, terão o rea- juste na data de aniversário de vigência do presente contrato (data-base do beneficiário titular), independente da data de inclusão.
3. CARÊNCIAS DO CONTRATO
Abaixo estão relacionados os prazos de carência do plano contratado:
CARÊNCIAS/CPT
24 horas para: atendimentos de Urgência e Emergência.
30 dias para: consultas e exames de patologia clínica.
90 dias para: procedimentos de diagnose e terapia a saber:
EXAMES SIMPLES: eletrocardiograma convencional, eletroencefalograma convencional, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial, exames radiológicos simples, histocitopa- tologia, exames e testes alergológicos, oftalmológicos e otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia, provas de função pulmonar teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia, consultas e sessões de fonoaudiologia, psicote- rapia, terapia ocupacional e nutrição.
180 dias para:
• Internamentos clínicos ou cirúrgicos, bem como procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial.
• EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS, tais como:
Angiografias, arteriografias, eletroencefalograma prolongado, mapeamento cerebral e polis- sonografia, potencial evocado, ultrassonografias, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, laparoscopia diagnóstica, densitometria óssea, ecocardiograma uni ou bidimensional colorido ou não com doppler, eletrocardiografia dinâmica (holter), monitoriza- ção de pressão arterial, litotripsia, radiologia intervencionista, cineangiocoronariografia e videolaringoestroboscopia computadorizada, videolaparoscopia diagnóstica e cirúrgica, endoscopia que não seja em regime ambulatorial, eletromiografia, eletroneuromiografia, quimioterapia e radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, hemoterapia, medicina nuclear e acupuntura.
• PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS:
Atendimento pediátrico a gestantes (3.º trimestre), líquido amniótico, cariótipo com bandas, marcadores bioquímicos para avaliação do risco fetal (cada), determinação do risco fetal, com elaboração de laudo, teste duplo – 1.º trimestre (papp-A+beta+hcg) ou outros 2 em soros ou líquido amniótico, teste duplo – 2.º trimestre (afp + beta + hcg ou outros 2 em soro ou líqui- do amniótico), teste triplo (afp+beta+hcg+estriol) ou outros 3 em soro ou líquido amniótico, obstetrícia com amniocentese.
180 dias: acomodação individual (apartamento).
300 dias: partos incluindo cesarianas.
CPT (Cobertura Parcial Temporária):
24 meses: para doenças e lesões preexistentes declaradas no momento da adesão ao plano.
4. HOSPITAIS DE TABELA PRÓPRIA
Conforme exclusões de cobertura, os denominados Hospitais de Tabela Própria, bem como qualquer outro que não acate as tabelas preconizadas pelo Sistema Unimed, estão excluídos da Rede Contratada, não estando, consequentemente, incluídos na cobertura do contrato.
A contratante poderá consultar a relação de prestadores credenciados pela Unimed Curitiba no site xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.
5. REEMBOLSO
• Será garantido ao Beneficiário o reembolso, conforme tabela praticada pela Unimed, das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.
• Considerando a previsão de coparticipação, conforme cláusula contratual, este valor será deduzido do reembolso pago ao beneficiário.
• Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, haverá reembolso para tais despesas.
• O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, que será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, de acordo com os parâmetros constantes do seu con- trato (no caso de contratos empresariais, verificar com o RH da sua empresa esta condição) ou na legislação aplicável, mediante apresentação à Unimed Curitiba dos seguintes docu- mentos:
a) solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio fornecido pela Unimed Curitiba;
b) relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar;
c) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
d) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discri- minando funções e o evento a que se referem;
e) comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.