ACIDENTES PESSOAIS VIAGEM
ACIDENTES PESSOAIS VIAGEM
Proposta de Seguro de Acidentes Pessoais Viagem
Novo
Doc. n.º Apólice n.º
Duração do Contrato: Temporário
Mediador N.º Cobrador N.º
Forma de Pagamento: Única
Novo - Preencher todos os quesitos necessários à efectivação do Seguro.
Alteração - Indicar o n.º de Apólice, Data de Início pretendida e o nome do Tomador e preencher somente os quesitos que são alterados.
Tomador do Seguro
Cliente do GRUPO GENERALI n.º
Nome
Morada Código Postal
Telefone Telemóvel Email
Data Nascimento N.I. Fiscal N.I. Civil
Morada de Cobrança
Segurado/Pessoa Segura (preencher se diferir do tomador) (*) Campos de preenchimento obrigatório
Atenção: O país de residência habitual e fiscal do Segurado tem obrigatoriamente que ser Portugal
Nome (*)
Data Nascimento (*)
Telefone
Morada (*) Código Postal (*)
Localidade (*) N.I. Fiscal N.I. Civil
Dados da Viagem (*) Campos de preenchimento obrigatório
Data de início Data de termo Duração Dias
Países de destino (*) Zona A, abrange Europa, Israel e Tunísia
Riscos Pretendidos (assinale com x)
Indique quais os meios de transporte que vai utilizar (*) Terrestre Marítimo Aéreo
Lazer/Férias Negócios Outros
Beneficiários em caso de Morte
Em caso de morte:
Os Herdeiros legais Beneficiário Confidencial*
Zona B, abrange resto do Mundo
Os designados a seguir:
Nome/ Designação completa Domicílio/ Sede
N.I. Fiscal N.I. Civil % Nome/ Designação completa Domicílio/ Sede
Mod. IM 2/01VI (01/2015)
N.I. Fiscal N.I. Civil % Nome/ Designação completa Domicílio/ Sede
N.I. Fiscal N.I. Civil %
* Tratando-se de beneficiários confidenciais a identificação dos mesmos deve ser entregue à Companhia em envelope fechado.
Extensões de Cobertura/Derrogação de Riscos Excluídos
(Poderão ser derrogados mediante a aceitação prévia da Generali e sujeito ao pagamento de sobreprémio)
Desportos de Inverno Paintball Rappel Mergulho autónomo Motonáutica
Equitação Montanhismo BTT, skate ou patins Desportos aquáticos não motorizados
Módulos e Capitais
Coberturas
(excluíndo mergulho, kitesurf ou canoagem em rápidos)
Coberturas de assistência a pessoas
Morte ou Invalidez Permanente | 1 | 2 | 3 | 4 |
50.000€ | 100.000€ | 150.000€ | 250.000€ | |
Morte do segurado e do Cônjuge (capital adicional) | 15.000€ | 15.000€ | 20.000€ | 20.000€ |
Morte do segurado por acidente de aviação (capital adicional) | 7.500€ | 7.500€ | 10.000€ | 10.000€ |
Responsabilidade civil* | 50.000€ | 100.000€ | 100.000€ | 100.000€ |
Incapacidade Temporária Absoluta por internamento hospitalar (por dia)** | 20€ | 30€ | 40€ | 50€ |
Despesas de funeral | 1.500€ | 2.000€ | 2.500€ | 3.500€ |
Coberturas de assistência a pessoas | Base | Top | ||
Despesas Médicas no Estrangeiro | 30.000€ Franquia 50€ | 50.000€ Franquia 25€ | ||
Despesas médicas em Portugal | 5.000€ Franquia 500€ | 7.500€ Franquia 500€ | ||
Despesas médicas em Portugal (em trânsito para o aeroporto) | 1.000€ Franquia 200€ | 1.500€ Franquia 200€ | ||
Perda/furto/dano de Bagagem Com comprovativo Sem comprovativo | 1.500€/ 150€ por objecto 40% Máquinas filmar/ fotográficas e similares 10% | 2.500€/ 150€ por objecto 40% Máquinas filmar/ fotográficas e similares 10% | ||
Atraso/demora de bagagem (Franquia de 24h) | 500€ | 600€ | ||
Cancelamento/Interrupção de viagem | 2.000€ | 5.000€ | ||
Atraso de viagem | 75€/dia Máx. 225€ | 150€/dia Máx. 750€ | ||
Perda de ligações aéreas | 75€/dia Máx. 225€ | 150€/dia Máx. 750€ | ||
Repatriamento/transporte sanitário de feridos e doentes | Ilimitado | Ilimitado | ||
Repatriamento/transporte após morte | Ilimitado | Ilimitado | ||
Transporte ou Repatriamento das restantes Pessoas Seguras | Ilimitado | Ilimitado | ||
Acompanhamento de Pessoa Segura hospitalizada | 50€/500€ | 50€/500€ | ||
Transporte de Ida e Volta de familiar e estadia | 50€/500€ | 50€/500€ | ||
Prolongamento de estadia em hotel | 50€/500€ | 50€/500€ | ||
Supervisão de crianças no estrangeiro | Ilimitado | Ilimitado | ||
Regresso antecipado por falecimento de familiar | Ilimitado | Ilimitado | ||
Localização e envio de medicamento de urgência | Ilimitado | Ilimitado | ||
Transporte ou repatriamento de bagagens (inclui objectos esquecidos) | 100kg | 100kg | ||
Adiantamento de fundos no estrangeiro | 1.250€ | 1.250€ | ||
Aconselhamento médico | Ilimitado | Ilimitado | ||
Pagamento de despesas de comunicação | Ilimitado | Ilimitado | ||
Serviços Informativos | Ilimitado | Ilimitado | ||
Transporte do Centro Médico à Estancia de Ski | Ilimitado | Ilimitado | ||
Despesas de Socorro em Pista | Ilimitado | Ilimitado | ||
Bagagem destinado ao equipamento eléctrico/electrónico (incluído as máquinas fotográficas/filmar)
*Franquia de 50€ p/sinistro. **Franquia de 3 dias.
Objectos | Marca | Modelo |
NOTA: Ficam sempre excluídos: telemóveis, computadores, consolas de jogos, leitores multimédia, calculadoras e qualquer outro equipamento audiovisual, informático ou eletrónico; próteses/ortóteses (dentárias, óculos, lentes de contacto, etc.) e demais bens indicados nas condições gerais.
Questionário relativo ao Segurado (Preenchimento obrigatório)
Alguém padece de defeitos fisicos ou doenças?
Sim Não
Quais?
(Em caso afirmativo assinale com X e dê pormenores)
Reumatismos Diabetes Varizes Hérnias
Vertigens
Redução das faculdades visuais ou auditivas
Síncopes Paralisia Sífilis Osteoporose Epilepsia
Ataques de alienação mental ou simples ataques nervosos Outra
Teve sinistros em anteriores seguros de viagem?
Sim Não
Quais?
Tem alguma invalidez?
Sim Não
Qual?
Declarações eventuais
Questionário Geral Obrigatório
O risco que pretende cobrir está ou esteve seguro, no seu todo ou em parte noutro Segurador? Sim Não
Se sim, indique qual o Segurador? N.º de Apólice ? Taxa/Prémio?
A apólice está anulada?
Sim Não
Se sim, qual o motivo?
Importante
Os dados recebidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Companhia. As omissões, inexac- tidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativo, são da responsabilidade do cliente.Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, junto das dependências da Companhia.O Cliente autoriza a Companhia a proceder à recolha de dados pessoais completamentares junto dos organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão darelação contratual. Autoriza igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o Grupo Generali.
O Tomador de Xxxxxx ao assinar esta proposta garante a exactidão das declarações, nada tendo omitido que possa induzir em erro a Generali - Companhia de Seguros
S.A. na apreciação do risco cujo seguro propõe, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Mais declara que lhe foram dadas a conhecer as Condições Contratuais que regulam este Seguro.
Autorizações para Marketing e Publicidade - Autorizo a utilização dos meus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing da Generali -Companhia de Seguros, S.A.. Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz:
Declaração Informação Pré-Contratual
Declaro que me foram transmitidas todas as informações e prestados os devidos esclarecimentos sobre o contrato de seguro proposto e bem assim sobre as condições gerais e especiais aplicáveis, nomeadamente sobre as exclusões e limitações de cobertura; sobre o valor total do prémio e método de cálculo; sobre as modalidades de pagamento do prémio e das consequências da falta de pagamento do mesmo; dos agravamentos ou bónus que possam ser aplicados no contrato e respectivo regime de cálculo; do montante mínimo do capital e do montante máximo a que o segurador se obriga em cada período de vigência do contrato; da duração do contrato e do respectivo regime de renovação, de denúncia, de livre resolução; sobre o regime de transmissão do contrato; sobre o modo de efectuar reclamações, dos correspondentes mecanismos de protecção jurídica e da autoridade de supervisão e do regime relativo à lei aplicável ao contrato, tendo compreendido o teor e alcance das informações prestadas. Mais declaro que me foram entregues as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato, nas quais se inclui, em letras destacadas, toda a informação pré contratual anteriormente prestada.
Beneficiários em caso de Morte
Mais declaro que me foram entregues as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato, nas quais se inclui, em letras destacadas, toda a informação pré contra- tual anteriormente prestada.
Declaração de pluralidade de seguros
Sou tomador de seguro ou segurado de outros contratos de seguro, relativos ao risco ora proposto. Sim Não
Em caso afirmativo quais:
Declaro que tomei conhecimento que quando o risco ora proposto, relativo ao mesmo interesse e por idêntico período esteja ou venha a estar seguro em vários seguradores, o tomador ou o segurado deve informar dessa circunstância a todos os seguradores logo que tome conhecimento da sua verificação bem como aquando da participação do sinistro. A omissão fraudulenta das referidas informações desobriga os seguradores das respectivas prestações.
Declaração inicial do risco
Declaro que tomei conhecimento que estou obrigado a responder com exactidão e veracidade a todas as questões colocadas nesta proposta e a declarar todas as circunstâncias ou factos que conheça e que sejam significativos para a avaliação do risco proposto, mesmo que não tenham sido solicitados expressamente no questionário, devendo-o fazer no campo assinalado para o efeito ou em declaração anexa à presente proposta. Declaro ter sido esclarecido que em caso de incumpri- mento doloso do dever de declarar o risco com exactidão e veracidade, o contrato de seguro é anulável pelo segurador mediante o envio de uma declaração no prazo de três meses a contar do conhecimento do incumprimento, ficando o segurador desobrigado de cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumprimento em causa ou no decurso do referido prazo e mantendo o direito a fazer seu o prémio recebido, até ao termo do prazo de três meses ou até ao termo do contrato se o tomador ou o segurado tiverem agido com o propósito de obter uma vantagem. Fui ainda esclarecido que em caso de incumprimento negligente do dever de declaração do risco, o segurador pode, no prazo de três meses a contar do conhecimento: propor uma alteração ao contrato, que cessará os seus efeitos se o tomador nada disser ou se rejeitar a proposta de alteração ou fazer cessar o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebraria o contrato para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente, havendo lugar a devolução do prémio pelo tempo contratual não decorrido. Ocorrendo um sinistro antes da cessação ou da alteração do contrato influenciado pelo facto omitido ou inexacto, o segurador só cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido, ou não cobre o sinistro, demonstrando que, em caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexactamente, ficando apenas vinculado à devolução do prémio.
Agravamento do risco
Declaro que tomei conhecimento que no decurso do contrato estou obrigado a comunicar ao segurador, no prazo de 14 dias a contar do conhecimento do facto, todas as circunstâncias que agravem o risco e que se o segurador, os tivesse conhecido aquando da celebração do contrato, teriam influenciado a decisão de contra- tar ou as condições do contrato, estando o regime contratual do agravamento do risco expressamente previsto nas Condições Gerais aplicáveis ao contrato.
Declaração dos prémios de seguro
De acordo com o previsto na legislação em vigor, designadamente nos artigos 59º e 61º do Dec. Lei nº 72/2008 de 16 de Abril, o prémio ou fracção inicial é devido na data de celebração do contrato ou na data estabelecida nas condições particulares, ficando a eficácia do contrato dependente do pagamento efectivo do prémio ou fracção inicial. A falta de pagamento de prémio ou fracção, de acerto, de parte de prémio de montante variável ou de prémio adicional fundado num agravamento superveniente do risco, na data indicada no aviso ou no documento contratual referido no número anterior, determina a não renovação ou a resolução automática e imediata do contrato na data em que o pagamento seja devido não produzindo quaisquer efeitos e não assumindo o segurador nenhuma responsabilidade em caso de ocorrência de sinistro. Quando o pagamento do prémio ou fracção for efectuado por meio de cheque ou débito em conta, a cobertura dos riscos fica subordinada à boa cobrança do cheque ou à não anulação posterior do débito por ordem do tomador.
Atenção
Xxxxxxx se respondeu a todos os quesitos.
Se tiver sido outra pessoa a responder e a preencher este formulário, não assine sem confirmar que todas as respostas dadas são exactas.
O Proponente/Tomador do Seguro
, de de 20 Local e Data
Nome do Mediador Assinatura do Mediador
Reservado aos Serviços do Segurador
Isenções:
Franquias:
Encargos
Custo Apólice/Acta
Com desconto no prémio
Selo - Anexar comprovativos
Juros sobre fraccionamento do prémio Classe de Risco: Sem desconto no prémio Prémio Comercial
Agravamento por derrogação de exclusões: Outros agravamentos / Descontos: Prémio Final: Comercial Total
Aceite por:
Código do Empregado:
Rúbrica:
Data:
Aprovado por:
Código do responsável:
Rúbrica:
Data:
Em caso de sinistro no Estrangeiro, contacte x000 000 000 000
Reservado aos Serviços Técnicos do Segurador
Observações
Aprovado por: N.º Funcionário Assinatura Data • •
Generali - Companhia de Seguros S.A. Sede: Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, x.x 00 • 0000-000 Xxxxxx Tel.: 000 000 000 • Fax: 000 000 000 • Email: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxx.xx
Capital Social Euros: 41.000.000,00 I N.I. Fiscal: 513 300 260 I Matriculada na Conservatória do Reg. Comercial de Lisboa • Linha de Apoio ao Cliente: 213 504 300, Disponível de 2.ª a 6.ª das 9h00 às 18h00 Entre as 18h00 e as 9h00 estão ativos serviços de Assistência em Viagem e Assistência ao Lar • Todas as opções do menu telefónico contemplam um atendimento personalizado.
Autorização de Débito Direto SEPA
Autorização de Débito Direto SEPA
SEPA DIRECT DEBIT MANDATE
Referência da autorização (ADD) a completar pelo segurador.
Mandate reference – to be completed by the creditor.
Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a Generali - Companhia de seguros S.A. a enviar instruções ao seu banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da Generali - Companhia de seguros S.A.
Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador.
By signing this mandate form, you authorise Generali - Companhia de seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Generali - Companhia de seguros S.A.
As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Insurer.
Identificação do tomador do seguro/titular da conta - Policy holder/account holder identification
*Nome do tomador do seguro / titular da conta
Name of the policy holder / account holder
Nome da rua e número
Street name and number
Código postal
- Cidade
Postal code City
País
Country
*Número de conta - IBAN
Account number - IBAN
*BIC SWIFT
SWIFT BIC
Identificação do segurador - Insurer identification
**Nome do segurador GENERALI - Companhia de seguros S.A.
Insurer name
**Identificação do segurador PT44100892
Insurer identifier
**Nome da rua e número Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, 00
Street name and number
1 2 6 9
2 7 0
**Código postal - **Cidade Lisboa
Postal code City
**País PORTUGAL
Country
Relativamente à apólice - About the insurance policy
Número da apólice
Policy number
Tipos de pagamento - Type of payments
* Pagamento recorrente ou Pagamento pontual
Recurrent payment or One-off payment
Mod. IM. 2101AN (05/2014)
- - Local *Data *Assinatura (os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco)
Location Date Signature (your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank)
Generali - Companhia de Seguros, S.A.
Sede: Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx, 00 - 0000-000 Xxxxxx
Capital Social: Euros 41.000.000,00. N. Fiscal: 513 300 260 Matriculada na CRC de Lisboa