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Bradesco Dental Empresarial – Inclusão Espontânea e Opcional Cartão-Proposta de Contrato de Operações de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico
Operadora Odontoprev S.A. | CNPJ/MF 58.119.199/0001-51 | Registro na ANS: 30194-9 | Tipo 3 | Cia 005 | Contrato | Subfatura |
Dados do Contratante
Nome
1. Dados do Titular
Nome | Data de nascimento | |||
CNS (Carteira Nacional de Saúde) | DNV (Declaração de nascido Vivo) | RIC (Registro de Identificação Civil) | ||
Matrícula funcional | CPF/MF | PIS/PASEP | Natureza da Identificação (RGI,CNH, etc) | |
Nº do Documento | Órgão expedidor | Nome do País Expedidor | Data de Expedição | Data de admissão |
Sexo | Estado civil | Cargo / Ocupação | Matrícula especial | Data de início de vigência |
Nome do responsável (se Titular menor de idade) | Nome da Mãe | |||
2. Titular Inativo
Situação
Data do Cancelamento
3. Endereço residencial do titular (para correspondência)
Endereço | Número | Complemento | ||
Bairro | Cidade | UF | CEP | |
Telefone
4. Dados da Conta
Número do Banco | Agência | Dig | Conta-Corrente | Dig | Tipo de conta |
5. Dados do plano
Código do Plano | Código da Região | Nome da Região | Código da localidade do livro |
6. Dados de angariação
Cód. angariador na Cia
Data de angariação
7. Dependentes
Cód. 1 | Nome do Dependente 01 | CPF/MF | Data de nascimento | ||
Mat. Especial de Dependente | Sexo | Estado civil | Parentesco | ||
Nome da Mãe do Dependente 01 | |||||
CNS (Carteira Nacional de Saúde) | DNV (Declaração de nascido Vivo) | RIC (Registro de Identificação Civil) | |||
Cód. 2 | Nome do Dependente 02 | CPF/MF | Data de nascimento | ||
Mat. Especial de Dependente | Sexo | Estado civil | Parentesco | ||
Mod.: 8300-007E Versão: 01/2019 1/3
Nome da Mãe do Dependente 02 | |||||
CNS (Carteira Nacional de Saúde) | DNV (Declaração de nascido Vivo) | RIC (Registro de Identificação Civil) | |||
Cód. 3 | Nome do Dependente 03 | CPF/MF | Data de nascimento | ||
Mat. Especial de Dependente | Sexo | Estado civil | Parentesco | ||
Nome da Mãe do Dependente 03 | |||||
CNS (Carteira Nacional de Saúde) | DNV (Declaração de nascido Vivo) | RIC (Registro de Identificação Civil) | |||
Cód. 4 | Nome do Dependente 04 | CPF/MF | Data de nascimento | ||
Mat. Especial de Dependente | Sexo | Estado civil | Parentesco | ||
Nome da Mãe do Dependente 04 | |||||
CNS (Carteira Nacional de Saúde) | DNV (Declaração de nascido Vivo) | RIC (Registro de Identificação Civil) | |||
Observação:
São considerados dependentes legais:
. Cônjuge, companheiro(a) com comprovação legal;
. Filhos solteiros até 21 anos, 11 meses e 29 dias:
. Filhos solteiros até 24 anos, 11 meses e 29 dias se universitários e sem rendimentos;
. Filhos inválidos sem limite de idade, desde que comprovado.
Inclusão: O beneficiário – titular ou dependente – incluído no prazo previsto nas condições particulares do contrato estará isento do cumprimento de carência. Para inclusões após esse prazo, deverá cumprir carência de 90 dias em todos os procedimentos cobertos, exceto Prótese e Ortodontia, cuja carência será de 180 dias.
Exclusão: Feita a opção pelo Plano de Benefícios Odontológicos, os Beneficiários deverão permanecer no Plano, obrigatoriamente, por um período mínimo de 12 (doze) meses contados da data da inclusão no Plano, sob pena da Operadora cobrar da Contratante, a título de cláusula penal, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no Contrato, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis). Uma vez excluídos por solicitação, não será permitida a reinclusão no plano odontológico.
Reinclusão: Em nenhuma hipótese será permitida a reinclusão de titulares ou dependentes no contrato.
8. Declaração do Beneficiário
Pelo presente, autorizo a minha inclusão bem como de meus dependentes no Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência Odontológica (Plano Coletivo) firmado pelo contratante mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes, no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das Condições Gerais do referido Contrato, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente ao aludido contratante que, para tal fim, fica investido nos poderes de representação. Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas neste Termo de Opção, inclusive as que estão impressas.
Estou ciente de que a Operadora poderá utilizar de todos os meios de prova em direito admitidos, para elucidar os eventos odontológicos relacionados a este contrato, autorizando o fornecimento das informações necessárias ao dentista indicado pela Operadora.
Estou ciente, também, de que eu como meus dependentes poderemos ser convocados a qualquer momento, para nos submetermos a exames de auditoria odontológica, em consultórios indicados pela Operadora, sem que eu tenha que arcar com o ônus financeiro desse atendimento, tendo tal convocação o caráter de obrigatoriedade. Tenho conhecimento de que o Departamento de Recursos Humanos de minha empresa (contratante) está apto
Mod.: 8300-007E Versão: 01/2019 2/3
Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo, que se encontra em poder do contratante, bem como do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) - Odontológico (anexo).
Local: Data:
Assinatura do titular
Central de Atendimento a Clientes Consultas e Informações.
Capitais e Regiões Metropolitanas: 4004 2700
Demais Localidades: 0800 701 2700 Atendimento de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados.
SAC: 0800 727 9966
Deficiência Auditiva ou de Fala: 0800 701 2708
Reclamações, Cancelamentos e Informações Gerais.
Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.
Ouvidoria: 0800 701 7000 - Deficiência Auditiva ou de Fala: 0800 701 7877
Se não ficar satisfeito com a solução apresentada, contate a Ouvidoria,das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
Mod.: 8300-007E Versão: 01/2019 3/3
TERMO DE ADESÃO AO PROGRAMA ASSISTENCIAL DA FUNDIÁGUA
A FUNDIÁGUA - FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA
COMPLEMENTAR (“FUNDIÁGUA”), pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, com sede no SCN
d) tutelados(as), mediante comprovação por meio de Xxxxx xx Xxxxxx expedido pelo Judiciário;
a
e) filhos(as), enteados(as) e tutelados(as) inválidos(as), devidamente comprovado por xxxxx médico;
Xxxxxx 00 Xxxxx X, Xxxxxx Xxxxxxxxx x Xxxxx, 00x xxxxx,
Xxxx 0000-X ––Brasília-DF, inscrita no CNPJ sob o n°
II – Na condição de Agregado:
e
e
73.983.876/0001-79, e o(a) proponent identificado(a) no verso (“TITULAR”) celebram o pr sente Termo de
(
a) Para os Ativos: filhos (as), enteados (as)
e
Xxxxxx, que se regerá pelas seguintes cláusulas:
e tutelados e 23 (vinte que não
as) entre 21 (vinte e um) anos três) anos e 11 (onze) meses estiverem cursando ensino
CLÁUSULA 1ª – DO OBJETO: Por meio deste
superior reconhecido pelo MEC;
instrumento o(a) TITULAR adere Assistência à Saúde desenvolvido (“PROGRAMA ASSISTENCIAL”).
ao Programa de pela FUNDIÁGUA O PROGRAMA
b) Para os Ativos: filhos (as), enteados(as) e tutelados(as) entre 24 (vinte e quatro) anos e 38 (trinta e oito) anos e 11(onze)
ASSISTENCIAL tem por objetivo oferecer aos Participantes e Assistidos dos planos de benefícios
meses;
administrados pela FUNDIÁGUA,
e respectivos
c) Para os Assistidos: filhos (as), enteados
Dependentes e Agregados, os serviços de assistência
(as) e tutel
dos (as) até 38 (trinta e oito)
a
médica, hospitalar e odontológica mediante contratação anos e 11(onze) meses.
de operadoras e seguradoras de planos de saúde
e
devidamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no modelo de estipulante e em
III – Na Condição de Remidos:
conformidade com a lei 9.656/98 (Lei dos Planos de
a) em caso d
falecimento do(a) TITULAR,
Saúde), bem como o fornecimento de medicamentos de uso contínuo e outros serviços de assistência à saúde que venham a ser criados pela FUNDIÁGUA.
os dependentes que passarem à condição de beneficiários em gozo de benefício previdenciário poderão entrar na condição de REMISSÃO por 1 (um) ano, conforme parágrafo 6° desta cláusula.
A
CLÁUSULA 2ª – DO(A) TITUL R: Considera-se como TITULAR elegível ao PROGRAMA ASSISTENCIAL o(a) participante ou assistido(a) que estiver inscrito em algum dos planos de benefícios
PARÁGRAFO 1º. O(A) TITULAR declara ciência e concordância de q e, para receber o auxílio da parte patronal para os seus dependentes (filhos, enteados e tutelados), que estiverem entre 21
u
previdenciários administrados pela FUNDIÁGUA.
CLÁUSULA 3ª – DOS DEPENDENTES,
anos e 23 anos
a
apresentadas decl seguintes situações:
a) dois meses
e 11 meses, deverão ser
rações de escolaridade nas
antes da data em que o
AGREGADOS E REMIDOS:
É permitido ao(à)
dependente completar 21 anos;
TITULAR, inscrever no PROGRAMA ASSISTENCIAL:
b) apresentar,
semestralmente, para
e
I - na condição de Dependente:
FUNDIÁGUA a declaração de
escolaridad /matrícula em instituição de
a) cônjuge ou companheiro(a), comprovado por certidão de casamento ou de união
ensino superior reconhecida pelo MEC.
q
PARÁGRAFO 2º. O(A) TITULAR declara ciência e
estável;
concordância de ue, caso não entregue as
comprovações previstas no parágrafo anterior, em
u
b) filhos(as), enteados(as) e tutelados(as) menores de 21 (vinte e m) anos;
tempo hábil de movimentação cadastral, a Patrocinadora deixará de contribuir compulsoriamente com o auxílio
c) filhos(as), enteados(as) e tutelados(as)
correspondente
sua parte patronal no
e
entre 21 (vinte e um) anos e 23 anos e 11
PROGRAMA ASSISTENCIAL para o(s)
à
meses;
respectivo(s) dep ndente(s) legais, sendo de
1
responsabilidade do(a) TITULAR arcar com os PARÁGRAFO 7º. A inclusão de cônjuge ou filhos
valores integrais gerados
nos períodos
do(a) TITULAR, em decorrência do casamento e
correspondentes. Caso a declaração não seja
união estável ou
xxxxxxxxxx, respectivamente,
apresentada dentro das condições expostas no parágrafo anterior, o(s) dependente(s) passará(ão) para a condição de DEPENDENTE SEM
ocorrido na vigência deste contrato deverá ser feita em até 30 (trinta) dias corridos a contar a data do evento, sob pena de cumprimento das
PATRONAL, sendo aplicada a cobrança do valor
carências previstas
no contrato firmado entre a
integral da tabela de AGREGADO, referente a Fundiágua e a operadora ou seguradora de plano
essa nova condição. Não ser
possível realizar
de saúde e odontológico.
á
A
qualquer tipo de estorno de valores referente à mensalidade cobrada na nova condição.
PARÁGRAFO 8º.
Dependentes e
s inclusões ou exclusões de Agregados obedecerão,
U
PARÁGRAFO 3º. Os Dependentes e Agregados adicionalmente, as condições expostas no
serão abrangidos pelos mesmos Planos de
contrato entre a F
NDIÁGUA e a operadora ou
Assistência Médica, Hospitalar
e Odontológica,
seguradora de plan
de saúde.
o
escolhidos pelo(a) TITULAR, desde que inscritos.
PARÁGRAFO 4º. Os Agregados e os
ã
Dependentes sem Patronal n o terão direito à contribuição das patrocinadoras para custeio dos Planos de Assistência Médica, Hospitalar e Odontológica.
CLÁUSULA 4ª – DAS CARÊNCIAS: não será
exigido o cumprimento de carências nas seguintes hipóteses:
a) se a inscrição no plano de saúde do(a)
PARÁGRAFO 5º. Os Participantes Assistidos e seus Dependentes não terão direito à contribuição das patrocinadoras para custeio dos Planos de
TITULAR
e
Dependent
ocorrer até
ou de alguns de seus s legais ou Agregados
30 (trinta) dias antes da
Assistência Médica, Hospitalar e Odontológica.
PARÁGRAFO 6º. Em caso de falecimento do(a) TITULAR, os dependentes que passarem à condição de beneficiários em gozo de benefício previdenciário poderão solicitar, no prazo de até
c
30 (trinta) dias contados fale imento, mediante novo contrato, não sujeito à carência, primeiramente na condição de REMISSÃO por 1
celebração do contrato entre FUNDIÁGUA e a operadora ou seguradora do plano de saúde.
b) se o(a) TITULAR, os Dependentes legais e os Agregados se vincularem à algum plano de benefícios da FUNDIÁGUA até 30 (trinta) dias antes da data de aniversário do contrato entre
(um) ano sem cobrança de mensalidade, sendo
realizado a cobrança somente da coparticipação durante esse período. O Remido deverá manter
Fundiágua e a operadora ou seguradora do plano de saúde.
m
sua inscrição no PROGRAMA ASSISTENCIAL, bem como os demais dependentes e agregados já inscritos pelo TITULAR, após o encerramento do
PARÁGRAFO 1º. Se houver inscrição fora dos prazos acima descritos, o(a) TITULAR, os Dependentes legais e os Agregados deverão
e
período de remissão, o depend nte que estiver na
condição de titular, deverá comparecer à Fundiágua antes do término do período da
cumprir carência e conformidade com os limites, as condições e o início da vigência estabelecida no plano de saúde contratado pela FUNDIÁGUA,
remissão para realizar o preenchimento de um
sendo contadas
partir do ingresso do(a)
novo formulário para realizar sua migração pra condição de PENSIONISTA, ficando autorizada a
TITULAR, do(a) Dependente e do Agregado no plano de saúde. Os prazos de carência são os
a
FUNDIÁGUA a descontar do( ) beneficiário em
gozo de benefício o valor da mensalidade e coparticipação. Durante o período de remissão
seguintes:
a) 24 (vinte e quatro) horas para cobertura
previsto neste parágrafo, o beneficiário dependente, em caso de, cônjuge ou
dos casos de urgência e emergência, após o início de vigência do contrato de plano
companheiro(a), que se casar ou, em caso de
filho, enteado e tutelado, que completar 38 (trinta e oito) anos 11 (onze)
de saúde, s ndo que:
e
a.1) no Plano de Segmentação Referência
p
meses e 29 (vinte e nove) dias erderá a condição de remido. Durante o período de remissão, não poderão ser feitas novas inclusões e alterações no plano do remido.
– a cobertura será integral após esse período, nos termos da legislação vigente;
2
a.2) no Plano de Segmentação Hospitalar sem Obstetrícia – a cobertura será integral após esse período para as urgências
preexistente, previamente à época do início de vigência do contrato ou adesão contratual, sob pena de caracterização de fraude, sujeito a
n
d
p
decorrentes de acide demais hipóteses emergência, inclusive
te pessoal. Nas e urgência e ara complicações
suspensão ou rescisão do contrato, conforme disposto no inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei nº 9.656/98, sem prejuízo das
do processo gestacional, a cobertura será apenas para as 12 (doze) primeiras horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente;
penalidades contrat
ais, cíveis e penais cabíveis.
a.3) no Plano de Segmentação Hospitalar com Obstetrícia – a cobertura será integral
CLÁUSULA 6ª – DOS PAGAMENTOS: Os
E
pagamentos das mensalidades relativas ao custeio do
após esse período para as urgências e
PLANO DE SAÚDE
ODONTOLÓGICO e das
emergências decorrentes de acidente
pessoal. Nas demais hipóteses de urgência e emergência, inclusive para
Coparticipações serão feitos mediante desconto em folha de pagamento em regime mês, ou seja, na folha de pagamento de salários ou de benefícios do(a) TITULAR
complicações do processo gestacional, a cobertura será apenas para as primeiras
12 (doze) horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente;
s
a.4) no Plano de Segmentação Ambulatorial – a cobertura para urgência e
no mês corrente. Desta f rma, o(a) TITULAR autoriza a
o
FUNDIÁGUA a adotar as providências objetivando o referido desconto junto às patrocinadoras.
PARÁGRAFO 1º. Além do custeio do Plano de Saúde e das Coparticipações, será cobrado do(a) TITULAR de seus Dependentes e Agregados, pelo mesmo sistema de desconto em folha
emergência será apena
para as primeiras
descrito nesta
Cláusula, Contribuição
12 (doze) horas em regime de ambulatório, nos termos da legislação vigente.
b) 30 (trinta) dias para custeio de consultas em consultórios, clínicas e centros médicos, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos terapêuticos
Extraordinária incidente sobre o valor total da respectiva mensalidade do Plano de Saúde do(a) TITULAR que esteja na condição de participante ativo de plano de benefícios previdenciários administrados pela FUNDIÁGUA . O percentual da Contribuição Espe ial será de 5% (cinco por cento) sobre o valor da tabela praticada pela operadora ou seguradora e seus recursos
c
ambulatoriais básicos;
c) 180 (cento e oitenta) dias para cobertura dos custos de procedimentos de
ingressarão com
o
d
Assistencial da Fun
PARÁGRAFO 2º.
n
respectivos Depe
receitas do Programa
iágua.
Para o(a) TITULAR e seus dentes legais que aderirem
alta complexidade, exames especiais de
ao Plano Odontológico, será cobrada Taxa
m
apoio diagnóstico,
procedimentos
administrativa de 10% (dez por cento) incidente
terapêuticos ambulatoriais e especiais,
sobre a respectiva
ensalidade.
m
exames e procedi entos de alta complexidade, honorários médicos de internações e custos hospitalares de internações;
d) 180 (cento e oitenta) dias para o custeio
PARÁGRAFO 3º. Quando, por qualquer motivo, não for possível realizar o desconto em folha de pagamento ou no enefício do participante, será adotada a cobrança bancária via boleto (COB).
b
de internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos;
PARÁGRAFO 4º.
pelo(a) TITULAR
Os pagamentos serão feitos de acordo com a tabelas
A
e) 300 (trezentos) dias para a cobertura dos custos de parto a termo.
vigentes no PROGRAMA ASSISTENCIAL da entidade, levando-se em consideração os reajustes anuais previstos no contrato firmado
ó
PARÁGRAFO 2º. Na hip tese de haver cumprimento de carência, o(a) TITULAR, o(a)
entre a FUNDIÁGU e a operadora ou seguradora de Plano de Saúde, a mudança de faixa etária e o
e
Dependente e o(a) Agr gado ou seu representante legal deverá preencher a declaração de saúde, informando à operadora a condição sabida de doença ou lesão
tipo do Plano escolhido, atendendo as condições
e
apresentadas no pr sente Termo.
PARÁGRAFO 5º. O atraso no pagamento das mensalidades, coparticipações e taxas dos planos
3
de saúde e odontológicos implicará incidência de
dependente na
condição remissão e de
multa de 2% (dois por cento)
sobre o valor em
pensionista, conforme previsto na 3º Cláusula
atraso, acrescido de juros moratórios no montante parágrafo 4º deste termo.
a
N
de 0,5 % (meio por cento) o mês, além do
pagamento de correção monetária pró-rata dia, calculada pelo Índice Nacional de Preços ao
PARÁGRAFO 3º.
TITULAR deverá
o ato do cancelamento, o(a) entregar á Fundiágua, de
Consumidor (INPC). imediato, sua carteirinha do convênio e demais
e
documentações qu possibilitem a utilização dos
PARÁGRAFO 6º. A inadimplência do pagamento das mensalidades e coparticipações dos planos de saúde e odontológico, por prazo superior a 60
serviços prestados pelo PROGRAMA ASSISTENCIAL.
(sessenta) dias, dará ensejo:
PARÁGRAFO 4º.
O cancelamento do plano de
saúde, acarreta também a perda do direito à
a) ao cancelamento do contrato de plano de saúde e/ou odontológico para o(a) TITULAR e respectivos Dependentes e Agregados;
b) à negativação do devedor em cadastros de inadimplentes; e
elegibilidade no oferecido pela FUN
CLÁUSULA 8ª –
reajustes do valor das
rograma de Medicamentos IÁGUA.
D
DOS REAJUSTES: Os
mensalidades dos planos de
saúde e odontológico contratados pela FUNDIÁGUA em
c) à cobrança judicial do saldo devedor.
favor do(a) TITULAR e respectivos Dependentes e
CLÁUSULA 7ª – DO CANCELAMENTO: O
p
cancelamento da inscrição do(a) PARTICIPANTE do PROGRAMA ASSISTENCIAL ocorrerá nas seguintes hipóteses:
Agregados serão realizados anualmente no aniversário do contrato firmado com a operadora ou seguradora, e de acordo com os índices previstos no respectivo contrato.
PARÁGRAFO 1°. Além do reajuste anual descrito esta Cláusula, haverá atualização do valor da
contraprestação ecuniária quando ocorrer
a) falecimento do(a) TITULAR;
mudança de faixa etária ou mudança de plano (up grade/down grande).
b) quando o(a) TITULAR perder o vínculo
previdenciário com a FUNDIÁGUA;
PARÁGRAFO 2°.
TITULAR poderão
Os valores pagos pelo ser afetados pelas condições
d
c) por solicitação formal requerendo o seu
do(a) TITULAR
esligamento do
impostas pela patrocinadora através do Acordo de Gestão firmado com a entidade.
PROGRAMA ASSISTENCIAL;
d) pela perda da condição de Agregado, ao completar 39 anos;
e) inadimplência por mais de 60 (sessenta)
dias, conforme previsto na Clausula anterior.
PARÁGRAFO 1º. No plano de saúde e
á
odontológico, o cancelamento pedido do(a) TITULAR poder
da inscrição a ser realizada a
qualquer momento conforme Resolução Normativa 412 da ANS.
PARÁGRAFO 2º. O cancelamento da inscrição
do(a) TITULAR implicará no cancelamento
s
automático da inscrição dos Dependentes e
Agregados a ele vinculados, morte do(a) TITULAR, em
salvo no caso de que se garantirá
aqueles que se manifestarem, no prazo de 30
(trinta) dias contados do evento, o direito do
4
CLÁUSULA 10ª – DISPOSIÇÕES GERAIS: A
presente proposta de xxxxxx será analisada pela FUNDIÁGUA e pela operadora ou seguradora do plano
de saúde e odontológico, podendo recusada após avaliação.
PARÁGRAFO 1º. O(A) TITULAR
s
responsabilidade pelos atendimento
ser aprovada ou
r
econhece que a é exclusiva da
operadora ou seguradora e dos respectivos prestadores de serviços integrantes da rede contratada, sendo a FUNDIÁGUA estipulante dos contratos de planos de saúde e odontológico disponibilizados em seu PROGRAMA ASSISTENCIAL.
PARÁGRAFO 2º. Fica o(a) TITULAR obrigado a honrar as dívidas eventualmente existentes, podendo a FUNDIÁGUA descontar o valor pendente na folha de benefícios da FUNDIÁGUA e na folha de pagamento da respectiva patrocinadora.
NOME DO(A) TITULAR OU RESPONSÁVEL |
CPF: |
LOCAL E DATA:_ , _ /__ / 2020 |
ASSINATURA_ _ _ _ Início de Vigência: _ /_ / _ |
5