CAPÍTULO III - CONDIÇÃO ESPECÍFICA DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
CAPÍTULO III - CONDIÇÃO ESPECÍFICA DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
LINHA SMART 500
Esta Condição Específica de Contratação de Plano de Saúde é parte integrante e indissolúvel do CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL NA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS – PME (07.2022.001).
1. CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS
Nome do Plano | Número de Registro na ANS | Coparticipação | SEGMENTAÇÃO | ACOMODAÇÃO |
SMART 500 | 474.449/15-7 | Não | AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA | COLETIVA |
SMART 500 | 474.447/15-1 | Não | AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA | INDIVIDUAL |
SMART 500 | 474.448/15-9 | Sim | AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA | COLETIVA |
SMART 500 | 474.445/15-4 | Sim | AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA | INDIVIDUAL |
2. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO
2.1. O padrão de acomodação de cada plano observará sempre aquele previsto na tabela constante no item 1. CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS da presente Condição Específica:
(a) Acomodação Coletiva: quarto não privativo de até 02 (dois) leitos. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados, é garantido ao Beneficiário o acesso à acomodação em nível superior, sem custo adicional;
(b) Acomodação Individual: apartamento com quarto e banheiro privativos e com direito a um acompanhante.
3. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
3.1. A abrangência geográfica observará sempre as características específicas de cada um dos planos contratados, observadas as especificações constantes na tabela a seguir no que diz respeito às localidades em que serão garantidas as coberturas assistenciais:
Nome do Plano | Número de Registro na ANS |
SMART 500 | 474.449/15-7 |
SMART 500 | 474.447/15-1 |
SMART 500 | 474.448/15-9 |
SMART 500 | 474.445/15-4 |
Brasília/DF; Belo Horizonte/MG; Betim/MG; Congonhas/MG; Conselheiro Lafaiete/MG; Contagem/MG; Lagoa Santa/MG; Nova Lima/MG; Ouro Branco/MG; Ribeirão das Neves/MG; Sabará/MG; Sete Lagoas/MG; Ves- pasiano/MG; Angra dos Reis/RJ; Araruama/RJ; Xxxxx do Piraí/RJ; Barra Mansa/RJ; Belford Roxo/RJ; Cabo Frio/RJ; Campos dos Goytacazes/RJ; Duque de Caxias/RJ; Itaboraí/RJ; Xxxxxxx/RJ; Xxxxx/RJ; Magé/RJ; Maricá/RJ; Mesquita/RJ; Xxxxxxxxx/RJ; Xxxxxxx/RJ; Xxxx Iguaçu/RJ; Paracambi/RJ; Petrópolis/RJ; Queimados/ RJ; Xxxxxxx/RJ; Xxx de Janeiro/RJ; Xxxxx Xxxxxxx xx Xxxxx/RJ; São Gonçalo/RJ; São João de Meriti/RJ; Teresópolis/RJ; Três Rios/RJ; Volta Redonda/RJ; Americana/SP; Amparo/SP; Araçatuba/SP; Araçoiaba da Serra/SP; Araraquara/SP; Xxxxx Xxxxxxxx/SP; Arujá/SP; Assis/SP; Atibaia/SP; Bariri/SP; Barueri/SP; Xxxxxxxx/ SP; Boituva/SP; Botucatu/SP; Bragança; Paulista/SP; Cabreúva/SP; Caçapava/SP; Cachoeira Paulista/SP; Caieiras/SP; Cajamar/SP; Campinas/SP; Campo Limpo Paulista/SP; Campos do Jordão/SP; Caraguatatuba/ SP; Carapicuíba/SP; Cosmópolis/SP; Cotia/SP; Cruzeiro/SP; Cubatão/SP; Diadema/SP; Embu das Artes/SP; Embu-Guaçu/SP; Ferraz de Vasconcelos/SP; Franca/SP; Xxxxxxxxx Xxxxxx/SP; Franco da Rocha/SP; Guara- rema/SP; Guaratinguetá/SP; Guarujá/SP; Guarulhos/SP; Holambra/SP; Hortolândia/SP; Ibiúna/SP; Indaiatuba/ SP; Iperó/SP; Itanhaém/SP; Itapecerica da Serra/SP; Itapetininga/SP; Itapevi/SP; Itapira/SP; Itaquaquecetuba/ SP; Itatiba/SP; Itu/SP; Itupeva/SP; Jacareí/SP; Jaguariúna/SP; Jandira/SP; Jundiaí/SP; Lorena/SP; Xxxxxxxx/ SP; Xxxxxxxxx/XX; Xxxx/XX; Xxxx xxx Xxxxxx/XX; Xxxx Xxxxx/XX; Xxxx Xxxxx/XX; Mongaguá/SP; Monte Mor/SP; Osasco/SP; Paulínia/SP; Xxxxxxxx/SP; Peruíbe/SP; Piedade/SP; Pindamonhangaba/SP; Piracicaba/ SP; Poá/SP; Porto Feliz/SP; Praia Grande/SP; Presidente Epitácio/SP; Presidente Prudente/SP; Registro/SP; Ribeirão Pires/SP; Ribeirão Preto/SP; Rio Claro/SP; Rio Grande da Serra/SP; Salesópolis/SP; Salto de Pira- pora/SP; Salto/SP; Santa Bárbara d’Oeste/SP; Santa Isabel/SP; Santana de Parnaíba/SP; Santo André/SP; Santos/SP; São Bernardo do Campo/SP; São Caetano do Sul/SP; São José do Rio Pardo/SP; São José do Rio Preto/SP; São José dos Campos/SP; São Paulo/SP; São Roque/SP; São Sebastião/SP; São Vicente/SP; Serrana/SP; Sorocaba/SP; Sumaré/SP; Suzano/SP; Taboão da Serra/SP; Tatuí/SP; Taubaté/SP; Ubatuba/SP; Valinhos/SP; Vargem Grande Paulista/SP; Várzea Paulista/SP; Vinhedo/SP; Votorantim/SP; Votuporanga/SP.
Abrangência Geográfica
4. MECANISMO DE REGULAÇÃO
4.1. Mecanismos de Regulação – Coparticipação
4.1.1. Observada a tabela constante no item 1. CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS da presente Condição Específica, para os planos com coparticipação será devido pela Contratante em favor da Contratada para a realização de cada um dos procedimentos a seguir indicados o pagamento de coparticipação, a qual será cobrada juntamente com o faturamento mensal:
Consultas Eletivas | Consulta em Pronto Socorro | Exames Simples (*) | Exames Especiais (*) | Terapias Simples (*) | Terapias Complexas | Internações | Limite de Cobrança(**) |
R$ 30,00 | R$ 50,00 | R$ 20,00 | R$ 35,00 | R$ 12,00 | Isento | R$ 250,00 | R$ 150,00 |
(*) A classificação dos exames/terapias pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da CONTRATADA. (**) Limite Máximo de Cobrança por beneficiário / mês - exceto internação
4.1.2. Será garantida a isenção da cobrança da coparticipação no caso de consulta de retorno, desde que realizada pelo mesmo especialista, no período de 30 (trinta) dias da última consulta.
4.1.3. O valor máximo de coparticipação observará a legislação vigente à época da contratação e a tabela prevista no item 4.1.1 acima, observadas as atualizações dos valores de acordo com o critério de reajuste previsto em contrato.
4.1.4. Os procedimentos/eventos para os quais será devida a coparticipação pela CONTRATANTE serão aqueles previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por ventura procedimentos/eventos extra-Rol desde que previstos para o plano contratado, sendo certo que os valores de coparticipação previstos serão reajustados anualmente na mesma data base de reajuste das contraprestações pecuniárias mensais, observado o índice financeiro previsto nas Condições Gerais do Contrato.
4.2. Mecanismos de Regulação – Porta de Entrada
4.2.1. Consultas prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da CONTRATADA. Quando não houver disponibilidade das especialidades básicas nos Centros Clínicos próprios, as consultas serão realizadas nos consultórios credenciados por meio do Autorizador, sempre respeitando os municípios previstos na abrangência geográfica do plano contratado.
4.2.1.1. As consultas com médicos das demais especialidades somente poderão ser realizadas nos Centros Clínicos ou na Rede Credenciada, desde que seja precedida de consulta realizada em especialidade básica nos Centros Clínicos ou na Rede Credenciada, mediante Autorizador.
4.2.1.2. Exames complementares e terapias, quando solicitados por médicos da rede própria ou credenciada da CONTRATADA ou indicados pela mesma para esta finalidade, mediante guia de autorização emitida nos Centros Clínicos próprios ou pelo Departamento de Internação da CONTRATADA;
4.2.1.3. A rede de prestadores (consultórios, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento e hospitais) observará exclusivamente aquela relativa ao plano contratado e ao qual Beneficiário esteja vinculado conforme informações divulgadas no portal da CONTRATADA na internet (xxx.xxxx.xxx.xx);
4.2.1.4. Internações em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA, com os médicos por ela indicados para esta finalidade, com padrão de acomodação compatível com aquele previsto para o plano contratado e mediante guia de autorização prévia emitida pelo Departamento de Internação da CONTRATADA.
4.2.1.5. Quando não houver rede própria a CONTRATADA poderá oferecer rede credenciada em substituição à mesma, sendo facultado à CONTRATADA o direito de voltar a oferecer rede própria quando houver a disponibilidade na área de abrangência geográfica do plano contratado.
4.3. Mecanismos de Regulação – Autorização Prévia
4.3.1. A todos os produtos do presente instrumento serão aplicadas as regras de autorização prévia, conforme as regras e condições a seguir discriminadas.
4.3.2. As solicitações pelo médico assistente de internações clínicas e cirúrgicas, exames complementares e terapias, devem ser submetidos à autorização prévia pelo Departamento de Regulação da CONTRATADA, que analisará e emitirá as respectivas respostas dentro dos prazos previstos pela legislação e regulamentação vigentes.
4.3.3. A solicitação de autorização prévia e sua respectiva resposta serão viabilizadas via Portal GNDI (www. xxxx.xxx.xx) na área logada do beneficiário, ou nos Centros Clínicos próprios da CONTRATADA.
4.3.4. A análise de autorização dos procedimentos e eventos cobertos e previstos neste Contrato e, solicitados pelo médico assistente, serão submetidos à Segunda Opinião Médica, visando melhor elucidação diagnóstica e a segurança do paciente.
4.3.4.1. A Segunda Opinião Médica poderá ser realizada de forma documental ou presencial, a critério do profissional auditor da CONTRATADA.
4.3.4.2. Na hipótese de indicação de Segunda Opinião presencial pelo profissional auditor, o Beneficiário estará obrigado a comparecer em consulta agendada para este fim, sob pena de restar prejudicada a análise para fins de autorização do procedimento solicitado.
4.3.5. As hipóteses de contraindicação do procedimento solicitado, após análise da Segunda opinião, serão
submetidas a Junta Médica e/ou Odontológica, para definição do impasse.
4.3.5.1. A Junta Médica e/ou Odontológica será constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo Beneficiário, por profissional da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
4.3.5.2. A escolha de comum acordo do profissional desempatador observará as regras da legislação e regulamentação vigentes à época do procedimento.
4.3.5.3. A critério profissional desempatador, a Junta Médica e/ou Odontológica poderá ser documental ou presencial, ou ainda conter solicitação de exames complementares.
4.3.5.4. Sendo indicada a junta presencial ou a realização de exames complementares, é obrigatório o comparecimento do beneficiário para este fim, sob pena de restar prejudicada a análise do profissional desempatador e, consequentemente, a conclusão da Junta e a autorização do procedimento.
4.3.6. Os impasses quanto a indicação de materiais especiais, órteses ou próteses também serão sanados via o processo da Junta Médica e/ou Odontológica.
4.3.6.1. O profissional assistente, solicitante do procedimento submetido a Junta Médica e/ou Odontológica, deverá justificar clinicamente a indicação das órteses, próteses ou dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos e, oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
4.3.6.2. A CONTRATADA instaurará Junta Médica e/ou Odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou nas hipóteses em que discordar das marcas indicadas, após análise da Segunda Opinião.
4.3.7. A CONTRATADA se obrigará ao parecer do profissional desempatador, seja pela cobertura ou pela não realização do procedimento solicitado, sem prejuízo de consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica.
4.4. Mecanismos de Regulação – Gerenciamento de Ações em Saúde
4.4.1. As solicitações de internações clínicas e cirúrgicas, procedimentos ou exames efetuados por profissional não pertencente à Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA poderão ser autorizadas, após análise prévia do pedido pelo Departamento Médico da CONTRATADA e observadas as regras contratuais de Segunda opinião e Junta Médica, contudo o procedimento será exclusivamente realizado por profissionais credenciados e na Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA.
4.4.2. Nos planos relacionados nesta Condição Específica os atendimentos relativos às especialidades abaixo relacionadas estarão sujeitos a Direcionamento exclusivamente a profissional e prestador da Rede Própria ou Credenciada disponibilizados no momento da autorização do procedimento:
a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);
b) Oncologia;
c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;
d) Cirurgias Gástricas eletivas;
e) Acompanhamento de Gestação de Risco;
f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);
g) Neurocirurgias eletivas;
h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos);
i) Internação de Urgência e Emergência.
4.4.2.1. O direcionamento à profissional e/ou estabelecimento de saúde conforme item 4.4.1. não dispensa a análise prévia de autorização pela CONTRATADA, de acordo com as coberturas contratadas.
4.4.2.2. A CONTRATADA poderá realizar o Direcionamento exclusivamente a profissional e prestador da Rede Própria ou Credenciada nas hipóteses de terapias multidisciplinares que envolvam sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional.
4.5. Não Comparecimento em Consultas na Rede Própria (“No show”)
4.5.1. Fica estabelecido que na hipótese de não comparecimento do Beneficiário nas consultas médicas agendadas na Rede Própria da CONTRATADA, sem que o mesmo desmarque com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, será cobrado à título de multa pelo não comparecimento por consulta o valor descrito conforme material disponível no site da CONTRATADA (xxx.xxxx.xxx.xx) e nos demais canais de atendimento informados no referido site.
4.5.2. A cobrança prevista no item imediatamente anterior ocorrerá a partir do 3º (terceiro) não comparecimento do Beneficiário às consultas médicas agendadas na Rede Própria da CONTRATADA por ano/vigência do Contrato.
5. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
5.1. A variação do preço em razão da alteração da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite abaixo prevista, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente, conforme faixas etárias e percentuais constante da tabela abaixo:
NOME DO PLANO: | NÚMERO DE REGISTRO: |
FAIXAS ETÁRIAS | VARIAÇÃO % |
0 a 18 anos | 0,00% |
19 a 23 anos | 34,98% |
24 a 28 anos | 18,18% |
29 a 33 anos | 4,48% |
34 a 38 anos | 3,34% |
39 a 43 anos | 10,00% |
44 a 48 anos | 30,00% |
49 a 53 anos | 30,00% |
54 a 58 anos | 30,00% |
59 anos ou + | 44,13% |