ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO
ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO
TERMO DE AUTORIZAÇÃO
DADOS DA CONTRATANTE
Contratante
Contrato
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome Completo | Data de Xxxxxxxxxx / / | ||||
CPF | RG | Estado Civil | Sexo M F | ||
Data de Inclusão / / | Data de Admissão / / | Matrícula | PIS/PASEP | CNS (Carteira Nacional de Saúde) | |
Endereço Residencial
Bairro
Estado
Cidade
-
CEP
Nome da Mãe
Telefone
(
)
SMS
S N
)
Celular
(
Plano contratado (observar o nome comercial e o número de registro do produto perante a ANS conforme no contrato)
ESSENCIAL ESSENCIAL PLUS ESSENCIAL PLUS DOC PLENO PLENO ORTODONTIA PLENO PLUS PLENO PLUS DOC PLENO TOP
DADOS DOS DEPENDENTES / AGREGADOS
02 ESPOSA(O) | 03 FILHO(A) | 04 AGREGADO | 05 MÃE | 06 COMPANHEIRO(A) | 07 GENRO / XXXX | 08 AVÔ / AVÓ | 09 XXXX(A) | 10 SOGRO(A) | 11 SOBRINHO(A) | 13 PAI | 14 ENTEADO(A) |
15 EX-CÔNJUGE| 16 TUTELADO | 17 FILHO(A) UNIVERSITÁRIO(A) | 18 IRMÃO(A) | 19 FILHO(A) INVÁLIDO(A) | 20 CURATELA
1 | Nome do Dependente | CPF | ||
Nome da Mãe | Data de nascimento / / | Sexo M | F | |
RG | CNS (Carteira Nacional de Saúde) | Parentesco | ||
2 | Nome do Dependente | CPF | ||
Nome da Mãe | Data de nascimento / / | Sexo M | F | |
RG | CNS (Carteira Nacional de Saúde) | Parentesco | ||
3 | Nome do Dependente | CPF | ||
Nome da Mãe | Data de nascimento / / | Sexo M | F | |
RG | CNS (Carteira Nacional de Saúde) | Parentesco | ||
4 | Nome do Dependente | CPF | ||
Nome da Mãe | Data de nascimento / / | Sexo M | F | |
RG | CNS (Carteira Nacional de Saúde) | Parentesco | ||
Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a CONTRATANTE, ou a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, a proceder a cobrança do(s) valor(es) devido(s) para minha adesão/inclusão e mensalidades, bem como de meu(s) dependente(s) e/ou agregado(s) acima identificados, além de eventuais valores relativos à coparticipação/franquia, no Plano Odontológico operacionalizado pela UNIMED SAÚDE E ODONTO S.A., operadora de planos privados de assistência odontológica com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 – 0x xxxxx - Xxxxxxxxx Xxxxx - Xxx Xxxxx/XX - CEP 01410-000, inscrita no CNPJ/MF sob o n º 10.414.182/0001-09, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - sob o n º 41.680-1. De outra parte, declaro para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas para utilização do Plano Odontológico, além daquelas constantes no Contrato, às quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes e/ou Agregados.
a) Os beneficiários Dependentes e os Agregados devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo Plano Odontológico por mim optado.
b) Havendo a possibilidade, conforme determinação da CONTRATANTE, de alteração de Plano Odontológico para outro que ofereça maior ou menor número de eventos cobertos, quaisquer solicitações nesse sentido serão estendidas, necessariamente, para todo o meu grupo familiar.
c) O valor da mensalidade individual será reajustado na forma e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre a CONTRATANTE e a UNIMED ODONTO.
d) Xxxxxxx, perante a CONTRATANTE e perante terceiros, que sou o(a) único(a) responsável pela correta utilização do Plano Odontológico ora adquirido, respondendo integralmente pelos atos por mim ou por qualquer de meus Dependentes e/ou Agregados.
e) Declaro, para todos os fins, estar ciente e concorde com relação às cláusulas e regras relativas aos mecanismos de regulação financeira (coparticipação/franquia) de acordo com o Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre a CONTRATANTE e a UNIMED ODONTO conforme opção de plano.
f) Em caso de dúvidas sobre o Plano Odontológico estou ciente que deverei entrar em contato com a UNIMED ODONTO.
g) Para a aceitação, pela CONTRATANTE, de meu pedido de Exclusão do Plano Odontológico, deverei ter permanecido por um período mínimo de 12 (doze) meses, juntamente com o meu grupo familiar no Plano Odontológico escolhido, considerando-se cada um dos integrantes de meu grupo familiar. Estou ciente que ao solicitar o cancelamento antes de 12 (doze) meses será cobrado pela CONTRATANTE, ou a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, o valor equivalente a multa de 100% (cem por cento) das mensalidades devidas até completar o período, podendo ainda ser exigido o complemento do valor caso o prejuízo suportado na utilização seja superior ao valor da multa.
h) Estou ciente que haverá renovação automática de minha adesão, por período igual, se não houver manifestação das partes por escrito e em sentido contrário em até 30 (trinta) dias antes de seu vencimento.
Sem mais, subscrevo-me.
, de de .
Unimed Saúde e Odonto S.A. - CNPJ/MF 10.414.182/0001-09 - Registro ANS Nº 41.680-1 Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 - XXX: 00000-000 - Xxx Xxxxx-XX
Central de Relacionamento: 0800 9 428 428| Atendimento Deficiente Auditivo: 0800 770 3611 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx| Ouvidoria: acesse o site ou ligue 0800 001 2565
Unimed Odonto CRO/SP nº 13666 | RT: Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx - CRO/SP nº 66050
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ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR
O270NOV17V1