CLÁUSULAS DE SAÚDE
CLÁUSULAS DE SAÚDE
CLÁUSULA 32 –PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
A CAIXA assegurará a todos os empregados e seus dependentes a assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica, fonoaudiológica, fisioterápica, de serviços sociais e medicina alternativa reconhecidos pelo Ministério da Saúde, com participação contributiva mensal dos titulares e da CAIXA nos limites e forma estabelecidos nesta cláusula.
Parágrafo Primeiro - Fica garantido ao empregado admitido até 31/08/2018, que se aposentou ou que venha a se aposentar pela previdência oficial antes de romper seu vínculo trabalhista com a CAIXA, e aos seus respectivos dependentes, o direito à manutenção do benefício Plano de assistência à saúde – Saúde Caixa.
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Parágrafo Segundo – Aos empregados admitidos após 31/08/2018 será oferecido, como única opção, a adesão ao Saúde Caixa, em razão da extinção do benefício de assistência à saúde
na modalidade reembolso. A modalidade de reembolso somente será extinta quando da reabertura do Saúde Caixa.
Parágrafo Terceiro - Para o ano de 2021, excepcionalmente, as contribuições dos empregados para o custeio das despesas administrativas e assistenciais estarão limitadas à razão de 30% e o restante, na razão de 70%, pela CAIXA.
Parágrafo Quarto: Em 2020, excepcionalmente, a CAIXA irá realizar aporte no fundo de reserva do Saúde Caixa, com base na projeção de despesas para 2021, de modo a suplementar o custeio do Saúde Caixa e garantir a razão percentual prevista no parágrafo anterior para a contribuição do empregado. O valor existente no fundo de reserva, composto pelas reservas de contingência e reserva técnica, posicionado em 31.12.2020, à exceção do aporte feito pela CAIXA, não será usado para o custeio do Saúde Caixa em 2021.
Parágrafo Quinto: A partir do exercício de 2021 a parcela de responsabilidade da CAIXA no custeio dos benefícios de assistência à saúde, incluindo despesas assistenciais e administrativas, será limitada ao teto de 6,50% das Folhas de Pagamento e Proventos, excluídos os valores referentes ao Regime Geral de Previdência Social – RGPS, nos termos estabelecidos pelo Estatuto da CAIXA.
Parágrafo Xxxxx – A remuneração base do titular empregado para o cálculo da contribuição é a definida como a remuneração mensal composta pelas rubricas salariais de natureza não eventual de acordo com a situação funcional na data em que ela é apurada e para o titular
aposentado e desligado da CAIXA ou o titular de pensão é a soma do benefício previdenciário do INSS com o benefício do Fundo de Previdência Privada.
Parágrafo Sétimo - O titular do Saúde CAIXA (o empregado ativo e o aposentado, nos termos do parágrafo primeiro desta cláusula, e o titular de pensão) contribuirão com mensalidade no valor de 3,5% da remuneração base, nos termos do parágrafo quinto, e uma mensalidade adicional de 0,4% para cada dependente direto cadastrado no plano, limitado ao teto de 4,3% por titular.
I - São dependentes diretos:
a) Cônjuge, ou companheiro (a) de união estável, inclusive de relação homoafetiva;
b) Filhos, incluídos os adotivos, ou enteados solteiros menores de 21 anos de idade;
c) Filhos, incluídos os adotivos, ou enteados solteiros maiores de 21 anos de idade incapacitados permanentemente para o trabalho ou menores sobre tutela ou curatela;
d) Menor de 18 anos, solteiro, que se ache sob a guarda ou tutela ou curatela do titular por determinação judicial.
Parágrafo Oitavo - Por se tratar de regra excepcional de inclusão no plano, a mensalidade
decorrente de dependente indireto não será computada no teto de mensalidade de 4,3% por grupo familiar, sendo a mensalidade de 0,4% para cada dependente indireto.
I – São dependentes indiretos:
a) Os filhos, incluídos os adotivos, ou enteados solteiros a partir de 21 anos de idade e menores de 24 anos que não possuam qualquer renda superior a R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais) mensais.
b) Permanecerão como dependentes indiretos, até os 27 anos incompletos, os filhos, incluídos os adotivos, ou enteados solteiros, que na data base 01/09/2018 estivesse com idade igual ou superior a 24 anos;
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Parágrafo Nono: Nos grupos familiares onde existirem dois ou mais beneficiários elegíveis à titularidade do plano, deverá ser o titular o beneficiário de maior renda, sendo os demais considerados seus dependentes, inclusive para incidência dos percentuais de mensalidade sobre a remuneração base citada no Parágrafo Xxxxx.
Parágrafo Décimo: - O titular contribuirá, também, com coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre o valor das despesas com a utilização do plano de Assistência à Saúde – Saúde Caixa, pelo grupo familiar, por escolha dirigida ou livre escolha, a considerar:
I – O grupo familiar considerará o titular e seus respectivos dependentes direto e indireto; II - Os tratamentos oncológicos e internações são isentos de coparticipação.
III – A coparticipação para consulta em pronto socorro/pronto atendimento corresponderá ao valor fixo de R$75 (setenta e cinco reais);
IV - A coparticipação, prevista no caput e inciso III, está limitada a um teto anual de R$ 3.600,00 (três mil e seiscentos reais) por grupo familiar.
Parágrafo Décimo Primeiro - O Grupo de Trabalho Saúde CAIXA deverá apresentar, até 31/07/2021, formato de custeio e de gestão para o Saúde CAIXA que garanta o cumprimento do limite de participação da empresa no custeio dos benefícios de assistência à saúde, nos termos da cláusula 46 do presente Acordo;
Parágrafo Décimo Segundo - Ao final de cada exercício, e havendo desequilíbrio na proporção estabelecida para o custeio das despesas assistenciais pela CAIXA e pelos titulares, respectivamente, será realizado o ajuste necessário:
I -Caso haja saldo superavitário da contribuição dos beneficiários, ao final de cada exercício, este saldo será acrescido à reserva técnica, e após três exercícios de superávit, o saldo acumulado será revertido em benefícios para o plano e para o formato de custeio.
II -Caso haja saldo deficitário, ao final de cada exercício, deverá haver o ajuste necessário de participação da CAIXA e dos titulares, respeitando-se, sempre, a proporção e regras definidas nos parágrafos terceiro, quarto e quinto desta cláusula para os respectivos exercícios ali definidos.
Parágrafo Décimo Terceiro - Será constituído e mantido fundo contábil para reserva de contingência, de 5% (cinco por cento) dos valores de contribuições da CAIXA e dos participantes, na proporção estabelecida para as partes, cujo saldo será remunerado pela CAIXA com base na taxa SELIC.
Parágrafo Décimo Quarto - A CAIXA é responsável pela gestão e operacionalização do plano de Assistência à Saúde – Saúde Caixa sem qualquer custo adicional para o plano.
Parágrafo Xxxxxx Xxxxxx - O Conselho de Usuários é um órgão autônomo de caráter consultivo, criado com a finalidade de oferecer à CAIXA subsídios ao aperfeiçoamento da gestão do plano de Assistência à Saúde – Saúde Caixa, conforme as normas, regulamento e
legislação em vigor, constituído por representantes da CAIXA, que serão indicados pela VicePresidência de Gestão de Pessoas – VIPES, e representantes dos titulares do plano de Assistência à Saúde – Saúde Caixa, que serão eleitos, cujo Regimento Interno é parte integrante deste Acordo Coletivo de Trabalho (Anexo I).
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Parágrafo Décimo Sexto - A Caixa realizará pesquisa a cada exercício sobre a qualidade de atendimento e satisfação dos usuários do Saúde Caixa, cujos parâmetros serão discutidos com as entidades representativas dos empregados, as quais também terão acesso aos resultados apurados.
Parágrafo Décimo Sétimo – Serão reembolsados 50 (cinquenta) medicamentos especiais de uso contínuo, com custeio do plano de Assistência à Saúde – Saúde Caixa, por regras, normas e limites financeiros definidos anualmente pela CAIXA, desde que não custeados ou oferecidos sem ônus pela rede pública de Saúde, cujos percentuais de reembolso serão de 50%, 80% e 100%, conforme patologia e posologia definidas em relatório médico, para beneficiários do plano e seus dependentes devidamente habilitados ao reembolso.
Parágrafo Xxxxxx Xxxxxx – No prazo da vigência do presente Acordo Coletivo a CAIXA realizará estudos técnicos atuariais que fundamentarão a adequação das regras e parâmetros do plano de Assistência à Saúde às diretrizes estabelecidas pelos Órgãos de Controle e Supervisão, cujos resultados serão apresentados às entidades representativas dos empregados.