PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO EMPRESARIAL - PME
Nº DA PROPOSTA:
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO EMPRESARIAL - PME
FOLHA 1/4
01 - DADOS DA PLATAFORMA/ASSESSORIA
Cód. plat./assess. Nome plataforma/assessoria CPF do vendedor
Cód. concessionária
Nome da concessionária
Nome do vendedor
Celular do vendedor E-mail do vendedor
02 - DADOS DA EMPRESA CONTRATANTE (PROPONENTE)
Razão social
CNAE
CNPJ
Inscrição estadual
03 - DADOS PARA COBRANÇA E NOTIFICAÇÕES (OBRIGATÓRIO)
Os seguintes documentos serão enviados exclusivamente por meio eletrônico, de acordo com os dados fornecidos neste campo: boleto/fatura para pagamento, aviso de vencimento do boleto, aviso de inadimplência, notificação de cancelamento, aviso de alteração de rede hospitalar e demais comunicações obrigatórias por força deste contrato.
Nome do responsável financeiro CPF do responsável financeiro
DDD
Telefone do responsável financeiro
E-mail do responsável financeiro
04 - ENDEREÇO DA EMPRESA CONTRATANTE
CEP Endereço
Nº Complemento Bairro UF
Cidade
Contato da empresa
DDD
Celular
CPF do contato E-mail
05 - NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO
SMART Ambulatorial SP (Coletiva) | NOSSO MÉDICO TABOÃO (Coletiva) | SMART 200 ABC+BAIXADA (Coletiva) | ADVANCE 700 (Coletiva) |
SMART Ambulatorial RJ (Coletiva) | NOSSO MÉDICO SOROCABA (coletiva) | SMART 200 Americana (Coletiva) | ADVANCE 700 (Privativa) |
SMART 150 ABC (Coletiva) | NOSSO MÉDICO JUNDIAÍ (coletiva) | SMART 200 Jundiaí (Coletiva) | PREMIUM 900.1 Care (Privativa |
SMART150 Grande Rio (Coletiva) | NOSSO MÉDICO AMERICANA (coletiva) | SMART 200 SOROCABA (COLETIVA) | BASIC (Plano Refência) (Acomodação Coletiva) |
NOSSO MÉDICO CAMPINAS (Coletiva) | SMART 200 RIO (Coletiva) | SMART 200 UP (COLETIVA) | Declaro ter recusado a oferta do plano Referência |
NOSSO MÉDICO GUARULHOS (Coletiva) | SMART 200 GUARULHOS (COLETIVA) | SMART 300 (Coletiva) | |
NOSSO MÉDICO ITAPEVI (Coletiva) | SMART 200 GRU MOGI (Coletiva) | SMART 400 (Coletiva) | |
NOSSO MÉDICO MOGI (Coletiva) | SMART 200 SP Oeste (Coletiva) | SMART 400 (PRIVATIVA) | |
NOSSO MÉDICO OSASCO (Coletiva) | SMART 200 CAMPINAS (Coletiva) | SMART 500 (COLETIVA) | |
NOSSO MÉDICO SP LESTE (Coletiva) | SMART 200 ALTO TIETE (Coletiva) | SMART 500 (PRIVATIVA) | |
NOSSO MÉDICO SP NORTE (Coletiva) | SMART 200 SP Capital (Coletiva) | ADVANCE 600 (Coletiva) | |
NOSSO MÉDICO SP SUL (COLETIVA) | SMART 200 Baixada (Coletiva) | ADVANCE 600 (Privativa) |
Nº DA PROPOSTA: FOLHA 2/4 | ||||
06 - MODALIDADE (FATOR MODERADOR) | ||||
Com coparticipação parcial | Com coparticipação total | |||
07 - CONTRATAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA | ||||
A assistência odontológica contratada será disponibilizada de acordo com a opção abaixo: | ||||
a) Plano Premium F: com franquia, concedido sem ônus para o contratante | ||||
b) | Plano N Premium: sem franquia, preço R$ , por beneficiário (contratação obrigatória a todos os beneficiários dos planos de saúde) | |||
c) | Plano Top Premium LE: sem franquia, preço R$ , por beneficiário (opção de contratação independentemente de contratação do plano de saúde) | |||
d) | Plano Premium Plus DO LE: sem franquia, preço R$ , por beneficiário (opção de contratação independentemente de contratação do plano de saúde) | |||
08 - REFERÊNCIA DE VIGÊNCIA | ||||
8.1 - REGRA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO A vigência do contrato se dará em 5 dias a partir da data de assinatura da proposta da adesão, caso considerada apta para contratação e entregue pelo corretor à operadora em 72 horas. 8.2 - DATA DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL As inclusões e exclusões de beneficiários devem ser solicitadas em até 20 dias antes do vencimento da próxima mensalidade para que sejam processadas na fatura correspondente. A proponente pode acompanhar o andamento da sua proposta diretamente no Portal: htpps://xxxx.xxx.xx/xxx/xxxxx/xxxxxx-xx-xxxxxxxx. R$ +Taxa de Implantação R$ = Total do Valor R$ (1°pagamento) O boleto para o pagamento da 1ª mensalidade será enviado ao endereço eletrônico informado no Campo “3 - Dados para Cobrança e Notificações” em 5 (cinco) dias úteis antes da data de vencimento. O valor a ser pago corresponde ao(s) plano(s) contratado(s) e número de beneficiários participantes. Verifique sua caixa de e-mail. Atenção: BOLETOS PARA PAGAMENTO NÃO SERÃO ENVIADOS VIA CORREIOS. O envio da mensalidade para pagamento está condicionado à aprovação da presente proposta após análise da legitimidade da pessoa jurídica contratante e elegibilidade dos beneficiários informados. Assinatura do responsável legal da empresa |
09 - DADOS PARA PAGAMENTO | ||
Valor da contraprestação pecuniária (mensalidade) |
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 3/4
10 - DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE
A contratante declara para todos os fins de direito que:
1. Recebeu, leu e compreendeu o Manual de Orientação para Contratação dos Planos de Saúde - MPS previamente à contratação do plano.
2. Tem ciência de que a presente proposta é parte integrante do contrato, tendo sido recebida, integralmente lida, entendida e aceita sem nenhuma restrição ao seu conteúdo.
3. Tem ciência de que a carteira de identificação no plano será DIGITAL e o seu acesso se dará por meio do portal da operadora (xxx.xxxx.xxx.xx) ou de aplicativo para telefone móvel.
4. Tem conhecimento de que as Condições Gerais do contrato, as Condições Específicas de cada produto, o GLC - Guia de Leitura Contratual e o Guia Contratual de utilização do plano de assistência médica e odontológica estão disponíveis no site xxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx_xxx_xx_xxxx , bem como do aditivo anexo a presente proposta, referente a opção de coparticipação contratada.
5. Está ciente de que todas as movimentações cadastrais (exclusões e inclusões de beneficiários) deverão ser realizadas por meio do portal de serviços do PME Online (xxx.xxxx.xxx.xx/ empresas/pme_on_line).
6. Está ciente de que deverá enviar cópias dos documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas e/ou outras que se fizerem necessárias por força da legislação vigente, sobre a contratante e sobre todos os beneficiários inscritos no contrato, comprometendo-se a manter tais informações devidamente atualizadas, mediante envio dos respectivos documentos comprobatórios, quando solicitados pela Hapvida NotreDame Intermédica.
7. Tem ciência de que as informações atualizadas da rede assistencial própria e credenciada estão disponíveis no portal NDI (xxx.xxxx.xxx.xx).
8. Optou pela contratação dos planos de saúde médica hospitalar e/ou odontológica de acordo com os campos assinalados nos itens 5, 6 e 7 desta proposta.
10. Tem ciência de que as informações mínimas acerca do tipo de contração estarão disponíveis no portal da operadora na internet (xxx.xxxx.xxx.xx), observadas as exigências da RN 509 da ANS.
11. Tem ciência de que as comunicações do GNDI à empresa contratante (aviso de vencimento de boleto, inadimplência, descredenciamento de rede, aviso de cancelamento) serão enviadas eletronicamente ao endereço eletrônico informado no item 3 desta proposta.
12. Tem ciência de que o pedido de rescisão contratual a qualquer tempo deverá obrigatoriamente ser precedido de notificação prévia com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. No caso de pedido de rescisão antes de transcorrido o prazo de 12 (doze) meses iniciais de vigência, além da obrigatoriedade da notificação prévia com antecedência mínima de 60 dias, caberá multa rescisória de acordo com as regras previstas em contrato.
13. Tem ciência de que o atendimento aos beneficiários poderá ser suspenso caso a inadimplência seja superior a 08 dias corridos do vencimento do boleto.
14. Está ciente que é responsável pela exatidão de todas as suas informações cadastrais e de seus beneficiários, principalmente, mas não se limitando, às informações referentes ao vínculo entre a contratante e os beneficiários e entre estes e seus dependentes, e que a omissão, inexatidão ou fraude de tais informações, que possam, inclusive, ter influenciado na aceitação ou no cálculo da contraprestação pecuniária mensal, poderão implicar rescisão do contrato, nas responsabilidades civil e criminal, entre outras consequências.
15. Estou ciente ainda que:
(i) a Operadora poderá utilizar meus dados de contato registrados nesta Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o período de vigência do meu contrato, para o envio de avisos, noticações e comunicações relacionados ao benefício contratado.
(ii) que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente permitidas. Aceito como válido o meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme termos dos normativos vigentes.
(iii) que a Operadora poderá realizar a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção dos dados pessoais do beneciário titular e se houver, do beneciário dependente e/ou agregado, incluindo, mas não se limitando: nome, endereço, CPF, prossão, telefone e e-mail, conforme permitido pela legislação aplicável.
(iv) de que estes dados serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica e/ou odontológica, no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais demandas judiciais e/ou para outras nalidades descritas na Política de Privacidade da Hapvida NotreDame Intermédica. Para mais informações, acesse xxxxx://xxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx.
(v) da obtenção de fotograa do tipo sele no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema para ns de garantia da prevenção à fraude e à segurança do beneciário titular, nos processos de identicação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos, que poderá ser comparada às fotos dos documentos apresentados e comprovar a autenticidade desta contratação.
Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.
Assinatura do responsável legal da empresa
COPARTICIPAÇÃO
CONFIGURAÇÃO DE PLANOS OFERTA PME
COM COPARTICIPAÇÃO
Acomodação COLETIVA /segmentação assistencial: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
Acomodação PRIVATIVA /segmentação assistencial: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
cód. do plano
495656237
495657235
490621217
481929182
498807248
49880846
498806240
498805241
498796249
498797247
498798245
498799243
498800241
498801249
498802247
498803245
498804243
496687232
477817171
480074185
477828176
477841173
486524203
486521209
474404157
474330150
477841173
Nome comercial do plano
SMART AMBULATORIAL SP SMART AMBULATORIAL RJ SMART 150 GRANDE RIO SMART 150 ABC
NOSSO MÉDICO ABC NOSSO MÉDICO AMERICANA NOSSO MÉDICO CAMPINAS NOSSO MÉDICO GUARULHOS
NOSSO MÉDICO ITAPEVI NOSSO MÉDICO JUNDIAI NOSSO MÉDICO MOGI NOSSO MÉDICO OSASCO NOSSO MÉDICO SOROCABA NOSSO MÉDICO SP LESTE NOSSO MÉDICO SP NORTE NOSSO MÉDICO SP SUL NOSSO MÉDICO TABOÃO SMART 200 GRU - MOGI SMART 200 SP CAPITAL SMART 200 SP OESTE SMART 200 GUARULHOS
SMART 200 BAIXADA
SMART 200 AMERICANA
SMART 200 CAMPINAS
SMART 200 JUNDIAÍ
SMART 200 SOROCABA SMART 200 ABC + BAIXADA
cód. do plano
483066191
486514206
497299236
486577204
474460158
474448159
474439150
PLANOS ODONTOLÓGICOS - ABRANGÊNCIA NACIONAL | |||
Nº do registro/ cód. do plano | Nome comercial plano | Característica | Segmentação assistencial |
464075116 | PREMIUM F | COM FRANQUIA | |
469984130 | N PREMIUM | SEM FRANQUIA | ASSISTÊNCIA |
472791146 454546050 | TOP PREMIUM LE PREMIUM PLUS DO LE | SEM FRANQUIA SEM FRANQUIA | ODONTOLÓGICA |
474341155
Nome comercial do plano
SMART 200 ALTO TIETÊ SMART 200 UP
SMART RIO SMART 300
SMART 400
SMART 500
ADVANCE 600
ADVANCE 700
Nº Registro/Cód. Plano
474459154
474445154
474438151
474340157
PLANO REFERÊNCIA | |
SEM COPARTICIPAÇÃO | |
Acomodação coletiva/segmentação assistencial: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia | |
Nº Registro/Cód. Plano | Nome comercial do plano |
408035991 | BASIC |
476795161
Nome Comercial Plano
SMART 400
SMART 500
ADVANCE 600
ADVANCE 700
PREMIUM 900.1 CARE
Nº DA PROPOSTA: FOLHA 4/4 | ||
ÁREA DE VENDAS | ||
PLANOS | CIDADES | |
SMART AMBULATORIAL SP | Americana, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Guarujá, Guarulhos, Hortolândia, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Nova Odessa, Osasco, Santa Bárbara D’Oeste, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, São Paulo, Sumaré, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim. | |
SMART AMBULATORIAL RJ | Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do Meriti. | |
NOSSO MÉDICO ABC | Diadema, Mauá, Santo André, São Bernardo do campo, São Caetano do Sul | |
NOSSO MÉDICO CAMPINAS | Campinas. | |
NOSSO MÉDICO XXXXXXXXX | Xxxxxxxxx. | |
NOSSO MÉDICO XXXXXXX | Xxxxxxx, Santana de Parnaiba, Barueri | |
NOSSO MÉDICO MOGI DAS CRUZES | Mogi das Cruzes, Suzano, Arujá. | |
NOSSO MÉDICO OSASCO | Osasco , Barueri , Carapicuiba. | |
NOISSO PLANO SP LESTE | São Paulo | |
NOSSO MÉDICO SP SUL | São Paulo | |
NOSSO MÉDICO SP NORTE | São Paulo | |
NOSSO MÉDICO TABOÃO | Taboão da Serra, Embu das Artes, Cotia | |
NOSSO MÉDICO XXXXXXX | Xxxxxxx | |
NOSSO MÉDICO SOROCABA | Sorocaba | |
NOSSO MÉDICO AMERICANA | Americana | |
SMART 150 ABC | Diadema, Santo André, São Bernado do Campo | |
SMART 200 SP CAPITAL | São Paulo | |
SMART 200 SP OESTE | Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra | |
SMART 200 GRU - MOGI | Arujá, Guarulhos, Mogi das Cruzes, São Paulo. | |
SMART 200 GUARULHOS | Arujá e Guarulhos. | |
SMART 200 ABC + BAIXADA | Arujá e Guarulhos. | |
SMART 200 BAIXADA | Cubatão, Guarujá, Santos e São Vicente. | |
SMART 200 AMERICANA | Americana, Nova Odessa, Santa Bárbara D`Oeste e Sumaré | |
SMART 200 CAMPINAS | Campinas e Hortolândia | |
SMART 200 JUNDIAÍ | Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo | |
SMART 200 SOROCABA | Itu, Sorocaba e Votorantim | |
SMART 200 ALTO TIETÊ | Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano | |
SMART 200 UP | Americana, Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Hortolândia, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Nova Odessa, Osasco, Poá, Santa Bárbara D`Oeste, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, São Paulo, Sumaré, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim | |
SMART 150 GRANDE RIO | Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niteroi, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João do Meriti, Itaborai e Marica | |
SMART RIO | Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do Meriti. | |
SMART 300 | Todas as cidades dos Smart 200 SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC:Embu-Guaçú, Xxxxxxxxx Xxxxxx, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande. SÃO PAULO INTERIOR: Xxxxx Xxxxxxxx, Cabreuva, Cosmópolis, Itatiba, Monte Mor, Paulínia, Salto de Pirapora, Valinhos. RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaguaí, Japerí, Magé, Queimados e Seropédica. | |
SMART 400 | Todas as cidades do Smart 200 , Smart 300 e mais BAIXADA: Peruíbe SÃO PAULO INTERIOR: Aracoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiuna, Itapira, Iperó, Jaguariuna, Porto Feliz, Salto, São Roque e Tatuí | |
SMART 500 | Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400 e mais: BAIXADA: Caraguatatuba e São Sebastião SÃO PAULO INTERIOR: Guaratingueta, Lorena RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Petrópolis | |
ADVANCE 600 E 700 | Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400, Smart 500 e mais: SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio e Mairinque. | |
PREMIUM 900.1 CARE | Todas as cidades da linha Smart e Advance. | |
REFERÊNCIA BASIC 11 - PLANO REFERÊNCIA DISPO | Todas as cidades da linha Smart e Advance. 0 NÍVEL OFERECIDO: PLANO REFERÊNCIA BASIC N 40803599/1 | |
Pela presente declaro que tenho conhecimento do plano referência acima explicitado, que me foi oferecido pela NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE SA., CNPJ nº 44.649.812/0001-38, com registro na ANS sob nº 359017, de acordo com a Lei nº 9.656/98, artigo 12, parágrafo 2o, que institui sua disponibilidade pela operadora, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s) mencionado(s) na página 1 desta proposta. Local e data
Assinatura do responsável legal da empresa Assinatura do responsável legal da empresa e carimbo do CNPJ |