SEGURO DE VIDA COLETIVO

SEGURO DE VIDA COLETIVO

para Alunos de Escolas de Formação das Forças Armadas

AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE SINISTRO (INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL OU TOTAL POR ACIDENTE - IPA)

DECLARAÇÃO DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA – PEP

CEP

Telefone

( )

Obrigatório o preenchimento completo — parte integrante do processo de liquidação de sinistro, conforme Circular SUSEP 445/2012

Nome	CPF	Data do Acidente
BENEFICIÁRIO
Nome completo do beneficiário

CPF

RG

ALUNO

Profissão

Endereço

Bairro	Cidade	UF
E-mail

FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIÁRIO

sem renda

de R$ 3.001 até R$ 5.000

até R$ 1.000

de R$ 5.001 até R$ 10.000

de R$ 1.000 até R$ 3.000 acima de R$ 10.001

Caso não possua renda, informar patrimônio estimado: R$

ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE - PEP

PEP – Pessoa Exposta Politicamente, expressão utilizada para se referir aos agentes públicos que ocupam ou tenham ocupado, nos últimos 5 anos cargo político ou posição relevante em empresas público-privadas, no Brasil ou no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.

Não

Sim

Beneficiário - Pessoa Exposta Politicamente?

Em caso afirmativo, juntar ao processo cópia simples do holerite/contracheque e/ou declaração do imposto de renda.

O crédito bancário só poderá ser realizado em conta de titularidade do próprio segurado. Sendo conta conjunta o beneficiário deverá ser o 1º titular

IMPORTANTE

Banco

Agência

Conta

Assinale uma das opções abaixo: Conta Corrente

Poupança POUPEX - Banco do Brasil (Var.96)

Poupança - Demais Bancos

FORMA DE PAGAMENTO

* Conteúdo da circular SUSEP pode ser consultado na íntegra no endereço: xxxx://xxx0.xxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx.xxxx?xxxxx0&xxxxxxx00000

* O pagamento da indenização será efetuado somente na conta de Poupança POUPEX de titularidade do segurado(a)/beneficiário(a).

* A exatidão dos dados bancários para crédito do valor da indenização é da inteira responsabilidade do declarante.

* Dados incompletos ou incorretos implicarão a não realização do pagamento.

* Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a emancipação.

* Não será efetuado crédito em conta salário, conta benefício do INSS, Banco Postal ou conta conjunta tendo o beneficiário como 2º titular.

Declaro que a assinatura do presente termo não implica no reconhecimento do direito à Indenização Securitária, a qual está condicionada a verificação da cobertura do evento e apuração do valor devido pela companhia seguradora, de acordo com as condições contratuais do seguro. Com o crédito do valor da indenização apurada pela companhia seguradora na conta de Poupança POUPEX acima indicada, outorgo a mais ampla, rasa, geral, irrestrita e irrevogável quitação do valor indenizado.

LOCAL E DATA ASSINATURA

Primário: são pessoas que exercem ou exerceram nos últimos 5 anos um dos seguintes cargos, empregos ou funções públicas relevantes, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, assim como seus representantes.

CÓDIGO	PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS BRASILEIRAS	CÓDIGO	PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS BRASILEIRAS
1	Presidente da República	34	Presidente do Tribunal de Justiça
2	Vice-Presidente da República Demais detentores de mandatos eletivos do Poder Executivo e Legislativo da União Ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União de natureza especial ou equivalente	35	Presidente da Assembléia Legislativa/Câmara Distrital
5	Ministro de Estado ou equiparado Presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquia, fundações públicas ou sociedades de economia mista Membros do Grupo de Direção e Assessoramento - DAS, nível 6, e equivalentes	36	Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do Estado/Distrito Federal
19	Membros do Conselho Nacional de Justiça	37	Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do Estado, Municípios e do Distrito Federal
20	Membros do Supremo Tribunal Federal	38	Presidente do Conselho de Contas do Estado e do Distrito Federal
21	Membros dos Tribunais Superiores	39	Presidente do Conselho de Contas de Municípios
22	Membros do Conselho Nacional do Ministério Público	40	Prefeito de Capital de Estado
23	Procurador Geral da República	42	Presidente da Câmara Municipal de Capital de Estado
26	Procurador Geral do Trabalho	CÓDIGO	PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS ESTRANGEIRAS
27	Procurador Geral da Justiça Militar	1	Chefes de Estado e de Governo
25	Subprocurador Geral da República	2	Políticos de Alto Nível
28	Procurador Geral de Justiça dos Estados e do Distrito Federal	3	Altos Servidores dos Poderes Públicos
29	Membros do Tribunal de Contas da União	4	Magistrados ou Militares de Alto Nível
30	Procurador Geral do Ministério Público do Tribunal de Contas da União	5	Dirigentes de Empresa Pública
32	Governadores de Estado e do Distrito Federal	6	Dirigentes de Partido Público

Secundário: são pessoas que possuem relacionamento ou ligação com as pessoas enquadradas no item anterior (Primário), observando-se os seguintes parâmetros de relacionamento.

FAMILIARES (para efeito da Circular 445)	CÓDIGO DE RELACIONAMENTO
Pai e Mãe	00001
Filhos(as)	00000
Xxxxxxx (xxxxxx ou esposo)	00003
Companheiro(a)	00004
Enteado(a)	00005
	CÓDIGO DE RELACIONAMENTO
Representante ou procurador de PPE Primário	00006
Assessor ou Assistente Parlamentar de PPE Primário	00007
Assessor ou Assistente Técnico de PPE Primário	00008
Assessor ou Assistente Jurídico de PPE Primário	00009
Sócios	00010
	00011
Comercial	00012