Contract

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Autorização de Débito Direto SEPA

SEPA Direct Debit Mandate

Formulário de Autorização

de Débito Direto

Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor.

Mandate reference – to be completed by the creditor.

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR.

Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *.

By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your BANK to debit your account and authorise your BANK as well to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR.

As part of your rights, you are entitled to a refund from your BANK under the terms and conditions of your agreement with your BANK. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *.

Identificação do Devedor

Debtor identification

Nome do(s) Devedor(es) /

Name of the debtor(s)*

Nome de rua e número /

Street name and number*

Código Postal / Postal code* -

Cidade / City*

País / Country*

Número de conta - IBAN /

Account number - IBAN*

Identificação do Credor

Creditor identification

Nome do Credor /

Creditor name

Identificação do Credor /

Creditor identifier

Nome de rua e número /

Street name and number

T - V I D A, C O M P A N H I A D E S E G U R O S, S. A. P T 1 9 1 0 8 8 1 1

A V. D A L I B E R D A D E, 2 4 2

BIC SWIFT /

SWIFT BIC

Código Postal / Postal code

1 2 5 0

- 1 4 9

Cidade / City

L I S B O A

País / Country

P O R T U G A L

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Tipos de pagamento

Type of payments Pagamento recorrente / Recurrent payment*

Local onde está a assinar

Location in which you are signing

Assinar aqui por favor:

Please sign here

Localidade / Location

Assinatura(s) / Signature(s)*

Data / Date - -

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco.

Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Pessoa em representação da qual o pagamento é efetuado (Tomador do Seguro) Person on whose behalf payment is made (Policy Holder)

Nome do Devedor representado: se realizar um pagamento no âmbito de um acordo entre o CREDOR e outra pessoa (p.e. quando está a liquidar uma fatura de uma terceira entidade), escreva aqui por favor o nome da outra pessoa. Se está a pagar diretamente por sua conta, não preencha este campo.

Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between CREDITOR and another person (e.g. where you are paying the other person’s bill) please write the other person’s name here. If you are paying on your own behalf, leave blank.

Código de identificação do Devedor representado.

Identification code of the Debtor Reference Party.

Relativamente ao Contrato:

In respect of the contract:

Número de Identificação do contrato subjacente.

Identification number of the underlying contract.

Descrição do Contrato.

Description of contract.

Observações

T-Vida, Companhia de Seguros, S. A.

SEDE Xx. xx Xxxxxxxxx, 000 0000-000 XXXXXX

Capital Social 65 000 000 €

N.º único de Matrícula CRC Lisboa NIPC 507 684 486

5500-V187b-201402-02

Linha Clientes:

707 24 07 07

Apoio Comercial 8h45/21h - dias úteis Assistência 24h - 7 dias/semana

xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx

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