Área Geográfica de Abrangência
Operadora: SORRIDEN CONVÊNIOS ODONTOLÓGICOS S.A
CNPJ: 19.304.091/0001-87
Nº de registro na ANS: 419524 Site: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx Tel: 0000 00 00 000
Guia de Leitura Contratual
Contratação
Segmentação
Assistencial
Área Geográfica de Abrangência
e Atuação
Coberturas e
Procedimentos Garantidos
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Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/ Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar
com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na
legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas que tem direito.
Exclusões de Coberturas
É o conjunto de procedimentos que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
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Carências
Carência é o período em que o beneficiário não tem
direito a cobertura após a contratação do plano.
Quando a operadora exigir cumprimento de carência, esse período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos
previstos em seu contrato e na legislação.
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Vigência
Define o período em que vigorará o contrato.
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Mecanismos de Regulação
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
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Reajuste
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas
tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
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Rescisão/ Suspensão
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência
do contrato.
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Para informar-se sobre esses e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora.
Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS
pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque - ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ministério da Saúde
GOVERNO FEDERAL
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 – Glória – CEP: 20021–040 Rio de Janeiro – RJ
Disque - ANS 0800 701 9656
xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx
PLANO INDI- VIDUAL OU FAMILIAR
CONTRATO DE COBERTURA DE DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À
SAÚDE, que entre si fazem, de um lado, SORRIDEN CONVÊNIOS ODONTOLÓGICOS S.A., com sede na cidade de São Paulo, na Avenida Montemagno, 239, Vila Formosa - CEP: 03371-000 – Estado de São Pau- lo, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 19.304.091/0001-87 e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 41.952-4, na modalidade Odontologia de Grupo, doravante denominada simplesmente OPERADORA, e, como contratante, o BENEFICIÁRIO TITULAR, que, jun- tamente com seus DEPENDENTES inscritos, está devidamente identifi- cado na PROPOSTA DE XXXXXX parte integrante deste Contrato, regen- do-se pelas seguintes cláusulas e condições gerais e particulares:
1. DADOS GERAIS
1. Qualificação do Contratante
1. O Beneficiário Titular, juntamente com seus dependentes, está identificado na Proposta de Xxxxxx, que, com idêntica numeração, faz parte integrante deste Contrato, ressaltando-se que da mesma constam, obrigatoriamente, dentre outras, as seguintes informações:
a) nome, data de nascimento e filiação (paterna e materna do Beneficiário Titular e materna dos dependentes);
b) número de inscrição no CPF/MF do Beneficiário Titular;
c) número e órgão expedidor da cédula de identidade do Beneficiário Titular;
d) endereço completo do Beneficiário Titular.
1.2. Plano Contratado
1.2.1. Identificação – o Plano Contratado, com o seu nome comercial e número de registro na ANS a seguir indicado:
Nome Comercial | Registro ANS |
ESSENCIAL PLUS | 473.721/15-1 |
1.2.2. Tipo de Contratação – o regime de contratação do plano de saúde objeto deste Contrato é do tipo Individual ou Familiar.
1.2.3. Tipo de Segmentação Assistencial - As coberturas contratuais compreendem o tipo de segmentação assistencial Odontológica.
1.2.4. Área Geográfica de Abrangência – Grupo de Municípios.
1.2.4.1. Área de Atuação: municípios de Cariacica, Serra, Vila Velha e Vitória no estado do Espí- rito Santo e nos municípios de Carapicuíba, Diadema, Osasco, Praia Grande, Ribeirão Preto e São Paulo no estado de São Paulo.
1.2.5. Formação do Preço - Os valores das contraprestações pecuniárias serão, sempre, MIS- TO.
2. ATRIBUTOS DO CONTRATO
Este Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços, sem limite financeiro, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, visando a Assistência Odontológica.
A cobertura contratual compreende todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS vigente à época do evento e Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10), no que se re- fere à saúde bucal.
O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, con- forme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de De- fesa do Consumidor.
3. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
São beneficiários deste contrato o Contratante, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do contrato, de- nominadas Beneficiários Dependentes.
Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao Titular:
a) O cônjuge;
b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o côn- juge salvo por decisão judicial.
c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 (vinte e quatro) anos incompletos;
d) Os tutelados e os menores sob guarda.
4. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS (DESPESAS COBERTAS)
Esta cobertura se refere aos procedimentos odontológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na época da realização do evento, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal, incluindo:
- A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos odontológicos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedi- mentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de comple- mentar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodon- tia, periodontia e cirurgia, relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento, visando o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relaciona- dos à Saúde /10º Revisão - CID 10, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede;
- Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos.
4.1. Os procedimentos abaixo são obrigatoriamente submetidos ao regime de pré-pagamento sem incidência de mecanismo de regulação financeiro, ou seja, coparticipação ou franquia:
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS:
Consulta inicial Exame histopatológico
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial Curativo em caso de odontalgia aguda / pulpectomia / necrose Imobilização dentária temporária
Recimentação de trabalho protético Tratamento de alveolite
Colagem de fragmentos
Incisão e drenagem de abcesso extraoral Incisão e drenagem de abcesso intraoral Reimplante de dente avulsionado
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Atividade educativa (orientação sobre: cárie dental, doença periodontal, câncer bucal, manuten- ção de próteses, uso de dentifrícios e enxaguatórios);
Evidenciação de placa bacteriana; Fluorterapia.
4.2. Os demais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde são submetidos ao regime de pós-pagamento.
5. EXCLUSÕES DE COBERTURA São excluídos da cobertura:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos odontológicos para fins estéticos;
III - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; IV - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
V - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não re- conhecidos pelas autoridades competentes;
VI - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
VII - procedimentos bucomaxilares que necessitarem de internação hospitalar, bem como os exames complementares solicitados para este fim;
VIII - estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar bem como os exames complementares solicitados para este fim, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução destes procedimentos;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico ou não re- conhecidos pelas autoridades competentes; e
X - procedimentos odontológicos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de da ANS vigente à época do evento.
6. DURAÇÃO DO CONTRATO (VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO)
Este contrato terá vigência inicial de 12 (doze) meses, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.
Após esse prazo, a renovação do contrato será por prazo indeterminado. Não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
7. PERÍODOS DE CARÊNCIA
24 (vinte e quatro) horas, após a contratação do Plano.
8. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA
Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA:
I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostáti- co e/ou sutura na cavidade bucal;
II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente;
III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos den- tais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma;
IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético; V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário;
VI - Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo;
VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drena- gem do abscesso;
VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso;
IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização;
Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento definir como de urgência/emergência.
DO REEMBOLSO
Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de ur- gência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sem- pre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste pla- no.
O beneficiário terá o prazo de 12 (doze) meses para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos:
Recibo ou nota fiscal carimbados e assinados pelo profissional executante do serviço e Raio-X inicial e final com boa qualidade de imagem (revelação) e tomada radiográfica.
O reembolso será efetuado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, contados a partir do recebimen- to da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao prati-
cado por esta junto à rede assistencial do presente plano.
9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Para a utilização de serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede (própria ou credenciada), o Beneficiário deverá apresentar o cartão de identificação da CON- TRATADA com um documento de identidade, a requisição para a realização de exames ou tra- tamentos e, a Autorização Prévia da CONTRATADA para a realização do serviço.
Todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato estão sujeitos à prévia autorização da CONTRATADA, exceto consulta inicial e os casos de urgência, sendo garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir da solicita- ção.
Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedi- mentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciada, mediante solicitação do cirurgião-dentista ou médico assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológi- ca, não havendo restrição aos não pertencentes à Rede.
A solicitação de Autorização Prévia, para a realização de procedimentos/eventos contratualmen- te cobertos deve ser apresentada à CONTRATADA, assinada e datada pelo cirurgião-dentista ou médico assistente do caso, e assinada também pelo Beneficiário.
Em caso de divergências de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do Contra- to, fica garantido ao Beneficiário a formação de uma junta odontológica, composta por três mem- bros, sendo um nomeado pelo Beneficiário, outro pela CONTRATADA, e um terceiro, desempa- tador, escolhido pelos dois nomeados.
Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que nomear, exceto se o odontolo- gista escolhido pelo Beneficiário pertencer à rede credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempata- dor será paga pela CONTRATADA.
Indicador de Serviços da Rede é a relação de prestadores de serviços odontológicos, componen- tes da Rede Própria e da Rede Credenciada, sendo sua utilização liberada aos Beneficiários de forma diferenciada, de acordo com o plano contratado.
Manual do Beneficiário é o instrumento de orientação ao Beneficiário sobre seus direitos e obri- gações contratuais, bem como sobre as rotinas operacionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utilização, eventuais fatores moderadores, limites de cobertura, procedimentos para a obtenção de autorizações pré- vias, bem como informações sobre os recursos eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA para a agilização do atendimento.
O manual será atualizado pela CONTRATADA e ficará disponível ao beneficiário na sede da Contratada, através do serviço de teleatendimento ou por meio da internet.
10. FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
Este contrato é regido pelo regime misto de pagamento, ou seja, o valor da contraprestação terá uma parcela estabelecida previamente, no sistema pré-estabelecido, e outra parcela pelo regime de pós-pagamento, que será estabelecida após a utilização dos serviços, quando houver.
Os valores previstos para a contraprestação fixa (regime pré-estabelecido) foram definidos com base nos preços dos serviços colocados à disposição dos beneficiários, a frequência média de utilização desses serviços e o prazo contratual. O cálculo dos valores pós-estabelecidos obede- cerá aos preços previstos na tabela referencial constante deste instrumento contratual.
A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS dependentes na importância definida na Proposta de Adesão.
Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA.
O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.
Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente ban- cário.
O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não impli- cando em novação contratual ou transação.
Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um por cento) ao mês, calcu- lados proporcionalmente ao tempo de atraso.
O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores.
11. REAJUSTE DA MENSALIDADE Preço Pré-estabelecido
Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das mensalidades será anual, e dar-se-á mediante a aplicação do índice oficial de preços da ANS – Agência Nacio- nal de Saúde Suplementar.
Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 1, será estipulado novo índice a ser incorporado ao contrato mediante instrumento específico.
Preço Pós-estabelecido
O reajuste da tabela de preços dos procedimentos sujeitos ao pós-pagamento, integrante deste contrato, dar-se-á mediante a aplicação do índice de preços desta cláusula, considerando, inclu- sive, os períodos de apuração e aplicação, previstos na mesma.
A referida tabela de preços poderá ainda ser reajustada, na mesma periodicidade acima prevista, de acordo com a variação do preço dos procedimentos. Neste caso, o reajustamento deverá se dar de forma complementar ao previsto no item anterior.
As atualizações da tabela serão incorporadas ao contrato a título de aditamento pré-consentido e serão enviadas aos beneficiários titulares do contrato.
12. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
1. O beneficiário dependente será excluído do plano odontológico nos casos de:
a) perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato;
b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;
c) a pedido do beneficiário titular.
A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obri- gações decorrentes.
O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento da mensalidade.
13. RESCISÃO DO CONTRATO
A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (ses- senta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.
O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notificação do devedor até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.
Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga.
A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo CON- TRATANTE para auferir vantagens próprias ou para seus dependentes é reconhecida como vio- lação ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude.
O CONTRATANTE terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o CONTRA- TANTE pagará multa de 20% (vinte por cento) das mensalidades restantes para se completar os primeiros 12 (doze) meses de vigência.
14. DISPOSIÇÕES GERAIS
Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo(a) Contratante, o Catálogo de Serviços Odontológicos, o Cartão de Identificação, o Manual de Ori- entação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).
A Operadora disponibiliza em seu Portal, no endereço xxx.xxxxxxxx.xxx.xx, e na Central de Atendimento (SAC nº 0800 44 40 800) as atualizações de sua rede credenciada nos da regula- mentação vigente.
Ocorrendo a perda ou extravio do documento de identificação, o(a) CONTRATANTE deverá par-
xxxxxxx, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emis- são de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor de R$ 5,00 (cinco reais), sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escri- to, pela CONTRATADA.
Os usuários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedi- mentos.
São adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, sú- bito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE / ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório odon- tológico, cujos procedimentos não necessitam de anestesia geral.
BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do beneficiário, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem co- bradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do con- trato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: cédula onde se determina a identidade do benefi- ciário e código de inscrição.
CATÁLOGO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS: relação, com os respectivos endereços, dos dentistas credenciados, clínicas, com destaque para os locais de atendimento de urgência e emergência.
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário dire- tamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do beneficiário.
CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestação de serviços de assistência odontológica aos beneficiários do plano ora convencionado.
DEPENDENTE: beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a opera- dora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo fami- liar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo pla- no. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como origem ou causa, o mesmo dano à saúde do beneficiário em decorrência de acidente pes- soal ou doença.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investiga- ção diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade con- tratual da operadora.
MENSALIDADE: é a contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui, parcial ou totalmente, nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emer- gência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odontológico não con- siderado de urgência e que pode ser programado.
TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência/emergência aqueles previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
15. FORO
Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do presente contrato, fica elei- to o Foro da Comarca de Domicílio da Contratante.