CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA EM CASO DE ACIDENTE OU DOENÇA
CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA EM CASO DE ACIDENTE OU DOENÇA
1 OBJETIVO
Esta Condição Especial integra as Condições Gerais do Plano de Seguro de Pessoas Individual da CENTAURO VIDA E PREVIDÊNCIA e tem por objetivo incluir neste Seguro a cobertura adicional de Diárias por Incapacidade Temporária em caso de acidente ou doença.
2 DEFINIÇÕES
2.1 Entende-se por doença qualquer pertur- bação involuntária das funções orgânicas, fí- sicas e mentais, não devida a acidentes, que requeira acompanhamento e/ou tratamento médico tendo como conseqüência direta o afastamento do Segurado de todas as ativi- dades remuneradas que exerça.
2.2 Entende-se por incapacidade temporária a impossibilidade total, contínua, ininterrupta e temporária, causada por doença ou acidente pessoal cobertos, e atestada por profissional legalmente habilitado, para o pleno exercício de todas as atividades remuneradas exerci- das pelo Segurado.
2.3 Entende-se por limite de diárias a quanti- dade máxima de diárias a que o Segurado fará jus, contada a partir do término do período de franquia, por cada evento.
2.4. Entende-se por Doença Preexistente a doença de conhecimento do segurado e não declarada na proposta de contratação.
3 GARANTIA DO SEGURO
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3.1 A cobertura adicional de Diária de In- capacidade Temporária tem por objetivo garantir ao Segurado o pagamento de um valor diário fixo no caso deste ficar impos- sibilitado contínua e ininterruptamente de exercer atividade relativa a sua profissão ou ocupação, causada por acidente pessoal ou doença cobertos durante o período em que se encontrar em tratamento, sob orientação médica, ocorrido exclusivamente no período
de vigência do seguro e após o período de ca- rência, respeitada a franquia e observado o limite de diárias.
3.2 A garantia de Diária por Incapacidade Temporária estará limitada a 100% (Cem por cento) da Renda Média Mensal do segurado (líquida de I.R.R.F.) dividida por 30 (Trinta), parâmetro que será aplicado ao valor da diária a ser definida conforme item subsequente.
3.3 O valor da diária será definido na Proposta
de Contratação do Seguro.
3.4 Para cada evento coberto, a quantidade de diárias a ser indenizada corresponderá ao número de dias que o segurado ficar afasta- do por Incapacidade Temporária deduzindo- se os primeiros dias relativos ao período de franquia contratado, respeitado o Limite de Diárias estabelecido e será determinado pela perícia da seguradora em função da necessi- dade comprovada de afastamento do segura- do de suas atividades profissionais.
3.4.1 Se o período de cobertura por evento que resulte em Incapacidade Temporária do segurado exceder a vigência do seguro, a indenização será mantida até o fim do afastamento, determinado conforme o item precedente, observado o limite de 365 diárias, independentemente da sua renovação. O fato de estar em período de afastamento não assegura a renovação automática do seguro, tampouco garante prorrogação da cobertura para novos eventos além da vigência originalmente contratada.
3.5 A indenização máxima da garantia de Diária por Incapacidade Temporária que o segurado terá direito a cada período de vigência do seguro será definida na Proposta de Contratação de Seguro, limitada ao máximo de 365 (Trezentos e Sessenta e Cinco) diárias, independente do número de eventos cobertos durante a referida vigência.
3.6 A reintegração do capital segurado relativo à garantia de Diária por Incapacidade
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Temporária é automática após cada evento, sem cobrança de prêmio adicional.
4 RISCOS EXCLUÍDOS
4.1 Para fins de aplicação desta Condição Especial estão excluídos os seguintes eventos, além dos já relacionados na Cláusula 6 – Riscos Excluídos das Condições Gerais do Seguro de Pessoas:
a) Qualquer evento coberto em decorrência de doença ocorrido durante o período de ca- rência;
b) Doenças preexistentes à contratação do seguro, de conhecimento do segurado e não declaradas na proposta de contratação;
c) Estados de convalescença (após a alta médica) e as despesas de acompanhantes;
d) Lesões por esforço repetitivo (L.E.R.) e distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT);
e) Doenças de características reconhecida- mente progressivas tais como: fibromialgia. artrite reumatóide, osteoartrose, as lombal- gias lombociatalgias, ciáticas, síndrome pós-
-laminectomia, hérnias discais degenerativas e protusões discais degenerativas;
f) Aparelhos que se referem a órteses de qualquer natureza e a próteses de caráter permanente, salvo as próteses pela perda de dentes naturais, não incluindo, neste último caso, os implantes de pinos e os enxertos ósseos.
g) Hospitalizações para check-up, diálise ou hemodiálise em pacientes crônicos e cirrose hepática;
h) Tratamento para esterilidade, fertilidade, mudança de sexo e procedimentos que visem o controle da natalidade;
i) Cirurgias plásticas, exceto aquelas restauradoras decorrentes de lesões provocadas por acidente pessoal coberto;
j ) Qualquer tratamento por motivo de senilidade, geriatria, repouso, rejuvenes- cimento e abrasão química cirúrgica;
k) Tratamento estético e para obesidade em quaisquer modalidades, bem como cirurgia(s) e período(s) de convalescença a ele relacionados;
l) Ceratotomia (cirurgia para correção da miopia);
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m) Xxxxxxxx e suas intercorrências, bem como parto e suas conseqüências;
n) Distúrbios ou doenças mentais, com ma- nifestação em qualquer época, quaisquer que sejam as causas como quaisquer even- tos deles decorrentes, inclusive psicanálise, sonoterapia, psicoterapia nas suas diversas modalidades, terapia ocupacional, psicologia, avaliação e/ou terapia.
o) Doenças parasitárias e infecciosas transmitidas por picadas de insetos ou por mordidas e/ou contato com animais;
p) Infecções oportunistas e toda e qualquer doença provocada pela Síndrome da Deficiência Imunológica Adquirida (AIDS);
q) Anomalias congênitas com manifestação em qualquer época;
r) Tratamentos dentários, intervenções por razões reparadoras ou estéticas, salvo aque- las decorrentes em conseqüência de aciden- tes ocorridos durante a vigência da apólice;
s) O período em que o segurado se encontrar em tratamento fisioterápico, exceto decor- rentes de doenças neurológicas;
t) Sequelas de acidentes ocorridos anterior- mente à contratação do seguro;
u) Procedimentos não previstos no Código Brasileiro de Ética Médica e não reconheci- dos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia.
4.2 Também estão excluídos da cobertura de Perda de Renda por Incapa-cidade Tempo- rária os profissionais da economia informal que não sejam profissionais liberais e/ou au- tônomos regulamentados, ou seja, àqueles que não tem como comprovar uma atividade remunerada.
5 CONTRATAÇÃO DA COBERTURA
5.1 A cobertura de Diária por Incapacidade Temporária será contratada em conformidade com os planos determinados na Proposta de Contratação, observado o que dispõe o item
3.2 destas Condições Especiais.
5.2 O Capital Segurado para esta Cobertura deverá ser compatível com a renda mensal líquida do segurado proveniente do exercí- cio de sua ocupação remunerada em caráter profissional, comprovada quando da liquida- ção do sinistro, e será estabelecido contra- tualmente, devendo constar no respectivo Certificado Individual do Seguro. Ele não será um capital fixo, mas um limite de capital in- denizável.
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6 BENEFICIÁRIOS
6.1 O beneficiário desta cobertura será o próprio segurado.
7 FRANQUIAS
7.1 Haverá franquia de 12 dias, contados a partir da data do afastamento das atividades profissionais do Segurado por determinação médica. A indenização só passará a ser devida após o período de franquia, ou seja, a partir do 13º dia de afastamento.
7.2 Franquia é o período ininterrupto de dias dentro da vigência do seguro, contada a partir da data da ocorrência do evento coberto, durante o qual o segurado não terá direito à cobertura do seguro.
8 CARÊNCIA
8.1 Haverá carência de 60 (sessenta) dias, contados a partir da data de início de vigência do seguro, para os eventos decorrentes de Doença. Não haverá carência para eventos decorrentes de acidentes.
8.2 A carência significa o período de tempo ininterrupto contado da data de contratação do seguro até a entrada em vigor das coberturas contratadas, em que o segurado está incluso no seguro e ainda não tem direito às coberturas.
8.3 O prazo de carência será aplicado também aos aumentos de capital segurado, após o início de vigência do seguro.
9 REENQUADRAMENTO POR FAIXA ETÁRIA
Para esta cobertura serão utilizados os seguintes percentuais de aumento de acordo com a idade do segurado, na data do seu aniversário:
27 1,8651%
28 1,8310%
29 1,7981%
30 1,7663%
31 3,7316%
32 3,5974%
33 3,4725%
34 3,3559%
35 3,2470%
36 3,1449%
37 4,5611%
38 4,3622%
39 4,1798%
40 4,0121%
41 3,8574%
42 4,9111%
43 4,6812%
44 4,4719%
45 4,2805%
46 4,1048%
47 4,5836%
48 4,3827%
49 4,1987%
50 4,0295%
51 3,8735%
52 3,4131%
53 3,3005%
54 3,1950%
55 3,0961%
56 3,0031%
57 4,0732%
58 3,9138%
59 3,7664%
60 3,6297%
61 3,5026%
62 0,8022%
63 0,7958%
64 0,7895%
65 0,7833%
66 1,5544%
67 1,2032%
68 1,1889%
69 1,1750%
70 1,1613%
71 1,1613%
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IDADE
PERCENTUAL DE AUMENTO
18 2,2414%
19 2,1922%
20 2,1452%
21 2,1002%
22 2,0570%
23 2,0155%
24 1,9757%
25 1,9374%
26 1,9006%
10 DATA DO EVENTO
10.1. Será considerada como data do evento, a data em que foi atestada a incapacidade do segurado.
11 CAPITAL SEGURADO
11.1 O Capital Segurado corresponde ao valor a ser pago por cada diária de incapacidade temporária decorrente de doença ou acidente pessoal cobertos.
12 PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO
12.1 A indenização será paga de forma única e será calculada multiplicando-se o valor da Diária por Incapacidade Temporária contra- tada pelo número de dias de afastamento.
12.2 O número de diárias a serem indenizadas será determinado pela Seguradora em função da necessidade comprovada de afastamento do Segurado e de suas atividades profissio- nais, limitado ao máximo de diárias constante do item 3.5 destas Condições Especiais, funda- mentado no tempo médio de dias observado pela prática médica para iguais doenças ou lesões.
12.3 Eventuais discordâncias sobre a causa, natureza ou extensão da doença, bem como dúvidas sobre matéria médica não prevista nestas Condições Especiais, deverão ser submetidas a uma junta médica constituída de três médicos especialistas, sendo um indicado pela Seguradora, outro pelo Segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois médicos indicados. Cada uma das partes pagará honorários do médico que tiver escolhido; os honorários do terceiro médico serão pagos, em partes iguais, pelo Segurado e Seguradora.
12.4 Os resultados apurados pela perícia, inclusive laudos e exames, estarão dispo- níveis apenas para o Segurado e seu médico Assistente.
12.5. O pagamento das diárias se extinguirá com o retorno do segurado à atividade, com o fim do tratamento médico ou com o faleci- mento do mesmo ou findo o período do limite de diárias contratado.
12.6. Se ficar verificado pela perícia médica que a incapacidade de caráter temporário evolui para uma invalidez total e permanente, nada mais será devido para a cobertura de Diária por Incapacidade Temporária.
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13 DOCUMENTOS EM CASO DE SINISTRO
13.1 Em caso de sinistro coberto pela presente
condição especial deverão ser apresentados os seguintes documentos:
a) Formulário de Aviso de Sinistro preenchido pelo segurado;
b) Xxxxx do médico assistente, compro- vando a incapacidade temporária, ane- xando os exames realizados pelo Segurado e indicando a data do evento, o tipo de trata- mento e o número de dias de afastamento necessários para a recuperação, contendo o carimbo com o seu número no Conselho Regional de Medicina (CRM);
c) Atestado Médico original comprovando o afastamento;
d) Cópia autenticada da carteira de identidade e do CPF do segurado;
e) Cópia do comprovante de residência atua- lizado;
f) Comprovante de renda mensal, que poderá ser a cópia autenticada do holerite ou da declaração do último Imposto de Renda ou o saldo médio bancário declarado pelo banco em papel timbrado. Não serão aceitas decla- rações de Xxxxxxxx;
g) No caso de autônomo, poderá ser solici- tado comprovantes dos últimos três meses anteriores a data do evento, do pagamento de INSS, acrescido do documento que comprove a atividade desempenhada;
h) Quando houver internação ou atendimento em hospital ou clínica, deverá ser anexada uma declaração da entidade constando o nome do segurado, data da internação e da alta, diagnóstico detalhado e descrição do tratamento ou cirurgias realizadas, bem como identificação do(s) seu(s) médico(s) assisten- te(s);
i) Autorização para crédito em conta corrente do segurado.
14 CANCELAMENTO DO SEGURO
14.1 O segurado ao completar 71 (setenta e um) anos de idade será automaticamente excluído desta cobertura.
15 ÂMBITO GEOGRÁFICO
15.1 Esta cobertura aplica-se para eventos cobertos ocorridos em qualquer parte do globo terrestre.
16 DISPOSIÇÕES GERAIS
16.1 Ratificam-se as demais Condições Gerais do Plano de Seguro de Pessoas Individual da Centauro Vida e Previdência que não foram revogadas por estas Condições Especiais.
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