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EDITAL DE RETIFICAÇÃO CONSOLIDADO DO PREGÃO ELETRÔNICO N. 84/21 As alterações estão destacadas por meio de moldura. | |||
Objeto | Prestação de serviços de regulação médica e odontológica, de consultoria especializada, de auditoria médica e odontológica, de reembolso de despesas médicas e odontológicas, de gestão de rede credenciada, de central telefônica de atendimento, de perícias médicas e odontológicas e de disponibilização e hospedagem de sistema informatizado, pelo período de 60 (sessenta) meses. | ||
SRP? Não | Valor Global Estimado: Será divulgado após o encerramento do envio de lances. | ||
Data de divulgação do Edital: 19/10/21 ⮚ Divulgação do Pregão, mediante aviso publicado no Diário Oficial da União, no “Jornal Correio Braziliense”, editados em Brasília-DF e nos sítios eletrônicos: xxx.xxx.xx/xxxxxxx/xx-xx e xxx.xxxxxx.xxx.xx. ⮚ Início do prazo para anexação ao sistema eletrônico da proposta e dos documentos de habilitação. | |||
Data de abertura: 29/10/21 às 10h no sítio eletrônico xxx.xxx.xx/xxxxxxx/xx-xx UASG: 10001 | |||
Licitação Exclusiva ME/EPP? Não | Há Itens Exclusivos ME/EPP? Não | ||
Decreto 7.174/10? Não | |||
Vistoria? Facultativa Veja Título 3 do Anexo n. 1 Telefone para contato: (61) 3216- 7960 | Prova de Conceito? Sim Veja Título 4 do Anexo n. 1. | Arquivos disponibilizados com o Edital? Sim Modelo da Proposta - Veja Anexo n. 3. | |
Pedidos de esclarecimentos e Impugnação Até as 18h30 do dia 26/10/21 exclusivamente pelo e-mail xxx.xx@xxxxxx.xxx.xx | |||
Informações Adicionais | |||
Telefones: (00) 0000-0000 e 0000-0000. | Endereço: Câmara dos Deputados Comissão Permanente de Licitação Secretaria Executiva da Comissão Permanente de Licitação Xxxxxxxx Xxxxx X, 00x xxxxx, xxxx 0000. Praça dos Três Poderes Brasília – DF. CEP: 70160-900. | ||
Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (CNPJ) da Câmara dos Deputados: 00.530.352/0001-59. | |||
Todas as referências de tempo contidas neste Edital observarão o horário de Brasília-DF. | |||
Todos os documentos a serem encaminhados eletronicamente deverão ser configurados, preferencialmente, nos seguintes formatos: Adobe Acrobat Reader (extensão .PDF), Word (extensão .DOC ou .DOCX), Excel (extensão .XLS ou .XLSX), podendo ainda ser processados por compactação nos formatos ZIP (extensão .ZIP) ou RAR (extensão .RAR). | |||
Telefone em caso de dúvidas ou problemas técnicos relacionados à utilização do Portal de Compras do Governo Federal: 0800-978-9001. | |||
Acompanhe as sessões públicas dos Pregões da Câmara dos Deputados pelo endereço xxx.xxx.xx/xxxxxxx/xx-xx selecionando as opções Consultas > Pregões > Em andamento > Cód. UASG “10001”. | |||
O Edital está disponível para download nos endereços xxx.xxx.xx/xxxxxxx/xx-xx e xxx.xxxxxx.xxx.xx
(Transparência>Licitações e Contratos>Editais>Pregão Eletrônico).
ÍNDICE DO EDITAL
1. DO OBJETO DA LICITAÇÃO 4
2. DOS PEDIDOS DE ESCLARECIMENTOS E DA IMPUGNAÇÃO 4
3. DA PARTICIPAÇÃO E DOS IMPEDIMENTOS À PARTICIPAÇÃO 5
4. DA APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA E DOS DOCUMENTOS DE HABILITAÇÃO 7
5. DA ABERTURA DA SESSÃO 11
6. DA CLASSIFICAÇÃO DAS PROPOSTAS 11
7. DA FASE COMPETITIVA 11
8. DOS CRITÉRIOS DE DESEMPATE 13
9. DA NEGOCIAÇÃO 13
10. DO JULGAMENTO DA PROPOSTA 14
11. DA HABILITAÇÃO 15
12. DO RECURSO E DA ADJUDICAÇÃO 16
13. DO ENCAMINHAMENTO DE DOCUMENTAÇÃO NÃO DIGITAL 17
14. DAS SANÇÕES ADMINISTRATIVAS 17
15. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS 18
16. DO FORO 20
ANEXO N. 1 - TERMO DE REFERÊNCIA 21
ANEXO N. 1-A - CADERNO DE ESPECIFICAÇÕES 36
ANEXO N. 1-B - FUNCIONALIDADES DO SISTEMA 77
ANEXO N. 2 - DA CONTRATAÇÃO 130
ANEXO N. 3 - MODELO DA PROPOSTA COMPLETA 131
ANEXO N. 4 - ORÇAMENTO ESTIMADO 134
ANEXO N. 5 - MINUTA DO CONTRATO 135
ANEXO N. 6 - TABELAS DE INDICADORES SLA 156
ANEXO N. 7 - MODELO DO TERMO DE COMPROMISSO DE CONFIDENCIALIDADE 203
ANEXO N. 8 - TERMO DE RESPONSABILIDADE E USO PARA ACESSO REMOTO A SERVIÇOS DA REDE CÂMARA 207
A COMISSÃO PERMANENTE DE LICITAÇÃO da Câmara dos
Deputados, por intermédio deste Pregoeiro legalmente designado, e tendo em vista o que consta do Processo n. 585.504/2019, torna pública, para conhecimento dos interessados, a abertura de licitação, na modalidade PREGÃO ELETRÔNICO, mediante as condições estabelecidas neste Edital e em seus Anexos.
O Pregão, do tipo "MENOR PREÇO", na forma de execução indireta sob o regime de empreitada por preço unitário, reger-se-á pelo disposto neste Edital e em seus Anexos; pela Lei n. 10.520, de 2002; pelo Decreto n. 10.024, de 2019; pela Xxxxxxxx x. 0 xx 0000, xx Xxxxxxxx-Xxxxxxxxxx xx Xxxxxx xxx Xxxxxxxxx; pela Lei Complementar n. 123, de 2006; pelo REGULAMENTO DOS PROCEDIMENTOS LICITATÓRIOS DA CÂMARA DOS DEPUTADOS, doravante designado como “REGULAMENTO”, aprovado pelo Ato da Mesa n. 80, de 7 de junho de 2001, e publicado no Diário Oficial da União de 5 de julho de 2001 e pela Lei n. 8.666, de 1993, no que couber.
1. DO OBJETO DA LICITAÇÃO
1.1. O objeto do presente PREGÃO é a prestação de serviços de regulação médica e odontológica, de consultoria especializada, de auditoria médica e odontológica, de reembolso de despesas médicas e odontológicas, de gestão de rede credenciada, de central telefônica de atendimento, de perícias médicas e odontológicas e de disponibilização e hospedagem de sistema informatizado, pelo período de 60 (sessenta) meses, de acordo com as quantidades e especificações técnicas descritas neste Edital.
1.1.1. Em caso de discordância existente entre as especificações descritas no sistema eletrônico (Comprasnet) e as especificações constantes deste Edital, prevalecerão as do Edital.
2. DOS PEDIDOS DE ESCLARECIMENTOS E DA IMPUGNAÇÃO
2.1.1. O Pregoeiro responderá aos pedidos de esclarecimentos no prazo de 2 (dois) dias úteis, contado da data de recebimento do pedido.
2.1.2. As respostas aos pedidos de esclarecimentos serão divulgadas pelo sistema eletrônico e vincularão os participantes e a Câmara dos Deputados.
2.2.1. A impugnação não possui efeito suspensivo e caberá ao Pregoeiro decidir sobre a petição, no prazo de 2 (dois) dias úteis, contado da data de seu recebimento.
2.2.2. As respostas às impugnações apresentadas serão divulgadas pelo sistema eletrônico.
2.3. Eventuais modificações no Edital serão divulgadas pelo mesmo instrumento de publicação utilizado para divulgação do texto original e o prazo inicialmente estabelecido será reaberto, exceto se a alteração não afetar a formulação das propostas.
3. DA PARTICIPAÇÃO E DOS IMPEDIMENTOS À PARTICIPAÇÃO
3.1.1. Para ter acesso ao sistema eletrônico, as interessadas em participar deste Pregão deverão dispor de chave de identificação e senha pessoal e intransferível, obtidas junto ao provedor do sistema, pelo qual poderão também informar-se a respeito do seu funcionamento.
3.1.2. Caberá à licitante responsabilizar-se formalmente pelas transações efetuadas em seu nome, assumir como firmes e verdadeiras suas propostas e seus lances, inclusive os atos praticados diretamente ou por seu representante, excluída a responsabilidade do provedor do sistema ou da Câmara dos Deputados por eventuais danos decorrentes de uso indevido da senha, ainda que por terceiros.
3.2. Não poderão participar deste Pregão:
a) empresário ou sociedade empresarial suspensos temporariamente de participar de licitação e impedidos de contratar com a Câmara dos Deputados, conforme artigo 87, inciso III da Lei n. 8.666, de 1993, e artigo 135, inciso III do REGULAMENTO, durante o prazo da sanção aplicada;
b) empresário ou sociedade empresarial impedidos de licitar e contratar com a União, conforme artigo 7º da Lei n. 10.520, de 2002, durante o prazo da sanção aplicada;
c) empresário ou sociedade empresarial declarados inidôneos para licitar ou contratar com a Administração Pública, enquanto perdurarem os motivos determinantes da punição ou até que seja promovida sua reabilitação;
d) sociedade estrangeira não autorizada a funcionar no País;
e) empresário ou sociedade empresarial cujos estatuto ou contrato social não preveja atividade pertinente e compatível com o objeto deste Pregão;
f) empresário ou sociedade empresarial que se encontrem em processo de dissolução, falência, concordata, fusão, cisão, ou incorporação;
g) sociedades integrantes de um mesmo grupo econômico, assim entendidas aquelas que tenham diretores, sócios ou representantes legais comuns, ou que utilizem recursos materiais, tecnológicos ou
humanos em comum, exceto se demonstrado que não agem representando interesse econômico em comum;
h) consórcio de empresa, qualquer que seja sua forma de constituição;
i) servidor ou parlamentar da Câmara dos Deputados;
j) operadoras de Planos de Assistência à Saúde, bem como suas afiliadas ou empresas pertencentes ao mesmo grupo econômico, assim definidas como sendo de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente a expensas da operadora contratada, mediante reembolso |
k) hospitais, cooperativas médicas, clínicas e laboratórios (credenciado), bem como suas afiliadas ou empresas que tenham |
k.1) para fins do disposto nesta alínea, afiliada significa qualquer pessoa física ou jurídica que: (a) seja, direta ou indiretamente, controlada por um credenciado (conforme definido acima); (b) controle, direta ou indiretamente, um credenciado; ou (c) seja, direta ou indiretamente, controlada por qualquer pessoa física ou jurídica |
l) empresas operadoras de planos classificadas nas modalidades de cooperativas médicas, autogestão, odontologia de grupo, filantropia ou administradora de benefícios, seguradoras de saúde ou ainda as medicinas de grupo, de acordo com as disposições de Lei n. 9.656, de 1998, bem como suas afiliadas ou qualquer pessoa física ou jurídica que, |
m)administradoras de benefícios, uma vez que não podem atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde, conforme resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
n) empresas que o(s) sócio(s) ou dirigente(s) seja(m) membro(s) integrante(s) de operadoras de planos de saúde dos segmentos de medicina de grupo, cooperativa médica, autogestão ou seguradora
especializada em saúde, por qualquer vínculo trabalhista, societário ou de serviço, ainda que participe(m) daquela(s) apenas como acionista(s) ou cotista(s); |
o) empresas que o(s) sócio(s) ou dirigente(s) seja(m) membro(s) integrante(s) de entidade prestadora de serviços de saúde a operadoras de plano de saúde (clinica, laboratório, hospital etc.), independentemente da localização geográfica. |
3.2.1. A participação no certame de empresas em recuperação judicial, com plano de recuperação acolhido judicialmente, e empresas em recuperação extrajudicial, com plano de recuperação homologado judicialmente, fica condicionada à apresentação de certidão positiva de recuperação judicial e de certidão de aptidão econômica e financeira emitida pelo juízo em que tramita a recuperação judicial.
3.3. Para os efeitos do disposto nesta licitação, serão consideradas empresas do mesmo grupo econômico, uma ou mais empresas que estiverem sob a direção, o controle ou a administração de outra ou, ainda, quando, embora guardando cada uma sua autonomia, integrem o mesmo grupo econômico, nos termos do art. 2°, §2º, do Decreto-Lei n. 5.452, de 1943 (Consolidação das Leis do Trabalho) c/c art. 1.098 da Lei n. 10.406, de 2002 (Código Civil) e com o art. 243,
§ 2º, da Lei n. 6.404, de 1976.
4. DA APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA E DOS DOCUMENTOS DE HABILITAÇÃO
4.1. Após a divulgação do Edital, as licitantes encaminharão, exclusivamente por meio do sistema eletrônico, concomitantemente com os documentos de habilitação exigidos neste Título, proposta com a descrição do objeto ofertado e o preço, até a data e o horário fixados para a abertura da sessão pública do Pregão.
4.1.1. A licitante deverá declarar, em campo próprio do sistema eletrônico, que cumpre plenamente os requisitos de habilitação exigidos neste Edital e que sua proposta está em conformidade com as exigências deste Edital.
4.1.2. A licitante deverá declarar, em campo próprio do sistema eletrônico, que até a data de cadastramento eletrônico da proposta, inexistem fatos impeditivos para a sua habilitação no presente processo licitatório e que está ciente da obrigatoriedade de declarar ocorrências posteriores.
4.1.3. A licitante deverá declarar, em campo próprio do sistema eletrônico, sob pena de inabilitação, que não emprega menores de dezoito anos em trabalho noturno, perigoso ou insalubre, nem menores de dezesseis anos em qualquer trabalho, salvo na condição de aprendiz, a partir dos quatorze anos.
4.1.4. A licitante deverá declarar, em campo próprio do sistema eletrônico, que a proposta apresentada para a presente licitação foi elaborada de maneira independente.
4.1.5. A licitante enquadrada como microempresa ou empresa de pequeno porte deverá declarar, em campo próprio do sistema eletrônico, que atende aos requisitos do artigo 3º da Lei Complementar n. 123, de 2006, para fazer jus aos benefícios previstos nessa lei.
4.2. A licitante poderá retirar ou substituir a proposta e os documentos de habilitação anteriormente inseridos no sistema eletrônico, até a data e o horário fixados para a abertura da sessão pública do Pregão.
4.3. Os documentos que compõem a proposta e a habilitação da licitante mais bem classificada somente serão disponibilizados para avaliação do Pregoeiro e para acesso público após o encerramento do envio de lances.
4.4. O(s) preço(s) registrado(s) na forma expressa no sistema eletrônico deverá(ão) incluir todos os custos e todas as despesas, diretas e indiretas, para prestação dos serviços objeto desta licitação para a Câmara dos Deputados, em Brasília-DF.
4.5. Qualquer elemento que possa identificar a licitante importa desclassificação da proposta, sem prejuízo das sanções previstas neste Edital.
4.6. O CNPJ da licitante utilizado para cadastramento de sua proposta e dos documentos de habilitação deverá ser o mesmo constante da documentação apresentada ao Ministério da Economia para registro no Sicaf.
Da Apresentação da Proposta (observar o disposto no Título 10 deste Edital)
4.7. A licitante deverá anexar ao sistema eletrônico a proposta de preços, conforme modelo constante do Anexo n. 3, no prazo fixado no item 4.1 deste Título.
4.7.1. Todas as especificações do objeto contidas na proposta vinculam a Contratada.
4.7.2. Deverão integrar a proposta as seguintes declarações:
a) declaração da licitante de que disponibilizará instalações, equipamentos e pessoal técnico adequados para realização do objeto da presente licitação;
b) declaração da licitante de que possui sistema informatizado por ela desenvolvido, ou por empresa do mesmo grupo econômico, de gestão de plano de saúde que atenda aos requisitos estabelecidos neste Edital e que detém poderes para efetuar as alterações solicitadas pela Câmara dos Deputados;
INCLUSÃO DE ALÍNEA
c) declaração de que apresentará
na assinatura do contrato
comprovante de inscrição/registro válido no Conselho Regional de Medicina da sede da Pró-Saúde, conforme Resolução nº 1614 de 2001 do Conselho Federal de Medicina.
4.7.3. A licitante deverá, ainda, anexar ao sistema eletrônico a documentação que comprove o atendimento às características técnicas da plataforma especificada
neste Edital, que será comprovado mediante análise dos manuais e da documentação do produto, sendo posteriormente aferido por meio de Prova de Conceito, conforme definido no Título 4 do Anexo n. 1.
4.7.3.1. Os manuais técnicos e a documentação deverão ser em língua portuguesa ou inglesa.
4.7.3.2. Excepcionalmente, serão aceitos outros tipos de fontes de informação, tais como folders, encartes, respostas oficiais do fabricante em fóruns de discussão, encartes, artigos on-line, white paper ou declarações do fabricante, para esclarecimento de item específico.
Dos documentos de Habilitação (observar o disposto no Título 11 deste Edital)
4.8. A licitante que não atender às exigências de habilitação parcial no Sicaf deverá anexar ao sistema eletrônico, no prazo fixado no item 4.1 deste Título, documentos que supram tais exigências.
4.8.1. A licitante deverá, ainda, anexar ao sistema eletrônico, no prazo fixado no item 4.1 deste Título, a seguinte documentação:
a) declaração do Sicaf referente à habilitação do fornecedor (situação);
b) os documentos que não estejam contemplados no Sicaf;
c) Certidão Negativa de Falência, Concordata, Recuperação Judicial ou Recuperação Extrajudicial, expedida pelo cartório distribuidor da Sede da licitante, dentro do prazo de validade indicado no documento, ou datada dos últimos cento e oitenta dias, se a validade não estiver expressa na certidão;
c.1) as empresas que estejam em recuperação judicial ou em recuperação extrajudicial deverão apresentar a documentação exigida no subitem 3.2.1 do Título 3 deste Edital;
digitação
d) atestado(s) de capacidade técnica emitido(s) por pessoa jurídica de direito público ou privado que comprove(m) que a licitante prestou, em caso de contrato encerrado, ou esteja prestando, em caso de contrato vigente, satisfatoriamente, os 3 (três) serviços descritos a seguir: (i)
processamento e auditoria de contas assistenciais em
saúde; (ii) operação em central de regulação técnica médico- assistencial e (iii) fornecimento de software de gestão de plano assistencial médico-hospitalar desenvolvido pela licitante ou por empresa do mesmo grupo econômico;
d.1) cada atestado deverá comprovar:
d.1.1) prestação do serviço referenciado pelo período mínimo de 12 (doze) meses;
d.1.2) prestação de serviço de suporte operacional a operadora(s) de plano(s) de saúde na modalidade de autogestão privada
e
ou pública | ou outra |
com registro na ANS | |
modalidade devidamente regulada
;
d.1.3) serviço prestado à operadora ou à autogestão com o número mínimo de 8.450 (oito mil quatrocentos e cinquenta) beneficiários;
d.2) será aceito o somatório de atestados para comprovar a capacidade técnica.
e) Patrimônio Líquido igual ou superior a R$ 600.000,00 (seiscentos mil reais), comprovado por meio de balanço patrimonial do último exercício social exigível, apresentado na forma da lei.
4.8.1.1. O(s) atestado(s) deve(m) permitir a obtenção das seguintes informações:
a) indicação do CNPJ, razão social e endereço completo da pessoa jurídica emissora do atestado;
b) informação do local e da data de expedição do atestado;
c) descrição da data de início e, se for o caso, do término da prestação dos serviços referenciados no documento.
4.8.1.2. O(s) atestado(s) deverá(ão) preferencialmente estar impresso(s) em papel timbrado da pessoa jurídica que o(s) emitiu, com a descrição do nome completo, do cargo, da função e conter a assinatura legível do responsável e, adicionalmente, conter dados sobre contatos de telefone e e-mail do responsável pela emissão do(s) atestado(s).
4.8.1.3. A licitante, caso solicitado pelo Pregoeiro, deverá disponibilizar todas as informações necessárias à comprovação da legitimidade dos atestados solicitados, apresentando, entre outros documentos, cópia do contrato que deu suporte à contratação, endereço atual da contratante e local em que foram prestados os serviços.
4.8.1.4. As licitantes poderão deixar de apresentar os documentos de habilitação que constem do Sicaf.
4.8.1.5. As microempresas e as empresas de pequeno porte deverão anexar ao sistema eletrônico a documentação de habilitação, ainda que haja alguma restrição de regularidade fiscal e trabalhista, nos termos do artigo 43, § 1º da Lei Complementar n. 123, de 2006.
4.9. A licitante que não anexar ao sistema eletrônico a documentação exigida neste Título terá sua proposta desclassificada, sem prejuízo das sanções cabíveis, ressalvado o disposto no item 11.2 do Título 11 deste Edital.
4.10. Os documentos complementares à proposta e à habilitação, quando necessários à confirmação daqueles exigidos neste Edital e já apresentados, caso solicitados pelo Pregoeiro, serão encaminhados pela licitante mais bem classificada
após o encerramento do envio de lances, na forma do disposto no item 9.3 do Título 9 deste Edital.
5. DA ABERTURA DA SESSÃO
5.1. A abertura da sessão pública deste Pregão, conduzida pelo Pregoeiro, ocorrerá na data, hora e no sítio eletrônico indicados na primeira página deste Edital.
5.2. Durante a sessão pública, a comunicação entre o Pregoeiro e as licitantes ocorrerá exclusivamente mediante troca de mensagens, em campo próprio do sistema eletrônico.
5.3. Caberá à licitante acompanhar as operações no sistema eletrônico durante a sessão pública do Pregão e responsabilizar-se pelo ônus decorrente da perda de negócios diante da inobservância de mensagens emitidas pelo sistema ou de sua desconexão.
6. DA CLASSIFICAÇÃO DAS PROPOSTAS
6.1. O Pregoeiro verificará as propostas apresentadas e desclassificará aquelas que não estejam em conformidade com os requisitos estabelecidos neste Edital.
6.1.1. A desclassificação da proposta será fundamentada e registrada no sistema e poderá ser acompanhada, em tempo real, por todos os participantes.
6.2. Não será estabelecida, nesta etapa do certame, ordem de classificação entre as propostas apresentadas, o que somente ocorrerá após a realização dos procedimentos de negociação e julgamento da proposta.
6.3. O sistema eletrônico selecionará automaticamente as propostas classificadas pelo Pregoeiro.
6.4. Somente as licitantes com propostas classificadas participarão da etapa de envio de lances.
6.5. O critério a ser utilizado para a classificação das propostas será o de menor preço global para o item único, observado, em qualquer caso, o disposto no item 10.2 do Título 10 deste Edital.
7. DA FASE COMPETITIVA
7.1. Classificadas as propostas, o Pregoeiro dará início à fase competitiva, oportunidade em que as licitantes poderão encaminhar lances exclusivamente por meio do sistema eletrônico.
7.2. A licitante será imediatamente informada do recebimento do lance e do valor consignado no registro.
7.3. As licitantes poderão oferecer lances sucessivos, observados o horário fixado para abertura da sessão pública de lances e as regras estabelecidas neste Título.
7.4. A licitante somente poderá oferecer valor inferior ao último lance por ela ofertado e registrado pelo sistema, observado o intervalo mínimo de diferença de
valores entre os lances, que incidirá tanto em relação aos lances intermediários quanto em relação ao lance que cobrir a melhor oferta.
7.5. Não serão aceitos dois ou mais lances iguais e prevalecerá aquele que for recebido e registrado primeiro.
7.6. Durante a sessão pública de lances, as licitantes serão informadas, em tempo real, do valor do menor lance registrado, vedada a identificação da licitante.
7.7. Na hipótese de o sistema eletrônico desconectar para o Pregoeiro no decorrer da etapa de envio de lances da sessão pública e permanecer acessível às licitantes, os lances continuarão sendo recebidos, sem prejuízo dos atos realizados.
7.8. Não será admitida desistência de lances ofertados, sujeitando-se a licitante às sanções administrativas constantes deste Edital.
7.9. Os lances apresentados e levados em consideração para efeito de julgamento serão de exclusiva e total responsabilidade da licitante, não lhe cabendo o direito de pleitear qualquer alteração.
7.10. Durante a fase de lances, o Pregoeiro poderá excluir, justificadamente, lance cujo valor for considerado inexequível.
Do Modo de Disputa
7.11. Para o presente Xxxxxx, será adotado para o envio de lances o Modo de Disputa Aberto: as licitantes apresentarão lances públicos e sucessivos, com prorrogações, conforme o critério de julgamento definido neste Edital.
7.11.1. A etapa de envio de lances na sessão pública terá duração de 10 (dez) minutos e, após isso, será prorrogada automaticamente pelo sistema eletrônico quando houver lance ofertado nos últimos 2 (dois) minutos do período de duração da sessão pública de lances.
7.11.2. A prorrogação automática da etapa de envio de lances de que trata o subitem anterior será de 2 (dois) minutos e ocorrerá sucessivamente sempre que houver lances enviados nesse período de prorrogação, inclusive quando se tratar de lances intermediários.
7.11.3. Na hipótese de não haver novos lances na forma estabelecida nos subitens anteriores, a sessão pública de lances será encerrada automaticamente.
7.11.4. Encerrada a fase competitiva sem que haja a prorrogação automática pelo sistema eletrônico, o Pregoeiro poderá admitir o reinício da etapa de envio de lances, em prol da consecução do melhor preço, mediante justificativa.
7.11.5. O intervalo mínimo de diferença de valores entre os lances será de 0,5% (cinco décimos por cento), e incidirá tanto em relação aos lances intermediários quanto em relação ao lance que cobrir a melhor oferta.
8. DOS CRITÉRIOS DE DESEMPATE
8.1. Em relação a itens não exclusivos para participação de microempresas e empresas de pequeno porte, após a etapa de envio de lances, se a proposta mais bem classificada não tiver sido apresentada por microempresa ou empresa de pequeno porte, e houver proposta de microempresa ou empresa de pequeno porte que seja igual ou até 5% (cinco por cento) superior à proposta mais bem classificada, proceder-se-á da seguinte forma:
8.1.1. A microempresa ou a empresa de pequeno porte mais bem classificada poderá, no prazo de 5 (cinco) minutos, controlados pelo sistema eletrônico, apresentar proposta de preço inferior à da licitante mais bem classificada e, se atendidas as exigências deste Edital, ser considerada vencedora.
8.1.2. Não tendo sido considerada vencedora a microempresa ou empresa de pequeno porte mais bem classificada, na forma do subitem anterior, e havendo outras licitantes que se enquadram na condição prevista neste item, estas serão convocadas, na ordem classificatória, para o exercício do mesmo direito.
8.1.3. No caso de equivalência dos valores apresentados pelas microempresas e empresas de pequeno porte que se encontrem no intervalo estabelecido neste item, o sistema eletrônico fará um sorteio, definindo automaticamente a vencedora para o encaminhamento da oferta final do desempate, conforme artigo 45, inciso III da Lei Complementar n. 123, de 2006.
8.1.4. A convocada que não apresentar proposta dentro do prazo de 5 (cinco) minutos, controlados pelo sistema eletrônico, decairá do direito previsto nos artigos 44 e 45 da Lei Complementar n. 123, de 2006.
8.1.5. O Pregoeiro poderá solicitar documentos que comprovem o enquadramento da licitante na categoria de microempresa ou empresa de pequeno porte.
8.1.6. Em não se confirmando a condição de vencedora à microempresa ou empresa de pequeno porte, nos termos previstos neste item, o procedimento licitatório prossegue com as demais licitantes.
8.2. Havendo eventual empate entre propostas ou lances, o critério de desempate será o estabelecido no artigo 3º, § 2º da Lei n. 8.666, de 1993.
8.3. Na hipótese de persistir o empate, a proposta vencedora será sorteada pelo sistema eletrônico dentre as propostas empatadas.
9. DA NEGOCIAÇÃO
9.1. Encerrada a etapa de envio de lances da sessão pública, o Pregoeiro deverá encaminhar, pelo sistema eletrônico, contraproposta à licitante que tenha apresentado o melhor preço, para que seja obtida melhor proposta, vedada a negociação em condições diferentes das previstas neste Edital.
9.2. A negociação será realizada por meio do sistema eletrônico e poderá ser acompanhada pelas demais licitantes.
9.3. Finalizada a negociação, a licitante deverá enviar a proposta e, se necessário, os documentos complementares solicitados, adequada ao último lance ofertado após a negociação, via sistema eletrônico, no prazo estipulado pelo Pregoeiro, que não será inferior a 2 (duas) horas, contado da solicitação por meio do sistema eletrônico.
9.3.1. Caso o Pregoeiro interrompa a sessão na fluência do prazo de envio de proposta ajustada ou documentos complementares, a contagem do referido prazo ficará suspensa até que a sessão seja retomada.
9.4. A licitante que abandonar o certame, deixando de enviar a proposta e/ou a documentação solicitada, terá sua proposta desclassificada, sem prejuízo das sanções cabíveis.
10. DO JULGAMENTO DA PROPOSTA
10.1. Encerrada a etapa de negociação, o Pregoeiro examinará a proposta classificada em primeiro lugar quanto à adequação ao objeto e à compatibilidade do preço em relação ao máximo estipulado, por meio da documentação anexada ao sistema eletrônico pela licitante, conforme o disposto no Título 4 deste Edital.
10.2. Não será considerada qualquer oferta de vantagem não prevista neste Edital, sendo ainda desclassificada a proposta que consignar preços excessivos, manifestamente inexequíveis, simbólicos, irrisórios ou de valor zero.
10.2.1. Entende-se por preço excessivo aquele que, após a fase de lances ou negociação, extrapolar o valor unitário apresentado no orçamento estimado.
10.3. Na forma de documentação complementar, o Pregoeiro poderá solicitar catálogos ou informações do fabricante que comprovem a perfeita adequação do objeto ofertado às exigências editalícias.
10.3.1. A indicação do endereço do sítio eletrônico do fabricante referente à documentação técnica apresentada poderá ser aceita, como alternativa, para fins de averiguação das especificações do objeto, desde que o link indicado direcione especificamente para o produto ofertado, sendo vedado link que forneça apenas a página inicial do sítio eletrônico do fabricante.
10.4. A licitante classificada provisoriamente em primeiro lugar será convocada pelo Pregoeiro para realização da Prova de Conceito, conforme o disposto no Título 4 do Anexo n. 1.
10.5. Verificar-se-á a conformidade da proposta com as exigências deste Edital, em relação às especificações técnicas, ao preço final ofertado, ao resultado da Prova de Conceito e, caso solicitado pelo Pregoeiro, aos documentos complementares encaminhados conforme o disposto no item 4.10 do Título 4 deste Edital.
10.6. O Pregoeiro poderá solicitar manifestação ou parecer de técnicos pertencentes ao quadro de pessoal da Câmara dos Deputados ou, ainda, de pessoas físicas ou jurídicas estranhas a ele a fim de orientar sua decisão quanto à adequação da proposta aos requisitos técnicos fixados neste Edital.
10.7. Erros e omissões existentes na proposta de preços poderão ser retificados pela licitante, após solicitação e/ou consentimento do Pregoeiro, desde que o preço final ofertado não sofra acréscimo.
10.8. Concluídos os procedimentos descritos neste Título, o Pregoeiro anunciará o resultado do julgamento da proposta, realizado com base no critério estabelecido no Título 6 deste Edital.
10.9. No caso de não aceitação da proposta, o Pregoeiro examinará a proposta ou o lance imediatamente subsequente e assim sucessivamente, na ordem de classificação.
10.10. A proposta terá validade de, no mínimo, 60 (sessenta) dias, contados da data de abertura da sessão pública.
10.10.1. Decorrido o prazo de validade da proposta, sem convocação para contratação, fica a licitante liberada do compromisso assumido.
11. DA HABILITAÇÃO
11.1. A habilitação da licitante será verificada pelo Pregoeiro por meio do Sicaf (habilitação parcial), nos documentos por ele abrangidos e da documentação anexada ao sistema eletrônico pela licitante, conforme o disposto no Título 4 deste Edital.
11.2. A verificação pelo Pregoeiro nos sítios eletrônicos oficiais de órgãos e entidades emissores de certidões constitui meio legal de prova para verificar as condições de habilitação da licitante.
11.3. Os documentos remetidos por meio do sistema eletrônico poderão ser solicitados em original ou por cópia autenticada a qualquer momento.
11.3.1. Nesse caso, os documentos deverão ser encaminhados, no prazo estabelecido pelo Pregoeiro, à Secretaria Executiva da Comissão Permanente de Licitação, localizada no endereço da Comissão citado na página 1.
11.4. Sob pena de inabilitação, os documentos encaminhados deverão estar em nome da licitante, com indicação do número de inscrição no CNPJ, que deverá ser o mesmo utilizado para cadastramento de sua proposta.
11.4.1. Em se tratando de filial, os documentos de habilitação jurídica e regularidade fiscal e trabalhista deverão estar em nome da filial, exceto aqueles que, pela própria natureza, são emitidos somente em nome da matriz.
11.4.2. Caso haja a participação de empresas estrangeiras, todos os documentos exigidos em equivalência com os apresentados por empresas nacionais, estando em língua estrangeira, poderão ser entregues, desde que acompanhados de tradução livre.
11.4.2.1. Na hipótese de a licitante vencedora ser estrangeira, para fins de assinatura do contrato, os documentos de que trata este subitem serão traduzidos por tradutor juramentado no País e apostilados nos termos do disposto no Decreto n. 8.660, de 2016 ou de outro que venha a substituí-lo, ou consularizados pelos respectivos consulados ou embaixadas.
11.5. Em se tratando de microempresa ou empresa de pequeno porte, havendo alguma restrição na comprovação de regularidade fiscal, será assegurado o prazo de 5 (cinco) dias úteis, contado da divulgação do resultado da fase de habilitação, para a regularização da documentação, a realização do pagamento ou parcelamento do débito e a emissão de eventuais certidões negativas ou positivas com efeito de certidão negativa.
11.5.1. Poderá ser concedida prorrogação do prazo previsto neste item 11.5, por igual período, a critério da Câmara dos Deputados, quando requerida pela licitante, mediante apresentação de justificativa.
11.5.2. A não regularização da documentação no prazo previsto implicará decadência do direito à contratação, sem prejuízo das sanções previstas neste Edital, e facultará ao Pregoeiro convocar as licitantes remanescentes, na ordem de classificação, ou revogar a licitação.
11.6. O Pregoeiro verificará, durante a fase de habilitação das empresas, além da habitual pesquisa já realizada no Sicaf, a existência de registros impeditivos da contratação:
a) no Cadastro Nacional de Empresas Inidôneas e Suspensas da Controladoria-Geral da União (CGU), disponível no Portal da Transparência (xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx);
b) por improbidade administrativa no Cadastro Nacional de Condenações Cíveis por Ato de Improbidade Administrativa, disponível no Portal do Conselho Nacional de Justiça (CNJ);
c) por composição societária das empresas a serem contratadas, mediante pesquisa no Sicaf, a fim de se certificar se entre os sócios há servidores do próprio órgão contratante, abstendo-se de celebrar contrato nessas condições, em atenção ao artigo 9º, inciso III da Lei n. 8.666, de 1993.
11.7. Caso não tenham sido atendidas as exigências para habilitação, o Pregoeiro declarará a licitante inabilitada e convocará a autora do melhor preço subsequente, dentre as licitantes classificadas, repetindo os procedimentos, até que se logre a habilitação da licitante que tenha atendido todas as exigências para essa finalidade.
12. DO RECURSO E DA ADJUDICAÇÃO
12.1. Declarado o vencedor, qualquer licitante poderá, durante o prazo concedido na sessão pública, de forma imediata e motivada, em campo próprio do sistema eletrônico, manifestar sua intenção de recorrer, de modo objetivo e conciso.
12.1.1. O Pregoeiro estabelecerá o prazo para manifestação pela intenção de interpor recurso, que não será inferior a 30 (trinta) minutos.
12.1.2. O Pregoeiro examinará a intenção de recurso, aceitando-a ou rejeitando- a, motivadamente, em campo próprio do sistema eletrônico.
12.2. As razões do recurso deverão ser apresentadas no prazo de 3 (três) dias, em campo próprio do sistema eletrônico.
12.3. As demais licitantes ficarão intimadas para, se desejarem, apresentar suas contrarrazões, via sistema eletrônico, no prazo de 3 (três) dias, a partir da data final do prazo da recorrente, assegurada vista imediata dos elementos indispensáveis à defesa dos seus interesses.
12.4. A ausência de manifestação imediata e motivada da licitante quanto à intenção de recorrer, nos termos do disposto neste Título, importará na decadência desse direito, e o Pregoeiro estará autorizado a adjudicar o objeto à licitante declarada vencedora.
12.5. O acolhimento do recurso importará na invalidação apenas dos atos que não puderem ser aproveitados.
12.6. Caso não reconsidere sua decisão, o Pregoeiro submeterá o recurso devidamente informado à consideração do Diretor-Geral para fins de decisão quanto ao recurso e à adjudicação do objeto.
12.7. Em caso de não ser aceita a manifestação quanto à intenção de recurso, por falta de fundamentação, ou se não ocorrerem manifestações formais no sentido de interpor recurso, caberá ao Pregoeiro adjudicar o objeto.
12.8. O Pregoeiro encaminhará o processo devidamente instruído à Diretoria- Geral e proporá a sua homologação.
12.9. Caberá à Diretoria-Geral homologar o resultado da licitação.
13. DO ENCAMINHAMENTO DE DOCUMENTAÇÃO NÃO DIGITAL
13.1. Somente haverá a necessidade de comprovação do preenchimento de requisitos mediante apresentação dos documentos originais não digitais quando houver dúvida em relação à integridade do documento digital.
13.2. Os originais ou as cópias autenticadas eventualmente solicitados deverão ser enviados à Secretaria da Comissão Permanente de Licitação da Câmara dos Deputados, localizada no endereço da Comissão citado na página 1, no prazo estipulado pelo Pregoeiro.
14. DAS SANÇÕES ADMINISTRATIVAS
14.1. Não serão aplicadas sanções administrativas na ocorrência de casos fortuitos, força maior ou razões de interesse público, devidamente comprovados.
14.2. As sanções serão aplicadas com observância aos princípios da ampla defesa e do contraditório.
14.3. A aplicação de sanções administrativas não reduz nem isenta a obrigação da Contratada de indenizar integralmente eventuais danos causados a Administração ou a terceiros.
14.4. Ficará impedida de licitar e de contratar com a União e será descredenciada do Sicaf, pelo prazo de até 5 (cinco) anos, sem prejuízo das multas
previstas neste Edital e das demais cominações legais, a licitante que, convocada dentro do prazo de validade de sua proposta:
a) não assinar o contrato;
b) não entregar a documentação exigida neste Edital;
c) apresentar documentação falsa;
d) causar atraso na execução do objeto;
e) não mantiver a proposta;
f) falhar na execução do contrato;
g) fraudar a execução do contrato;
h) comportar-se de modo inidôneo;
i) declarar informações falsas e
j) cometer fraude fiscal.
14.4.1. As sanções serão registradas e publicadas no Sicaf.
14.5. Caso a adjudicatária não assine o Contrato no prazo estipulado neste Edital, sem justificativa ou com justificativa não aceita pela Câmara dos Deputados, caracterizar-se-á o descumprimento total da obrigação assumida.
14.5.1. Ocorrendo a hipótese referida neste item, a Câmara dos Deputados anulará a Nota de Empenho e aplicará à adjudicatária multa de 10% (dez por cento) do valor total da adjudicação, instaurando processo para apuração de responsabilidade, do qual poderá resultar o impedimento de licitar e de contratar com a União, com descredenciamento no Sicaf, pelo prazo de até 5 (cinco) anos.
14.6. Demais sanções administrativas estão previstas no Anexo n. 5 (Minuta do Contrato).
15. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
15.1. A autoridade competente para homologar o procedimento licitatório poderá revogá-lo somente em razão do interesse público, por motivo de fato superveniente devidamente comprovado, pertinente e suficiente para justificar a revogação; e deverá anulá-lo por ilegalidade, de ofício ou por provocação de qualquer pessoa, por meio de ato escrito e fundamentado.
15.1.1. As licitantes não terão direito à indenização em decorrência da anulação do procedimento licitatório, ressalvado o direito do contratado de boa-fé ao ressarcimento dos encargos que tiver suportado no cumprimento do contrato.
15.1.2. No caso de desfazimento do procedimento licitatório fica assegurado o contraditório e a ampla defesa.
15.2. É facultado ao Pregoeiro ou à autoridade superior, em qualquer fase da licitação, promover diligência destinada a esclarecer ou complementar a instrução do processo, interpretando as normas em favor da ampliação da disputa entre os interessados, desde que não comprometam o interesse da Administração, a
finalidade e a segurança da contratação, vedada a inclusão posterior de documentação ou informação que deveria constar originariamente da proposta ou de seus anexos.
15.3. Quando do julgamento das propostas e da habilitação, o Pregoeiro poderá sanar erros ou falhas que não alterem a substância das propostas, dos documentos e sua validade jurídica, mediante decisão fundamentada, registrada em ata e acessível às licitantes, atribuindo-lhes validade e eficácia para fins de classificação e de habilitação.
15.4. Na hipótese de necessidade de suspensão da sessão pública para a realização de diligências, a sessão pública somente poderá ser reiniciada mediante aviso prévio no sistema eletrônico com, no mínimo, 24 (vinte e quatro) horas de antecedência, e a ocorrência será registrada em ata.
15.5. Os prazos referidos neste Edital e em seus Anexos começam a fluir a partir do termo inicial preestabelecido, ou da intimação formal realizada pela Câmara dos Deputados.
15.5.1. Consideram-se feitas as intimações, convocações ou comunicações às participantes, conforme o caso:
a) na própria sessão pública do Pregão Eletrônico;
b) pela publicação dos atos no Diário Oficial da União;
c) por carta;
d) ou, quando cabível, por meio de mensagem apresentada no sítio eletrônico xxx.xxx.xx/xxxxxxx/xx-xx.
15.5.2. Só se iniciam e vencem os prazos em dia de expediente normal da Câmara dos Deputados.
15.5.3. Na contagem dos prazos estabelecidos neste Edital e em seus Anexos, excluir-se-á o dia do início e incluir-se-á o do vencimento.
15.6. Os casos omissos e as dúvidas suscitadas em qualquer fase do presente Pregão serão resolvidos pelo Pregoeiro.
15.7. Durante a execução contratual, sendo a Contratada objeto de fusão, incorporação ou cisão, a Câmara dos Deputados examinará a conveniência de manter em vigência o Contrato celebrado.
15.7.1. A manutenção da vigência contratual dependerá, em qualquer caso, do atendimento pela nova sociedade empresária das condições de habilitação consignadas neste Edital e de não serem alteradas as condições de execução do Contrato.
15.8. Os documentos constantes do processo de licitação, incluindo este Edital e seus Anexos, poderão ser consultados na Comissão Permanente de Licitação, no endereço citado na página 1, facultada a obtenção de cópias mediante o recolhimento da importância devida em favor do Fundo Rotativo da Câmara dos Deputados, por meio de Guia de Recolhimento da União (GRU) Simples.
15.8.1. A interessada deverá solicitar à Secretaria Executiva da Comissão Permanente de Licitação a informação da importância a ser recolhida na GRU Simples, por meio dos números de telefones informados à página 1.
15.8.2. A GRU Simples deverá ser gerada mediante acesso ao portal SIAFI no endereço xxx.xxx.xxxxxxx.xxx.xx e preenchida com os seguintes campos:
a) Unidade Favorecida (Código): 010090, Gestão: 00001;
b) Recolhimento (Código): 28830-6;
c) Número de Referência: 422.
15.8.3. O recolhimento deverá ser feito no Banco do Brasil, nos terminais de autoatendimento ou na página da Internet, ambos por meio da opção "pagamentos c/ código de barras – Água/Luz/Telefone/Gás", ou diretamente no caixa, por meio da GRU Simples gerada.
16. DO FORO
16.1. Fica eleito o foro da Justiça Federal em Brasília, Distrito Federal, para decidir demandas judiciais decorrentes deste procedimento licitatório.
Brasília, 18 de outubro de 2021.
(ASSINATURA ELETRÔNCA)
Xxxxxx xx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx
1. DA JUSTIFICATIVA
ANEXO N. 1 TERMO DE REFERÊNCIA
O mercado tem presenciado, ao longo dos últimos anos, aumento significativo das despesas relacionadas à saúde. É inegável que a inflação do setor está situada em um patamar bem superior ao que se verifica em outras áreas da economia, resultando em aumento substancial das mensalidades dos planos de saúde de um modo geral.
Nesse sentido, urge que a Câmara dos Deputados potencialize o grau de profissionalização de sua área operacional a fim de otimizar recursos, aperfeiçoar os processos de trabalho e a forma como são feitas as análises das despesas do setor, tudo isso com o objetivo de coibir fraudes ou abusos, diminuir custos e aproximar os métodos de trabalho internos ao que é hodiernamente praticado no mercado de saúde suplementar.
Desta forma, o investimento na contratação de empresa de auditoria tem por objetivo a economia de recursos financeiros púbicos cada vez mais escassos com claro benefício para esta Casa Legislativa, inclusive pelo potencial de retorno financeiro que se espera. Além disso, a modernização do sistema informatizado permitirá a melhoria da gestão, o controle e a transparência sobre os procedimentos adotados nesta área atualmente.
Por fim, prepara o ambiente para o desafio atuarial de envelhecimento da população, da diminuição do custeio público feito pela União, da escassez de pessoal especializado e até mesmo de uma eventual necessidade de adoção de uma nova rede credenciada.
2. DAS ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS
ITEM ÚNICO
SERVIÇOS DE REGULAÇÃO MÉDICA E ODONTOLÓGICA, DE CONSULTORIA ESPECIALIZADA, DE AUDITORIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA, DE REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS, DE CENTRAL TELEFÔNICA DE ATENDIMENTO, DE PERÍCIAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS, DE GESTÃO DE REDE CREDENCIADA E DE DISPONIBILIZAÇÃO E HOSPEDAGEM DE SISTEMA INFORMATIZADO
DESCRIÇÃO: Serviços de regulação médica e odontológica, de consultoria especializada, de auditoria médica e odontológica, de reembolso de despesas médicas e odontológicas, de central telefônica de atendimento, de perícias médicas e odontológicas, de gestão de rede credenciada e de disponibilização e hospedagem de sistema informatizado, nas condições estabelecidas neste Edital e em seus Anexos.
Unidade: SERVIÇO Quantidade: 1
3. DA VISTORIA TÉCNICA
3.1. Durante o prazo de elaboração de propostas, ficarão disponíveis os locais onde serão executados os serviços e os sistemas que deverão funcionar conjuntamente para realização de vistorias técnicas agendadas, para fins de conhecimento da natureza e das condições de sua execução.
3.2. As vistorias técnicas serão agendadas na Secretaria-Executiva do Pró- Saúde da Câmara dos Deputados, por meio do telefone (00) 0000-0000.
3.3. Não tendo realizado a vistoria de que trata este título, a licitante não poderá arguir desconhecimento da infraestrutura existente.
4. DA PROVA DE CONCEITO
4.1. A licitante classificada provisoriamente em primeiro lugar será convocada pelo Pregoeiro para realização de Prova de Conceito com o objetivo exclusivo de comprovação de que a solução ofertada atende aos requisitos, conforme pontuação mínima estabelecida no item 4.6 deste Título.
4.1.1. Durante a Prova de Conceito, não será admitida customização da ferramenta para adequação aos requisitos descritos neste Título.
4.2. Para realização da Prova de Conceito, a licitante deverá disponibilizar, em até 10 (dez) dias úteis, contados da convocação pelo Pregoeiro, ambiente para avaliação, com manual de acesso, já contemplando a instalação das funcionalidades exigidas neste Título.
4.2.1. Para a realização da prova de conceito, a licitante poderá utilizar bases de dados reais ou criar cenários realísticos, sem, contudo, a necessidade de expor dados de beneficiários de outros clientes que a mesma tenha contrato vigente ou teve contrato finalizado.
4.2.2. É de responsabilidade da licitante o fornecimento de todos os acessórios que se façam necessários para a execução da prova.
4.2.3. A interligação à Internet será fornecida pela Câmara dos Deputados via rede corporativa cabeada ou wireless (sem fio).
4.3. A Prova de Conceito será realizada no horário das 9h às 12h e/ou das 14h às 18h, nas dependências da Câmara dos Deputados, em Brasília-DF.
4.4. Serão informados, pelo sistema, o local, as datas e os horários de realização da Prova de Conceito.
4.5. A Prova de Conceito consistirá de testes de uso da ferramenta a serem feitos por Comissão Técnica designada pela Câmara dos Deputados, com duração de até 3 (três) dias úteis, contados após o prazo definido no item 4.2 deste Título, prorrogáveis, excepcionalmente, a critério da Câmara dos Deputados.
4.5.1. A critério da Comissão Técnica da Câmara dos Deputados, poderão ser requisitadas comprovações e execução de testes adicionais para dirimir
eventuais dúvidas quanto ao atendimento de quaisquer outros requisitos técnicos especificados neste Edital e em seus Anexos.
4.6. A licitante deverá obter pontuação mínima de 204 (duzentos e quatro) pontos na comprovação dos requisitos definidos no item 4.9 deste Título.
4.6.1. Caso a pontuação obtida na Prova de Conceito seja inferior à exigida neste item, a proposta da licitante será desclassificada.
4.7. Será facultado às demais licitantes o acompanhamento da Prova de Conceito, sendo tal acesso limitado a uma única pessoa por empresa, na condição de ouvinte, não lhe sendo permitida qualquer interferência na realização da prova.
4.7.1. A Comissão Técnica da Câmara dos Deputados terá a prerrogativa de solicitar a saída de pessoas que venham a interferir no andamento dos trabalhos.
4.7.2. Ao longo do prazo destinado à Prova de Conceito, caso haja disponibilidade de assentos no local, e desde que não venha a comprometer o bom andamento dos trabalhos, poder-se-á aceitar, excepcionalmente, mais de um representante por licitante, garantindo-se sempre o quantitativo mínimo de 1 (uma) pessoa por empresa.
4.7.3. Para a preservação do sigilo dos dados referidos no subitem 4.2.1 deste Título, não será permitida a filmagem da Prova de Conceito.
4.8. Serão informadas a data e a hora em que se fará a comunicação, pelo sistema, do resultado da Prova de Conceito.
4.9. Requisitos a serem avaliados na Prova de Conceito:
Item | Requisitos | Pontuação |
Sistema | ||
1 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema pode ser acessado pelo navegador Internet Explorer, Firefox ou Chrome, em suas últimas versões e naquelas homologadas (Internet Explorer – Versão 11 e Chrome – Versão 80.0.3987.132) pela Câmara dos Deputados. | 3 PONTOS |
2 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema pode ser instalado localmente e utilizado em computadores ou notebooks da Câmara dos Deputados com as mesmas funcionalidades do módulo web. Requisitos para instalação local dos módulos de utilização dos servidores da Câmara dos Deputados: • sistema operacional Microsoft Windows 7 Professional ou superior; • Hardware o Memória: 8 Gb; o Processador: Intel(R) Core(TM) i5-4570 CPU @ 3.20GHz. | 1 PONTO |
3 | A licitante deverá demonstrar que os módulos para acesso dos beneficiários | 3 PONTOS |
Item | Requisitos | Pontuação |
e prestadores do Pró-Saúde podem ser acessados via web. | ||
4 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a integração entre seus módulos, ou seja, a partir do cadastro de beneficiários o Gestor do Pró- Saúde poderá ter acesso com no máximo três cliques às autorizações, aos pedidos de reembolso, aos débitos (se for o caso) ou demais informações de determinado beneficiário. | 3 PONTOS |
5 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possui log de manipulação dos dados, registrando e mantendo, pela vigência do contrato, controle de inclusões, alterações e exclusões efetuadas, informando usuário, data/hora/minuto/segundo do acesso, tipo de acesso (inclusão, alteração, exclusão), dados existentes antes e depois da inclusão, alteração ou exclusão efetuada, bem como o processo/rotina do sistema responsável pela transação. | 3 PONTOS |
6 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema controla o acesso dos usuários através de senhas e perfis de usuários, de modo a restringir o acesso a determinadas informações e processos somente a usuários devidamente autorizados, mantendo registro dos acessos realizados ao sistema, identificando o usuário, data/hora/minuto/segundo de cada acesso. | 3 PONTOS |
Módulo de cadastro de beneficiários | ||
7 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite incluir, alterar e cancelar dados de beneficiários. | 3 PONTOS |
8 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o envio de resposta às solicitações dos titulares (inclusão/alteração/exclusão de dependentes), confirmando a efetivação do pedido e ou solicitando a complementação da documentação. | 1 PONTO |
9 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a geração de arquivo de correspondência para impressão, postagem e envio por e-mail, com texto incluído no sistema, com opção diferenciada de destinatários (titulares ativos ou aposentados, dependentes etc.). | 3 PONTOS |
10 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite que cada beneficiário tenha uma identificação única. | 3 PONTOS |
11 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite arquivar os documentos digitais dos beneficiários. | 1 PONTO |
12 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o envio de alertas por e-mail para os titulares em caso de pendências na documentação ou necessidade de atualização de dados. | 2 PONTOS |
Item | Requisitos | Pontuação |
13 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite registrar anotações por beneficiário, por adesão e por contrato. | 1 PONTO |
14 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o controle de documentos exigidos por beneficiário. | 1 PONTO |
15 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite que o cadastro de foto de identificação do beneficiário que esta pode ser utilizada para a impressão da carteira de identificação do Programa. | 1 PONTO |
16 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o cadastro de biometria. | 1 PONTO |
17 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a identificação de elegibilidade: Informar se o beneficiário se encontra elegível ou inelegível ao atendimento, de acordo com suas condições contratuais, demonstrando, ainda, os períodos em que o beneficiário esteve ativo. | 3 PONTOS |
Módulo de autorização e regulação de guias | ||
18 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a solicitação de autorização pelo prestador e por servidor do Pró-Saúde. | 3 PONTOS |
19 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite que o perito insira informações e anexe documentos referentes à solicitação, antes de autorizá- la. | 3 PONTOS |
20 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita anexar arquivos à guia, com a opção de não mostrar ao prestador, e possibilidade de especificar o tipo de anexo para facilitar a análise. | 2 PONTOS |
21 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a checagem do histórico dos procedimentos idênticos já utilizados pelos beneficiários para os pedidos de autorização, de forma a alertar o perito sobre repetições de pedidos de autorizações de procedimentos em determinado período. | 3 PONTOS |
22 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o cadastro de autorização para a realização de procedimentos que tenham, na Tabela de Procedimentos, o parâmetro de exigência da autorização, mantendo o histórico. | 3 PONTOS |
23 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite no cadastramento da autorização: críticas de quantidade máxima, excludência e pré-requisitos; além da validade do cartão do beneficiário, dentre outras, permitindo a liberação da crítica, de acordo com o nível do usuário, registrando-se a mensagem e a data da liberação, mantendo o histórico. | 3 PONTOS |
24 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite identificar os | 3 PONTOS |
Item | Requisitos | Pontuação |
procedimentos que necessitam de autorização prévia conforme definição da Câmara dos Deputados ou convênio de reciprocidade de rede credenciada que o Pró-Saúde mantém. | ||
25 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite gerar senha para cada autorização prévia incluída no sistema, permitindo mais de uma autorização, com número de senha diferente, dentro do mesmo período de validade das autorizações. | 3 PONTOS |
26 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite disponibilizar ao prestador o status e andamento da autorização. | 2 PONTOS |
27 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o download e upload de arquivos de documentos necessários para análise da autorização. | 3 PONTOS |
28 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o acompanhamento das autorizações de acordo com o prazo estipulado pela Câmara dos Deputados. | 3 PONTOS |
29 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a especificação do tipo, valores e nomes dos fornecedores de materiais (materiais especiais, órteses e próteses) que foram autorizados na utilização de procedimentos médicos cirúrgicos. | 3 PONTOS |
30 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite ao prestador lançar materiais, medicamentos, diárias, taxas, inclusive editando valores, conforme parametrização específica por prestador. | 2 PONTOS |
31 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a geração de relatórios, como: senhas pendentes de autorização e total de senhas efetivamente autorizadas e efetivamente negadas. | 2 PONTOS |
32 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a filtragem de guias por: fila, itens concluídos e em espera, com ou sem prazo, número da guia, senha, tipo de guia, período de solicitação, prazo da RN259, situação da autorização, aguardando documentação do prestador ou beneficiário, grupo de prioridade, contratado, beneficiário, fluxo e etapa de regulação, dentre outros. | 3 PONTOS |
33 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a configuração de prioridade para visualização das guias, com critérios parametrizáveis pela Câmara dos Deputados (beneficiários no local, prioritários, prazos da RN259 vencendo em até X dias, dentre outros). | 2 PONTOS |
34 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a visualização das informações necessárias para regulação em uma única tela. | 3 PONTOS |
35 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita ao prestador reapresentar guias negadas ao Pró-Saúde. | 1 PONTO |
Item | Requisitos | Pontuação |
36 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a inserção do motivo da reapresentação da guia negada. | 1 PONTO |
37 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita referenciar uma guia reapresentada que tenha sido negada anteriormente. | 1 PONTO |
38 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possui funcionalidade de “trava” de guias por usuário, com auditoria de ações, para que colaboradores responsáveis pela mesma atividade não sobreponham decisões uns dos outros, ou atrapalhem a regulação da guia de alguma forma. | 1 PONTO |
39 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o cadastro de notificações de mudança de status (RN395) que podem ser enviadas manualmente ou automaticamente por e-mail, SMS e módulo CRM configuráveis ao usuário responsável, prestador e beneficiário da guia, permitindo que sejam enviadas apenas se a guia estiver em uma etapa específica do fluxo de regulação. | 1 PONTO |
40 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita gerar relatórios (sintético e analítico) para avaliação de produtividade dos auditores/colaboradores, com quantidade de guias reguladas, pareceres adicionados e tempo gasto em cada guia. | 1 PONTO |
41 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema dá liberdade para que a Contratante mude a guia de fluxos manualmente, para tratar exceções em que não seja necessário/viável seguir o padrão configurado no sistema. | 1 PONTO |
42 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita transitar a guia para etapas anteriores caso o seja necessário algum esclarecimento ou documentação. | 1 PONTO |
43 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita direcionar a guia para o prestador caso seja necessário algum esclarecimento ou documentação. | 2 PONTOS |
44 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema gera dashboard com as informações de regulação em tempo real. | 3 PONTOS |
45 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possui função de prorrogação de validade da guia pelo módulo de regulação. | 1 PONTO |
46 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita acesso ao histórico de regulação da guia, com as etapas em que a guia passou, os usuários que trabalharam na guia, os pareceres emitidos e o resultado final. | 1 PONTO |
47 | A licitante deverá demonstrar que as solicitações enviadas diretamente pelo beneficiário deverão ser disponibilizadas para o próprio beneficiário, pessoalmente ou para o e-mail cadastrado no sistema ou informado no portal ou aplicativo, quando do envio da solicitação. | 2 PONTOS |
Item | Requisitos | Pontuação |
48 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema é capaz de realizar consulta por código do procedimento ou nome do procedimento com resultado de pesquisa de quais credenciados estão aptos a realizar o procedimento e quais credenciados já realizaram o procedimento ordenados por data de realização. | 3 PONTOS |
49 | A licitante deverá demonstrar que os eventos autorizados deverão ser cadastrados no sistema, registrando-se o profissional auditor responsável pelas autorizações, o usuário responsável pelo cadastramento, data/hora/minuto/segundo do cadastramento, eventos autorizados e quantidade autorizada de cada evento. | 1 PONTO |
50 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o registro da solicitação de justificativa para serviços não autorizados, bem como a emissão da justificativa para o beneficiário, conforme RN 395. | 1 PONTO |
51 | A licitante deverá demonstrar que nas autorizações odontológicas deverão ser registrados no sistema, além das informações acima, as informações de DENTE/FACE/REGIÃO, conforme cada caso. | 2 PONTOS |
Módulo de reembolso de despesas médicas e odontológicas | ||
52 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite que o titular faça a solicitação de reembolso das despesas médicas e odontológicas suas ou de seus dependentes, preenchendo as informações relevantes para o reembolso e anexando documentação digitalizada ao pedido. | 3 PONTOS |
53 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o acompanhamento da demanda de reembolso pelo titular via portal de serviços. | 3 PONTOS |
54 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite impedir, com alerta ao solicitante, solicitações de reembolso apresentadas fora do prazo regulamentar. | 1 PONTO |
55 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite verificar se o solicitante mantém vínculo válido com o Programa (se ainda é um beneficiário) e impedir a solicitação de reembolso para solicitante com vinculo encerrado. | 3 PONTOS |
56 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a inclusão de regras de controle impedindo o envio e/ou análise de solicitações em duplicidade. | 1 PONTO |
57 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite que os servidores do Pró-Saúde façam o acompanhamento das solicitações de reembolso e alterações caso necessário. | 2 PONTOS |
58 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o envio de alertas por e-mail para os beneficiários em caso de pendências na documentação ou necessidade de atualização de dados. | 1 PONTO |
Item | Requisitos | Pontuação |
59 | A licitante deverá demonstrar que sistema gera dashboard com as informações dos reembolsos realizados e em análise. | 3 PONTOS |
Módulo de Gestão de Internação | ||
60 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o gerenciamento de beneficiários internados, permitindo ações em tempo real e mantendo o mapa de internações atualizado de forma on-line. | 3 PONTOS |
61 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o cadastro das visitas ao paciente internado. | 1 PONTO |
62 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o cadastro das prorrogações do paciente internado. | 3 PONTOS |
63 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o cadastro das contas hospitalares classificadas por tipo de despesas e respectivas glosas realizadas pelos auditores nos hospitais. | 3 PONTOS |
64 | A licitante deverá demonstrar que os agendamentos das visitas a serem realizadas pelos médicos auditores deverão ser registrados no sistema, em campos específicos, no mínimo com as seguintes informações: Data da visita; Médico auditor a realizar a visita; Paciente a ser visitado; Hospital. | 3 PONTOS |
65 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a criação de formulários personalizados e dinâmicos, para preenchimento dos médicos e enfermeiros auditores. | 3 PONTO |
66 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o preenchimento de formulário das tabelas NEAD e ABEMID, já parametrizadas no sistema, durante a visita. | 1 PONTO |
67 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a exportação dos beneficiários internados, com diversas informações. | 1 PONTO |
68 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a integração com o sistema de regulação, visando priorizar e segmentar as guias de pacientes internados. | 2 PONTOS |
69 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o gerenciamento da agenda dos auditores, visualizando as visitas geradas automaticamente pelo sistema e com possibilidade de criar novas visitas. | 1 PONTO |
70 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o reagendamento da visita ou atribuição para outros auditores, tudo com controle de acesso. | 1 PONTO |
71 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o preenchimento | 3 PONTOS |
Item | Requisitos | Pontuação |
dos formulários da visita através de dispositivos móveis. | ||
72 | A licitante deverá demonstrar que deverão ficar registrados em sistema os contatos efetuados com os hospitais, informando data e hora do contato, profissional do hospital com quem manteve contato e a informação se o paciente internou, mantinha-se internado ou teve alta, este com seu respectivo motivo de alta. A medida visa identificar pacientes internados anteriormente e não informados quando do contato, e que venha a ser informado extemporaneamente, impedindo o agendamento de visita para esse paciente. | 2 PONTOS |
73 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema disponibiliza consulta de pacientes internados, no período desejado pelo usuário do sistema, de determinado paciente e/ou determinado hospital, relacionando as internações ocorridas no período consultado, em ordem alfabética de paciente, informando no mínimo: nome do paciente, data/hora da admissão, data/hora da alta, motivo da internação e motivo da alta e dias de internação; Somente pacientes internados; Somente pacientes de alta; Pacientes internados e de alta. | 3 PONTOS |
74 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema mantém registro das visitas médicas e de enfermagem realizadas, alimentados de forma on-line, em tempo real, no momento da realização da visita, através de acesso direto ao sistema ou aplicativo que atualize o sistema de forma on-line, permitindo o acesso imediato pelos médicos auditores internos da licitante e pela Câmara dos Deputados. | 2 PONTOS |
Módulo de gerenciamento de rede | ||
75 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a parametrização para os procedimentos seriados, obrigando a confirmação da realização pelo prestador. | 3 PONTOS |
76 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o deferimento e indeferimento de solicitações de credenciamento. | 1 PONTO |
77 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a configuração de automações que serão disparadas automaticamente em etapa, como notificação dos prestadores, habilitar (in)deferimento, habilitar edição de campos, aguardando documentação, dentre outros. | 2 PONTOS |
78 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a filtragem de solicitação por fila, ordenação por data ou número de credenciamento (de)crescente, Nome, situação, responsável e CPF/CNPJ. | 2 PONTOS |
79 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita acesso ao histórico de trabalho da solicitação, com as etapas em que a solicitação passou, os usuários que trabalharam nela, os pareceres emitidos e o resultado final. | 1 PONTO |
Item | Requisitos | Pontuação |
80 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possui a opção de definir quais dados do cadastro do prestador serão adicionados para visualização ou edição em cada etapa do credenciamento. | 1 PONTO |
81 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a visualização das solicitações de credenciamentos, descredenciamentos, alteração de dados e etc deferidos e indeferidos, por período, com os devidos motivos. | 1 PONTO |
82 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a definição de um responsável pelo processo de credenciamento/descredenciamento, fazendo com que somente ele possa atuar no processo. | 1 PONTO |
83 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a visualização do processo de credenciamento, através de acesso, sem que as informações sejam alteradas. | 2 PONTOS |
84 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possui função de alternar fluxo para solicitações que dependam de vários setores responsáveis. | 1 PONTO |
Módulo de Relatórios Gerenciais e BI | ||
85 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a emissão de relatórios diversos, pelo cruzamento de informações conforme seleção de dados de beneficiários, autorizações, internações, reembolso de despesas médicas e odontológicas, procedimentos médicos e odontológicos, perícias odontológicas ou prestadores. | 3 PONTOS |
86 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a criação de relatórios analíticos dinâmicos e de forma gráfica, permitindo, de forma intuitiva, a escolha: das colunas, das linhas, das métricas (%, soma, média, moda, mediana, desvio padrão, variância, entre outras) e dos filtros que deverão estar presentes no relatório. | 3 PONTOS |
87 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a emissão de relatórios utilizando comandos de SQL. | 3 PONTOS |
88 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a exportação dos relatórios e gráficos em formato XML, HTML, XLS e CSV. | 3 PONTOS |
89 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a emissão de relatórios gerenciais, fiscais e tributários e contábeis. | 2 PONTOS |
Módulo de Cobrança de Participação e Contribuição | ||
90 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a cobrança das mensalidades e participações com as seguintes informações: valores pagos, mensalidades abertas, inadimplência e históricos de pagamentos. | 3 PONTOS |
91 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite disponibilizar consulta | 1 PONTO |
Item | Requisitos | Pontuação |
de saldo devedor do titular, com posição diária. | ||
92 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita o cadastro das tabelas de preços de mensalidades de acordo com as faixas etárias dos beneficiários e proceder com as suas manutenções conforme estabelecido nos regulamentos da Pró-Saúde. | 3 PONTOS |
93 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a simulação do cálculo da copartipação a ser cobrada ao beneficiário, no ato da autorização. | 1 PONTO |
Módulo de Contabilidade | ||
94 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a contabilização de movimentações da conta do Pró-Saúde, segundo o regime de competência. | 3 PONTOS |
95 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a contabilização detalhada, conforme a despesa ou receita. Exemplo: gastos realizados com a rede credenciada (Escolha Dirigida) deverão ser registrados separadamente dos gastos com reembolso (Livre Escolha). | 3 PONTOS |
96 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite gerar anualmente relatório de informe de rendimentos contendo compilação de informações de pagamentos realizados tanto na modalidade livre escolha quanto escolha dirigida, e com informações do beneficiário que utilizou cada serviço. | 3 PONTOS |
97 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o controle dos pagamentos e recebimentos - conciliação com os extratos bancários ou caixa. | 1 PONTO |
98 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o registro e controle dos pagamentos das despesas - gastos realizados com a rede credenciada. | 1 PONTO |
99 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o registro e controle dos pagamentos de despesas administrativas. | 1 PONTO |
100 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita manter os registros financeiros processados de credenciados, mantendo vínculo entre o registro financeiro e sua origem (guias de atendimento) para fins de atendimento às demandas de beneficiários, prestadores, auditoria independente, conselho fiscal e ANS. | 2 PONTOS |
101 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita realizar a contabilização das movimentações de natureza assistencial no módulo contábil do sistema, de acordo com as regras determinadas pela ANS: Receitas de mensalidades; Cobrança de coparticipações; Reembolso de despesas no regime de livre escolha (reembolso); Pagamento do Ressarcimento ao SUS; Pagamentos a rede credenciada (Pró-Saúde, fornecedores de OPME); | 1 PONTO |
Item | Requisitos | Pontuação |
Glosas; | ||
102 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita executar o encerramento do exercício contábil no sistema, possibilitando a emissão das demonstrações contábeis do exercício fiscal. | 3 PONTOS |
Módulo de alertas | ||
103 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o cadastro de alertas, por e-mail, por administrador indicado pela Câmara dos Deputados, a ser enviado para diversos destinatários (beneficiários ou prestadores) conforme configuração definida pelo próprio administrador. | 2 PONTOS |
104 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o envio de boleto bancário por e-mail para o beneficiário com controle por relatório. | 2 PONTOS |
105 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite o envio de alerta por e-mail aos titulares com inadimplência de pagamentos, seja inadimplência de contribuição ou de participação. | 3 PONTOS |
Módulo de Atendimento | ||
106 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite gerar protocolo no início do atendimento realizado pelo beneficiário e/ou prestador por ligação telefônica, e-mail, chat, SMS ou módulo CRM, possibilitando o acompanhamento e rastreabilidade do atendimento. | 3 PONTOS |
107 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a configuração de prioridade dos chamados, de acordo com a demanda que está sendo tratada. | 2 PONTOS |
Portal de Serviços WEB | ||
108 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite ser acessado via web pelos beneficiários para geração de relatório de extrato de utilização (com login e senha). | 1 PONTO |
109 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite ser acessado via web pelos beneficiários para consulta as suas autorizações cadastradas no sistema (com login e senha). | 1 PONTO |
110 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite ser acessado via web pelos beneficiários para impressão de carteira (com login e senha). | 1 PONTO |
111 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite ser acessado via web pelos beneficiários para solicitação de reembolso (com login e senha). | 1 PONTO |
112 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite ser acessado via web pelos beneficiários para emissão do demonstrativo mensal de utilização e do demonstrativo de despesas médicas para Imposto de Renda (com login e | 1 PONTO |
Item | Requisitos | Pontuação |
senha). | ||
113 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita a emissão de segunda via de boleto – usuário poder emitir segunda via de boleto. | 1 PONTO |
114 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite ser acessado via web pelos beneficiários para consulta da rede credenciada, sem necessidade de login e senha, por especialidade, procedimento, categoria do prestador, qualificação, regime (Internação ou ambulatório) e a região do atendimento. | 1 PONTO |
115 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema permite a comunicação automática entre portal e módulo de regulação para recebimento das solicitações dos prestadores e das guias. | 3 PONTOS |
116 | A licitante deverá demonstrar que seu sistema possibilita disponibilizar os demonstrativos de pagamentos aos credenciados, discriminando os valores a pagar e de glosas realizadas, via webservice, no padrão ANS, além de enviar também via e-mail, disponibilizar no portal, para conhecimento pelos prestadores dos valores a pagar e confecção dos documentos fiscais. | 3 PONTOS |
Aplicativo Mobile para os Beneficiários | ||
117 | A licitante deverá demonstrar que possui aplicativo para smartphone e tablete (IOS e ANDROID) que permite consulta de prestadores. | 1 PONTO |
118 | A licitante deverá demonstrar que possui aplicativo para smartphone e tablete (IOS e ANDROID) que permite consulta a carteira virtual do beneficiário. | 1 PONTO |
119 | A licitante deverá demonstrar que possui aplicativo para smartphone e tablete (IOS e ANDROID) que permite extrato de utilização. | 1 PONTO |
Módulo de SLA | ||
120 | A licitante deverá demonstrar que o sistema permite o controle de SLA para cada um dos setores, segmentado por qual tipo de demanda está sendo tratada. | 3 PONTOS |
PONTUAÇÃO TOTAL ACUMULADA | 241 PONTOS |
5. DA IMPLANTAÇÃO DOS SERVIÇOS
5.1. O prazo de implantação dos serviços será o constante da proposta da Contratada, que não poderá ser superior a 180 (cento e oitenta) dias, contado da data de assinatura do Contrato.
5.1.1. Considera-se implantação o conjunto de ações da Contratada necessárias e suficientes para que os requisitos dos serviços constantes deste Edital sejam integralmente atendidos durante o período da execução contratual.
5.2. Demais condições de implantação e execução dos serviços, conforme disposto no Anexo n. 5 (Minuta do Contrato).
Brasília, 18 de outubro de 2021.
(ASSINATURA ELETRÔNCA)
Xxxxxx xx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx
ANEXO N. 1-A CADERNO DE ESPECIFICAÇÕES
1.1. REGULAÇÃO E AUTORIZAÇÕES MÉDICAS
1.1.1. A Contratada deverá disponibilizar uma Central de Regulação e Autorizações médicas e odontológicas com acesso principal por meio de autorizador WEB, além de acessos via telefone e outra ferramenta tecnologicamente mais avançada.
1.1.2. A Contratada deverá disponibilizar central de regulação e autorizações prévias de procedimentos, com atendimento através de 0800, com funcionamento de segunda a sexta-feira, das 7h às 19h, com a presença ininterrupta de analistas de autorização, médicos, enfermeiros e dentistas auditores, à exceção dos feriados nacionais.
1.1.3. Qualquer contato com o prestador deverá ser feito através do sistema, devendo ser registrados todos os contatos, e todas as mensagens trocadas entre estes e a Contratada, em ordem cronológica de ocorrência, registrando-se data/hora/minuto/segundo de cada um deles, registrando os tempos decorridos de cada etapa, possibilitando assim mensurar o tempo total decorrido entre o pedido e a liberação ou negação, possibilitando identificar o tempo despendido pela Contratada e pelo prestador, separadamente. O sistema deverá controlar prazos para que as solicitações sejam cadastradas pelo prestador.
1.1.4. O sistema da Contratada deverá possibilitar o acompanhamento das solicitações pelo prestador, pela Contratada e pela Câmara dos Deputados, de forma on-line/real time.
1.1.5. A Contratada deverá disponibilizar todos os meios de acesso definidos pela ANS, como xml, webservices, portal, sistema on line e e-mail nos casos de contingência.
1.1.6. A Contratada deverá possuir infraestrutura alternativa de comunicação para prover acesso aos prestadores em caso de inoperância do sistema, disponibilizando no mínimo endereços de e-mail e outros meios por acaso existentes.
1.1.7. A Contratada deverá efetuar inclusões e atualizações de autorizações prévias em sistema informatizado próprio, bem como no sistema em que o Pró- Saúde mantém convênio de reciprocidade de rede credenciada.
1.1.8. Para autorizações prévias de qualquer procedimento, a Contratada deve verificar se o cartão do beneficiário se encontra com data de validade vigente, bem como verificar, ainda, se o procedimento solicitado é permitido para o beneficiário descrito na solicitação do profissional assistente; se o procedimento não se encontra em carência, e se está negociado com o prestador.
1.1.9. A Central de Regulação/Autorização será acionada por meio da Central Telefônica de Atendimento ou algum dos outros canais supracitados. Deverá contar
com canais específicos para Autorização e Regulação Médica e Assistencial, Odontológica, Oncológica e de Materiais de Alto Custo (OPME), além de equipe técnica especializada e dimensionada de forma a atender as metas e prazos estipulados para a atividade, devendo contar com especialistas na área de Cardiologia, Ortopedia, Oncologia e Neurocirurgia para análise de solicitações das referidas especialidades.
1.1.10. A Contratada deverá:
a) possibilitar que as solicitações de consultas, exames e procedimentos sejam feitas através do Autorizador Web ou por um operador do software (central telefônica), por meio da intranet ou da extranet da Câmara dos Deputados;
b) emitir senhas aos prestadores, relativas a eventos considerados especiais e definidos como de autorização prévia, mediante critérios preestabelecidos pela Câmara dos Deputados, baseados nas informações do histórico de utilização, em tempo real, do beneficiário e dos prestadores;
b.1) As autorizações prévias deverão ser efetuadas de acordo com a cobertura do Pró-Saúde, com o Rol de Procedimentos mínimos de cobertura da ANS, e em restrita observância às Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar.
c) processar as autorizações considerando as diversas regras de negócio (Tabelas AMB, CBHPM, TUSS etc.), internas e de mercado, no tocante à liberação de códigos para os procedimentos e eventos interdependentes, bem como estarem de acordo com a cobertura do Pró-Saúde, com o Rol de Procedimentos mínimos de cobertura da ANS, e em restrita observância às Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar;
d) avaliar/analisar a documentação para emissão de autorização prévia e/ou de guia de internação e eventuais prorrogações, em conformidade com o tipo de patologia apresentada e com os prazos compatíveis para os atendimentos;
d.1) As solicitações de autorização deverão ser analisadas em conformidade com o tipo de patologia apresentada e com os prazos compatíveis para os atendimentos clínicos, cirúrgicos, neonatais e de UTI, realizando-se perícia presencial, quando for o caso, no prazo estabelecido no Anexo n. 6, contados de solicitação, com emissão de parecer técnico para a realização de procedimentos, inclusive domiciliares e de beneficiários do Pró-Saúde de quaisquer dependências. Em caso de perícia documental, o prazo será o estabelecido no Anexo n. 6.
e) atender às determinações da Câmara dos Deputados e da ANS quanto às justificativas para negativa de cobertura e quanto a prazos para
autorização e forma de resposta aos beneficiários nos diversos assuntos objeto do Contrato;
f) realizar a cotação de preços para órtese, prótese, materiais e medicamentos especiais (OPME), remoção, tratamentos domiciliares/homecare, inclusive negociando redução de valores junto aos fornecedores, importadores, distribuidores, revendedores e fabricantes. A cotação deverá ser efetuada no prazo estabelecido no Anexo n. 6, contados da solicitação da data de autorização;
f.1) A Contratada deverá manter cadastro atualizado de fabricantes, importadores, distribuidores, fornecedores e revendedores de OPME, assim como as regiões de atuação e materiais/medicamentos/OPME que comercializam, devidamente regularizados nos termos da legislação em vigor no Brasil, fornecendo as informações a Câmara dos Deputados quando requerido;
f.2) A Contratada deverá manter registro histórico em base de dados dos medicamentos e OPME orçados nos processos de autorização, além de disponibilizar a Câmara dos Deputados quando requerido, contendo as informações: tipo, diagnóstico, cadastro do fornecedor, cadastro do fabricante, executor, senha de autorização, quantidade, data, valor, regiões e indicação se o orçamento foi autorizado;
g) encaminhar para o setor de autorização do Pró-Saúde autorizações de compras de órtese, prótese, materiais e medicamentos especiais que superarem um valor específico definido pela Câmara dos Deputados. Apenas o Pró-Saúde poderá autorizar materiais que superarem esse valor;
h) permitir o cadastro da especialidade do fornecedor de OPME;
i) manter registro das cotações realizadas, em banco de dados próprio, com as seguintes referências: data da solicitação, tipo de procedimento, beneficiário, descrição do produto, código de registro na ANVISA e/ou no SIMPRO, fornecedor, especialidade do fornecedor e valor;
j) informar ao beneficiário e/ou a seus familiares, através de canal telefônico, e-mail, portal de serviços ou aplicativo, quando da solicitação de autorização prévia, para posicioná-lo sobre o recebimento do pedido, situação da documentação necessária (completa, incompleta), inclusive comunicando o prazo máximo previsto para liberação da autorização;
j.1) A Contratada deverá formalizar ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo de negativa de autorização de procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique, através de e-mail, aplicativo e/ou correspondência, conforme diretriz da Câmara dos Deputados;
k) respeitar os prazos e os tempos acordados para a avaliação e emissão de parecer para cada solicitação de senha, procurando adotar medidas proativas no contato com os prestadores, sem envolver o beneficiário ou acarretar prejuízo ao seu tratamento, devendo:
k.1) Identificar e solicitar documentação complementar, laudos de exames ou perícias, nos casos pertinentes;
k.2) Identificar a coerência entre procedimentos ou associações entre procedimentos e protocolos médicos estabelecidos;
k.3) Controlar as autorizações de atendimento (senha) aos beneficiários, verificando as regras de negócio e de elegibilidade cadastradas no Programa, contemplando integração com os demais módulos (cadastro de beneficiários, rede credenciada, processamento e auditoria de contas);
k.4) Reanalisar as solicitações negadas e, caso pertinente, deliberar pela reavaliação do caso pela junta médica, quando demandado pelo Pró-Saúde;
k.5) Providenciar a remoção de beneficiários entre a rede credenciada, quando necessário;
l) permitir o acesso da equipe do Pró-Saúde para consulta em tempo real sobre o andamento das autorizações, e caso necessário realizar consultas, inclusões, alterações e cancelamentos;
l.1) Os eventos autorizados deverão ser cadastrados no sistema, registrando-se o profissional auditor responsável pelas autorizações, o usuário responsável pelo cadastramento, data/hora/minuto/segundo do cadastramento, eventos autorizados e quantidade autorizada de cada evento;
l.2) Nas autorizações odontológicas deverão ser registrados no sistema, além das informações acima, as informações de dente/face/região, conforme cada caso;
l.3) Não será aceito o cadastro das informações citadas no item anterior em campos do tipo texto, que impossibilitam a consulta através de tela parametrizada, evento a evento, garantindo a evolução cronológica e a integridade dos dados;
l.4) As autorizações negadas que venham a ser concedidas administrativamente pelo Pró-Saúde deverão ser registradas no sistema como autorização administrativa, de modo a que possam ser consultadas e mensurados seus custos efetivos;
l.5) As autorizações negadas que venham a ser concedidas por via judicial deverão ser registradas no sistema como autorização judicial, de modo a que possam ser consultadas e mensurados seus custos efetivos, bem como gerenciadas para eventual cobrança posterior pelo Pró-Saúde;
m) estabelecer e imputar parâmetros de auditoria no sistema disponibilizado, de acordo com as regras de negócio do Pró-Saúde, tais como: ocorrências máximas permitidas, prazos entre procedimentos, relação entre sexo/idade e procedimentos;
n) atender e orientar os beneficiários do Pró-Saúde para fins de marcação e realização de perícias;
o) realizar visitas hospitalares, domiciliares e perícia presencial, quando necessário, ou sob demanda do Pró-Saúde;
p) analisar e emitir relatório sobre os atendimentos;
q) analisar e emitir relatório sobre sugestões de melhoria e mapeamento dos processos;
r) realizar atendimento e orientações aos prestadores no que tange aos serviços constantes do objeto deste Edital;
s) realizar e organizar – nos termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS – as atividades de junta médica, entendida essa como o processo formal de validação de conduta, opinião médica ou proposta de procedimento médico indicada a um beneficiário, objetivando definir a sua adequação e obter a resolução de impasse quanto a uma eventual negativa em autorização prévia. Os custos de realização da junta médica, após devidamente comprovados, correm por conta da Câmara dos Deputados; |
s.1) a realização de junta médica ficará condicionada à autorização prévia da Câmara dos Deputados |
t) manter registro e controle de todos os beneficiários internados à disposição do Pró-Saúde;
u) efetuar visitas domiciliares quando o paciente não apresentar condição de locomoção, e emitir parecer conclusivo para fins de benefícios do Pró-Saúde, no prazo estabelecido no Anexo n. 6, contados da solicitação;
v) realizar visitas domiciliares no Distrito Federal quando das solicitações e pedidos de prorrogação de instalação de serviços de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, acompanhamento terapêutico (realizado por terapeuta ocupacional ou psicólogo (cujo acompanhamento deve ser feito por psiquiatra), apoio paramédico domiciliar em pacientes cujo quadro clínico tenha motivado ao médico assistente solicitar tais serviços, sempre que os elementos fornecidos pela documentação (relatórios e laudos de exames) não forem suficientes para decisão, verificando, inclusive, se o custeio de tais serviços para o paciente é comprovadamente menos oneroso para o Pró-Saúde que a internação em ambiente hospitalar, com emissão de
xxxxx consubstanciado para decisão, no prazo estabelecido no Anexo n. 6, após a solicitação do Pró-Saúde.
1.1.10.1. A Contratada deverá providenciar autorização prévia para perícias documentais quando se tratar de atendimento por meio da Livre Escolha com reembolso especial, de acordo com regulamento do Pró-Saúde, devido à indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada.
1.1.10.2. A Contratada deverá proceder com a análise e emissão de parecer quando se tratar de solicitação de procedimentos realizados em caráter de urgência, inclusive lançamento da autorização e anexos no software.
1.1.11. A Central de Regulação deverá prever a emissão dos seguintes relatórios:
a) dados do volume de atendimento;
b) senhas pendentes de autorização;
c) senhas em fila de espera para análise;
d) tempo Médio de autorização por modalidade;
e) total de senhas efetivamente autorizadas e efetivamente negadas.
1.1.12. Na emissão dos relatórios citados no subitem anterior, o sistema da Contratada deverá prever os seguintes filtros para a pesquisa:
a) Local / Prestador;
b) Guia de Solicitação / SADT;
c) tipo de procedimento: Clínico / Cirúrgico / Internação;
d) status da autorização: Negada/Autorizada/Em análise/Parcialmente negada/Cancelada.
1.1.13. As autorizações que necessitarem de análise mais detalhada deverão ser encaminhadas ao Pró-Saúde.
1.1.14. Em todas as autorizações deverá constar o seu custo prévio estimado.
1.2. SERVIÇO DE ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS E PRESTADORES
1.2.1. É obrigação da Contratada oferecer aos seus empregados, a suas expensas e sem possibilidade de ressarcimento, cursos de formação e aperfeiçoamento profissional, de modo a disponibilizar, permanentemente, mão-de- obra especializada para a prestação dos serviços de atendimento aos beneficiários e prestadores do Pró-Saúde.
1.2.2. A Contratada deverá fornecer serviço de atendimento aos beneficiários e prestadores.
1.2.3. A operação de atendimento para beneficiários e prestadores por atendimento telefônico e por meio eletrônico (portal de serviços, aplicativo, aplicativos de mensagem instantânea, chatbot, chat com mensagens instantâneas
etc) deverá funcionar 24 (vinte e quatro) horas por dia, 7 (sete) dias por semana, inclusive feriados.
1.2.4. Os serviços de atendimento contarão com informações disponibilizadas de acordo com a definição do Pró-Saúde.
1.2.5. Os serviços de atendimento aos beneficiários compreendem as seguintes atividades:
a) orientar com retorno posterior quando necessário;
b) orientar quanto às formas de utilização e acesso aos serviços assistenciais com retorno, quando necessário;
c) informar sobre os percentuais de coparticipação e valores de contribuição mensal;
d) informar sobre autorizações ou negativas de procedimentos;
e) informar sobre os horários de atendimentos regulares e especiais do Pró-Saúde e rede credenciada;
f) informar sobre credenciamento, suspensão de atendimento ou descredenciamento de prestadores;
g) informar/confirmar dados dos prestadores registrados no sistema informatizado, como endereços, telefones e roteiros para localização e acesso;
h) informar sobre programas especiais e preventivos eventualmente existentes ou que venham a ser criados pela Câmara dos Deputados ou pela Contratada;
i) apoiar em dificuldades de atendimento junto ao credenciado;
j) atender e registrar reclamações de beneficiários, prestando os devidos esclarecimentos quando possível.
1.2.6. Os serviços de atendimento receptivo telefônico aos prestadores compreendem as seguintes atividades:
a) realizar o atendimento com retorno posterior quando necessário;
b) realizar orientações de cunho regulamentar (coberturas, regulamentos e regras);
c) realizar orientações de caráter assistencial e fluxos assistenciais (endereços e especialidades dos demais prestadores da rede prestadora credenciada);
d) informar ao prestador sobre previsão de créditos, bem como impostos e contribuições recolhidos, valores e motivos de glosas;
e) informar ao prestador sobre elegibilidade de beneficiário ao atendimento.
1.2.7. A Contratada deverá disponibilizar infraestrutura para as centrais: call center, chat com mensagens instantâneas, portal de serviços e aplicativo.
1.2.8. Disponibilizar todos os recursos necessários à operacionalização dos serviços das centrais, seguindo os requisitos descritos a seguir:
a) links e componentes de comunicação de dados para interligação da Contratada com a Câmara dos Deputados;
b) estrutura necessária para a integração do seu ambiente informatizado e operacional ao ambiente de comunicação disponibilizado pela Câmara dos Deputados;
c) estrutura com recursos tecnológicos necessários ao atendimento de operações simultâneas, garantindo com isso a informação ou prestação de serviços com solução de continuidade.
1.2.9. A Contratada deverá ter a titularidade da(s) linha(s) telefônicas.
1.2.10. Todos os custos de telefonia nas centrais do Call Center e da Central de Autorizações ocorrerão por conta da Contratada.
1.2.11. A forma de acesso do beneficiário ao Call Center será através de ligação gratuita.
1.2.12. A Contratada deverá disponibilizar acesso através de canal eletrônico entre reguladores, auditores e prestadores durante toda a operação, para a recepção de documentos, solicitações médicas e odontológicas e troca de informações, sendo de responsabilidade da Contratada todos os custos.
1.2.13. A Contratada deverá disponibilizar canal de comunicação entre reguladores e auditores com os prestadores de serviços da Rede Credenciada da Câmara dos Deputados, sendo da responsabilidade da Contratada todos os custos.
1.2.14. A solução tecnológica utilizada pela Contratada deverá:
a) ter a capacidade interna de anúncio de modo a permitir a gravação de mensagens;
b) ter capacidade de roteamento das chamadas com base nos seguintes itens:
▪ Atendente há mais tempo livre;
▪ Tempo médio de resposta;
▪ Chamada há mais tempo na fila;
▪ Número de chamadas na fila;
▪ Número de atendentes em disponibilidade;
▪ Prioridade;
▪ Especialidade do atendente;
▪ Hora do dia;
▪ Dia da semana;
c) ter capacidade de acréscimo de componentes conforme as necessidades para a melhoria de desempenho;
d) possibilitar a integração com o módulo de URA (Unidade de Resposta Audível);
e) possuir integração com o Sistema de Gerenciamento e de Monitoramento de Chamadas.
1.2.15. A Contratada deverá disponibilizar Sistema de Monitoramento de Chamadas que gerencie todas as posições ativas ou receptivas, com as seguintes características:
a) monitoramento em tempo real;
b) possibilidade de intervenção do supervisor na ligação;
c) capacidade de gerenciamento de expectativa na fila de espera;
d) capacidade de integração com o sistema de gerenciamento de força de trabalho;
e) permitir que os supervisores monitorem on-line os atendimentos, através de escuta;
f) disponibilizar equipe operacional das Centrais, em volume compatível com a suficiência desejada nos níveis operacionais de serviços dispostos:
f.1) Operadores com formação em nível médio completo;
f.2) Supervisores/Monitores (a cada grupo de 20 atendentes) com ensino superior completo;
f.3) Gerente com ensino superior completo;
f.4) Médicos, Odontólogos e Enfermeiros.
g) Os profissionais deverão possuir conhecimentos, habilidades e atitudes adequadas a cada função. A Contratada deverá aplicar metodologia de seleção capaz de averiguar a adequação do perfil profissional dos candidatos.
1.2.16. Os seguintes atendimentos serão prestados 24 (vinte e quatro) horas por dia, 7 (sete) dias por semana, inclusive feriados:
a) atendimento receptivo e ativo ao beneficiário;
b) atendimento receptivo ao prestador;
c) atendimento de urgência e emergência.
1.2.17. As informações e atendimento aos beneficiários devem estar de acordo com a Resolução Normativa n. 395 da ANS. Deverá ser fornecido o número do
protocolo para todos os atendimentos efetuados, seja por meio telefônico ou por sistema.
1.2.18. A Contratada deverá arquivar, pelo prazo de 180 dias, e disponibilizar em até 48h, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento aos beneficiários, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
1.2.19. A URA deverá estar instalada na rede interna da Contratada.
1.2.20. Toda ligação gravada deve ser precedida de um alerta de que se trata de mensagem gravada.
1.2.21. O conteúdo das mídias deve ser de fácil acesso e possibilitar recuperação no meio eletrônico disponibilizado à Câmara dos Deputados, por meio de busca por assunto, número de telefone, nome do beneficiário, nome do operador, data e hora, número do protocolo.
1.2.22. A Contratada deverá possuir mecanismos de segurança contra acessos indevidos por meio de senha.
1.2.23. A URA deverá prever a execução de pesquisa de satisfação após a finalização do atendimento humano.
1.2.24. No caso de URA inoperante, por qualquer motivo, a ligação deverá ser transferida para o atendimento humano imediatamente até que o problema seja sanado e a URA normalizada.
1.2.25. A solução deverá fornecer os seguintes relatórios estatísticos baseados na utilização de cada serviço disponível, por períodos, durante o dia, além de relatórios sobre ocorrências de falhas em cada recurso do sistema:
a) recursos ativos e inativos;
b) chamadas atendidas;
c) chamadas abandonadas (com a indicação do ponto de abandono);
d) falha na conexão com a Rede local;
e) falha na conexão com o Servidor de Sistema;
f) comunicação de inoperância do Sistema do usuário;
g) estatística para o número de ligações abandonadas sem discagem, ligações que caíram durante a discagem, ligações atendidas com sucesso etc.
1.2.26. Deverá, ainda, ser possível efetuar o acesso e a impressão desses relatórios, bem como a importação para planilhas eletrônicas.
1.2.27. A Central deverá prestar serviços de atendimento aos beneficiários e prestadores, acessando as bases de dados de informações definidas pela Câmara dos Deputados, e registrar as solicitações no Módulo Atendimento do sistema da Contratada.
1.2.28. Os serviços de atendimento prestados pela Contratada compreendem as atividades descritas a seguir:
a) atender as ligações transferidas da URA;
b) registrar ligações;
c) fornecer número de protocolo gerado pelo Módulo Atendimento do sistema próprio, conforme padrão estabelecido no Anexo I da Resolução Normativa n° 395;
d) prestar esclarecimentos com base nos “scripts” (respostas padrão);
e) registrar as solicitações, denúncias, reclamações feitas pelo beneficiário, nos sistemas receptivos da Central de Atendimento e fornecer resposta, conforme os tempos de resposta de demanda. Efetuar o encaminhamento das ligações, em até 60 (sessenta) segundos, para outras centrais indicadas pelo Pró-Saúde;
f) garantir a transferência imediata para a área competente para atendimento definitivo da demanda, caso o primeiro atendente não tenha essa atribuição;
g) efetuar ligações informativas e resolutivas, conforme solicitação do Pró- Saúde, mediante “scripts” predeterminados por esta.
1.3. CONSULTORIA TÉCNICA VOLTADA PARA PLANOS DE SAÚDE
1.3.1. Assessorar a Câmara dos Deputados no planejamento, monitoramento e controle dos custos do Pró-Saúde.
1.3.2. Dispor de sistema de gestão, com a demonstração das utilizações dos beneficiários, por família, valores, tipos de ocorrências, com o objetivo de acompanhamento da sinistralidade do Pró-Saúde.
1.3.3. Identificar os pacientes (beneficiários do Pró-Saúde) com doenças crônicas e gerar relatórios específicos para esse grupo, de modo a subsidiar medidas de acompanhamento destes beneficiários.
1.3.4. Identificar comportamentos de risco para implementação de políticas de prevenção, inclusive dos beneficiários com doenças crônicas.
1.3.5. Prestar, quando solicitada pelo Pró-Saúde, subsídios técnicos para negociação de tabelas, bem como sobre novas tecnologias e métodos terapêuticos/diagnósticos, quanto ao registro nos órgãos competentes, comprovação científica de sua eficácia e efetividade, estudos comparativos com técnicas mais convencionais e se está no rol obrigatório da ANS, considerando, também, o enfoque da relação custo/benefício.
1.3.6. Em caso de novos materiais/medicamentos/procedimentos a serem incluídos na tabela, a Contratada deverá efetuar levantamento de preço de mercado em planos de saúde de autogestão, seguradoras, cooperativas e medicina de grupo, emitindo parecer técnico que abranja os seguintes aspectos:
a) Vantagem para o Programa com a inclusão do novo procedimento, apresentando a relação custo x benefício entre realizar esse procedimento e manter a realização de outro produto/procedimento que o substitua, se for o caso, ou, ainda, a manutenção do não custeio do produto/procedimento em análise;
b) Informações sobre evidências científicas apontando a eficácia, riscos do uso produto/procedimento;
c) Registro na ANVISA no caso de material/medicamento, considerando, inclusive para qual patologia o produto foi registrado;
d) Informação se o procedimento consta no rol de procedimentos da ANS;
e) Protocolo clínico para realização do procedimento ou de utilização do material/medicamento;
f) Outras informações julgadas necessárias.
1.3.7. Responsabilizar-se tecnicamente junto ao CRM, ANS e outros órgãos, quanto ao Pró-Saúde, mediante indicação de profissional nos termos da legislação vigente.
1.3.8. Elaborar subsídios em caso de questionamentos judiciais, quando solicitado pelo Pró-Saúde.
1.3.9. Xxxxxxxx, por meio de parecer, solicitações do Pró-Saúde referentes a tabelas pactuadas com a rede credenciada, inclusive negociações de pacotes.
1.3.10. Analisar, por meio de parecer, solicitações de cobertura de tratamentos, medicamentos e exames que não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, que serão submetidas à análise do Conselho Diretor do Pró-Saúde, conforme Regulamento do Programa.
1.3.11. Realizar análise curricular, entrevistas e emissão de parecer técnico em processos de credenciamento.
1.3.12. Realizar análise e emissão de parecer técnico para no credenciamento, extensão de especialidades, inclusão de corpo clínico, descredenciamento e vistoria de instalações físicas de pessoas físicas e jurídicas e em outros serviços correlatos.
1.3.13. Analisar proposta de pacotes de procedimentos e tabelas de preços, levando em consideração a redução de custos e preço de mercado, emitindo parecer técnico.
1.3.14. Avaliar, semestralmente, a rede credenciada de pessoas físicas e jurídicas quanto aos aspectos qualitativos e quantitativos, de acordo com os parâmetros estabelecidos pelo Pró-Saúde.
ou quando solicitado pela
1.3.15. Realizar estudos atuariais trimestrais e anuais
Câmara dos Deputados
.
1.3.15.1. Esses estudos compreendem:
a) Análise Histórica:
a.1) Análise estatística do Pró-Saúde como um todo, realizada sob a ótica exploratória, com a finalidade de conhecer e caracterizar os grupos em estudo, bem como acompanhar as mutações ocorridas no decorrer do tempo, sob os seguintes aspectos:
a.2) População: evolução histórica e do perfil de beneficiários por faixa etária, idade e taxas de flutuações;
a.3) Receita assistencial: evolução histórica por total, faixa etária e per capita;
a.4) Xxxxx assistencial: evolução histórica por faixa etária e per capita do custo médio, morbidade, custo do beneficiário sinistrado. (segregar análise por regime de atendimento);
a.5) Resultado assistencial e sinistralidade: análise da sinistralidade e do resultado assistencial absoluto e relativo, per capita e por faixa etária.
b) Estimação do índice de agravamento de sinistros (inflação saúde):
b.1) Identificação de índices que reflitam o crescimento dos custos assistenciais, de forma a subsidiar a projeção dos custos assistenciais.
b.2) Projeções para as populações, receitas assistenciais e custos assistenciais com amplitude de 3 anos.
b.3) Fluxo de caixa projetado para os próximos 3 anos e balanço atuarial para 3 anos.
b.4) Análise de riscos, com propostas sobre formas de tratamento e mitigação.
1.3.16. Prestar, quando solicitado, assessoria à Câmara dos Deputados junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como operacionalizar todas as obrigações legais junto àquela Agência.
1.3.17. Participar de reuniões agendadas pelo Pró-Saúde.
1.3.18. Manter uma equipe de Analistas Técnicos e de Negócios com profundo conhecimento das constantes adequações e orientações demandadas pela ANS. Esta equipe tem como objetivo acompanhar, interpretar, analisar os impactos, e desenvolver as alterações necessárias para adequar as Interações com a ANS e as mudanças da legislação.
1.3.19. Gerar arquivos e relatórios mensais e trimestrais, definidos pela ANS, com as informações por esta exigidas.
1.3.20. Gerir a sinistralidade da carteira, com emissão de relatórios gerenciais, contendo no mínimo:
a) Perfil epidemiológico da carteira;
b) Perfil etário;
c) Despesa per capita por: faixa etária e sexo;
d) Percentual de sinistralidade da carteira;
e) Dados estatísticos de Internações clínicas, cirúrgicas, partos e UTI;
f) Dados estatísticos dos casos crônicos;
g) Comparativos (benchmarking) com outros planos de saúde administrados pela Contratada.
1.3.21. Identificar o comportamento de risco da carteira do Pró-Saúde, incluindo:
a) Identificação de beneficiários de risco;
b) Monitoramento;
c) Patologias;
d) Relatório técnico de acompanhamento.
1.3.22. A Contratada deverá disponibilizar, sempre que solicitado pela Câmara dos Deputados, relatórios gerenciais contendo dados estatísticos referentes ao objeto deste Contrato, conforme parâmetros e definições estabelecidos pelo Pró- Saúde:
a) Relatório contendo as diferenças entre os valores faturados pelo prestador e os valores calculados pelo plano de assistência à saúde para pagamento;
b) Relatório de glosas por prestador, indicando os tipos de glosas, motivos, percentuais glosados e reconsiderados, períodos, procedimentos, entre outros;
c) Relatório de cirurgias e procedimentos autorizados, não autorizados, pendentes, em análise, entre outros;
d) Relatório de economia obtida nas negociações de OPME;
e) Relatório de beneficiários internados em hospital, hospitais psiquiátricos, domicílio e hospital de retaguarda, indicando o prazo de internação;
f) Relatório contendo profissionais, entidades, especialidades e procedimentos para possível credenciamento;
g) Relatórios epidemiológicos;
h) Relatório de prazo médio de internação por prestador e geral;
i) Relatório dos procedimentos mais utilizados por prestador;
j) Relatórios contendo estudos para negociação de tabelas e procedimentos;
k)
enquadramento técnico;
l) Relatórios de sinistralidade mensal para que a Câmara dos Deputados possa acompanhar a carteira de beneficiários;
m)Relatórios contendo a influência de variáveis como região, faixa etária, sexo, número de vidas, entre outras, na utilização da rede credenciada, frequência, internações de alto custo ou longa permanência, prevalência de patologias, custo médio de internação por diagnóstico, despesa por beneficiário despesas por grupo de atendimento, entre outros, propondo medidas que visem o equilíbrio do plano;
n) Relatórios com perfil de utilização do plano de assistência à saúde, identificando os beneficiários portadores de patologias crônicas, aderência a protocolos de acompanhamento, nível de descompensação ou reinternação, bem como fornecendo subsídios para o planejamento de ações que busquem o controle dessas patologias, a promoção da saúde e a melhoria da qualidade de vida;
o) Relatório quanto ao dimensionamento da rede de prestadores e regiões com deficiência de atendimento, com respectiva apresentação de banco de habilitados existentes em consequência de indicações de credenciamento recebidas anteriormente de beneficiários e/ou profissionais interessados.
1.4. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS (PROCEDIMENTOS DE LIVRE ESCOLHA)
1.4.1. Compete à Contratada realizar o enquadramento/análise de procedimentos médicos e odontológicos, auditoria e o cálculo de ressarcimento em recibos/notas fiscais na modalidade de Livre Escolha, além de elaboração de simulação/prévia de valores a serem reembolsados aos titulares, efetuando eventuais indeferimentos, com a respectiva identificação do profissional que procedeu à codificação, bem como lançando os devidos códigos no formulário Pedido de Ressarcimento de Despesas Médicas/PRDP, independentemente da região de origem da nota fiscal e/ou recibo, observando os seguintes critérios:
a) Realizar pesquisa para comprovar se o Pró-Saúde não possui credenciado/contratado na região apto a realizar o procedimento para reembolsos onde o beneficiário não conta com rede credenciada. Atualmente, o Pró-Saúde reembolsa nesses casos 3 vezes o valor de tabela;
b) Analisar as reclamações dos titulares sobre os pagamentos efetuados, encaminhadas pela Câmara dos Deputados, devendo ser emitido relatório para parecer conclusivo e ajustes que se fizerem necessários.
1.4.2. A Contratada deverá observar as demais regras impostas à Câmara dos Deputados no tocante à execução de despesa pública e as normas de ressarcimento do Pró-Saúde.
1.4.3. A Contratada deverá permitir em algumas situações autenticação prévia dos documentos para ressarcimento de acordo com a legislação interna da Câmara dos Deputados.
1.4.4. A Contratada deverá encaminhar para o setor de reembolso da Câmara dos Deputados ressarcimentos que superarem um valor específico a ser definido pela própria Câmara.
1.4.5. A Contratada deverá informar por e-mail e ou postagem por correios ao titular/dependente eventuais pendências nos pedidos de ressarcimento. Os casos de notificações por e-mail ou correio serão definidos pelo Pró-Saúde. O custo da postagem por correio será por conta da Contratada.
1.4.6. A Contratada deverá atender e orientar os beneficiários da Câmara dos Deputados para fins de pedidos de ressarcimento.
1.4.7. A Contratada deverá respeitar os prazos definidos pela Câmara dos Deputados, assim como os constantes no regulamento do Pró-Saúde, para pedidos de ressarcimento (a diferença da data do pedido de ressarcimento e da data da nota/recibo não pode superar 60 dias). Para pedidos enviados fora do prazo apenas servidores da Câmara dos Deputados poderão autorizar o ressarcimento.
1.4.8. A Contratada deverá permitir o acesso da equipe do Pró-Saúde para consulta em tempo real sobre o andamento dos pedidos de reembolso.
1.4.9. Para alguns pedidos de reembolso, a Contratada deverá observar a necessidade de autorização prévia.
1.4.10. Para alguns pedidos de reembolso, a Contratada deverá observar a quantidade de sessões autorizadas para não permitir o reembolso de sessões excedentes ao que foi autorizado.
1.4.11. A Contratada deverá disponibilizar de maneira detalhada os motivos de glosa conforme definição do Pró-Saúde, guardando-se o histórico.
1.4.12. A Contratada deverá analisar e reanalisar os pedidos de reembolso (dupla checagem por duas pessoas diferentes). Atualmente, o Pró-Saúde faz o lançamento do reembolso por um servidor após a solicitação do titular e logo em seguida outro servidor faz a conferência daquele mesmo pedido para verificar se o pedido está de acordo com as regras do Programa e só após esta etapa é liberado o reembolso.
1.4.13. A Contratada deverá analisar, reanalisar e processar todos os pedidos de ressarcimento no prazo estabelecido no Anexo n. 6.
1.4.14. O sistema deverá registrar o histórico de quem analisou e reanalisou os pedidos de reembolso. Atualmente, o Pró-Saúde considera análise o lançamento feito por um servidor e a reanálise a conferência realizada por outro servidor.
1.4.14.1. Atualmente, o Pró-Saúde analisa, reanalisa e processa em média 1.100 ressarcimentos por mês.
1.5. AUDITORIA MÉDICA
1.5.1. Os serviços de auditoria médica restringir-se-ão ao território do Distrito Federal (DF) e, em alguns casos, a prestadores de Notória Especialização fora do DF, quais sejam:
a) Hospital Sírio Libanês;
b) Hospital Xxxxxx Xxxxxxxx;
c) Hospital Samaritano;
d) Hospital Vila Nova Star;
e) Hospital Copa Star;
f) Hospital Moinhos de Ventos.
SUBITEM INCLUÍDO SEM RENUMERAÇÃO DOS DEMAIS:
1.5.1.1. Durante a vigência do contrato, outros hospitais fora do DF poderão integrar o rol de credenciados em caso de reconhecida excelência e notória especialização.
1.5.2. A auditoria in loco incidirá sobre as contas de todos os prestadores
hospitalares
.
SUBITEM INCLUÍDO SEM RENUMERAÇÃO DOS DEMAIS:
1.5.2.1. Se algum prestador a ser auditado pertencer ao mesmo grupo econômico da Contratada, a Câmara dos Deputados deverá contratar auditoria independente para auditar tal prestador, as expensas da Contratada, respeitadas as condições de mercado inclusive em relação ao preço.
1.5.3. Auditoria prévia de contas in loco nos hospitais.
1.5.3.1. A auditoria e conferência prévia ocorrem após a alta do paciente ou, nos casos de internação de longo período, quando o prestador/contratado efetua cobrança parcial das despesas, porém sempre antes do envio destas contas do prestador para o Pró-Saúde ou entidade que o Pró-Saúde mantenha convênio de reciprocidade, se for o caso.
1.5.3.2. Compete à Contratada:
a) realizar, por meio de auditores técnicos (médicos e enfermeiros), a auditoria das faturas hospitalares, nos hospitais credenciados/contratados selecionados pelo Pró-Saúde;
b) proceder à avaliação da conta contra o prontuário do paciente, validando ou criticando o diagnóstico, evolução, procedimentos, rotinas, diárias, taxas, honorários, equipamentos, serviços, quantitativo de medicamentos e materiais gerais; no caso dos OPME, além de marca e quantitativos, identificação, especificações, autorização prévia e as informações constantes nas etiquetas do produto, rubricando as etiquetas anexadas aos prontuários;
c) quando o credenciado/contratado possuir negociação com o Pró-Saúde ou entidade que o Pró-Saúde mantenha convênio de reciprocidade
para faturar o procedimento por “pacote”, com valores fixos, a auditoria se resume à confirmação da internação e da execução do procedimento. Caso tenha ocorrido alguma complicação clínica/cirúrgica e a internação se prolongado além do prazo fixado pelo “pacote”, então o auditor deve passar a acompanhar o caso da mesma forma que uma internação com conta aberta.
1.5.3.3. As orientações e decisões dos enfermeiros e médicos auditores sobre os eventos analisados e acompanhados levarão em conta, sempre, as diretrizes abaixo:
a) pertinência técnica das indicações;
b) evidências e consagração científica e prática da conduta proposta;
c) compatibilidade entre a necessidade assistencial do paciente e o procedimento proposto;
d) efetividade terapêutica e diagnóstica do procedimento;
e) acessibilidade;
f) razoabilidade;
g) compatibilidade entre o serviço proposto, o contrato de prestação de serviços, as tabelas e as normas adotadas pelo Pró-Saúde, bem como registros em órgãos e agências reguladoras, dentre outros aspectos;
h) demais aspectos considerados tecnicamente pertinentes.
1.5.3.4. Deverão ser auditados todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos realizados no ambiente do prestador de serviços, observando a compatibilidade dos procedimentos com:
a) a necessidade assistencial do beneficiário;
b) as evidências científicas e práticas;
c) o tempo de internação solicitado e com o tipo de patologia;
d) os materiais e medicamentos solicitados;
e) os preços cobrados de honorários, materiais e medicamentos utilizados;
f) o código de ética médica e com as técnicas médicas reconhecidas;
g) a autorização prévia emitida pelo Pró-Saúde nos casos de procedimentos em que for exigida pela norma da Câmara dos Deputados;
h) a autorização posterior emitida pelo Pró-Saúde nos casos de atendimentos realizados em urgência e emergência em que for exigida pela norma da Câmara dos Deputados.
1.5.3.5. A Contratada deverá acompanhar o evento a partir do início do atendimento até o consenso da Conta com a auditoria do prestador e sua liberação para cobrança, com a seguinte sistemática:
a) identificação do beneficiário junto ao setor de internação, informando à Câmara dos Deputados a data e hora de admissão;
b) análise do Prontuário Médico;
c) correlacionar evolução, quadro clínico e solicitação de internação;
d) análise qualitativa e quantitativa da prescrição médica;
e) análise qualitativa e quantitativa das solicitações/autorizações de exames complementares;
f) análise qualitativa e quantitativa de eventos paramédicos;
g) análise qualitativa e quantitativa de concurso de especialistas;
h) análise qualitativa e quantitativa de procedimentos especiais;
i) compatibilidade entre o realizado e o autorizado pelo Pró-Saúde ou pela auditoria in loco, no caso de procedimentos que demandem autorização prévia;
j) identificação do médico assistente e equipe;
k) preenchimento do relatório de auditoria hospitalar.
1.5.3.6. A Contratada deverá informar ao Pró-Saúde as prorrogações de internações, as autorizações de procedimentos efetuadas, os pacientes em condições de alta ou de transferência para assistência domiciliar.
1.5.4. Auditoria concorrente in loco nos hospitais.
1.5.4.1. A Contratada deverá disponibilizar um sistema próprio de gestão de auditoria, via web, apto a registrar todas as atividades externas da auditoria de prontuário/leito e de contas e enviar estas informações para o sistema de gestão de internação via arquivos eletrônicos no padrão requerido pela ANS, emitindo protocolo dos arquivos enviados e informando os valores e itens apresentados, glosados e autorizados de cada conta.
1.5.4.2. Os auditores da Contratada deverão ser formalmente apresentados à diretoria clínica dos hospitais antes de iniciarem seus trabalhos, uma vez que devem ter acesso irrestrito às dependências do hospital.
1.5.4.3. A Contratada deverá realizar visitas médicas a pacientes internados nos hospitais credenciados selecionados pelo Pró-Saúde.
1.5.4.4. A Contratada deverá se comunicar diariamente com todos os hospitais credenciados, para os quais foram emitidas autorizações de internação, no sentido de identificar e registrar no sistema os pacientes que se internaram depois do contato realizado no dia anterior, os que ainda se encontram internados e os que saíram de alta, para fins de atualização do censo de internações e agendamento das visitas a serem realizadas pelos auditores externos.
1.5.4.5. Deverá ficar registrado em sistema todos os contatos efetuados com os hospitais, informando data e hora do contato, profissional do Hospital com quem
manteve contato e a informação se o paciente internou, mantinha-se internado ou teve alta, este com seu respectivo motivo de alta.
1.5.4.5.1. A medida visa a identificar pacientes internados anteriormente e não informados quando do contato, e que venha a ser informado extemporaneamente, impedindo o agendamento de visita para esse paciente.
1.5.4.6. Os agendamentos das visitas a serem realizadas pelos médicos auditores deverão ser registrados no sistema, em campos específicos, no mínimo com as seguintes informações:
a) Data da visita;
b) Médico auditor a realizar a visita;
c) Paciente a ser visitado;
d) Hospital.
1.5.4.6.1. Não será aceito o cadastro das informações citadas no item anterior em campos do tipo texto, que impossibilitam a consulta através de tela parametrizada, evento a evento, garantindo a evolução cronológica e integridade dos dados.
1.5.4.6.2. As visitas realizadas sem a existência de agendamento prévio deverão ser registradas no sistema, identificando-as como visitas realizadas sem agendamento.
1.5.4.7. A Contratada deverá proceder às visitas e acompanhamentos médicos e de enfermagem aos pacientes internados nos credenciados do Pró-Saúde ou do convênio de reciprocidade do Pró-Saúde, com o objetivo de:
a) autorizar e/ou prorrogar internações e procedimentos médicos em nome da Câmara dos Deputados;
b) discutir com o médico assistente e propor, quando recomendável, a alta do paciente ou sua transferência para a assistência domiciliar;
c) acompanhar os pacientes em internação psiquiátrica para avaliação e emissão de relatório sobre as condições clínicas/mentais do paciente e justificativa da internação;
d) visitar os pacientes para observação crítica de seu estado, correlacionando-o com o prontuário médico;
e) apoiar e orientar os pacientes e familiares quanto às possibilidades de tratamento e desospitalização;
f) emitir relatórios sobre a condição dos pacientes visitados e atualizar os sistemas da Contratada, do Pró-Saúde e da entidade que o Pró-Saúde mantenha convênio de rede credenciada com as informações, prorrogações e autorizações de procedimentos;
g) realizar as auditorias médica e de enfermagem nas contas médico- hospitalares, de pronto socorro e ambulatoriais apresentadas pelos prestadores;
h) acompanhar, quando requerido pelo Pró-Saúde, a realização de procedimentos em prestadores;
i) controlar a qualidade dos serviços prestados nos nosocômios auditados;
j) efetuar revisão das Contas, a pedido do Pró-Saúde, em segunda instância;
k) realizar auditoria médica em estabelecimentos de saúde indicados pelo Pró-Saúde com o objetivo de avaliar o serviço e averiguar a regularidade dos serviços prestados, observando-se as normas do Programa de Saúde e emitindo relatórios específicos e conclusivos;
l) realizar autorizações in loco de procedimentos realizados em caráter de urgência e ou emergência, em nome do Pró-Saúde, observadas as regras de tabelas adotadas, contratos com os prestadores de serviços e a boa prática médica.
1.5.4.8. A Contratada deverá disponibilizar aplicativo móvel para sua equipe médica, instalado em smartphones, para registro das visitas, com disponibilidade de trabalho online e off-line, quando a rede ficar indisponível.
1.5.4.9. O processo de auditoria de um paciente internado deve se iniciar com a análise dos motivos que geraram a internação, o diagnóstico inicial, o quadro clínico e sua evolução, os principais exames e procedimentos realizados, assim como a terapêutica clínica instituída (medicamentos e procedimentos prescritos) ou a terapêutica cirúrgica realizada, tendo sempre como base os dados do prontuário médico e, se necessário, complementarmente, a visita ao paciente.
1.5.4.10. Em todo o período da internação os auditores da Contratada deverão acompanhar a evolução clínica do paciente e as instalações/acomodação disponibilizados para o tratamento, assim como o período de permanência nas diferentes unidades de internação, inclusive quanto às necessidades de prorrogações do período de internação.
1.5.4.11. Cabe à Contratada efetuar acompanhamento e intervenções remotas nas internações, mediante protocolo técnico previamente acordado com a Câmara dos Deputados.
1.5.4.12. Por solicitação da Câmara dos Deputados, a Contratada deverá realizar visita médica a pacientes internados em outros locais não credenciados/contratados pela Câmara dos Deputados, a fim de proceder vistas ao prontuário médico para verificar se a cobrança de diárias, materiais, medicamentos, gases, taxas, equipamentos e honorários médicos estão compatíveis com histórico/evolução do paciente, definindo assim, a necessidade de glosas/correções, emitindo depois parecer formal.
1.5.4.13. Cabe à Contratada, realizar visitas/acompanhamento de pacientes psiquiátricos e dependentes químicos, com emissão de relatório, devidamente assinado pelo auditor responsável, sobre as condições clinicas/mentais do paciente e justificativa do internamento ou prorrogação.
1.5.4.14. Compete também a Contratada realizar auditoria administrativa interna das contas médicas, correlacionando-as com o prontuário médico, para a consistência de valores cobrados em conta pelo prestador referente a tabelas de diárias e taxas acordadas, materiais especiais, materiais de consumo, medicamentos, terapias, exames e procedimentos, honorários médicos, entre outros, validando a elegibilidade do prestador e beneficiário, em 100% das contas.
1.5.4.15. Compete também a Contratada realizar auditoria técnica interna nas contas médicas, para validação de critérios técnicos médicos e de enfermagem, com a aprovação do auditor interno, para a consistência de quantidades e itens contratuais cobrados em conta pelo prestador, referentes às tabelas de diárias e taxas acordadas, materiais especiais, terapias, exames e procedimentos, honorários médicos, entre outros, nas internações nas quais não tenha sido realizada a auditoria in loco da conta e dos procedimentos ambulatoriais realizados em clínicas.
1.5.4.16. Compete também à Contratada efetuar a auditoria das faturas transmitidas eletronicamente pela rede credenciada ao Pró-Saúde ou entidade que o Pró-Saúde mantenha convênio de reciprocidade no formato XML ou outro que vier a substituí-lo.
1.5.4.17. São da responsabilidade da Contratada as revisões de glosas solicitadas pelos credenciado/contratados. As respostas aos recursos de glosas deverão ser encaminhadas, por meio eletrônico, diretamente aos prestadores.
1.5.4.18. Compete também a Contratada realizar auditoria interna periódica para identificação de falhas, avaliação da qualidade do serviço prestado e emissão de sugestões nos processos de auditoria de contas.
1.5.4.19. A Contratada deverá reportar ao Pró-Saúde informações sobre a internação, os procedimentos realizados, os materiais e medicamentos utilizados, bem como as autorizações e prorrogações efetuadas.
1.6. PERÍCIAS MÉDICAS PRESENCIAIS E VISITAS DOMICILIARES NO DISTRITO FEDERAL
1.6.1. A Contratada deverá manter instalação em Brasília-DF para a realização de perícias médicas presenciais e/ou documentais, conforme solicitação da Câmara dos Deputados.
1.6.2. Cabe a Contratada efetuar visitas domiciliares, no prazo estabelecido no Anexo n. 6, sempre que solicitado pela Câmara dos Deputados.
1.6.3. Para instalação e prorrogação de serviços de internação domiciliar obrigatoriamente a Contratada deverá realizar visita domiciliar conforme solicitação da Câmara dos Deputados.
1.6.4. As visitas para prorrogações de assistência domiciliar devem ser realizadas a cada 3 (três) meses pela Contratada.
1.6.5. O relatório médico para instalação e prorrogação de serviços de internação domiciliar obrigatoriamente deve ser assinado por um médico da Contratada após visita domiciliar.
1.6.6. Cabe a Contratada realizar visitas domiciliares, por médico, enfermeiro, assistente social, fisioterapeuta ou psicólogo da Contratada no Distrito Federal, quando das solicitações e pedidos de instalação de serviços de Internação Domiciliar, no prazo estabelecido no Anexo n. 6, de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, apoio paramédico domiciliar, em pacientes cujo quadro clínico tenha motivado ao médico assistente solicitar tais serviços.
1.6.7. A Contratada deverá acompanhar a instalação da assistência domiciliar pela empresa credenciada pelo Pró-Saúde ou convênio de reciprocidade escolhida pelo titular ou seu representante legal e comunicar a Câmara dos Deputados caso o serviço não seja instalado dentro de 48 horas da autorização.
1.6.8. A Contratada deverá avaliar os orçamentos e o Plano de Atenção Domiciliar encaminhados pelos prestadores de serviços de Assistência Domiciliar e emitir parecer quanto à sua pertinência e adequação às necessidades do paciente.
1.6.9. Na prorrogação dos serviços domiciliares, o acompanhamento da auditoria médica da Contratada dar-se-á obrigatoriamente por meio de visita médica, de enfermagem, de assistente social ou de fisioterapeuta, com emissão de relatório sobre a evolução da condição do paciente, necessidade de alta ou ajuste na medicação, materiais descartáveis, exames, rotinas de enfermagem, e liberação prévia de procedimento, quando for o caso.
1.6.10. A Contratada deve verificar, na instalação e na prorrogação dos serviços domiciliares, se o eventual custeio para o paciente é comprovadamente menos oneroso para a Câmara dos Deputados, do que a internação em ambiente hospitalar, com emissão de laudo consubstanciado para decisão do Pró-Saúde.
1.6.11. Nos casos em que não houver necessidade de prorrogação ou alta, e também mudança de complexidade do tratamento, a Contratada deverá comunicar a Câmara dos Deputados.
1.6.12. A Câmara dos Deputados vai decidir sobre a prorrogação da assistência domiciliar a partir do relatório médico da Contratada.
1.6.13. A Contratada deverá realizar, nas suas instalações do Distrito Federal, perícias presenciais e/ou documentais em situações diferentes das descritas, bem como nas demais situações previstas nas tabelas de procedimentos do Pró-Saúde, quando solicitadas.
1.6.14. A Contratada deverá emitir parecer médico quanto à existência de doenças ou lesões preexistentes nos termos da ANS para admissão de novos beneficiários.
1.6.15. A Câmara dos Deputados reserva-se o direito de realizar visita técnica às instalações da Contratada com o objetivo de verificar as informações prestadas, inclusive quanto às suas estruturas operacionais.
1.6.16. Cabe a Contratada efetuar visitas domiciliares nas demais situações quando o beneficiário do Pró-Saúde não apresentar condição de locomoção, e emitir parecer conclusivo para fins de benefício do Pró-Saúde, no prazo estabelecido no Anexo n. 6, contados da solicitação.
1.6.17. Atualmente, o Pró-Saúde tem 110 (cento e dez) beneficiários com assistência domiciliar de alta e média e aproximadamente 35 (trinta e cinco) beneficiários com assistência domiciliar de baixa complexidade.
1.7. SERVIÇO DE AUTORIZAÇÃO, AUDITORIA E REEMBOLSO ODONTOLÓGICO
1.7.1. A Contratada deverá realizar a autorização, a auditoria clínica e o reembolso odontológico de acordo com as orientações técnicas dos Odontólogos do Pró-Saúde e informações contidas na Tabela de Procedimentos Odontológicos do Programa.
1.7.2. A Contratada receberá as orientações detalhadas e por escrito previamente ao início dos trabalhos. Além disso, os Odontólogos do Pró-Saúde fornecerão treinamento relacionado tanto à autorização quanto à auditoria de procedimentos.
1.7.3. A Contratada somente deverá atender os beneficiários regularmente identificados e inscritos no Programa.
1.7.4. Os auditores técnicos do Pró-Saúde terão autonomia para autorizar, modificar ou cancelar autorizações emitidas pela Contratada.
1.7.5. As avaliações técnicas de procedimentos de alta complexidade e alto custo (cirurgias orais maiores, tratamentos odontológicos realizados em assistência domiciliar ou ambiente hospitalar, entre outros) continuarão a ser executados preferencialmente pelos Odontólogos do Pró-Saúde, conforme valores e condutas a serem acertadas entre Contratada e Pró-Saúde.
1.7.6. Os auditores técnicos do Pró-Saúde delegarão à empresa Contratada a realização de tarefas acessórias à avaliação técnica (cotação de material especial, inclusão das autorizações no sistema, envio de comunicado ao hospital/empresa fornecedora de OPME e paciente, entre outras administrativas complementares).
1.7.7. A contra auditoria de procedimentos odontológicos também será atribuição dos auditores técnicos do Pró-Saúde.
1.7.8. A Contratada procederá à autorização/perícia dos procedimentos de reembolso e dos tratamentos de menor complexidade realizados na rede credenciada, considerando-se o que se segue:
a) avaliação inicial da adequação da documentação;
b) checagem do histórico de carência ou excludência de procedimentos no Sistema a fim de verificar se o paciente é elegível para auditoria clínica (referência para tais análises a Tabela de Procedimentos Odontológicos, cujas regras são periodicamente atualizadas pelos auditores técnicos do Pró-Saúde);
c) realização de auditoria clínica após observância do item anterior e somente para pacientes residentes no DF;
d) os exames clínicos serão executados de acordo com as normas de biossegurança descritas pela ANVISA e de acordo com as orientações técnicas dos odontólogos do Pró-Saúde;
e) implementação da autorização no sistema para os pacientes residentes em qualquer ponto do território nacional;
f) a Contratada deverá observar os prazos estabelecidos no Anexo n.
6 para autorização odontológica partir da apresentação dos documentos necessários para o processo.
1.7.9. A Contratada deverá realizar a auditoria clínica final (procedimentos de reembolso de pacientes residentes no DF) ou checagem da documentação final (para pacientes não residentes no DF ou quando o procedimento não exigir auditoria final).
1.7.10. Os integrantes do Serviço de Auditoria Odontológica do Pró-Saúde decidirão os casos omissos e os casos duvidosos.
1.7.11. Os integrantes do Serviço de Auditoria Odontológica do Pró-Saúde emitirão as orientações técnicas a serem seguidas pela auditoria e autorização externa da Contratada, tendo como norteadores as regras do Programa, o Código de Ética Odontológica, a prática de Odontologia baseada em evidências, o uso da melhor evidência científica disponível e a metodologia de custo x efetividade.
1.7.12. A Contratada deverá processar todo o movimento de reembolso e emitir os relatórios (movimento geral; carência de reutilização; procedimentos realizados durante a carência de readesão do beneficiário; duplicidade de lançamentos, entre outros) para que sejam checados pelos auditores técnicos do Pró-Saúde previamente ao fechamento da folha de pagamento.
1.7.13. A Contratada deverá atender os beneficiários do Pró-Saúde observando as diretrizes em biossegurança emitidas pela ANVISA, além de obedecer às normas e diretrizes técnicas, éticas ou legais estabelecidas pelas entidades competentes.
1.7.14. A Contratada deverá realizar, sempre que convocada, treinamento em auditoria de acordo com critérios estabelecidos pela Câmara dos Deputados.
1.7.15. A Contratada deverá realizar as auditorias em conformidade com os termos do Programa, com as orientações técnicas e operacionais dos Odontólogos da Câmara dos Deputados e com a Tabela de Procedimentos Odontológicos do PRÓ-SAÚDE.
1.7.16. A equipe técnica da Câmara dos Deputados poderá a qualquer tempo realizar inspeção para avaliar as instalações, equipamentos, condições de atendimento, biossegurança e capacidade técnico-operativa, de acordo com as diretrizes em biossegurança emitidas pela ANVISA, normas sanitárias, éticas e legais vigentes, sendo obrigatório à Contratada dispor de autoclave no consultório.
1.7.17. O Pró-Saúde realiza em média 938 serviços de Auditoria Odontológica por ano.
1.8. GESTÃO E MANUTENÇÃO DE REDE CREDENCIADA
1.8.1. Os serviços de gestão e manutenção de rede credenciada atenderão a necessidade de formação de uma rede credenciada nova e própria, considerando que atualmente o Pró-Saúde utiliza rede credenciada por meio de convênio de reciprocidade com o Saúde CAIXA. Estes serviços restringir-se-ão ao território do Distrito Federal e, em alguns casos, a prestadores de Notória Especialização fora do DF, quais sejam: a) Hospital Sírio Libanês; b) Hospital Xxxxxx Xxxxxxxx; c) Hospital Samaritano; d) Hospital Vila Nova Star; e) Hospital Copa Star; f) Hospital Moinhos de Ventos. SUBITENS INCLUÍDO SEM RENUMERAÇÃO DOS DEMAIS: 1.8.1.1. Durante a vigência do contrato, outros hospitais fora do DF poderão integrar o rol de credenciados em caso de reconhecida excelência e notória especialização. 1.8.1.2. O Pró-Saúde atualmente está composto da seguinte população. | |||||
Faixa etária | Beneficiários no DF | Beneficiários fora do DF | Total | ||
Até 18 anos | 2.446 | 391 | 2.837 | ||
19 a 23 anos | 821 | 130 | 951 | ||
24 a 28 anos | 749 | 103 | 852 | ||
29 a 33 anos | 682 | 81 | 763 | ||
34 a 38 anos | 671 | 73 | 744 | ||
39 a 43 anos | 786 | 111 | 897 | ||
44 a 48 anos | 848 | 136 | 984 | ||
49 a 53 anos | 992 | 111 | 1.103 | ||
54 a 58 anos | 1.171 | 192 | 1.363 | ||
59 anos ou mais | 4.915 | 1.491 | 6.406 | ||
Total | 14.081 | 2.819 | 16.900 | ||
1.8.2. A Contratada deverá:
a) efetuar a manutenção cadastral (credenciamentos, alterações cadastrais, suspensão de atendimento, extensões de credenciamento, descredenciamento) dos prestadores de serviços do Pró-Saúde, atualizando as informações junto à ANS, de acordo com os fluxos e prazos determinados pela Agência Reguladora e pelo Pró-Saúde;
b) manter atualizado o cadastro de corpo clínico dos prestadores hospitalares e serviços prestados no sistema;
c) receber via Correios e/ou e-mail toda a documentação cadastral do proponente a credenciamento;
d) efetuar gerenciamento das qualificações e acreditações dos prestadores de serviços;
e) gerenciar o dimensionamento da rede credenciada, avaliando carências de especialidades em determinadas localidades e prospectando prestadores para supri-las, bem como avaliar aquelas especialidades que estão suficientes e, portanto, não se devem abrir novos credenciamentos;
f) realizar a análise técnica/administrativa da documentação para fins de formalização de termos/contratos de credenciamento com prestadores, conforme regras estabelecidas pelo Pró-Saúde e ANS.
1.8.3. Caberá à Contratada a solicitação de documentação complementar ao prestador/proponente, caso necessário, para continuidade do processo de credenciamento.
1.8.4. Após a análise do pedido de credenciamento, a Contratada deve emitir relatório com seu parecer contendo sua recomendação de deferimento ou indeferimento do credenciamento, enviando para deliberação do Pró-Saúde.
1.8.5. A Contratada deverá ainda:
a) realizar negociação de preços com prestadores de serviços, com base em diretrizes emanadas do Pró-Saúde, mantendo atualizado o cadastro da rede credenciada de prestadores de serviços;
b) prestar assessoria técnica na negociação com a rede de prestadores, inclusive participando de reuniões quando demandado pelo Pró-Saúde;
c) realizar pesquisas quanto a valores de procedimentos e insumos praticados no mercado;
d) após toda documentação apresentada pelo prestador/proponente estiver conforme, a Contratada deverá emitir contrato de credenciamento e enviá-lo para o prestador, por e-mail, para impressão e assinatura pelo prestador e posterior envio para o Pró-Saúde;
e) efetuar a contratualização dos credenciamentos aprovados e gerir a rede credenciada, de acordo com as determinações emanadas pela ANS e pelo próprio Pró-Saúde;
f) efetuar a classificação dos prestadores, para efeito de definição dos patamares de reajuste, conforme resoluções da ANS;
g) efetuar os reajustes definidos pelo Pró-Saúde ou negociados com cada prestador nos prazos acordados e dentro da legislação vigente;
h) emitir os contratos e aditivos sempre que necessários;
i) digitalizar os instrumentos contratuais e armazená-los no sistema, com acesso rápido no próprio sistema, com opção de impressão.
1.8.6. É de responsabilidade da Contratada o controle da recepção dos termos/contratos assinados por parte dos prestadores, assim como realização de cobrança dos instrumentos contratuais que não retornaram assinados pelos prestadores/proponentes.
1.8.7. Quando houver solicitações dos prestadores/proponentes para alterações de cláusulas contratuais, estas deverão ser direcionadas para deliberação do Pró- Saúde, com parecer técnico/administrativo elaborado pela Contratada.
1.8.8. A Contratada deverá proceder ao cadastro de tributos adequado aos diferentes serviços de saúde, com vistas à distinção de alíquotas por serviços e natureza do prestador, conforme legislação federal, estadual e municipal.
1.8.9. Documentos enviados pela rede credenciada quanto à solicitação de isenção fiscal/tributária decorrentes de processos judiciais e/ou embasados na legislação deverão ser encaminhados para deliberação do Pró-Saúde, acompanhado de parecer conclusivo formal elaborado pela Contratada.
1.8.10. A Contratada será responsável por enviar informes de credenciamento, descredenciamento e suspensão de atendimento aos beneficiários através do sistema, e-mails, correios e no portal corporativo (Relação dos Substituídos), conforme determina a ANS, após autorização e homologação do Pró-Saúde.
1.8.11. Todos os documentos que compõem o processo de credenciamento e negociação, assim como pareceres no sistema da Contratada, deverão ser digitalizados e anexados ao cadastro do prestador no sistema.
1.8.12. Os processos de credenciamento finalizados e incluídos no sistema deverão ser enviados ao Pró-Saúde para arquivamento.
1.8.13. A Contratada será responsável por orientar os prestadores quanto às rotinas operacionais de atendimento, faturamento e tributação, treinamento no sistema, liberação de senha provisória de acesso ao portal, conforme orientações e/ou normas do Pró-Saúde.
1.8.14. A Contratada deverá emitir anualmente para a rede credenciada, no mês de dezembro de cada ano, o Calendário de Entrega de Contas e Pagamento do exercício seguinte, onde conste as seguintes datas, além de outras instruções:
DATA DE RECEBIMENTO DAS CONTAS; PERÍODO DE ENTREGA DA NF/RPA; DATA DO PAGAMENTO.
1.8.15. A Contratada deverá emitir parecer com subsídios para descredenciamento de profissionais, quando demandado pelo Pró-Saúde.
1.8.16. Após deliberação do Pró-Saúde quanto ao descredenciamento diretamente de profissionais, a Contratada deverá efetivar as atualizações em sistema, com respectiva indicação de prestadores substitutos existentes, além de encaminhar comunicação eletrônica aos beneficiários, conforme prazos e fluxos estabelecidos pela ANS.
1.8.17. A Contratada deverá efetuar a digitalização de todos os documentos de cadastro (fichas de credenciamento, pedidos de extensão de credenciamento, contratos e seus aditivos, declarações de isenção de impostos etc.) e inseri-las no sistema, no cadastro do respectivo prestador, permitindo fácil busca e acesso para consulta e/ou impressão.
1.8.18. A Contratada deverá disponibilizar acesso aos prestadores ao portal do Pró-Saúde ou ao sistema, para que o mesmo possa efetuar a Verificação de Elegibilidade do Beneficiário a ser atendido, conforme previsão contratual do Pró- Saúde com sua rede credenciada, fornecendo no mínimo todas as seguintes informações:
a) Prestador: CPF/CNPJ, Nome do Prestador, Cidade/UF.
b) Beneficiário: Nome do Beneficiário, Sexo, Data de Nascimento, Número da Carteira, Validade da Carteira, Cartão Nacional de Saúde, Situação da Carteira, Situação do beneficiário, Carências a cumprir.
c) Identificador de Elegibilidade: Informar se o beneficiário se encontra elegível ou inelegível ao atendimento, de acordo com suas condições contratuais.
1.8.19. Caberá à Contratada:
a) efetuar negociações diretas com prestadores de serviços não credenciados, para atender solicitações administrativas e/ou judiciais, a fim de garantir os atendimentos aos beneficiários;
b) efetuar negociações específicas em casos de suspensão de atendimentos;
c) efetuar o monitoramento da rede hospitalar e não hospitalar junto à ANS, de forma a manter síncronos os cadastros sistema e do RPS;
d) disponibilizar acesso para os beneficiários e público em geral, às informações da rede credenciada do Pró-Saúde, conforme padrão definido pela ANS e pelo Pró-Saúde, através de portal na internet e em aplicativo de celular, acessando on-line o sistema, de forma a evitar a disponibilização de rede divergente da mantida no sistema que, conforme item anterior, deve está síncrona com o RPS;
e) participar na elaboração de respostas às pesquisas de Instituições de Saúde como UNIDAS, Associações de Prestadores e ANS.
1.8.20. A Contratada deverá ainda:
a) recepcionar os documentos relativos à Tributação (Declarações, comprovantes de recolhimentos/pagamento de tributos e Certidões) dos prestadores de serviço, através de e-mail ou sistema, caso a legislação permita o documento em meio digital, ou fisicamente no endereço da Contratada;
b) realizar análise fiscal e tributária, conforme legislação (municipal, estadual, distrital e federal) e normas do Pró-Saúde, com respectiva digitação dos documentos no sistema, para fins de correta tributação dos pagamentos realizados aos prestadores de serviço;
c) realizar o faturamento do pagamento da rede credenciada (contas de prestadores, recursos de glosas e acertos);
d) disponibilizar os demonstrativos de pagamentos aos prestadores, discriminando os valores a pagar e de glosas realizadas, via webservice, no padrão ANS, além de enviar também via e-mail, disponibilizar no portal, para conhecimento pelos prestadores dos valores a pagar e confecção dos documentos fiscais;
e) recepcionar os documentos fiscais relativos aos pagamentos dos prestadores de serviço, através de e-mail ou sistema, caso a legislação permita o documento em meio digital, ou fisicamente no endereço da Contratada.
1.8.21. A Contratada deverá realizar a análise fiscal e tributária para validação do documento fiscal, conforme legislação e normas do Pró-Saúde, assim como conciliá- lo no sistema.
1.8.22. Caberá à Contratada realizar todas as rotinas operacionais no sistema, conforme orientações e/ou normas do Pró-Saúde, para fins de Conciliação dos Documentos Fiscais, Pagamento da rede de prestadores e tributação dos pagamentos, sendo responsável também por operacionalizar no sistema os acertos complementares decorrentes de tributação incorreta demandados pelo Pró-Saúde, além de subsidiar/esclarecer o Pró-Saúde quanto a questionamentos decorrentes da prestação de serviços nos citados processos.
1.8.23. A Contratada será responsável pela geração de relatórios gerenciais, fiscais, tributários e contábeis, através do sistema, conforme orientações e/ou normas do Pró-Saúde, para aprovação do pagamento pelo Pró-Saúde.
1.8.24. É responsabilidade da Contratada:
a) enviar os arquivos bancários referentes ao pagamento através do gerenciador financeiro da Instituição Bancária;
b) emitir aviso ao Pró-Saúde dos arquivos disponíveis para pagamento para que esta proceda com a liberação junto à Instituição Bancária;
c) gerar e enviar ao Pró-Saúde Guias de Recolhimento de Tributos, conforme documentação comprobatória recebida do prestador e orientações e/ou normas do Pró-Saúde;
d) atender a determinações judiciais e do fisco quanto ao fornecimento de documentos fiscais e informações relativas aos pagamentos e tributação dos prestadores, quando demandada pelo Pró-Saúde;
e) efetuar o acompanhamento dos arquivos EDI de retorno para leitura em sistema e procedimentos de baixas dos pagamentos efetuados, através da conciliação dos arquivos eletrônicos recebidos das instituições bancárias convenentes, identificando as movimentações não processadas ou processadas parcialmente, para gerenciamento e nova apresentação para pagamento.
1.8.25. Os documentos fiscais e tributários deverão ser digitalizados e anexados no sistema, no cadastro de cada prestador.
1.8.26. Cabe à Contratada:
a) manter no sistema todos os registros financeiros processados de prestadores, mantendo vínculo entre o registro financeiro e sua origem (guias de atendimento) para fins de atendimento às demandas de beneficiários, prestadores, auditoria independente, conselho fiscal e ANS;
b) emitir os avisos anuais de imposto de renda para prestadores, respeitando os prazos legais;
c) emitir relatórios gerenciais, fiscais e tributários e contábeis, através do sistema, sempre que solicitado pelo Pró-Saúde;
d) efetuar o faturamento de pagamentos a fornecedores de serviços e convênios de reciprocidade, a qualquer momento, sempre que houver apresentação de cobrança;
e) realizar conciliação bancária referente aos lançamentos assistenciais.
1.8.27. A Contratada deverá elaborar extrato de publicação em DOU, digitação, inclusão de arquivos e ativação do termo/contrato de credenciamento, assim como atualizações contratuais e extensões de credenciamento.
1.8.28. A gestão de rede credenciada deverá emitir os seguintes relatórios:
a) preços por procedimento;
b) custo por prestador;
c) relação de notas fiscais por pagamento;
d) relação de valores cadastrados por tipo de procedimento e por prestador (consultas, SADT, tabelas, pacotes);
e) relatório de glosas por procedimento e por prestador;
f) relatório de autorizações prévias indeferidas por procedimento e por prestador.
1.9. PROCESSAMENTO DE CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS
1.9.1. A Contratada deverá processar todas as contas recebidas tanto dos prestadores (rede comum e rede de Notória Especialização fora do DF) quanto da operadora privada ou convênio de reciprocidade que o Pró-Saúde tiver vigente durante o prazo do contrato.
1.9.2. Compete à Contratada:
a) receber as faturas entregues pela rede credenciada, registrando no sistema a data do recebimento, atrelando ao respectivo calendário de entrega de contas para fins de definição da data de pagamento;
a.1) A rede credenciada poderá efetuar entrega de contas em qualquer dia, sem que isso gere o pagamento antecipado de sua fatura, devendo sempre observar o calendário de pagamento.
a.2) As faturas entregues na Sede do Pró-Saúde deverão ser enviadas pelo Pró-Saúde à sede/escritório da Contratada.
b) protocolar no sistema as faturas recebidas da rede credenciada, de acordo com os padrões determinados pela ANS e pelo Pró-Saúde, principalmente no que se refere às obrigações de provisões técnicas, bem como objetivando o cumprimento do calendário de entrega de contas e pagamento acordado entre o Pró-Saúde e sua rede credenciada;
b.1) As faturas e seus anexos, transmitidos eletronicamente via XML, em que há obrigatoriedade de envio de meio físico (quando o meio eletrônico não foi enviado com assinatura digital ICP-BRASIL), devem ser recepcionadas e registradas em sistema.
b.2) Quando do recebimento do meio físico da fatura recebida via XML, a Contratada deve vincular o meio físico ao meio eletrônico, para fins de enquadramento da data de pagamento de acordo com calendário estabelecido com o prestador.
b.3) As guias TISS transmitidas eletronicamente via XML, em que não há exigência de meio físico pelo Pró-Saúde, são recepcionadas pela Contratada exclusivamente através do sistema, com geração de número de Protocolo, e deverão ser tratadas conforme calendário de pagamento acordado com o prestador.
b.4) Nos casos excepcionais de prestadores que encaminham os Documentos Fiscais juntamente com as faturas, conforme previamente acordado entre o Pró-Saúde e o prestador, a Contratada deverá proceder a conciliação do Documento Fiscal.
c) operacionalizar o processamento de contas através da conectividade (XML), arquivos ou papel;
d) captar os dados necessários para a realização de transações de faturamento eletrônico com os prestadores;
e) conferir as faturas, avaliando a necessidade/fidelidade do preenchimento dos campos analisados, com base na documentação disponibilizada/exigida pelo Pró-Saúde, para fins de devolução e orientação à rede credenciada. Em caso de recebimento de faturas incompletas ou com inconsistências, a Contratada deverá devolvê-las ao prestador, com o motivo da devolução devidamente justificado.
f) em caso de enquadramento incorreto do código, ou existência de duplicidade, excludência ou carência de reutilização, deverá aplicar a glosa, justificando devidamente a decisão.
g) digitar as faturas apresentados pelos prestadores, sem conter erros de digitação e/ou de preenchimento, quando não forem enviadas por arquivo eletrônico;
h) realizar auditoria administrativa interna das contas médicas, por meio do sistema de processamento de contas, para a consistência de valores cobrados em conta pelo prestador referente a tabelas de diárias e taxas acordadas, materiais especiais, materiais de consumo, medicamentos, terapias, exames e procedimentos, honorários médicos, entre outros, validando a elegibilidade do prestador e beneficiário, em 100% das contas;
i) realizar auditoria técnica interna nas contas médicas e odontológicas, para validação de critérios técnicos médicos, odontológicos e de enfermagem, com a aprovação do auditor interno, observando-se a descrição, enquadramento do código, existência de duplicidade (inclusive em relação a procedimentos pagos na modalidade de LE), excludência ou carência de reutilização, no caso de procedimentos, a observância do fluxograma para avaliação da pertinência de exames de média/alta complexidade e a observância dos critérios de aprovação de OPME/medicamentos definidos pela auditoria técnica do Programa.
j) realizar auditoria técnica interna nas contas médicas e odontológicas, para validação de critérios técnicos médicos e de enfermagem, com a aprovação do auditor interno, para a consistência de quantidades e itens contratuais cobrados em conta pelo prestador, referentes às tabelas de diárias e taxas acordadas, materiais especiais, terapias, exames e procedimentos, honorários médicos, entre outros, nas internações nas quais não tenha sido realizada a auditoria in loco da conta e dos procedimentos ambulatoriais realizados em clínicas;
k) analisar e manter em arquivo digital toda informação e documentação (documentos cadastrais, contas médicas, documentos fiscais, entre outros), garantindo ao Pró-Saúde, a partir de sua aprovação, a autenticidade e veracidade de documentos e informações, ajustando- os quando necessário;
l) efetuar a auditoria das faturas transmitidas eletronicamente pela rede credenciada/Contratada ao Pró-Saúde no formato XML ou outro que vier a substituí-lo e das faturas enviadas para digitação pela Contratada;
m)analisar e tratar as críticas da auditoria técnica no sistema de gestão fornecido pela Contratada;
n) identificar, investigar e comunicar ao Pró-Saúde possíveis fraudes e também o não reconhecimento de atendimento por demanda dos titulares do Pró-Saúde.
o) são da responsabilidade da Contratada as revisões de glosas solicitadas pelos prestadores/contratados. As respostas aos recursos de glosas deverão ser embasadas nos critérios técnicos definidos pelo Programa e ser encaminhadas, por meio eletrônico, diretamente aos prestadores;
p) garantir, ainda, por meio de sistema informatizado, o controle de eventos de autorização limitados quantitativamente, conforme variáveis das diferentes modalidades assistenciais constantes de regulamento próprio da Câmara dos Deputados;
q) garantir ao Pró-Saúde o acesso ao sistema para consulta de informações referentes ao processamento de contas e auditoria;
r) realizar auditoria interna periódica para identificação de falhas, avaliação da qualidade do serviço prestado e emissão de sugestões nos processos de auditoria de contas.
s) disponibilizar ao Pró-Saúde os processos de contas médicas da rede credenciada, de modo que nenhum pagamento seja efetuado fora dos prazos contratuais.
t) disponibilizar no sistema as informações sobre cada pagamento, permitindo aos prestadores identificar o detalhamento dos pagamentos, explicações de eventuais glosas, valores de tributos, sempre de acordo com o cronograma em vigor;
u) disponibilizar de maneira detalhada os motivos de glosa e pagamento conforme definição do Pró-Saúde, guardando o histórico;
v) disponibilizar no sistema as informações do demonstrativo de utilização, o demonstrativo de reembolso e a prévia de reembolso, observados os modelos previamente aprovados pelo Pró-Saúde;
w) enviar regularmente, para a guarda do Pró-Saúde, as faturas analisadas, acondicionadas em caixas, em ordem de CPF/CNPJ por lote, a cada entrega, de acordo com os critérios estabelecidos, contendo numeração própria, juntamente com a relação dos protocolos constantes do seu interior, digitadas em planilha apartada, que deverá capear o invólucro.
1.9.3. A Contratada deverá realizar o processamento de contas em sistema dos arquivos de despesas de operadora privada ou reciprocidade que o Pró-Saúde mantiver convênio na vigência do contrato. Atualmente, o Pró-Saúde mantém convênio de reciprocidade com o Saúde Caixa.
1.9.4. A Contratada deverá auditar e conferir tecnicamente faturas dos hospitais de Notória Especialização, fora do DF, em conformidade com as regras do Pró- Saúde, verificar os dados dos registros eletrônicos de eventos, datas de atendimento, prestadores e retificar junto aos prestadores, quando for o caso, verificar e analisar as negativas e glosas geradas automaticamente, mantendo-as ou não com a devida justificativa, propor as glosas administrativas com as respectivas justificativas, com tratamento de críticas, tratamento do movimento inconsistente, lançamento das glosas e anexação de documentos em Sistemas.
1.9.5. A Contratada deverá manter arquivadas em suas dependências as faturas pelo período de 6 (seis) meses, enviando-as após esse período para o Pró-Saúde, sem custos para o Programa.
1.9.6. Compete ainda à Contratada:
a) Montar todo o processo administrativo de pagamento de todos os prestadores. Esse processo deverá ser aprovado pelo Pró-Saúde e outras áreas da Câmara dos Deputados, como Departamento de Finanças e Coordenação de Contratos, entre outros;
b) Digitalizar todos os documentos que compõem o processo de pagamento de credenciados, assim como os pareceres, e anexar ao sistema de processos indicado pela Câmara dos Deputados;
c) Manter presentes nos documentos as contas dos prestadores, os recursos de glosas e os acertos realizados, se existirem, bem como outras informações relativas à origem dos recursos financeiros para pagamento;
d) Fornecer e preencher arquivos e modelos necessários no formato digital definido pelo Pró-Saúde para o pagamento aos prestadores.
1.9.7. A Câmara dos Deputados definirá se a auditoria interna incidirá sobre a totalidade dos pedidos de procedimentos, materiais e medicamentos e das contas ou se será realizada estatisticamente.
1.9.8. O processamento de contas deverá prever a emissão dos seguintes relatórios:
a) dados de volume e custo dos eventos;
b) gerenciais individualizados por beneficiário e grupo familiar (demonstrativo global de utilização);
c) eventos pagos à rede credenciada, com históricos individualizados por prestador ou beneficiário contemplado (demonstrativo global de pagamento);
d) ressarcimento ao beneficiário por meio do reembolso;
e) mensais de glosas (detalhando os casos de duplicidade, enquadramento incorreto do procedimento, excludência de procedimento, carência de reutilização, discordância com os critérios técnicos do programa, entre outros), glosa aceita e glosa em recurso, por prestador.
1.10. SERVIÇOS DE COBRANÇA DE DÉBITOS DOS BENEFICIÁRIOS
1.10.1. A Contratada deverá realizar a cobrança extrajudicial, bem como a negativação junto aos órgãos de proteção ao crédito, dos titulares, pensionistas ou herdeiros que estão em débito com o Pró-Saúde.
1.10.2. A cobrança só poderá ser realizada para aqueles beneficiários indicados pelo Pró-Saúde.
1.10.3. A cobrança para os beneficiários fora da folha de pagamento e com débitos com o Pró-Saúde deverá prever a possibilidade de pagamento por boleto bancário.
1.10.4. A Contratada deverá manter linha(s) telefônica(s) e canal eletrônico para atendimento aos beneficiários com débitos com o Pró-Saúde.
1.10.5. A Contratada deverá cumprir a legislação vigente de proteção aos direitos do consumidor, especialmente o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, devendo manter sigilo sobre as informações obtidas no cumprimento de suas atribuições, sob pena de ser responsabilizada na forma da lei pelo uso indevido dessas informações e por excesso de mandato.
1.10.6. A Contratada deverá ainda:
a) Prestar apoio às cobranças de beneficiários ativos não vinculados à folha de pagamento;
b) Prestar apoio à regularização de cobranças após acertos cadastrais retroativos;
c) Prestar apoio ao envio de cobranças de beneficiários ativos à folha de pagamento;
d) Prestar apoio aos processos cobrança de saldo devido por beneficiários falecidos;
e) Prestar apoio aos processos de cobrança administrativa de beneficiários desligados.
1.11. DISPONIBILIZAÇÃO E HOSPEDAGEM DE SISTEMA INFORMATIZADO
1.11.1. A Contratada deverá dispor de Sistema Informatizado próprio ou desenvolvido por empresa do mesmo grupo econômico, de gestão de plano de saúde, doravante denominado SISTEMA DE GESTÃO, para suportar e integrar todas as transações constantes neste Edital, com flexibilidade de configurações, possibilitando adequação a diferentes produtos, formas de pagamento, regras de negócio e gestão, bem como todos os requisitos legais tributários e fiscais, obrigando-se pela sua manutenção atualizada quanto a novas exigências legais, do
mercado de saúde suplementar e em casos de alterações necessárias para atendimento às demandas do Pró-Saúde, sem custos adicionais.
1.11.2. Todas as interfaces do sistema devem ser acessíveis via navegadores: Internet Explorer, Firefox e Chrome, em suas últimas versões e naquelas homologadas pela Contratante (Internet Explorer – Versão 11 e Chrome – Versão 80.0.3987.132), com acesso seguro (SSL), 7 (sete) dias por semana, 24 (vinte e quatro) horas por dia (7 x 24).
1.11.3. Serão ainda aceitas, excepcionalmente, propostas que contemplem os módulos de utilização por servidores do Pró-Saúde instalados localmente com as mesmas funcionalidades do módulo web. Nesse caso, o sistema também deverá possibilitar a instalação em notebooks a serem utilizados pelos servidores fora das dependências da Câmara dos Deputados, sem prejuízo para a utilização do sistema (com possibilidade de acesso remoto a dados em tempo real).
1.11.4. Requisitos para instalação local dos módulos de utilização dos servidores do Pró-Saúde:
• Sistema operacional Microsoft Windows 7 Professional ou superior;
• Hardware
• Memória: 8 Gb;
• Processador: Intel(R) Core(TM) i5-4570 CPU @ 3.20GHz.
1.11.5. O portal de serviços para acesso dos beneficiários e prestadores do Pró- Saúde ou do convênio de reciprocidade deverão ser web.
1.11.6. A Contratada deverá disponibilizar os módulos de beneficiários e prestadores via WEB com acesso nos navegadores Internet Explorer, Firefox e Chrome.
1.11.7. A Contratada deverá disponibilizar aplicativo para os beneficiários para utilização em smartphones e tablets a serem disponibilizados diretamente no Google Play (Android) e na App Store (iOS).
1.11.8. A utilização do sistema deverá atender aos usuários prestadores do Pró- Saúde ou rede credenciada do convênio de reciprocidade que o Pró-Saúde tem firmado, gestores do Pró-Saúde, operadores e beneficiários da Câmara dos Deputados.
1.11.9. A Solução a ser disponibilizada pela Contratada deverá já estar totalmente adequada às demandas previstas na legislação de planos de saúde – Lei 9.656/98 e resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
1.11.10. A disponibilização de documentos também deve ser em ambiente virtual.
1.11.11. A Contratada deverá fornecer mecanismos de contingência que permitam continuar emitindo autorizações prévias mesmo se houver problemas de conectividade.
1.11.12. O sistema deverá atender às áreas de beneficiários (cadastro, inclusão, exclusão, alteração), portal de serviços web, contratos, gerenciamento de rede, conectividade, auditoria médica, processamento de contas, central de regulação e
relacionamento, prontuário eletrônico, financeiro/cobrança/contabilidade, áreas de apoio do Pró-Saúde e arquivos relacionados à ANS.
1.11.13. O sistema deve permitir a integração de seus módulos, ou seja, a partir do cadastro de beneficiários o Gestor do Pró-Saúde deve ter acesso às autorizações, aos pedidos de reembolso, ao prontuário eletrônico, aos débitos (se for o caso) e demais informações de determinado beneficiário.
1.11.14. O sistema deverá ser configurado e customizado na fase de implantação da prestação de serviços, conforme as necessidades do Pró-Saúde, com os fluxos de trabalho necessários para atender às características de seu funcionamento, em conformidade com os dados identificados e documentos produzidos na Reunião Preparatória.
1.11.14.1. Essa etapa inclui a migração dos dados dos beneficiários, prestadores, informações financeiras e histórico de utilização dos serviços pelos beneficiários (a partir do ano 2000); a configuração e carga das tabelas básicas, de expedientes, dos fluxos de trabalho; o cadastramento dos usuários e respectivos perfis, dentre outros.
1.11.15. A responsabilidade pela migração dos dados caberá à Contratada, com auxílio da Câmara dos Deputados.
1.11.16. A migração deverá ser realizada nos ambientes de homologação (para aferição dos dados e carga de dados para treinamento) e posteriormente no ambiente de produção.
1.11.17. A Contratada deverá hospedar o sistema informatizado gestor de plano de saúde em ambiente de Data Center, em instalações de responsabilidade da Contratada, com hardwares, softwares de gerenciamento de aplicação, de bancos de dados, de segurança, de apoio, dotado de infraestrutura de segurança física e lógica, padrões de redundância e acesso.
1.11.18. A Contratada deverá disponibilizar suporte técnico ao Sistema Informatizado.
1.11.19. O portal de serviços e infraestrutura (servidores) de captura dos arquivos de faturamento eletrônico (conectividade XML TISS) será de responsabilidade da Contratada.
1.11.20. A Contratada deverá prever informações sobre o padrão da TISS na versão atualizada pela ANS.
1.11.21. Sempre que houver nova versão disponibilizada pela ANS, o sistema deverá comtemplar a versão cuja data de implantação deverá obedecer ao prazo estabelecido pela ANS.
1.11.22. A solução deverá ter como característica a possibilidade de inserção e exclusão de parâmetros aos processos de negócio do Pró-Saúde, assim como flexibilidade na atribuição e alteração dos valores atribuídos a esses parâmetros, com linguagem usual e elementos gráficos, tais como, por exemplo:
a) Negociais: Referentes aos dados e condições dos prestadores, beneficiários e procedimentos médicos e psicossociais, atribuição de
valores aos parâmetros em cumprimento às determinações de outros órgãos, como ANS e Receita Federal (DMED). A permissão para o cadastramento dos parâmetros de negócio obedecerá às condições e perfis de acesso determinadas pela Câmara dos Deputados;
b) Contábeis: Referentes ao registro dos fatos operacionais e financeiros, incidência e cálculo de tributos federais, estaduais e municipais, bem como geração de relatórios necessários ao controle e acompanhamento, atendendo às necessidades do Pró-Saúde e determinações legais;
c) Segurança: Deve haver controle de acesso dos usuários (beneficiários e prestadores) ao ambiente da Contratada, bem como geração de relatórios parametrizáveis para controle a acompanhamento.
1.11.23. A Contratada deve adotar mecanismos que garantam a segurança da informação conforme os conceitos de confidencialidade, disponibilidade, integridade e pertinência da informação.
1.11.24. Confidencialidade é entendida como o princípio de segurança da informação pelo qual é garantido o acesso à informação a usuários autorizados e vedado o acesso a usuários não autorizados.
1.11.25. Entende-se por disponibilidade o princípio de segurança da informação pelo qual é garantido o acesso a usuários autorizados sempre que necessário.
1.11.26. Entende-se por integridade o princípio de segurança da informação que garanta a inviolabilidade do conteúdo da informação.
1.11.27. Pertinência é o princípio de segurança da informação pelo qual se restringe o acesso apenas aos usuários que necessitem da informação.
1.11.28. O software deve implementar procedimentos e rotinas para o administrador de segurança efetuar a manutenção de usuários com acesso ao sistema, levando também em consideração a estrutura organizacional da Câmara dos Deputados.
1.11.29. As transações do software devem permitir separar funções de consulta de funções de alterações nas bases de dados.
1.11.30. Deve existir separação (física ou lógica) entre ambientes testes e de produção, incluindo programas e bases de dados / tabelas.
1.11.31. Devem existir procedimentos controlados para efetivação de módulos / rotinas em produção e controle de versão.
1.11.32. O sistema deverá controlar o acesso dos usuários através de senhas e perfis de usuários, de modo a restringir o acesso a determinadas informações e processos somente a usuários devidamente autorizados, mantendo registro de todos os acessos realizados ao sistema, identificando o usuário, data/hora/minuto/segundo de cada acesso.
1.11.33. As senhas deverão permitir quaisquer formatos a serem definidos pelo Pró-Saúde, exigência de troca periódica pelo usuário e registros de forma
criptografada no arquivo de senhas. Cada usuário deve ter senha própria (controles internos devem prever instruções quanto às regras de segurança, termo de responsabilidade pelo uso de senhas e segregação de funções).
1.11.34. O sistema deverá dispor de inibição de acessos para alteração a bases de dados de produção por programas fora da aplicação (por exemplo, através de programas de query, SQL). Deverão ser permitidos acessos para consulta às bases de dados.
1.11.35. O sistema deverá possuir log de manipulação dos dados, registrando e mantendo, por toda a vigência do contrato, controle de inclusões, alterações e exclusões efetuadas, informando, usuário, data/hora/minuto/segundo do acesso, tipo de acesso (inclusão, alteração, exclusão), dados existentes antes e depois da inclusão, alteração ou exclusão efetuada, bem como o processo/rotina do sistema responsável pela transação.
1.11.36. A Contratada deve garantir que o sistema não processe nenhum pagamento em duplicidade.
1.11.37. A Solução deverá permitir a delegação de administração de usuários para a área gestora na Câmara dos Deputados.
1.11.38. O sistema deverá possibilitar a integração com os sistemas de recursos humanos e de pagamento, processo de importação de dados cadastrais dos beneficiários (p.ex.: dados pessoais, descrição de lotação) e demais campos definidos pela Câmara dos Deputados, sendo o layout definido em conjunto Contratada.
1.11.39. O sistema deverá fazer interface com os sistemas de gestão de pessoal, de folha de pagamento e financeiro da Câmara dos Deputados, bem como o atual sistema de gestão do Pró-Saúde, sistema de gestão da entidade que o Pró-Saúde mantiver convênio de reciprocidade de rede credenciada, se for o caso, através de webservices, trocar de arquivos e/ou barramento de serviços. Ficarão a cargo da Contratada os ajustes necessários para a efetiva integração (enviar e receber) com os sistemas da Contratante e da rede credenciada.
1.11.40. O sistema deverá fazer integração diária com esses sistemas, tanto para coletar quanto para migrar dados.
1.11.41. A funcionalidade deverá prever integração via Webservice, e, alternativamente, pelo envio de arquivos em formato txt, xml ou outro formato definido pela Câmara dos Deputados.
1.11.42. O sistema deverá fazer integração diária (enviar e receber) com o sistema em que o Pró-Saúde mantém convênio de reciprocidade de rede credenciada, tanto para coletar quanto para enviar informações.
1.11.43. O sistema deverá permitir acesso de uso do programa para a quantidade de servidores ativos e aposentados e seus dependentes.
1.11.44. O sistema deve permitir o acesso irrestrito aos beneficiários, prestadores e servidores do Pró-Saúde. Entende-se por acesso irrestrito a inexistência de
limitação na quantidade de usuários conectados, simultâneos ou não, para utilização da solução.
1.11.45. O sistema deve prever acesso por Gestor do Pró-Saúde para cadastramento ou atualização de dados.
1.11.46. O sistema deve dispor de arquitetura para acesso e atualização de dados em rede local e remotamente.
1.11.47. O sistema deve utilizar armazenamento em Banco de Dados Relacional em suas edições básicas e sem a exigência de pacotes opcionais.
1.11.48. O sistema deve dispor de gerenciamento integrado de dados entre os módulos do sistema.
1.11.49. O sistema deve suportar a migração dos dados existentes a partir do ano 2000.
1.11.50. O sistema deve dispor de possibilidade de customização da interface de pesquisa web bem como dos relatórios emitidos pelo sistema, com estilos do Pró- Saúde.
1.11.51. O sistema deve armazenar informações originadas do sistema ou módulo em base de dados local para acompanhamento, consistência, integridade referencial e histórico.
1.11.52. O sistema deverá manter histórico de todas as operações realizadas para fins de auditoria.
1.11.53. O sistema deve possuir módulo de controle de acesso com diferentes níveis definidos pela Câmara dos Deputados, bem como todas as informações significativas tratadas nos itens especificados neste Edital.
1.11.54. A Contratada deverá disponibilizar acesso irrestrito do banco de dados para os Gestores do Pró-Saúde indicados pela Câmara dos Deputados.
1.11.55. As manutenções evolutivas, adaptativa, perfectiva, corretiva, suporte técnico e customizações, caracterizadas como as alterações em programas ou criação de novos programas que sejam de interesse da Contratante, tais como relatórios, consultas e novas telas serão realizadas pela Contratada, garantindo a continuidade de funcionamento do software.
Brasília, 18 de outubro de 2021.
(ASSINATURA ELETRÔNCA)
Xxxxxx xx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx
ANEXO N. 1-B FUNCIONALIDADES DO SISTEMA
A Contratada deverá fornecer um software de gestão de plano assistencial médico- hospitalar por ela desenvolvido ou por empresa do mesmo grupo econômico.
Durante a vigência do contrato, a Contratada deverá promover a transferência de conhecimento objetiva, dentre outros, compreendendo a internalização da expertise relacionada à automação dos serviços contratados com a utilização da solução tecnológica, de forma que a Contratante esteja apta para inserir, consultar, modificar ou excluir os registros necessários à continuidade dos serviços com autonomia.
A Contratada deverá fornecer a documentação técnica referente ao seu sistema de informação que suportam os serviços contratados para a transferência de conhecimento e para a continuidade do negócio.
as bases de dados em formato aberto, | |
incluindo toda documentação correlata, inclusive modelo de dados e dicionário de | |
dados. | |
No período de vigência do contrato, sempre que formalmente solicitado, a Contratada entregará à Contratante
a) as bases de dados em formato aberto, incluindo toda documentação correlata; |
b) os manuais de processo de trabalho; |
c) imagens dos servidores virtuais. |
Mensalmente, durante a vigência do contrato, a Contratada entregará à Contratante:
a) as bases de dados em formato aberto, incluindo toda documentação correlata
inclusive modelos de dados e dicionário de dados
;
se houver
b) os manuais de processo de trabalho .
não programada
com a finalidade de permitir a
No caso de interrupção
continuidade da prestação dos serviços , a Contratada entregará à Contratante, no prazo de 10 (dez) dias, contado da data da solicitação:
a) uma cópia do código-fonte do sistema (transferência definitiva);
b) os documentos referenciados no item 8.9 do Anexo n. 5 (Minuta do Contrato)
c) as bases de dados em formato aberto, incluindo toda documentação correlata;
d) os diversos artefatos e produtos gerados ao longo do contrato;
e) manuais de processo de trabalho;
f) imagens dos servidores virtuais.
g) todos os componentes necessários para perfeita instalação e operação do software contratado no ambiente da contratante ou em outro por ela indicado.
No caso de interrupção, com a finalidade de permitir a continuidade da prestação dos serviços, a Contratada, realizará, no prazo de 10 (dez) dias, contado da data da solicitação, sem ônus adicionais e sem prejuízo das sanções cabíveis, a instalação, com todas as integrações e configurações necessárias para o uso, do sistema utilizado pela Contratada, na infraestrutura da própria da Contratante ou em outra por ela indicada.
No caso de interrupção, com a finalidade de permitir a continuidade da prestação dos serviços, a Contratante, sem ônus adicionais e sem prejuízo das sanções cabíveis, tem o direito de uso do sistema da Contratada, com todas as integrações e configurações necessárias, assim como módulos e funcionalidades que atendam aos requisitos exigidos neste Edital, pelo prazo remanescente do contrato firmado.
Entende-se por interrupção qualquer evento que se mantenha por mais de 5 (cinco) dias consecutivos ou 15 (quinze) dias intercalados no período de 3 (três) meses, que impeça a prestação do serviço.
A entrega de modelos e bases de dados da solução tecnológica, documentação correlata, bem como de artefatos e produtos gerados ao longo do contrato deverá ser acompanhada de esclarecimentos completos sobre o material disponibilizado, na forma de apresentações.
O software de gestão de plano assistencial médico-hospitalar deverá possuir os seguintes módulos:
1.1. Módulo de cadastro de beneficiários.
1.1.1. O sistema informatizado da Contratada deverá viabilizar um controle cadastral dos beneficiários, titulares e dependentes, para um número estimado de 16.900 (dezesseis mil e novecentas) vidas.
1.1.2. O sistema deverá:
a) Permitir o gerenciamento dos beneficiários, possibilitando a integração com outros sistemas da Câmara dos Deputados e com o sistema da entidade que o Pró-Saúde mantém convênio de reciprocidade de rede credenciada;
b) Incluir, alterar e cancelar dados de beneficiários, inclusive de forma retroativa, por meio do sistema, assim como por meio de interfaces diárias com outros sistemas da Câmara dos Deputados e ou com sistema em que o Pró-Saúde mantém convênio de reciprocidade de rede credenciada, atendidas pelo Pró- Saúde, gerando relatório/arquivo de crítica em que deverão constar os dados que possam identificar erro cadastral. Deve-se manter o histórico e ter atualização diária. Apenas servidores do Pró-Saúde poderão incluir e alterar dados de beneficiários;
c) Gerar, a partir das informações cadastrais oriundas das interfaces, histórico de afastamento para titulares;
d) Apresentar relação de documentos vencidos e a vencer (conforme prazo determinado pela Câmara dos Deputados) por Beneficiários, com encaminhamento de aviso eletrônico ao titular e ao gestor do cadastro;
e) Permitir o envio do demonstrativo de despesas para o e-mail do titular;
f) Permitir registrar anotações por beneficiário, por adesão e por contrato;
g) Permitir o controle de documentos exigidos por beneficiário;
h) Permitir o cadastro de foto de identificação do beneficiário e possibilidade de ser utilizada para a impressão da carteira de identificação do Programa;
i) Permitir o cadastro de biometria;
j) Possibilitar a identificação de elegibilidade: Informar se o beneficiário se encontra elegível ou inelegível ao atendimento, de acordo com suas condições contratuais, demonstrando, ainda, os períodos em que o beneficiário esteve ativo no Pró-Saúde;
k) Possibilitar o envio de resposta às solicitações dos titulares (inclusão/alteração/exclusão de dependentes), confirmando a efetivação do pedido ou solicitando a complementação da documentação;
l) Gerar arquivo de correspondência para impressão, postagem e envio por e- mail pela Câmara dos Deputados, com texto incluído no sistema, com opção diferenciada de destinatários (titulares ativos ou aposentados, dependentes etc.). O custo da postagem por correio será por conta da Contratada.
1.1.3. O sistema deve possibilitar o cadastro dos beneficiários e documentos pertinentes às inscrições no Pró-Saúde, bem como acompanhar toda a movimentação cadastral, a saber:
a) Inscrição, alteração de dados, recadastramento, suspensão, desligamento, reinscrição e transferência;
b) As informações dos demais dependentes são inseridas diretamente no Sistema;
c) Cada beneficiário deverá ter uma identificação única;
d) Em toda a movimentação cadastral deverá ocorrer crítica de acordo com as normas do Pró-Saúde.
1.1.4. O sistema deverá:
a) Prover facilidades de acesso dos beneficiários à prestação dos serviços utilizados, em âmbito nacional;
b) Registrar parametrização com inserção de dados visando sistematizar procedimentos regulados;
c) Permitir o arquivamento de todos os documentos dos beneficiários e prestadores;
d) Possibilitar cadastro dos dados de endereço e e-mail dos dependentes;
e) Possibilitar a inclusão, alteração e exclusão de indicativo de que os créditos ou débitos para o titular deverão ser efetivados em boleto bancário e não em folha de pagamento;
f) Permitir ao titular consulta ao histórico de utilização (livre escolha e escolha dirigida) e coparticipação do beneficiário;
g) Possibilitar o controle pelos servidores do Pró-Saúde de comprovantes de recadastramento conforme regulação interna: escolaridade (exemplo: para filhos estudantes, solteiros, maiores de 21 anos e menores de 25 anos);
h) Possibilitar cobrar 2ª via de cartão de beneficiários, disponibilizando campo para inclusão da solicitação de 2ª via, que poderá ser feita pelo próprio titular ou pela Câmara dos Deputados. Deve-se manter o histórico e ter atualização mensal;
i) Gerar arquivos e relatórios mensais, com dados dos beneficiários, Sistema de Informação de Beneficiários - SIB, com informações exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;
j) Possibilitar registro, manutenção e gerenciamento das informações afetas aos beneficiários vinculados ao Pró-Saúde com parametrização flexível;
k) Possibilitar alteração dos dados pessoais dos beneficiários – nome completo, data de nascimento, data de óbito, estado civil, filiação, sexo, e-mail (pessoal e corporativo), grau de instrução e demais campos definidos pela Câmara dos Deputados;
l) Possibilitar cadastro de PIS, RG, CPF, NIT, Título de Eleitor, Cartão Nacional de Saúde, indicador de deficiência permanente ou incapaz e demais campos definidos pela Câmara dos Deputados;
m) Possibilitar cadastro de beneficiário por grupo funcional (p. ex.: ativo, titular, pensionista, aposentado – por idade, tempo de serviço ou invalidez) e informações pertinentes a cada grupo;
n) Possibilitar cadastro das datas de aposentadoria, adesão e desligamento do Programa;
o) Permitir identificação pela matrícula única, assim como pelo código do beneficiário, como chave para registro dos Beneficiários;
o.1) A matrícula do beneficiário dependente deverá estar vinculada à matrícula do titular.
p) Permitir registrar ou recuperar o status do cadastro do beneficiário, conforme o caso, tais como: carência, afastado, normal, inadimplente, em negociação, suspenso e cancelado;
q) Permitir efetivar a inscrição do titular ou dependente ou alteração cadastral frente à apresentação dos documentos exigidos, emitindo aviso eletrônico aos Beneficiários e ao gestor do cadastro sobre a pendência;
r) Permitir gerar automaticamente arquivo para a emissão da carteira de identificação com numeração própria após cadastramento de novos beneficiários, com data de vencimento parametrizável;
s) Permitir gerar automaticamente arquivo para a emissão de carteira de identificação por grupos funcional;
t) Permitir a emissão das carteiras de acordo com as datas de vencimento distintas, conforme as regras definidas;
u) Possibilitar gerar arquivo de emissão de 2a via da carteira de identificação com numeração própria, por meio de integração com o portal de serviços web ou via central de atendimento.
1.1.5. O Pró-Saúde, em alguns estados, conta com apoio de outras operadoras de plano de saúde, a fim de fornecer maior rol de prestadores disponíveis para atendimento. O sistema deverá ser capaz de encaminhar mala direta aos titulares que residam ou que possuírem dependentes que residam em determinados estados para questionar se eles desejam receber carteira do beneficiário adicional de outra operadora.
1.1.6. O sistema deverá prover críticas e alertar para a inclusão de beneficiário com dados incorretos de acordo com regras definidas pela ANS no envio de informações no SIB.
1.1.7. O sistema deverá possibilitar o processamento das informações disponibilizadas pela ANS relativas ao ressarcimento ao SUS.
1.1.8. O sistema deverá possibilitar críticas parametrizáveis, como beneficiário sem CPF e CPF duplicado no cadastro de beneficiário.
1.1.9. O sistema deve permitir o envio automático de alertas por e-mail para os titulares em caso de pendências na documentação ou necessidade de atualização de dados.
1.2. Módulo de autorizações e regulação de guias.
1.2.1. O sistema deverá permitir:
a) a comunicação automática entre portal de serviços (web) e o módulo de regulação para recebimento das solicitações dos prestadores de todos tipos de guias;
b) configuração de prioridade para visualização das guias, com critérios parametrizáveis pelo Pró-Saúde (beneficiários no local, prioritários, prazos da RN259 vencendo em até X dias, dentre outros);
c) autorização ou negação de itens;
d) autorização ou negação de itens individual ou em massa (por quantidade e quantidade fracionada);
e) autorização ou negação total ou parcial;
f) visualização de todas as informações necessárias para regulação em uma única tela.
1.2.2. O sistema deverá possibilitar:
a) ao prestador reapresentar guias negadas ao Pró-Saúde;
b) informar o motivo da reapresentação da guia negada;
c) o envio da reapresentação de guia à última pessoa que trabalhou nesta;
d) referenciar uma guia reapresentada à que foi negada anteriormente.
1.2.3. O sistema deverá permitir a criação de fluxos parametrizáveis de regulação para auditoria de guias de solicitação de serviço de saúde, com definição das etapas a serem cumpridas pelo Pró-Saúde para regular uma guia.
1.2.4. O sistema deverá ter função de priorização de fluxos de trabalho de regulação.
1.2.5. O sistema deverá ter funcionalidade de “trava” de guias por usuário, com auditoria de ações, para que colaboradores responsáveis pela mesma atividade não sobreponham decisões uns dos outros, ou atrapalhem a regulação da guia de alguma forma.
1.2.6. O sistema deverá possibilitar o cadastro de notificações de mudança de status (RN395) que podem ser enviadas manualmente ou automaticamente por e- mail, SMS e CRM configuráveis ao usuário responsável, prestador e beneficiário da guia, permitindo que sejam enviadas apenas se a guia estiver em uma etapa específica do fluxo de regulação.
1.2.7. O sistema deverá ter opção de configurar automações que serão disparadas automaticamente em etapa, como notificação dos prestadores, habilitar geração de senha, habilitar edição de procedimentos, valores, dentre outros.
1.2.8. O sistema deverá permitir:
a) anexar arquivos à guia, com a opção de não mostrar ao prestador, e possibilidade de especificar o tipo de anexo para facilitar a análise;
b) a integração dos anexos de regulação com o GED;
c) o acesso a toda utilização do beneficiário no plano;
d) o acesso a informação cadastral do prestador;
e) o acesso a informação cadastral do beneficiário;
f) o acesso a informação cadastral do procedimento.
1.2.9. O sistema deverá gerar relatórios (sintético e analítico) para avaliação de produtividade dos auditores/colaboradores, com quantidade de guias reguladas, pareceres adicionados e tempo gasto em cada guia.
1.2.10. O sistema deverá possibilitar o recebimento automático das guias e possibilidade de configuração para marcar quando o beneficiário está no local e quando há dependência de documentação para liberação da guia.
1.2.11. O sistema deverá possibilitar a visualização de guia em vários fluxos simultaneamente, com identificação visual dos usuários em trabalho.
1.2.12. O sistema deverá permitir alternar os fluxos manualmente para guias que possuem serviços que devem ser auditados por responsáveis diferentes.
1.2.13. O sistema deverá dar liberdade para que o Pró-Saúde mude a guia de fluxos manualmente, para tratar exceções em que não seja necessário/viável seguir o padrão configurado no sistema.
1.2.14. O sistema deverá possibilitar a alteração de serviços diretamente pelo módulo de regulação, com configuração de acesso por usuário.
1.2.15. O sistema deverá possibilitar a inserção de valores de serviços, materiais, medicamentos, taxas e diárias diretamente pelo módulo de regulação.
1.2.16. O sistema deverá permitir a verificação de restrições de autorização (regras para impedir a autorização automática) relacionadas aos serviços e beneficiários de todos os itens das guias.
1.2.17. O sistema deverá possibilitar a configuração de transições entre todas as etapas do fluxo de regulação, para movimentar a guia de acordo com a necessidade.
1.2.18. O sistema deverá possibilitar transitar a guia para etapas anteriores caso o seja necessário algum esclarecimento ou documentação.
1.2.19. O sistema deverá possibilitar direcionar a guia para o prestador caso seja necessário algum esclarecimento ou documentação.
1.2.20. O sistema deverá permitir a interação do prestador com a regulação de suas guias através do portal web, sem necessidade de e-mails ou telefonemas.
1.2.21. O sistema deverá permitir ao prestador anexar documentos e observações para análise da regulação através do portal.
1.2.22. O sistema deverá permitir o versionamento de fluxos e a possibilidade de habilitar ou desabilitar fluxos de suas versões.
1.2.23. O sistema deverá permitir o cadastro de fluxo padrão para recebimento de guias que não entram nas precondições dos fluxos existentes.
1.2.24. O sistema deverá permitir a configuração de paralelismo entre fluxos, para tratar casos em que a guia precise ser regulada por setores diferentes ao mesmo tempo.
1.2.25. O sistema deverá permitir a configuração de precondições nos fluxos de trabalho para filtragem de tipos de guia que entram em determinado fluxo de regulação.
1.2.26. O sistema deverá permitir a configuração de critérios de entrada no fluxo para recebimento de tipos de guias específicas no fluxo de regulação, direcionando o trabalho do Pró-Saúde automaticamente.
1.2.27. O sistema deverá permitir a configuração de transição automática de etapa e fluxos quando há somente uma ação possível.
1.2.28. O sistema deverá permitir a filtragem de guias por: fila, itens concluídos e em espera, com ou sem prazo, número da guia, senha, tipo de guia, período de solicitação, prazo da RN259, situação da autorização, aguardando documentação do prestador ou beneficiário, grupo de prioridade, contratado, beneficiário, fluxo e etapa de regulação, tipo de trava, travado com, beneficiário no local, regime de atendimento, em processamento, dentre outros.
1.2.29. O sistema deverá permitir alerta aos colaboradores para e-mails/SMS não enviados e excesso de solicitações aguardando regulação.
1.2.30. O sistema deverá permitir a geração de senha através do módulo.
1.2.31. O sistema deverá permitir o acesso ao histórico de regulação da guia, com as etapas em que ela passou, os usuários que trabalharam na guia, os pareceres emitidos e o resultado final.
1.2.32. O sistema deverá permitir a emissão de carta de negativa automaticamente.
1.2.33. O sistema deverá permitir o envio de guia por e-mail.
1.2.34. O sistema deverá exibir Dashboard com as informações de regulação em tempo real.
1.2.35. O sistema deverá ter função de prorrogação de validade da guia pelo módulo de regulação.
1.2.36. O sistema deverá permitir a integração (enviar e receber) com a ferramenta eletrônica da entidade que o Pró-Saúde mantém convênio de reciprocidade de rede credenciada para que dados de autorizações (guias) emitidas sejam reenviadas ainda no mesmo dia. Nessa integração, toda a documentação anexada também deverá ser migrada para o sistema da entidade que o Pró-Saúde mantenha convênio de reciprocidade.
1.2.37. O sistema deverá permitir o envio e recebimento, com parametrização, de dados e arquivos do sistema utilizado pela empresa que tem acordo de reciprocidade com a Câmara.
1.2.38. O sistema também deverá disponibilizar funcionalidade para que um servidor do Pró-Saúde realize a etapa de cadastramento de solicitação de autorização, sem intervenção inicial do prestador pelo Portal.
1.2.39. O sistema deverá permitir que o perito insira informações e documentos referentes a solicitação, antes de autorizá-la.
1.2.40. No momento da autorização, o perito poderá ainda anexar documentação digitalizada.
1.2.41. O sistema deverá permitir a checagem do histórico dos procedimentos idênticos já utilizados pelos beneficiários para os pedidos de autorização, de forma a alertar perito sobre repetições de pedidos de autorizações de procedimentos em determinado período.
1.2.42. O sistema deverá permitir que o prestador solicite autorização através da plataforma web para procedimentos parametrizados pela Câmara dos Deputados ou sistema em que o Pró-Saúde mantém convênio de reciprocidade de rede credenciada.
1.2.43. O sistema deverá permitir que a autorização solicitada por meio do portal de serviços web, seja visualizada na central de atendimento.
1.2.44. O sistema deverá permitir a integração (enviar e receber) entre o Módulo de Autorização e o sistema de autorização da entidade que o Pró-Saúde mantiver convênio de reciprocidade de rede credenciada, se for o caso.
1.2.45. O sistema deverá possibilitar o cadastro de autorização, com diferenciação do tipo de modalidade de atendimento, ou seja, eletivo/normal, Urgência e Emergência.
1.2.46. O sistema deverá possibilitar o cadastro de autorização para internações, com definição da quantidade de diárias e visitas hospitalares, sem a necessidade de especificação do procedimento.
1.2.47. O sistema deverá possibilitar o cadastro de autorização para a realização de procedimentos que tenham, na Tabela de Procedimentos, o parâmetro de exigência da autorização, mantendo o histórico.
1.2.48. O sistema deverá efetuar, no cadastramento da autorização, críticas de quantidade máxima, excludência e pré-requisitos, além de validade do cartão, dentre outras, permitindo a liberação da crítica, de acordo com o nível do usuário, registrando-se a mensagem e a data da liberação, mantendo o histórico.
1.2.49. O sistema deverá identificar os procedimentos que necessitam de autorização prévia conforme definição da Câmara dos Deputados ou que o Pró- Saúde mantém convênio de reciprocidade de rede credenciada.
1.2.50. O sistema deverá controlar e conciliar a realização dos procedimentos autorizados, bem como das diárias e visitas, quando da inclusão do atendimento.
1.2.51. O sistema deverá gerar senha para cada autorização prévia incluída no sistema, permitindo mais de uma autorização, com número de senha diferente, dentro do mesmo período de validade das autorizações.
1.2.52. O sistema deverá disponibilizar ao prestador o status e andamento da autorização.
1.2.53. O sistema deverá permitir o download e upload de arquivos de documentos necessários para análise da autorização.
1.2.54. O sistema deverá permitir o acompanhamento dos prazos das autorizações pela Câmara dos Deputados, de acordo com o andamento e o tipo da solicitação:
a) Por tipo: SADT (eletivo/urgência), internação eletiva/emergência, solicitações de cirurgia e outros procedimentos.
b) Andamento da solicitação: enviadas pelo prestador e ainda não analisadas, em análise, em análise de OPME (inserir as cotações e fazer o download das cotações), respondidas, autorizadas, com pendência, perícia presencial e outros;
c) Permitir solicitação de reanálise da autorização pelo prestador, devendo o status da guia indicar claramente esta situação.
1.2.55. O sistema deverá acompanhar todas as autorizações, por data, de acordo com o prazo estipulado pela Câmara dos Deputados e/ou ANS.
1.2.56. O sistema deverá realizar o gerenciamento automático da fila de regulação, encaminhando para a avaliação prioritária os itens com tempo de SLA mais próximo de expirar.
1.2.57. O sistema deverá especificar o tipo, valores e nomes dos fornecedores de materiais (materiais especiais, órteses e próteses) que foram autorizados na utilização de procedimentos médicos cirúrgicos.
1.2.58. O sistema deverá disponibilizar funcionalidade para pesquisa de cotações realizadas previamente utilizando por palavra chave fornecedor, material, período e/ou procedimento.
1.2.59. O sistema deverá estabelecer nível do usuário autorizador, de acordo com a definição parametrizada para cada procedimento, permitindo o cadastramento da autorização em mais de um nível.
1.2.60. O sistema deverá prover regras para liberação de autorizações administrativas.
1.2.61. O sistema deverá prever a emissão dos seguintes relatórios:
a) Dados do volume de atendimento;
b) Senhas pendentes de autorização;
c) Senhas em fila de espera para análise;
d) Tempo Médio de autorização por modalidade;
e) Total de senhas efetivamente autorizadas e efetivamente negadas.
1.2.62. Na emissão desses relatórios o sistema da Contratada deverá prever os seguintes filtros para a pesquisa:
a) Local / Prestador;
b) Guia de Solicitação / SADT;
c) Tipo de procedimento: Clínico / Cirúrgico / Internação;
d) Status da autorização: Negada/Autorizada/Em análise/Parcialmente negada/Cancelada.
1.2.63. O sistema deverá permitir o envio de alertas para os beneficiários em caso de pendências na documentação ou necessidade de atualização de dados.
1.2.64. O sistema deverá permitir que as solicitações enviadas diretamente pelo beneficiário sejam disponibilizadas para o próprio beneficiário, pessoalmente ou para o e-mail cadastrado no sistema ou informado no portal ou aplicativo, quando do envio da solicitação.
1.2.65. O sistema deverá possibilitar o registro da solicitação de justificativa para serviços não autorizados, bem como a emissão da justificativa para o beneficiário, conforme RN 395.
1.2.66. O sistema deverá permitir a consulta por código do procedimento ou nome do procedimento com resultado de pesquisa de quais credenciados estão aptos a realizar o procedimento e quais credenciados já realizaram o procedimento, ordenados por data de realização.
1.2.67. O sistema deverá possibilitar o cálculo prévio estimado das guias autorizadas.
1.3. Autorização odontológica.
1.3.1. O sistema deverá controlar todo o processo de cadastramento, autorização, perícia inicial, perícia final e impressão, obrigando o envio de documentos conforme parametrização do Rol de Eventos Odontológicos.
1.3.2. O sistema deve permitir a comunicação entre Odontólogos lotados no Serviço de Auditoria Odontológica do Pró-Saúde, peritos externos e dentistas/clínicas.
1.3.3. O fluxo do processo de perícia deverá ser controlado automaticamente pelo sistema, totalmente online, direcionando imediatamente a guia para os peritos e prestadores.
1.3.4. O sistema deverá disponibilizar funcionalidade para cadastramento/alteração cadastral/exclusão de odontólogos da Contratada ou peritos externos de odontologia prestadores pelo Pró-Saúde.
1.3.5. O sistema deverá disponibilizar funcionalidade de autorização de procedimentos odontológicos a ser acessada por odontólogos da Contratada com cadastro ativo no sistema. Na autorização de procedimento, sistema deverá disponibilizar opção de buscar nome do beneficiário diretamente no sistema, com filtros diversos. Será necessário que perito informe quais os dentes, as faces, as arcadas, segmentos ou sextantes envolvidos no(s) procedimento(s) autorizado(s).
1.3.6. O sistema deverá impedir que o odontólogo da Contratada emita autorização para procedimentos odontológicos se ainda não tiver sido cumprido o prazo de carência de reutilização.
1.3.7. Esta funcionalidade de autorização de procedimentos odontológicos também deverá estar disponível para os Odontólogos lotados no Serviço de Auditoria Odontológica do Pró-Saúde, com a única diferença de que para estes, o sistema deverá apenas alertá-los sobre procedimento durante prazo de carência, sem impedimento da conclusão da operação.
1.3.8. O sistema também deverá impedir que o odontólogo da Contratada tente autorizar procedimentos cadastrados como excludentes. Para o auditor interno, em caso de procedimentos excludentes, o sistema deverá apenas alertar o auditor.
1.3.9. O sistema deverá disponibilizar funcionalidade para que odontólogo da Contratada de odontologia ou auditor interno coloquem restrições sobre procedimentos relacionados a um determinado beneficiário/procedimento/região.
1.3.10. O sistema deverá gerar relatório de perícias realizadas e validadas por período, agrupada por odontólogo da Contratada, e com filtros de período e odontólogo da Contratada, contendo dados do beneficiário, data e hora da consulta e informação se beneficiário compareceu ou não à consulta a fim de subsidiar processos de pagamento de serviços externos de auditoria.
1.4. Módulo para parametrizações de Procedimentos/Eventos.
1.4.1. A Contratada deverá atualizar e parametrizar o sistema, assim como realizar ajustes na prestação de serviços, de forma a atender as regulamentações legais, Resoluções/Instruções Normativas da ANS e do Pró-Saúde, a fim de possibilitar o Pró-Saúde estar conforme aos padrões legais estabelecidos e pela ANS.
1.4.2. A Contratada deverá proceder à devida atualização do Rol de Procedimentos da ANS.
1.4.3. A Contratada deverá gerir as tabelas de domínio definidas pela ANS, no âmbito de toda a regulamentação (TISS, TUSS etc.).
1.4.4. A Contratada deverá providenciar a atualização das tabelas de preços negociadas com a rede credenciada, mantendo o histórico de preços negociados, com seus respectivos períodos de validade.
1.4.5. A Contratada deverá providenciar a atualização das Diretrizes de Utilização dos procedimentos, devendo considerar as legislações da ANS, ANVISA, Conselhos de Classe e outras pertinentes aos procedimentos analisados
1.4.6. O serviço de parametrização consiste na completa adequação da solução a fim de atender a todos os requisitos presentes nas especificações deste Edital.
1.4.7. A solução deverá permitir a importação das tabelas (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS), CBHPM (por versão) com os valores dos portes e UCO, AMB, SIMPRO e Brasíndice (por estado), tabela própria da Câmara
dos Deputados e tabelas próprias acordadas com os prestadores, importação dos códigos nacionais de referência (exemplo CID 10).
1.4.8. O sistema deverá permitir a importação de procedimentos e de informações médicas a partir de tabelas de referência.
1.4.9. O sistema deverá permitir a parametrização para atender às regras das instruções gerais da tabela CBHPM e AMB.
1.4.10. O sistema deverá ser atualizado de acordo com a versão TISS, vigente disponibilizada pela ANS.
1.4.11. O sistema deverá efetuar cadastro de quantidade máxima de realização, dentro de uma periodicidade, podendo ser diferente para cada modalidade de atendimento.
1.4.12. O sistema deverá incluir coeficiente de internação, coeficiente de horário extraordinário e taxa de administração, também nos diversos âmbitos, com possibilidade de retroação e reprocessamento.
1.4.13. O sistema deverá incluir, alterar e excluir pacotes, permitindo-se a definição de procedimentos, as quantidades e valores de material e medicamento que os compõe, mantendo- se o histórico.
1.4.14. O sistema deverá identificar os procedimentos que necessitam de autorização prévia por tipo (exames básicos, procedimentos básicos, exames especiais e de alta complexidade e procedimentos especiais e de alta complexidade).
1.4.15. O sistema deverá permitir a parametrização para os procedimentos que tem Diretrizes de Utilização definidos pela ANS.
1.4.16. O sistema deverá permitir o controle de procedimentos realizados por beneficiário de acordo com a parametrização de quantidade cadastrada no sistema: sessões de psicologia, de fonoaudiologia, de terapia ocupacional, de RPG, de acupuntura, de hidroterapia etc.
1.4.17. O sistema deverá prover regra no procedimento de acordo com a idade e sexo do beneficiário.
1.4.18. O sistema deverá prover regra no procedimento para Prazo Intervalar.
1.4.19. O sistema deverá permitir a parametrização para os procedimentos seriados, obrigando a confirmação da realização pelo prestador.
1.4.20. O sistema deverá efetuar cadastro dos centros de custo e conta contábil utilizadas internamente pela Câmara dos Deputados para rateio por servidor.
1.4.21. O faturamento deverá observar as regras de centro de custo, rateio contábil e lotação dos beneficiários.
1.4.22. O sistema deverá permitir o pré-agendamento de rotinas e atualizações do sistema.
1.5. Módulo de reembolso de despesas médicas.
1.5.1. O sistema deverá permitir o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário em regime de livre escolha, de acordo com as tabelas utilizadas pelo Programa.
1.5.2. O cadastramento, os despachos e os relatórios de reembolso deverão seguir padrões estabelecidos, posteriormente, pela área médica.
1.5.3. A solução deverá incluir, alterar, consultar e excluir dados de profissionais não prestadores ao Pró-Saúde e reciprocidade com quem o Pró-Saúde mantém convênio de rede credenciada.
1.5.4. O sistema deverá incluir, alterar, consultar e excluir atendimento efetuado pela forma de Livre Escolha, calculando o valor do reembolso, de acordo com os valores de procedimentos negociados com parâmetros definidos pela Câmara dos Deputados, deduzindo-se a participação devida pelo titular, conforme o formato de custeio do plano do mesmo.
1.5.5. O sistema deverá creditar os valores apurados na conta do titular e controlar a efetivação dos créditos/débitos, por meio de interface com sistemas da Câmara dos Deputados, de acordo com o layout a ser disponibilizado pela Câmara dos Deputados, controlando o retorno dessas informações.
1.5.6. O sistema deverá permitir incluir anexos nas solicitações de reembolso.
1.5.7. O sistema deverá permitir a autenticação de documentos anexados à solicitação de acordo com a legislação interna da Câmara dos Deputados.
1.5.8. A Contratada deverá verificar a autenticidade de documentos fiscais eletrônicos e confirmar sua autorização/quitação com base nas informações de sites oficiais de validação (Receita Federal e Secretarias de Fazenda dos Estados, Distrito Federal e Municípios).
1.5.9. O sistema deverá impedir, com alerta ao solicitante, solicitações de reembolso apresentadas foram do prazo regulamentar. Apenas servidores do Pró- Saúde poderão incluir pedidos de ressarcimento que estão fora do prazo regulamentar.
1.5.10. O sistema deverá permitir que servidores do Pró-Saúde verifiquem informações e as imagens (anexos) das solicitações de reembolso, não só durante a análise, mas também após o deferimento ou indeferimento das solicitações.
1.5.11. O sistema deverá permitir que o solicitante informe dados de contato e e- mail para as notificações sobre o andamento do seu processo. O sistema deverá notificar os solicitantes por e-mail nas diversas fases do processo (Confirmação de envio da solicitação, início da Análise, Pendências, Deferimentos e Indeferimentos).
1.5.12. O sistema deverá verificar se o solicitante mantém vínculo válido com o Pró-Saude (se ainda é um beneficiário) e impedir a solicitação de reembolso para solicitante com vinculo encerrado.
1.5.13. O sistema deverá conter regras de controle impedindo o envio e/ou análise de solicitações em duplicidade.
1.5.14. O sistema deverá permitir que o titular, via portal, consulte, a qualquer momento, tabela com valores de reembolso de procedimentos médicos e consultas, assim como documentação exigida para cada procedimento na solicitação de reembolso.
1.5.15. O sistema deverá permitir que o titular faça a solicitação de reembolso de despesas médicas, hospitalares e de medicamentos, referente a despesas suas ou de seus dependentes, preenchendo todas as informações relevantes para o reembolso e anexando documentação digitalizada ao pedido.
1.5.16. Se o procedimento exigir autorização prévia, o sistema deverá impedir o lançamento do pedido que não a detenha.
1.5.17. A documentação digitalizada consistirá, no mínimo, em nota fiscal ou recibo. Documentação adicional, como pedido médico, exames etc., também podem ser anexados ao pedido de reembolso.
1.5.18. O sistema deverá ser permitir que o acompanhamento da demanda do titular seja realizado via portal.
1.5.19. Durante a solicitação de reembolso, o sistema deverá permitir que o titular cadastre e/ou consulte outros documentos necessários para o reembolso.
1.5.20. O sistema deverá permitir a inclusão de documentos complementares enquanto a solicitação não for concluída.
1.5.21. No cadastro de pedidos médicos, o titular deverá informar o beneficiário, registro profissional do médico, data do pedido, procedimento (s) solicitados e número de sessões ou prazo para realização de procedimentos (se for o caso), assim como deverá anexar pedido médico digitalizado.
1.5.22. O sistema deverá sinalizar para o setor de reembolso da Câmara dos Deputados o cadastro de pedidos médicos repetidos, ou seja, em que dados de beneficiário, médico, data e procedimento sejam repetidos.
1.5.23. O sistema deverá sinalizar para o setor de reembolso alguma inconsistência entre sexo do beneficiário e procedimento realizado (exemplo: ecografia transvaginal em pacientes do sexo masculino).
1.5.24. Para solicitação de reembolso de despesas médicas, o titular terá que selecionar entre as opções: consultas, exames, fisioterapia, pilates, vacinas, medicamentos, cirurgias, home care, cuidadores e procedimentos com autorização prévia.
1.5.25. A opção de procedimentos/medicamentos com autorização prévia só poderá estar disponível a titulares que tenham sido autorizados previamente a realizar este tipo de reembolso.
1.5.26. O sistema deverá permitir que os servidores do Pró-Saúde façam o acompanhamento das solicitações de reembolso e se possível façam alterações caso necessário. Para reembolso de alguns procedimentos ou de valores definidos, apenas servidores da Câmara podem autorizar.
1.5.27. O sistema deverá impedir que servidor do Pró-Saúde analise solicitações em que é também o titular/interessado.
1.5.28. O sistema deverá permitir o envio de alertas por e-mail para os beneficiários em caso de pendências na documentação ou necessidade de atualização de dados.
1.5.29. O sistema deverá permitir a realização de processo de amostragem aleatória de recibos, possibilitando o envio automático de e-mails para os beneficiários cujos recibos foram selecionados.
1.5.30. O sistema deverá gerar dashboards com as informações dos reembolsos realizados e em análise.
1.5.31. A Contratada deverá disponibilizar no sistema as informações do demonstrativo de utilização, o demonstrativo de reembolso e a prévia de reembolso, observados os modelos previamente aprovados pelo Pró-Saúde.
1.6. Módulo de reembolso de despesas odontológicas.
1.6.1. O sistema deverá possuir funcionalidade para cadastro/alteração de procedimentos odontológicos contendo campos como código do procedimento, descrição, prazo de carência para reutilização do procedimento (opcional), se há carência para readmissão de beneficiário (sim/não), segmentos a serem considerados nas carências (dentes, faces, arcada, segmento, sextante ou região) e valor reembolsável.
1.6.2. Os procedimentos odontológicos deverão ser agrupados em categorias de serviços, como, por exemplo, radiologia, ortodontia ou cirurgia, de forma que, para cada grupo, seja ainda registrado se os procedimentos neles constantes necessitam de autorização prévia e/ou perícia final para solicitação de reembolso, além de informação sobre quais são os documentos necessários para solicitação de reembolso de despesas odontológicas.
1.6.3. Ainda no cadastro de procedimentos odontológicos, deverá ser possível cadastrar procedimentos excludentes.
1.6.4. O sistema deverá manter histórico das cargas de dados realizadas, para fins de consulta de valores, de procedimentos e de regiões/dentes tratados/realizados em anos anteriores e registro de prazo de carência de procedimentos odontológicos, em caso de readmissão de beneficiário ao Pró-Saúde.
1.6.5. O sistema deverá gerar relatório para pesquisa de procedimentos odontológicos realizados mais de uma vez dentro do prazo de carência de reutilização, com opções diversas de filtros, como beneficiário, dentes, faces, arcada, segmento, sextante ou região.
1.6.6. O sistema deverá emitir relatório de procedimentos duplicados de odontologia, considerando-se dentes, faces, arcada, segmento, sextante ou região em que o procedimento está sendo executado.
1.6.7. Em caso de reembolso de procedimentos odontológicos, titular deverá selecionar o beneficiário e a categoria de serviço do reembolso desejado como, por exemplo, prótese, ortodontia ou cirurgia.
1.6.8. O sistema deverá permitir, pelo titular, consulta do status do processo de reembolso e enviar correspondência eletrônica em cada etapa do processo.
1.6.9. O sistema deverá alertar o auditor interno caso o reembolso solicitado seja de procedimentos excludentes, dentro do prazo de carência ou com indícios de que seja lançamento duplicado.
1.6.10. O sistema deverá possibilitar que, no lançamento de procedimentos de odontologia, tanto para reembolso de procedimentos quanto para autorizações e perícias finais, sejam informados dados dos dentes, faces, arcada, segmento, sextante ou região em que o procedimento está sendo executado, a fim de verificar carências.
1.6.11. O sistema deverá disponibilizar relatório de auditoria de procedimentos odontológicos pagos fora da carência de reutilização, durante a carência de readesão e procedimentos pagos conjuntamente com outros excludentes.
1.6.12. O sistema deverá disponibilizar relatório de glosas e recodificações de procedimentos odontológicos submetidos à auditoria de reciprocidade.
1.7. Módulo de Gestão da Rede Credenciada.
1.7.1. O sistema deverá permitir a criação de fluxos parametrizáveis de credenciamento para processamento de solicitações de inclusão e/ou alteração de credenciamento e descredenciamento de prestadores, com inserção/alteração automática no módulo de cadastro.
1.7.2. O sistema deverá possibilitar a inclusão, alteração (inclusive substituição e adição de profissionais ao corpo clínico) e exclusão cadastral de prestadores e entidades vinculadas, por meio de interfaces diárias com outros sistemas da Câmara dos Deputados bem como de profissionais não credenciados, com possibilidade de inclusão de mais de um endereço, com diferenciação de tipo (tributação, correspondência e atendimento), sendo obrigatória a inclusão de pelo menos um endereço de tributação, mantendo-se o histórico.
1.7.2.1. Ficarão a cargo da Contratada os ajustes necessários para a efetiva integração com os sistemas da Contratante.
1.7.3. O sistema deverá permitir o deferimento e indeferimento de solicitações de credenciamento.
1.7.4. O sistema deverá ter a possibilidade de travar a solicitação com as opções “aguardando documentação do prestador” ou “aguardando parecer” para evitar que o processo seja transitado sem alguma informação necessária.
1.7.5. O sistema deverá ter as seguintes funções:
a) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de credenciamento de novo prestador;
b) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de descredenciamento de prestador existente;
c) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de recredenciamento de prestadores cancelados;
d) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de dados bancários;
e) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de dados tributários;
f) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de dados do endereço residencial, comercial e de atendimento;
g) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de dados de contato;
h) função de configuração de campos obrigatórios para visualização ou edição de dados CPF/CNPJ, razão social, nome fantasia, dentro outros.
1.7.6. O sistema deverá ter opção de definir quais dados do cadastro do prestador serão adicionados para visualização ou edição em cada etapa do credenciamento.
1.7.7. O sistema deverá permitir:
a) o cadastramento de fluxos separados para credenciamento, descredenciamento, atualização cadastral, inclusão de especialidades, etc.;
b) configurar o sistema para aguardar análise de suficiência de rede antes de efetivar um credenciamento;
c) a visualização das solicitações de credenciamentos, descredenciamentos, alteração de dados etc. deferidos e indeferidos, por período, com os devidos motivos;
d) a definição de um responsável pelo processo de credenciamento/descredenciamento, fazendo com que somente ele possa atuar no processo;
e) a visualização do processo de credenciamento, através de acesso, sem que as informações sejam alteradas;
f) a edição de todas as informações do credenciamento de uma só vez, com controle de acesso;
g) alternar fluxo para solicitações que dependam de vários setores responsáveis;
h) o acesso ao histórico de trabalho da solicitação, com as etapas em que a solicitação passou, os usuários que trabalharam nela, os pareceres emitidos e o resultado final.
1.7.8. O sistema deverá cadastrar características dos prestadores, tais como: existência de UTI, ambulância, atendimento 24 horas, se faz parte de rede
referenciada e outras que possam existir e que deverão ser cadastradas em tabela parametrizada.
1.7.9. O sistema deverá cadastrar a tabela de procedimentos que será utilizada para pagamento ao prestador, permitindo a inclusão de mais de uma tabela, com diferenciação de códigos e o cadastramento de equivalência de códigos próprios com as tabelas utilizadas pela Câmara dos Deputados. Deve-se manter o histórico.
1.7.10. O sistema deverá cadastrar parâmetros para tributação e pagamento diferenciado de prestadores, de acordo com as normas vigentes, devendo manter o histórico.
1.7.11. O sistema deverá cadastrar dados referentes à diferenciação ou isenção de tributos federais ou municipais e para depósito judicial, quando houver. Deve-se manter o histórico.
1.7.12. O sistema deverá cadastrar dados referentes a descontos de INSS efetuados por outras fontes pagadoras, para fins de cálculo do desconto do encargo pela Câmara dos Deputados, mantendo o histórico.
1.7.13. O sistema deverá possibilitar a inclusão de valores diferenciados por prestador, por procedimento, por grupo de procedimentos (tipo ou especialidade), com a informação de valor individual ou aplicação de índice de reajuste, com possibilidade de excluir, reativar ou desativar uma negociação, mantendo-se o histórico.
1.7.14. O sistema deverá possibilitar o reprocessamento dos atendimentos para alterar o valor de procedimentos que tenham sido negociados com data retroativa.
1.7.15. O sistema deverá permitir o processamento de guias apresentadas fora do prazo, sempre que a auditoria achar pertinente.
1.7.16. O sistema deverá possibilitar a visualização dos processos de credenciamento finalizados.
1.7.17. O sistema deverá possibilitar a manutenção de histórico de índice inflacionário (INPC, FIPE saúde, IPCA etc.).
1.7.18. O sistema deverá possibilitar o cálculo de reajuste acumulado.
1.7.19. O sistema deverá possibilitar o cadastramento do valor do metro quadrado do filme por CPF/CNPJ por vigência, especialidade e procedimento.
1.7.20. O sistema deverá possibilitar o cadastramento de taxa de administração para um determinado prestador por vigência.
1.7.21. O sistema deverá gerar arquivo com os valores dos procedimentos praticados pelo prestador, identificando a origem da negociação (prestador, município, UF ou Agrupadora, tabela padrão ou demais grupos especificados pela Câmara dos Deputados).
1.7.22. O sistema deverá possibilitar a consulta, em uma única tela, dos dados do Prestador de Serviço (prestador): CNPJ, especialidades, exames autorizados, dados cadastrais básicos (endereço, telefone, cidade); observações sobre o contrato do
prestador (aditivos, autorizações excepcionais, cláusulas especiais, tabelas, restrições), horários de atendimento e identificação quanto à rede referenciada.
1.7.23. O sistema deverá disponibilizar, à rede credenciada, soluções via web para inclusão de atendimentos realizados, em padrão TISS, estabelecido pela ANS ou o que a legislação vigente definir.
1.7.24. O sistema deverá gerar arquivo com os dados cadastrais dos prestadores.
1.7.25. O sistema deverá gerar arquivo com Demonstrativo de Pagamento e Declaração de Rendimento para o Imposto de Renda, cujo layout de impressão deverá ser acordado com o Pró-Saúde.
1.7.26. O sistema deverá possibilitar a inclusão de negociação para o prestador.
1.7.27. O sistema deverá possibilitar o cadastro:
a) dos horários de atendimento;
b) do status (p.ex. normal, suspenso, cancelado) do endereço, o cadastro dos responsáveis (p.ex. técnico, comercial e da empresa – nome, e- mails e telefones), observações no cadastro do endereço;
c) da data de encerramento;
d) de auditoria externa in loco;
e) das Especialidades e subespecialidades do Prestador;
f) dos honorários e valores;
g) dos tipos de serviços, exames e/ou procedimentos contratados;
h) da forma de reajuste;
i) dos períodos de reajuste estabelecidos;
j) da tabela de tributos que são devidos em razão da caracterização da prestação de serviço do prestador;
k) dos documentos/certidões de isenção temporária de tributos;
l) das Certidões negativas de débito (INSS, Receita Federal, ISS, CNES e FGTS) e demais campos definidos pela Câmara dos Deputados.
1.7.28. O sistema deverá permitir contratos distintos para pessoa jurídica, física e convênio de reciprocidade.
1.7.29. O sistema deverá possibilitar salvar relatório em PDF, sem necessidade de instalação de qualquer software.
1.7.30. O sistema deverá permitir consulta dos Beneficiários sobre a rede credenciada no Portal de Serviços, contendo informações como: nome do prestador, endereço completo, especialidade(s), subespecialidade(s), tipo de prestador, geolocalização, site, telefone, assim como as definidas pela ANS.
1.7.31. O sistema deverá permitir que os beneficiários avaliem o atendimento do prestador por especialidade e possam consultar o ranking das avaliações (x
avaliações em xx, nota média Y) quando do acesso à página de localização de prestadores.
1.7.32. O sistema deverá possibilitar que em determinadas alterações em algum prestador, na rede de prestadores, seja emitido alerta eletrônico para o gestor de cadastro, com reflexos no portal de serviços web.
1.7.33. O sistema deverá permitir a consulta de prestadores por bairro, especialidade, tipo de prestador, qualificação, urgência/emergência.
1.7.34. O sistema deverá possibilitar a negociação de pacotes, contendo informações como: detalhamento dos procedimentos incluídos, medicamentos, materiais, taxas.
1.7.35. O sistema deverá possibilitar o cálculo de impacto com base no perfil de atendimento dos últimos 24 meses, contemplando os atendimentos do tipo escolha dirigida de todas as modalidades, contendo no mínimo os seguintes dados: quantidade de procedimento, de atendimento, valor atual (total pago pelo procedimento), valor reajustado, percentual de reajuste.
1.7.36. O sistema deverá possibilitar a manutenção do histórico da negociação contendo no mínimo registro dos procedimentos alterados, comentários, usuário, data e horário da alteração, possibilitando a diferenciação dos registros incluídos automaticamente e aqueles incluídos diretamente pelo usuário.
1.7.37. O sistema deverá permitir avaliação qualitativa da rede credenciada contemplando campos para avaliação de formação acadêmica, infraestrutura, especialidades, percentual de glosa, necessidade dos exames solicitados e demais campos definidos pela Câmara dos Deputados.
1.7.38. O sistema deverá possibilitar geração do livro de prestadores.
1.7.39. O sistema deverá possibilitar impressão dos nomes dos prestadores, cujo layout será definido pelo Pró-Saúde.
1.7.40. O sistema deverá possibilitar o cadastro do imposto PIS/PASEP, COFINS e CSLL.
1.7.41. O sistema deverá possibilitar a parametrização do Imposto de Renda Retido na Fonte.
1.7.42. O sistema deverá possibilitar a geração de um relatório para formalização do descredenciamento de prestador de serviço, visando extinguir as obrigações estabelecidas em contrato anterior.
1.7.43. O sistema deverá permitir a extração de informações relativas ao comprovante de imposto de renda retido na fonte para os prestadores.
1.7.44. O sistema deverá possibilitar o cadastro de penalidades/advertências.
1.7.45. O sistema não deverá permitir o credenciamento de profissional que seja ao mesmo tempo titular do Programa.
1.7.46. O sistema deverá disponibilizar comparativo de tabelas entre prestadores, municípios, UF, e demais possibilidades definidas pela Câmara dos Deputados.
1.7.47. O sistema deverá permitir o cadastramento de mala direta, a fim de possibilitar o envio de comunicação simultânea à rede credenciada, geral e por especialidade.
1.7.48. O sistema deverá permitir simulação do reajuste solicitado antes de efetivar o processo.
1.7.49. O sistema deverá permitir o gerenciamento da rede de prestadores, de corpo clínico e cooperados, com emissão de relatórios de avaliação pelos usuários e estatística de atendimentos.
1.7.50. O sistema deverá fornecer aos prestadores as tabelas e valores negociados via web – além da descrição do procedimento, o enquadramento e as exigências relacionadas ao código, suas excludências e sua carência de reutilização, quando pertinente.
1.7.51. O sistema deverá fornecer relatório de glosas (informando as glosas da auditoria e seus principais motivos) e o relatório de autorizações prévias indeferidas para que o prestador tenha visão gerencial do processo e possa corrigir os seus erros operacionais.
1.7.52. O sistema deverá fornecer informações que permitam a análise/comparação de tabelas de Hospitais de alto custo e Hospitais credenciados.
1.7.53. O sistema deve permitir o controle, gestão e exibição das qualificações dos prestadores, conforme padronização da ANS.
1.7.54. O sistema deve permitir o cadastro do Congelamento de Negociação das tabelas de Materiais e Medicamentos (SIMPRO, BRASINDICE, TABELA PRÓPRIA) em determinada data.
1.7.55. O módulo de credenciado deverá possuir recurso de histórico, tendo a opção de manutenção do prestador ao término de seu contrato, possibilitando a verificação futura e emissão de relatórios retroativos.
1.7.56. O histórico deverá permitir a vinculação à descrição do procedimento e informar se e quando houve mudança do código vinculado ao procedimento (exemplo, quando a ANS inclui novo procedimento no rol e usa um código que usamos em outro procedimento).
1.7.57. O sistema deverá possibilitar a filtragem de solicitação por fila, ordenação por data ou número de credenciamento (de)crescente, Nome, situação, responsável e CPF/CNPJ.
1.8. Módulo de Processamento de Contas Médicas.
1.8.1. O sistema deverá ler arquivos eletrônicos de faturas, em formato TISS, enviados pelos prestadores, para a realização de análise eletrônica.
1.8.2. O sistema deverá possibilitar o controle de faturamento e pagamento das guias definidas pela ANS e as definidas pela Câmara dos Deputados encaminhadas pelos Prestadores.
1.8.3. O sistema deverá possibilitar, por meio do portal de serviços web, o upload de arquivos em formato XML definidos pela ANS e enviados pelo prestadores.
1.8.4. O sistema deverá possibilitar a digitação de guias/procedimentos no portal de serviços web pelos Prestadores que não enviam o faturamento em arquivo em formato XML.
1.8.5. O sistema deverá prever funcionalidade para o prestador pré-validar o arquivo XML com as regras administrativas do Pró-Saúde antes de enviar o arquivo, para que o prestador enviar a conta mais limpa para a Câmara dos Deputados. Algumas regras que serão necessárias validar:
a) Tabela de preço (comparar se o valor cobrado é maior que o negociado);
b) Cobertura dos procedimentos por beneficiário;
c) Número do CNES inválido;
d) Não existe o número de guia principal informado;
e) Número da guia inválido;
f) Não existe guia de autorização informada;
g) Data de validade da senha é anterior à data de atendimento;
h) Quantidade cobrada acima da autorizada;
i) CBO-S não autorizado a realizar o serviço;
j) Senha de autorização cancelada;
k) Cobrança de procedimento em duplicidade;
l) Número do lote não informado.
1.8.6. O sistema deverá prover regras de consistência eletrônica prévia na entrada da informação, validando estrutura dos arquivos (hash) e conteúdo através do serviço de upload de XML pelo Portal de Serviços Web, impedindo a sua entrada no banco de dados caso encontre inconformidades.
1.8.7. O sistema deverá possibilitar verificar validade da carteira de identificação dos Beneficiários, conciliando com a data de atendimento.
1.8.8. O sistema deverá realizar pré-validação das documentações de faturamento enviadas (conteúdo, preenchimento, adequação da documentação complementar – NF, recibos, laudos, isenções de contribuição social etc.).
1.8.9. O sistema deverá calcular prévia de pagamento do prestador, observando-se valores negociados para o próprio prestador. Deve-se observar, também, a periodicidade de pagamento cadastrada para cada credenciado, o cronograma de pagamento cadastrado e os normativos e leis vigentes, no que diz respeito aos pagamentos, retenções e isenções de encargos e tributos.
1.8.10. O sistema deverá possibilitar inserir/cadastrar os limites de utilização permitidos.