ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO
ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO
TERMO DE AUTORIZAÇÃO
DADOS DA CONTRATANTE | |
Contratante | Contrato |
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome Completo | Data de Xxxxxxxxxx / / | ||||
CPF | RG | Estado Civil | Sexo M F | ||
Data de Inclusão / / | Data de Admissão / / | Matrícula | PIS/PASEP | CNS (Carteira Nacional de Saúde) | |
Endereço Residencial
Bairro | CEP | Cidade | Estado |
Nome da Mãe | Portabilidade de Carências 1° 2ª | ||
Telefone ( ) | Celular ( ) | SMS S N | |
Plano contratado (observar o nome comercial e o número de registro do produto perante a ANS conforme no contrato)
ESSENCIAL ESSENCIAL PLUS ESSENCIAL PLUS DOC PLENO
DADOS DOS DEPENDENTES / AGREGADOS
02 ESPOSA(O) | 03 FILHO(A) | 04 AGREGADO | 05 MÃE | 06 COMPANHEIRO(A) | 07 GENRO / XXXX | 08 AVÔ / AVÓ | 09 XXXX(A) | 10 SOGRO(A) | 11 SOBRINHO(A) | 13 PAI | 14 ENTEADO(A) |
15 EX-CÔNJUGE | 16 TUTELADO | 17 FILHO(A) UNIVERSITÁRIO(A) | 18 IRMÃO(A) | 19 FILHO(A) INVÁLIDO(A) | 20 CURATELA
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
1
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
2
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
3
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
4
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a CONTRATANTE, ou a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, a proceder a cobrança do(s) valor(es) devido(s) para minha adesão/inclusão e mensalidades, bem como de meu(s) dependente(s) e/ou agregado(s) acima identificados, além de eventuais valores relativos à coparticipação/franquia, no Plano Odontológico operacionalizado pela UNIMED SAÚDE E ODONTO S.A., operadora de planos privados de assistência odontológica com sede na Xxxxxx x Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 – 0x xxxxx - Xxxxxxxxx Xxxxx - Xxx Xxxxx/XX - XXX 00000-000, inscrita no CNPJ/MF sob o n º 10.414.182/0001-09, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - sob o n º 41.680-
1. De outra parte, declaro para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas para utilização do Plano Odontológico, além daquelas constantes no Contrato, às quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes e/ou Agregados.
a) Os beneficiários Dependentes e os Agregados devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo Plano Odontológico por mim opta do.
b) Havendo a possibilidade, conforme determinação da CONTRATANTE, de alteração de Plano Odontológico para outro que ofereça maior ou menor número de eventos cobertos, quaisquer solicitações nesse sentido serão estendidas, necessariamente, para todo o meu grupo familiar.
c) O valor da mensalidade individual será reajustado na forma e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre a CONTRATANTE e a UNIMED ODONTO.
d) Xxxxxxx, perante a CONTRATANTE e perante terceiros, que sou o(a) único(a) responsável pela correta utilização do Plano Odontológico ora adquirido, respondendo integralmente pelos atos por mim ou por qualquer de meus Dependentes e/ou Agregados.
e) Declaro, para todos os fins, estar ciente e concorde com relação às cláusulas e regras relativas aos mecanismos de regulação financeira (coparticipação/franquia) de acordo com o Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre a CONTRATANTE e a UNIMED ODONTO conforme opção de plano.
f) Em caso de dúvidas sobre o Plano Odontológico estou ciente que deverei entrar em contato com a UNIMED ODONTO.
g) Para a aceitação, pela CONTRATANTE, de meu pedido de Exclusão do Plano Odontológico, deverei ter permanecido por um período m ínimo de 12 (doze) meses, juntamente com o meu grupo familiar no Plano Odontológico escolhido, considerando-se cada um dos integrantes de meu grupo familiar. Estou ciente que ao solicitar o cancelamento antes de 12 (doze) meses será cobrado pela CONTRATANTE, ou a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, o valor equivalente a multa de 100% (cem por cento) das mensalidades devidas até completar o período, podendo ainda ser exigido o complemento do valor caso o prejuízo suportado na utilização seja superior ao valor da multa.
h) Declara que está ciente que em caso de portabilidade de carências a OPERADORA observará o prazo previsto na regulamentação vigente para aceitação e ou recusa da proposta, além dos requisitos, informações e documentos também previstos na regulamentação vigente para fins de aceitação da portabilidade ou cancelamento do plano de origem.
i) Estou ciente que haverá renovação automática de minha adesão, por período igual, se não houver manifestação das partes por escrito e em sentido contrário em até 30 (trinta) dias antes de seu vencimento.
Sem mais, subscrevo-me.
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ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Unimed Saúde e Odonto S.A. - CNPJ/MF 10.414.182/0001-09 - Registro ANS Nº 41.680-1 Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 - XXX: 00000-000 - Xxx Xxxxx-XX
Central de Relacionamento: 0800 9 428 428 | Atendimento Deficiente Auditivo: 0800 770 3611 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx | Ouvidoria: acesse o site ou ligue 0800 001 2565 Unimed Odonto CRO/SP nº 13666 | RT: X. X. Xxxxxx - CRO/SP nº 66050
FO - 1157 V00
AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO
Pelo presente instrumento, eu , brasileiro (a), servidor (a) público estadual, matrícula funcional , inscrito(a) no CPF sob o nº e no RG nº , residente e domiciliado(a) à
, na cidade de , Estado do , AUTORIZO o SINDICATO DOS SERVIDORES DA JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, entidade sindical de
primeiro grau que representa todos os servidores do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, inscrito sob o CNPJ 110.130.26/0001-90, com sede administrativa situada à Xxx xxx Xxxxxxxxxx, 00, Xxxxxx, Xxx Xxxx, Xxxxxxxx A EFETUAR O DESCONTO em meu salário, através de consignação em folha de pagamento, do valor correspondente ao convenio de plano de saúde.
São Luis/MA, / / 20 .
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente que a ADESÃO ao contrato de PLANO DE SAÚDE permite o SINDJUS/MA a promover o desconto diretamente no meu contracheque da parcela referente ao contrato de convênio, em caso de inadimplemento, fica imediatamente suspenso o direito de usar a carteira por mim ou pelos beneficiários cadastrados em meu nome. Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente ao convênio que não foi possível realizar o desconto em meu contracheque e assumo as despesas decorrentes do uso indevido da minha carteira e dos beneficiários em meu nome cadastrado,sob pena das sanções em direito admitida.Por ser verdade e dou fé, firmo o presente.Por ser verdade e dou fé, firmo o presente. São Luís – MA, / / .
NOME COMPLETO MATRICULA Nº
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente que a minha EXONERAÇÃO do Poder Judiciário do Estado do Maranhão impede o desconto de contratos de convênio, contribuição sindical associativa diretamente do meu contracheque.Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente ao convênio ou contribuição sindical associativa, conforme planilha demonstrativa de débitos recebido neste ato,que teve frustrada a realização do desconto em meu contracheque e assumo as despesas decorrentes do uso indevido da minha carteira e dos beneficiários em meu nome cadastrado,após o ato de desfiliação,sob pena das sanções em direito admitida.Por ser verdade e dou fé, firmo o presente.. São Luís – MA,
/ / .
NOME COMPLETO MATRICULA Nº
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro para os devidos fins de direito que estou ciente que a minha DESFILIAÇÃO não me permite usufruir mais os benefícios em razão de convênios firmados entre o SINDJUS-MA e a empresa conveniada. E, ainda, que tenho que realizar a entrega da minha carteira referente ao convenio que aderi e também de todos os beneficiários cadastrados em meu nome. Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente ao convênio que não foi possível realizar o desconto em meu contracheque e assumo as despesas decorrentes, após o ato de desfiliação, concernente ao uso indevido da minha carteira e dos beneficiários em meu nome cadastrado ,sob pena das sanções em direito admitida.Por ser verdade e dou fé, firmo o presente. São Luís – MA, / / .
_____________________________________________________ NOME COMPLETO
MATRÍCULA
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente que a LICENÇA SEM VENCIMENTO a mim concedida pelo Poder Judiciário do Estado do Maranhão impede o desconto de contratos de convênio, contribuição sindical associativa diretamente do meu contracheque. Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente a convênio ou/e contribuição sindical associativa, por meio de depósito bancário identificável na conta do SINDJUS/MA, sob pena que o inadimplemento de parcela referente a contribuição associativa suspende o direito a adesão ou continuidade de contratos de convênios por mim celebrados, independentemente de comunicação prévia.Por ser verdade e dou fé, firmo o presente.São Luís – MA, / / .