SETASC

SETASC

Fls.___________

Secretaria Adjunta de Administração Sistêmica

Coordenadoria de Contratos

RELATÓRIO DE FISCALIZAÇÃO DE CONTRATO ADMINISTRATIVO

1. DADOS DO CONTRATO E DO CONTRATADO

Nº. CONTRATO: VIGÊNCIA (DO CONTRATO OU/E ADITIVO):

OBJETO DO CONTRATO:

ORDEM DE FORNECIMENTO:

NOTA FISCAL:

EMPRESA:

CNPJ:

2. DADOS DO FISCAL DESIGNADO E RESPONSÁVEL PELO RELATÓRIO DE FISCALIZAÇÃO

NOME:

CARGO/SETOR:

ATO DE DESIGNAÇÃO:

MATRÍCULA:

3. DADOS DA FISCALIZAÇÃO

MONTANTE DE SALDO CONTRATUAL UTILIZADO:
PERÍODO DA FISCALIZAÇÃO: De _____/_____/_____ a _____/_____/_____
RELAÇÃO DE VERIFICAÇÕES
OCORRÊNCIAS	SIM	NÃO
1. Cumpriu as obrigações contratuais
2. Obedeceu aos prazos estabelecidos
3. Entregou os documentos a que estava obrigado
4. Elaborou e encaminhou relatório mensal das atividades
5. Prestou o serviço com a qualidade esperada
6. Informou ou comunicou situações a que estava obrigado

Observações sobre as ocorrências (Relatar os detalhes): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL:
S IM	N ÃO
MOTIVAÇÃO:
SUSPENSÃO DO CONTRATO:
S IM		N ÃO
MOTIVAÇÃO:

NECESSIDADE DE RESCISÃO:
S IM	A MIGÁVEL	U NILATERAL	J UDICIAL
NÃO
MOTIVAÇÃO:

ALTERAÇÕES CONTRATUAIS:
S IM	A CRÉSCIMOS DE QUANTITATIVO	A CRÉSCIMOS QUALITATIVOS	S UPRESSÕES
NÃO
DESCRIÇÃO:
PERCENTUAL EM RELAÇÃO AO VALOR DO CONTRATO:
FUNDAMENTAÇÃO:
DATA DA ALTERAÇÃO:

NECESSIDADE DE REAJUSTE OU CORREÇÃO DOS VALORES:
S IM	R eajuste	C orreção
NÃO
MOTIVAÇÃO:

CUMPRIMENTO DO CONTRATO E RECEBIMENTO DO OBJETO:
P ROVISÓRIO	DATA: _____/_____/_______
D EFINITIVO
CONSIDERAÇÕES (Relatar com detalhes como foi o recebimento e sua opinião no atendimento da empresa):

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que foi realizado o acompanhamento e a verificação do cumprimento do objeto do contrato e que estou ciente das implicações previstas nas legislações vigentes, tais como: Decreto nº 840/2017, Lei 8.666 de 21 de junho de 1993, Instrução Normativa Nº 01/2020/SEPLAG, Instrução Normativa Nº 01/CPPPGE/2017, Lei complementar Nº 04, de 15 de outubro de 1990 e Decreto Estadual Nº 1.147 de 15 de agosto de 2017.

_______________________________________________

ASSINATURA DO FISCAL/SUPLENTE*

(RESPONSAVEL PELO RELATÓRIO E ACOMPANHAMENTO)

*Cabe a cada fiscal e/ou suplente realizar a verificação de acordo com o objeto do contrato, considerando as implicações previstas nas legislações vigentes.

Página 3 de 3

Xxx Xxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxx, xx 000, Xxxxxx Político Administrativo

CEP: 78049-931 • Cuiabá • Mato Grosso • xx.xxx.xx