NOME COMERCIAL DO PLANO: ALLEGRO
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NOME COMERCIAL DO PLANO: ALLEGRO
REGISTRO ANS: 490.782/21-5
TIPO DE CONTRATAÇÃO: INDIVIDUAL/FAMILIAR SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: ODONTOLÓGICO ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE: NACIONAL ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: NACIONAL
FORMAÇÃO DE PREÇO: MISTO (PRÉ-ESTABELECIDO E PÓS-ESTABELECIDO)
REDE CREDENCIADA: REDE ESPERTI
UO - UNIDADE ODONTOLÓGICA: 0,37
VALOR NOMINAL MENSAL UNITÁRIO DO PLANO: R$220,00 VALOR PROMOCIONAL: VIDE PROPOSTA DE ADESÃO VIGÊNCIA INICIAL: DOZE MESES
INSTRUMENTO JURÍDICO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA.
CONTRATADA
ORALE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA. CNPJ: 03.990.914/0001-35.
END.: XX. XXXXX XXXXXXXXX 0000, X.0000, XXXXXX, XXXXXXXX, XXXXX. XXX 00000-000.
CONTRATANTE DEVIDAMENTE IDENTIFICADO NA PROPOSTA DE XXXXXX INTEGRANTE DESTE INSTRUMENTO CONTRATUAL.
Cláusula I: ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1. Este Contrato, de prestação continuada, tem por objeto a cobertura de custos, pela CONTRATADA, de procedimentos odontológicos prestados aos beneficiários indicados na Proposta de Adesão, pela Rede Credenciada ou pela livre escolha de odontólogos, de acordo com os limites de cobertura estabelecidos neste instrumento contratual, sem limite financeiro, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no Inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Odontológica.
1.2. A cobertura contratual compreende as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10), no que se refere à saúde bucal, restritos aos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento.
1.3. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, inclusive da obrigatoriedade do pagamento das contraprestações mensais, independente da utilização ou não do Plano Odontológico, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Cláusula II: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1. São beneficiários deste contrato o CONTRATANTE, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posterior- mente à celebração do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes.
2.2. Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao Titular:
a) O cônjuge;
b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial;
c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
d) Os tutelados e os menores sob guarda;
2.3. Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aprovei- tados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular ou Depen- dente adotante.
2.4. O CONTRATANTE terá o direito de cancelar a adesão dos beneficiários dependentes, mediante formalização junto à CONTRATADA, com antecedência de trinta dias.
2.5. Caso o cancelamento ocorra antes dos primeiros doze meses, a partir da adesão do benificiário, é devida a cobrança de multa rescisória no valor equivalen- te a 20% da soma das mensalidades restantes para se completar o primeiro ano de permanência do beneficiário, a partir da data de adesão.
2.6. Para o cálculo da multa pecuniária prevista no item anterior, será considerado o VALOR NOMINAL mensal unitário do plano indicado no preâmbulo, sem descon- tos.
Cláusula III: COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. É garantida, aos beneficiários inscritos no presente contrato, a seguinte cobertura:
a) Dos procedimentos odontológicos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, classificados para o segmento odontológico, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na época da realização do evento, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal;
b) Dos procedimentos odontológicos previstos no artigo 12, inciso IV, da Lei 9.656/98.
c) Dos procedimentos odontológicos constantes na TPCO (Tabela de Procedi- mentos Cobertos Orale) e classificados exclusivamente para a a especialidade ORTODONTIA.
3.2. São garantidos os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, nos termos da legislação vigente editada pela ANS, quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos odontológi- cos cobertos pelo presente Plano Odontológico.
Cláusula IV: EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1. Estão excluídos da cobertura deste plano os procedimentos odontológicos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sáude da ANS vigente à época do evento, bem como:
a) Qualquer procedimento odontológico experimental ou para fins estéticos;
b) As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar;
c) As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza, executados em ambiente hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitem de internação por imperativo clínico;
d) As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de aneste- sistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência a saúde, diferente do plano odontológico;
e) A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais;
f) Transporte do paciente;
g) Os tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odonto- lógico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes, e;
h) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
Cláusula V: DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1. Este contrato terá vigência inicial de 12 (doze) meses, sendo seu início a partir do pagamento da primeira mensalidade.
5.2. Após esse prazo, a renovação do contrato será automítica e por prazo indeter- minado, não havendo cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
Cláusula VI: PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1. Ser o observados os seguintes prazos de carência, a contar a partir da data do pagamento da primeira mensalidade:
a) 30 Dias – Ortodontia
6.2. O pagamento antecipado de contraprestações não elimina ou reduz os prazos de carências.
Cláusula VII: DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
7.1 Este item não se aplica aos termos deste contrato.
Xxxxxxxx XXXX: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1. Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA:
a) Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal.
b) Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente.
c) Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma.
d) Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético.
e) Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário.
f) Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo.
g) Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso.
h) Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso.
i) Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização.
8.2. Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, vigente à época do evento, definir como de urgência/emergência.
Cláusula IX: DO ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES E DO REEMBOL- SO
9.1. O Beneficiário poderá realizar os procedimentos cobertos pelo plano com os prestadores da rede credenciada da CONTRATADA como por profissionais odontólogos não integrantes da rede, dentro da área geográfica de atuação do plano.
9.2. As despesas decorrentes da realização dos procedimentos cobertos pelo plano serão reembolsadas pela CONTRATADA de acordo com a Tabela de Procedimentos Cobertos Orale - TPCO, disponível no portal xxx.xxxxx.xxx.xx.
9.3. O valor do reembolso é calculado multiplicando o valor da U.O., do plano em que o Beneficiário esteja inscrito, pela quantidade de U.O. de cada procedimento realizado, de acordo com a TPCO.
9.4. É assegurado que o valor reembolsado não será inferior ao praticado pela CONTRATADA junto à sua rede credenciada, de acordo com o plano escolhido.
9.5. Para solicitar o reembolso de que trata essa cláusula, é necessário obrigatoria- mente que o Beneficiário apresente à CONTRATADA os seguintes documentos comprobatórios:
a) Nota fiscal de prestação do serviço ou recibo com carimbo contendo Nome Completo e CRO do dentista.
b) Laudo descritivo dos procedimentos realizados, emitido e assinado pelo dentista, em papel timbrado;
c) Radiografias iniciais e finais dos procedimentos realizados, quando radiogra- ficamente visualizáveis.
d) Fotografias iniciais e finais dos procedimentos realizados, quando não visualizáveis radiograficamente.
9.6. O reembolso de que trata esta cláusula será feito em até 30 (trinta) dias após o recebimento de todos os documentos solicitados.
9.7. Caso a documentação apresentada não permita a comprovação da realização dos procedimentos, a CONTRATADA poderá solicitar outros documentos ao Beneficiário, iniciando assim um novo prazo de 30 (trinta) dias para o reembolso.
9.8. A CONTRATADA não reembolsará despesas de mesmos procedimentos/trata- mentos realizados que estejam dentro do período de recorrência indicado na
TPCO.
9.9. Após 12 (doze) meses da data de realização do procedimento, o Beneficiário perderá o direito ao reembolso.
Cláusula X: MECANISMOS DE REGULAÇÃO
10.1. O atendimento assistencial será prestado pela rede de profissionais creden- ciados indicada no preâmbulo deste contrato. As informações dos profissionais da rede credenciada estão disponíveis no portal xxx.xxxxx.xxx.xx.
10.2. Para a utilização de serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede, o Beneficiário deverá executar o seguinte processo:
I - Buscar no Indicador de Serviços de Rede, o profissional credenciado e agendar uma consulta.
II - Comparecer na clínica do profissional escolhido, na data e na hora marcadas, e apresentar documento de identidade com foto e CPF para requisi- ção de autorização de atendimento, junto à operadora, para ser atendido.
10.3. Todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato estão sujeitos à prévia autorização da CONTRATADA, exceto consulta inicial (diagnóstico) e os casos de urgência.
10.4. Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciada, mediante solicitação do cirurgião-dentista ou médico assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.
10.5. A solicitação de autorização prévia para a realização de procedimentos/even- tos contratualmente cobertos deve ser apresentada à CONTRATADA, assinada e datada pelo cirurgião-dentista ou médico assistente do caso, e assinada também pelo Beneficiário.
10.6. Em caso de divergências de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do Contrato, fica garantido ao Beneficiário a formação de uma junta odontológica, composta por três membros, sendo um nomeado pelo Beneficiário, outro pela CONTRATADA, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
10.7. Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que nomear, exceto se o odontologista escolhido pelo Beneficiário pertencer à rede credencia- da da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempatador será paga pela CONTRATA- DA.
10.8. O Indicador de Serviços de Rede será atualizado pela CONTRATADA e ficará disponível ao beneficiário na sede da CONTRATADA, através do serviço de tele-atendimento ou por meio da Internet, no portal xxx.xxxxx.xxx.xx.
Cláusula XI: FORMAÇÃO DE PREÇO DA MENSALIDADE E FORMA DE PAGAMENTO
11.1. Fica estabelecido o regime misto de formaç o de preço, ou seja, a contrapres- taç o ter uma parcela estabelecida previamente, no regime pré-estabelecido, e outros valores que dever o ser pagos em regime de franquia, diretamente ao prestador, quando houver utilizaç o dos serviços odontológicos.
11.2. O pagamento do valor em regime pré-estabelecido obedecer aos seguintes critérios:
a) A mensalidade que o CONTRATANTE pagar CONTRATADA é devida, por si e pelos demais Benefici rios dependentes, na import ncia e forma de pagamento definidas na Proposta de Ades o.
b) As mensalidades dever o ser pagas, na forma de pagamento escolhida na Proposta de Ades o, até a sua data do vencimento, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Ades o ou no primeiro dia útil subseqüente, quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que n o haja expediente banc rio.
c) Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuni rias, a regularizaç o se far por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso.
d) O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituir mera toler ncia, n o implicando em novaç o contratual ou transaç o.
e) O pagamento da contraprestaç o pecuni ria referente a um determinado mês n o implica na quitaç o de débitos anteriores.
11.3. No regime de pagamento pós-estabelecido (franquia), os valores obedece- r o Tabela de Procedimentos Cobertos Orale - TPCO vigente, disponível no portal xxx.xxxxx.xxx.xx, e ser o pagos pelo benefici rio diretamente ao prestador de saúde quando os procedimentos forem realizados.
11.4. Fica definido o fator de franquia de 100% somente para os procedimentos identificados na TPCO das seguintes especialidades:
a) Periodontia
b) Endodontia
c) Prótese
11.4.1. Os demais procedimentos cobertos e constantes na TCPO, ficam isentos de franquia.
Cláusula XII: REAJUSTE
12.1. Nos termos da legislaç o vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões ser o reajustados anualmente, de acordo com a variaç o do Índice IPCA - Índice Nacional de Preços ao Consumidor Ampliado (IBGE). Este ser apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, com uma antecedência de até 2 (dois) meses em relaç o a data-base de anivers rio, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.
12.2. Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este ser reavaliado da seguinte forma:
I - O desequilíbrio é constatado quando o índice de sinistralidade da carteira ultrapassar a meta de 40% (Sm), cuja base é a proporç o represen- tativa das despesas assistenciais sobre as receitas diretas do plano, apuradas no período dos 12 (doze) meses anteriores data base de anivers rio.
II - Neste caso, para o c lculo do percentual de reajuste (R) ser aplicada a seguinte fórmula:
R = IPCA + ((S x 5)/P)
Onde:
S - Sinistralidade apurada no período (mínimo de 12 meses).
P - Soma das mensalidades efetivamente pagas pela CONTRATANTE, excluindo os impostos incidentes.
Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato.
IPCA - Índice Nacional de Preços ao Consumidor Ampliado (IBGE).
12.3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto no item 12.2., o mesmo deverá ser aplicado em substituição ao especificado no item 12.1. e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.
12.4. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 12.1. e 12.2., será estipulado novo índice mediante instrumento específico.
12.5. Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única.
12.6. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.
12.7. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98.
Cláusula XIII: FAIXAS ETÁRIAS
13.1. Este contrato não pratica reajustes considerando-se a faixa etária dos beneficiários.
Cláusula XIV: ÁREA DE ATUAÇÃO
14.1. Nos termos da legislaç o vigente, a rea de abrangência geogr fica do Plano de Benefícios é qualificada como Nacional.
14.2. Poder haver atualizaç o de cidades com atendimento de profissionais credenciados pela CONTRATADA. A relaç o atualizada dessas cidades ficar disponível ao benefici rio na sede da Contratada, através do serviço de tele-atendimento ou por meio da Internet, no portal xxx.xxxxx.xxx.xx.
Cláusula XV: CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
15.1. O beneficiário dependente será excluído do plano odontológico nos casos de:
a) perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato;
b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;
c) a pedido do beneficiário titular, observadas a vigência inicial e a cobrança de multa no valor correspondente a 20% (vinte por cento) das mensalidades restantes para o término do prazo de vigência inicial.
d) para o cálculo da multa pecuniária prevista no item anterior, será considera- do o VALOR NOMINAL mensal unitário do plano indicado no preâmbulo, sem descontos.
15.2. A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
15.3. O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.
Cláusula XVI: RESCISÃO
16.1. O CONTRATANTE poderá rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo, mediante formalização junto à CONTRATADA, conforme regulamentação da ANS, e pagamento de multa no valor correspondente a 20% (vinte por cento) das mensalidades restantes para o término do prazo de vigência.
16.2. Para o cálculo da multa pecuniária prevista no item anterior, será considerado o VALOR NOMINAL mensal unitário do plano indicado no preâmbulo, sem descon- tos.
16.3. A CONTRATADA poderá rescindir o presente contrato unilateralmente nas seguintes hipóteses:
a) atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.
b) fraude devidamente comprovada, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como a restituição de qualquer valor pago.
16.4. A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo CONTRATANTE para auferir vantagens próprias ou para seus dependentes é reconhecida como violação ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude.
Cláusula XVII: PRIVACIDADE E PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
17.1. O tratamento dos Dados Pessoais do CONTRATANTE e de seus Dependentes realizado pela CONTRATADA, em relaç o exclusiva ao presente Contrato, seguir os termos da Lei Geral de Proteç o de Dados (LGPD) vigente.
17.2. A CONTRATADA compromete-se a:
a) Cumprir as disposições legais respeitando todos os direitos do CONTRA- TANTE constantes na LGPD.
b) Implementar medidas organizacionais e infraestrutura tecnológica para captura e armazenamento seguros, além de proteç o contra perda, alteraç o, acesso, revelaç o, divulgaç o ou qualquer outro tratamento n o autorizados ou ilegal.
c) garantir que colaboradores, agentes, subcontratados ou credenciados da CONTRATADA que tiverem acesso a dados pessoais do CONTRATANTE estejam obrigados a manter a confidencialidade dos Dados Pessoais do CONTRATANTE, ressalvadas as obrigações legais e regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ou órg os governamentais.
d) dar ciência ao CONTRATANTE sobre qualquer mudança nas políticas ou procedimentos relativos proteç o de Dados Pessoais.
17.3. O CONTRATANTE, na assinatura deste contrato, declara ter plena ciência e autoriza o uso e compartilhamento dos dados pessoais do Titular e dos Depen- dentes, pela CONTRATADA, agentes, subcontratados ou credenciados, desde que estritamente para a atividades em conex o com este Contrato.
17.4. Esta cl usula vigorar pelo tempo de validade deste Contrato, salvo por previsões que, por sua finalidade, devam sobreviver extinç o do Contrato.
Cláusula XVIII: DISPOSIÇÕES GERAIS
18.1. Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Ades o assinada pelo CONTRATANTE, o Indicador de Serviços da Rede, o Manual de Orientaç o para Contrataç o de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).
18.2. Os usu rios com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos têm privilégio na marcaç o de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos.
18.3. S o adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involunt rio e violento, causador de les o física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necess rio o tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuaç o em todo o território nacional, como órg o de regulaç o, normatizaç o, controle e fiscalizaç o das atividades que garantem a saúde suplementar.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: rea em que a operadora se comprome- te a garantir todas as coberturas de assistência saúde contratadas pelo benefici rio.
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório odontológico, cujos procedimentos n o necessitam de anestesia
geral.
BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o c lculo com base estatística proveniente da an lise de informações sobre a freqüência de utilizaç o, perfil do benefici rio, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenç o do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definiç o de mensalidades a serem cobradas dos benefici rios pela contraprestaç o.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuni rias, mas ainda n o tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
CID-10: é a Classificaç o Estatística Internacional de Doenças e ProblemasRela- cionados com a Saúde, da Organizaç o Mundial de Saúde, 10ª revis o.
COPARTICIPAÇÃO: é a participaç o na despesa assistencial a ser paga pelo benefici rio diretamente operadora, após a realizaç o de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do benefici rio.
CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestaç o de serviços de assistência odontológica aos benefici rios do plano ora convencionado.
CONTRATANTE: Pessoa física, qualificada na proposta de ades o, que contrata o Plano Odontológico para si, na condiç o de Titular, e/ou para seus Dependen- tes.
DEPENDENTE: Pessoa física com vínculo familiar com o benefici rio titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato.
EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como origem ou causa, o mesmo dano saúde do benefici rio em decorrência de acidente pessoal ou doença.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investigaç o diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do benefici rio.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo benefici rio diretamente ao prestador da rede credenciada no ato da utilizaç o do serviço, quando houver.
INDICADOR DE SERVIÇOS DA REDE: é a relaç o de prestadores de serviços odontológicos, componentes da Rede Própria e da Rede Credenciada, sendo sua utilizaç o liberada aos Benefici rios de forma diferenciada, de acordo com o plano contratado.
MANUAL DO BENEFICIÁRIO: é o instrumento de orientaç o ao Benefici rio sobre seus direitos e obrigações contratuais, bem como sobre as rotinas operacionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utilizaç o, eventuais fatores moderadores, limites de cobertura, procedimentos para a obtenç o de autorizações prévias, bem como informações sobre os recursos eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA para a agilizaç o do atendimento.
MENSALIDADE: é a contraprestaç o pecuni ria paga pelo CONTRATANTE CONTRATADA.
PLANO ODONTOLÓGICO: É o conjunto de benefícios estabelecidos neste instrumento contratual com finalidade de garantir o pagamento de despesas com procedimentos odontológicos realizados pelo Benefici rio, junto rede creden- ciada, ou o reembolso, dentro dos limites de cobertura e de condições estabele- cidos.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituiç o parcial ou total de um órg o ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua funç o.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odonto- lógico n o considerado de urgência e que pode ser programado.
TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE: lista descritiva dos procedimentos odontológicos cobertos pelo plano, com diretrizes e valores para fins de c lculo de reembolso de despesas odontológicas.
TITULAR: é o benefici rio de Plano Odontológico cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência/emergên- cia aqueles previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente época do evento.
Cláusula XIX: ELEIÇÃO DE FORO
19.1. Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do presente contrato, fica eleito o foro da comarca de domicílio da CONTRATANTE.
LOCAL DE DATA
CONTRATANTE
CONTRATADA
ORALE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA
TESTEMUNHA 1 TESTEMUNHA 2
Operadora: J.A.R. Assistência Odontológica Ltda. CNPJ: 03.990.914/0001-35
Nº de registro na ANS: 41299-6
Nº de registro do produto: 490.782/21-5 Site: xxxx://xxx.xxxxx.xxx.xx
Tel.: (00) 0000-0000
Página do Contrato | ||
CONTRATAÇÃO | Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Ade- são ou Coletivo Empresarial. | 1 |
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saú- de. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambu- latorial, odontológica e suas combinações. | 1 |
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO | Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. | N.A. |
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO | Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contra- tadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. | 3 |
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. | 1 |
EXCLUSÕES DE COBERTURAS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, confor- me a segmentação assistencial do plano contratado. | 1 |
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) | Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. | N.A. |
Guia de Leitura Contratual
CARÊNCIAS | Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operado- ra exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os pro- cedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. | 2 |
MECANISMOS DE REGULAÇÃO | São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou ad- ministrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. | 2 |
VIGÊNCIA | Define o período em que vigorará o contrato. | 1 |
RESCISÃO/ SUSPENSÃO | A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. | 3 |
REAJUSTE | O reajuste por variação de custos é o aumento anual de men- salidade do plano de saúde em razão de alteração nos cus- tos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decor- rente da alteração de idade do beneficiário. | 3 |
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) | A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo em- presarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposenta- doria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. | N.A. |
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 - Glória - CEP: 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX
Disque-ANS: 0800 701 9656