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Autorização de débito direto SEPA

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Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a XXXXXXXX, S.A. a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da XXXXXXXX, S.A. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os seus direitos são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do Credor.

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Identificação do credor

**Nome do credor

P E T R O G A L S A

**Código de identificação do credor

P T 8 4 Z Z Z 1 0 5 7 9 8

**Morada

R U A T O M Á S D A F O N S E C A T O R R E C

**Código postal **Localidade

**País

P O R

-

9

0

2

1 6 0 0

T U G A L

L I S

B O A

Pagamento

*Pagamento recorrente X

ou pagamento pontual *Data / /

*Assinatura do devedor (conforme documento de identificação)

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco.

Relativamente ao contrato

Informações adicionais subjacentes à relação entre credor e cliente – apenas para efeitos informativos. Preencher apenas se os pagamentos a efetuar respeitarem a um contrato em nome de outra pessoa. Exº: o titular da conta é diferente do titular do contrato.

Número de identificação do contrato Referência ao contrato Nome do devedor representado / Titular do contrato

Assinatura do devedor representado / Titular do contrato (conforme documento de identificação)