Carta de orientação ao beneficiário
Número da Proposta Contratual da Empresa
CPF do Titular
Nome Completo do Titular
Nome do dependente 1 Nome do dependente 2
Nome do dependente 3
Carta de orientação ao beneficiário
Prezado(a) beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à Saúde e tem como missão defender o interesse público, vem aqui prestar informações para
o preenchimento da Declaração de Saúde.
O que é a Declaração de Saúde?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde no qual o beneficiário, ou seurepresentante legal, deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.
Ao declarar as doenças e/ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
A operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à Saúde para que se possa utilizar toda a cobertura contratada após os prazos de carência contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC - tomografia, ressonância, endoscopia etc.), exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados a partir da assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos
de carência estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para essa doença ou lesão.
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Rubrica do proponente responsável
Ao não declarar as doenças e/ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá rescindir o contrato por fraude
eresponsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso ocorram, encaminhe denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária
(CPT) não é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde.
Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx – Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS – xxx.xxx.xxx.xx – Perfil Beneficiário.
Intermediário entre a operadora e o beneficiário Assinatura do proponente responsável
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Local Data
Nome:
Local Data
Nome:
CPF: CPF:
Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
Declaração de Saúde
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No preenchimento desta declaração, X.Xx. tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua
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responsabilidade. A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes,
como sendo aquelas de que X.Xx. tenhaconhecimento, no momento da assinatura do contrato, com relação a si próprio
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ou a qualquer de seus dependentes. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, é oferecida, pela Amil One,
a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária – na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo
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de 24 (vinte e quatro) meses. Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões
preexistentes não declaradas até que a operadora apresente à ANS as provas concretas de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. Até a decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem
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do atendimento. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor
saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato.
Nesse caso, X.Xx. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Preenchimento pelo proponente titular, por si e pelo(s) dependente(s)
Responda escrevendo “sim” ou “não”
Quadro I – Declaração de Saúde
Informe se é portador ou se já sofreu de | Titular | Dep. 1 | Dep. 2 | Dep. 3 | |
1 | Doenças do aparelho cardiocirculatório (como angina, infarto, pressão alta, arritmias, aneurisma de aorta, cirurgias cardíacas anteriores e doenças cardíacas congênitas, entre outras). | ||||
2 | Doenças endócrinas e metabólicas (como diabetes, hipertireoidismo e hipotireoidismo, obesidade, entre outras). | ||||
3 | Doenças do sangue, imunológicas e do colágeno ou autoimunes (como anemias, púrpuras, talassemias, HIV, AIDS e suas complicações, lúpus eritematoso, esclerose múltipla e artrite reumatoide, entre outras). | ||||
4 | Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma cerebral, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia e doenças congênitas do sistema nervoso, entre outras). | ||||
5 | Doenças crônicas do aparelho respiratório e/ou doenças do ouvido, do nariz e da garganta (como asma, bronquite, enfisema, pneumonia de repetição, sinusite e desvio de septo nasal, entre outras). | ||||
6 | Doenças ortopédicas (como artrose, hérnia de disco, deformidade óssea, osteoporose, lesão ligamentar, lesão de tendão, desvios de coluna, deformidades ósseas congênitas e fraturas de repetição, entre outras). | ||||
7 | Doenças ou tumorizações malignas (como leucemia, mieloma múltiplo, carcinoma, melanoma, linfoma e todos os tipos de câncer). | ||||
8 | Doenças do aparelho urinário e do aparelho reprodutor masculino ou feminino (como cálculo renal, insuficiência renal, infecção urinária de repetição, incontinência urinária, doenças da próstata, cistos de ovário, mioma uterino e nódulos de mama, entre outras). | ||||
9 | Qualquer outra doença que não se relacione ou não se encontre descrita nos itens anteriores ou que tenha gerado ou não internação. | ||||
Quadro II – Esclarecimentos Complementares
Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido “sim” ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual
e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).
Item
Benef. Data do evento
Esclarecimentos
Quadro III – Informações Adicionais
Informe:
Titular
Dep. 1
Dep. 2
Dep. 3
Altura
Peso
Quadro IV – Entrevista Qualificada
(A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.)
Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento
1 de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração.
3 Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde.
Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM:
2 Declaro que fui orientado por médico credenciado da Amil Assistência Médica no preenchimento desta Declaração de Saúde.
Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde
e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Amil informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.
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Local e data de venda/vigência Assinatura do proponente responsável