Tabela Amil RB UNI de Reembolso

Tabela Amil RB UNI de Reembolso

Notas explicativas

edição setembro/2019

xxxx.xxx.xx

Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, para tanto se faz necessário considerar os pontos abaixo:

1. Uniformiza os códigos, a nomenclatura e o quantitativo em URA (Unidade de Reembolso Amil) para todos os procedimentos em saúde.

2. Serve de referência para o beneficiário, em relação aos serviços prestados e realizados na rede não credenciada, aplicável segundo os direitos contratuais, conforme múltiplos de reembolso definidos em cada contrato.

3. A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento é expressa em moeda corrente, com seus valores e critérios de reajustes estabelecidos no contrato.

4. A função dos auxiliares cirúrgicos será reembolsada nos seguintes percentuais: cirurgião 100%, 1o auxiliar 30%, 2o e 3o auxiliares 20% e instrumentador 10%.

5. O reembolso do anestesista seguirá os seguintes portes, com os respectivos quantitativos de URA: porte 0

= 0 URAs; porte 1 = 175 URAs; porte 2 = 250 URAs; porte 3 = 370 URAs; porte 4 = 500 URAs; porte 5 = 750

URAs; porte 6 = 1100 URAs; porte 7 = 1600 URAs e porte 8 = 2010 URAs.

6. Os procedimentos incluídos nesta tabela serão alterados pela Amil em função das modificações ocorridas no rol de procedimentos da ANS.

7. A atualização desta tabela, no que diz respeito à inclusão de novos procedimentos, cabe exclusivamente à Diretoria Técnica da Amil Assistência Médica Internacional S/A, em consonância com

o estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

8. Não estão contemplados nesta tabela os reembolsos referentes aos custos hospitalares, que são calculados em função das tabelas específicas para hospitais.

9. Os multiplicadores que se aplicam a esta tabela de referência estão expressos na proposta e/ou no quadro resumo do seu contrato.

10. O cálculo de reembolso será realizado em moeda corrente nacional, de acordo com o contrato, limitado ao valor apresentado no recibo e obtido através da seguinte fórmula: valor do reembolso = quantidade de URAs (do procedimento) x valor das URAs x múltiplo de reembolso.

11. Quando verificada a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte de cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento principal ou de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados.

12. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia, considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados.

13. Os valores de URA e multiplicadores para fins de reembolso contratados poderão ser consultados pelo beneficiário na área logada do cliente.

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
10101012	Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)	1 - Consultas	50
10101020	Consulta em domicílio	1 - Consultas	80
10101039	Consulta em pronto-socorro	4 - Atendimento de urgência em pronto- socorro hospitalar	50
10102019	Visita hospitalar (Paciente internado)	8 - Honorários médicos de internação clínica	50
10102027	Visita ou consulta hospitalar Do médico assistente	8 - Honorários médicos de internação clínica	50
10103015	Atendimento ao recém-nascido em berçário	8 - Honorários médicos de internação clínica	170
10103023	Atendimento ao recém-nascido Em sala de parto – parto normal ou operatório de baixo risco	8 - Honorários médicos de internação clínica	210
10103031	Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)	5 - Honorários médicos de internação	210
10104011	Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)	5 - Honorários médicos de internação	67
10104020	Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)	8 - Honorários médicos de internação clínica	100
10105034	Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1a hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	118
10105042	Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	50

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
10105050	Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1a hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico	5 - Honorários médicos de internação	177
10105069	Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico	5 - Honorários médicos de internação	75
10105077	Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da uti para o centro de diagnóstico	5 - Honorários médicos de internação	50
10106014	Aconselhamento genético	1 - Consultas	350
10106030	Atendimento ao familiar do adolescente	1 - Consultas	50
10106049	Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)	1 - Consultas	50
10106065	Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da cnh (carteira nacional de habilitação)	1 - Consultas	60
10106073	Junta médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional	1 - Consultas	200
10106090	Junta médica - pagamento de honorários médicos referente a 3a opinião, conforme resolução consu nº 8	1 - Consultas	200
10106103	Perícia médica	1 - Consultas	50

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
10106111	Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas secretaria da receita federal e da fazenda estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular	1 - Consultas	60
10106120	Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor	1 - Consultas	60
10106138	Prova de direção veicular em banca especial - avaliação clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente	1 - Consultas	80
10106146	Atendimento ambulatorial em puericultura	1 - Consultas	50
20101015	Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação	1 - Consultas	50
20101023	Análise da proporcionalidade cineantropométrica	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	14
20101074	Avaliação nutrológica (inclui consulta)	1 - Consultas	50
20101082	Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	50
20101090	Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)	1 - Consultas	50
20101104	Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria	2 - Exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento	74

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20101112	Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática	1 - Consultas	50
20101120	Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições	1 - Consultas	65
20101139	Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições	1 - Consultas	50
20101155	Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas	1 - Consultas	130
20101171	Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária	1 - Consultas	50
20101198	Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular	2 - Exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento	50
20101201	Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador	1 - Consultas	50
20101210	Acompanhamento xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxx-xxxxxxxxxxx xx xxxxxx - xxx xxxxxxxxx xx 00x ao 30º dia até 3 avaliações	1 - Consultas	50
20101228	Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea	1 - Consultas	50
20101236	Avaliação geriátrica ampla - AGA	1 - Consultas	15
20101252	Ativação do implante coclear unilateral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	250
20101260	Mapeamento e balanceamento dos eltrodos do implante coclear unilateral	2 - Exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento	200

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20101287	Reflexo estapediano eliciado eletricamente unilateral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	300
20101295	Troca do processador de áudio do implante coclear unilateral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	250
20102011	Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200
20102020	Holter de 24 horas - 3 canais - digital	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250
20102038	Monitorização ambulatorial da pressão arterial - mapa (24 horas)	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200
20102062	Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (looper)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	754
20102070	Tilt teste	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	533
20102089	Sistema holter - 12 horas - 1 canal	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
20102097	Sistema holter - 12 horas - 2 ou mais canais	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
20102100	Sistema holter - 24 horas - 1 canal	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
20102111	Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua	2 - Exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20102119	Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
20102127	Holter 7 dias	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250
20102135	Holter cerebral	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250
20102143	Tilt teste com provas farmacológicas	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	525
20103018	Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	50
20103026	Amputação bilateral (preparação do coto)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	34
20103034	Amputação bilateral (treinamento protético)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	50
20103042	Amputação unilateral (preparação do coto)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103050	Amputação unilateral (treinamento protético)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	40
20103069	Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós- operatório de condições cirúrgicas	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	24
20103077	Ataxias	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	22

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20103093	Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103107	Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103115	Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20103123	Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	34
20103131	Biofeedback com emg	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20103140	Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	175
20103158	Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103166	Confecção de prótese imediata	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	300
20103174	Confecção de prótese provisória	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	250
20103182	Desvios posturais da coluna vertebral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	22

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20103190	Disfunção vésico-uretral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	42
20103204	Distrofia simpático-reflexa	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	22
20103212	Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	53
20103220	Doenças pulmonares atendidas em ambulatório	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	22
20103239	Exercícios de ortóptica (por sessão)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	30
20103247	Exercícios para reabilitação do asmático (erac) - por sessão coletiva	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	15
20103255	Exercícios para reabilitação do asmático (Erai) - por sessão individual	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	30
20103263	Hemiparesia	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103271	Hemiplegia	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103280	Hemiplegia e hemiparesia com afasia	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	40

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20103298	Hipo ou agenesia de membros	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	50
20103301	Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	60
20103310	Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103328	Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	20
20103336	Manipulação vertebral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	10
20103344	Miopatias	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	22
20103360	Paciente com d.P.O.C. Em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	26
20103379	Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana	1 - Consultas	30
20103387	Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	25
20103395	Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	30

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20103409	Pacientes com doenças neuro- músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	15
20103417	Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	20
20103425	Paralisia cerebral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103433	Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	40
20103441	Paraparesia/tetraparesia	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	40
20103450	Paraplegia e tetraplegia	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	34
20103468	Parkinson	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	26
20103476	Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	55
20103484	Patologia osteomioarticular em um membro	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103492	Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20103506	Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	22
20103514	Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103522	Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	30
20103530	Recuperação funcional pós- operatória ou por imobilização da patologia vertebral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103549	Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	60
20103557	Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	60
20103565	Processos inflamatórios pélvicos	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	12
20103573	Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	180
20103581	Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	170
20103590	Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	180

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20103603	Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	170
20103611	Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103620	Reabilitação de paciente com endoprótese	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103638	Reabilitação labiríntica (por sessão)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	80
20103646	Reabilitação perineal com biofeedback	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20103654	Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103662	Recuperação funcional pós- operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	35
20103670	Recuperação funcional pós- operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	45
20103689	Retardo do desenvolvimento psicomotor	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20103697	Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	28
20103700	Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20103719	Sinusites	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	12
20103727	Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	25
20103743	Exercícios de pleóptica	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	15
20103751	Leme, análise de marcha	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20104014	Actinoterapia (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	40
20104022	Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (ahc) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	4
20104049	Cateterismo vesical em retenção urinária	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	40
20104057	Cauterização química vesical	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	300

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20104065	Cerumen - remoção (bilateral)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	80
20104073	Crioterapia (grupo de até 5 lesões)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
20104081	Curativos em geral com anestesia, exceto queimados	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	6
20104090	Curativo de extremidades de origem vascular	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	160
20104103	Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	6
20104111	Dilatação uretral (sessão)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	170		1
20104120	Fototerapia com uva (puva) (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	50
20104138	Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20104146	Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20104154	Instilação vesical ou uretral	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	40

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20104170	Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia	5 - Honorários médicos de internação	193
20104189	Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) -(diretriz)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	40
20104197	Sessão de psicoterapia de casal	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	217
20104200	Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	79
20104219	Sessão de psicoterapia individual	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	79
20104227	Sessão de psicoterapia infantil	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	144
20104235	Terapia inalatória - por nebulização	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	10
20104243	Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	300
20104251	Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente de tratamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	30
20104260	Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	135

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20104278	Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250
20104286	Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	40
20104294	Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	180
20104308	Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	180
20104316	Curativo de ouvido (cada)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	20
20104324	Curativo oftalmológico	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	40
20104332	Bota de unna - confecção	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
20104340	Cateterismo de canais ejaculadores	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	450		1
20104359	Massagem prostática	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	110
20104367	Pneumoperitônio (por sessão)	5 - Honorários médicos de internação	200

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20104375	Pneumotórax artificial	5 - Honorários médicos de internação	185
20104383	Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	150
20104391	Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
20104405	Terapia fotodinâmica	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	75
20104413	Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	193
20104421	Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
20104430	Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	0
20104464	Terapia imunoprofilática c/ palivizumabe p/ o vírus sincicial respiratório (por sessão) - ambulatorial	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	253
20105010	Perícia forense, por psiquiatra forense	1 - Consultas	50
20105029	Perícia psiquiátrica administrativa	1 - Consultas	50
20201010	Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)	5 - Honorários médicos de internação	1500

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20201028	Acompanhamento peroperatório	5 - Honorários médicos de internação	70
20201036	Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora)	5 - Honorários médicos de internação	50
20201044	Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas	5 - Honorários médicos de internação	50
20201052	Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)	5 - Honorários médicos de internação	200
20201060	Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita	5 - Honorários médicos de internação	70
20201079	Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias)	5 - Honorários médicos de internação	1500
20201087	Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)	5 - Honorários médicos de internação	80
20201095	Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)	5 - Honorários médicos de internação	70
20201109	Avaliação clínica diária enteral	5 - Honorários médicos de internação	100
20201117	Avaliação clínica diária parenteral	5 - Honorários médicos de internação	200
20201125	Avaliação clínica diária parenteral e enteral	5 - Honorários médicos de internação	250
20201133	Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea	5 - Honorários médicos de internação	50
20202016	Cardiotocografia anteparto	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20202024	Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
20202032	Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas)	8 - Honorários médicos de internação clínica	30
20202040	Monitorização neurofisiológica intra-operatória	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	417
20202059	Potencial evocado intra- operatório - monitorização cirúrgica (pe/io)	3 - Exames especiais de apoio diagnóstico e tratamento	417
20202067	Monitorização da pressão intracraniana (por dia)	5 - Honorários médicos de internação	100
20203012	Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	26
20203020	Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
20203047	Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	24
20203063	Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	30
20203071	Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	30
20204027	Cardioversão elétrica de emergência	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	167

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
20204035	Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	167
20204043	Priapismo - tratamento não cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	167
20204086	Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	300
20204159	Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) - hospitalar	5 - Honorários médicos de internação	150
20204167	Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
20204175	Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
20204183	Terapia imunoprofilática c/ palivizumabe p/ o vírus sincicial respiratório (por sessão) - hospitalar	5 - Honorários médicos de internação	253
30101018	Abrasão cirúrgica (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250			1
30101026	Alopecia parcial - exérese e sutura	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150		1	1
30101034	Alopecia parcial - rotação de retalho	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1
30101042	Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos	5 - Honorários médicos de internação	120		3	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101050	Apêndice pré-auricular - ressecção	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	280		4	1
30101069	Autonomização de retalho - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	120		1	1
30101077	Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	50		1
30101085	Biópsia de unha	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200		1
30101093	Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101107	Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30101115	Cirurgia da hidrosadenite (por região)	5 - Honorários médicos de internação	180
30101123	Cirurgia micrográfica de mohs	5 - Honorários médicos de internação	328		3
30101140	Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)	5 - Honorários médicos de internação	235		4	2
30101158	Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região)	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30101166	Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes	5 - Honorários médicos de internação	840		5	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101174	Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)	5 - Honorários médicos de internação	900		5	1
30101182	Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)	5 - Honorários médicos de internação	350		4	1
30101190	Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores	5 - Honorários médicos de internação	500		4	2
30101204	Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas	5 - Honorários médicos de internação	300
30101212	Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (ut) ambulatorial	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	80
30101220	Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (ut) hospitalar	5 - Honorários médicos de internação	222
30101239	Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (ut)	5 - Honorários médicos de internação	200		1
30101247	Curetagem e eletrocoagulação de ca de pele (por lesão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	231
30101255	Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101263	Dermoabrasão de lesões cutâneas	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250
30101271	Dermolipectomia para correção de abdome em avental	5 - Honorários médicos de internação	800		4	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101280	Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)	5 - Honorários médicos de internação	250		1
30101298	Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	120		1
30101301	Enxerto cartilaginoso	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30101310	Enxerto composto	5 - Honorários médicos de internação	600		3	1
30101328	Enxerto de mucosa	5 - Honorários médicos de internação	1700		5	3
30101336	Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)	5 - Honorários médicos de internação	350
30101344	Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)	5 - Honorários médicos de internação	800		2	2
30101352	Epilação por eletrólise (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101360	Escalpo parcial - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30101379	Escalpo total - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	950		4	2
30101387	Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (ut)	5 - Honorários médicos de internação	370
30101395	Esfoliação química média (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	145
30101409	Esfoliação química profunda (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101417	Esfoliação química superficial (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101425	Exérese de higroma cístico	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30101433	Exérese de higroma cístico no RN e lactente	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30101441	Exérese de lesão com auto- enxertia	5 - Honorários médicos de internação	500		2	1
30101450	Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	400			1
30101468	Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200
30101476	Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo	5 - Honorários médicos de internação	600		3	2
30101484	Exérese de unha	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101492	Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150		1
30101506	Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101514	Expansão tissular (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30101522	Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101530	Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	2
30101549	Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância	5 - Honorários médicos de internação	700		3	2
30101557	Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial	5 - Honorários médicos de internação	700		4
30101565	Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos	5 - Honorários médicos de internação	820		4	2
30101573	Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares	5 - Honorários médicos de internação	700		4	2
30101581	Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo	5 - Honorários médicos de internação	500		3	2
30101590	Face - biópsia	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	58
30101603	Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)	5 - Honorários médicos de internação	500		2
30101611	Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30101620	Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100		1
30101638	Incisão e drenagem de flegmão	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	200		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101646	Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101654	Lasercirurgia (por sessão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	463
30101662	Matricectomia por dobra ungueal	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	190
30101670	Plástica em z ou w	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30101689	Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica	5 - Honorários médicos de internação	700		3	2
30101697	Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)	5 - Honorários médicos de internação	600		3	1
30101700	Retalho local ou regional	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	500		3	2
30101719	Retalho muscular ou miocutâneo	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	550		3	2
30101735	Retirada de corpo estranho subcutâneo	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101743	Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	950		4	2
30101751	Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30101760	Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101778	Retração de aponevrose palmar (dupuytren) - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30101786	Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	400		2	1
30101794	Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	220
30101808	Transecção de retalho	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30101816	Transferência intermediária de retalho	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30101824	Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30101832	Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas	5 - Honorários médicos de internação	1000		4	2
30101840	Tratamento da miiase furunculóide (por lesão)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30101859	Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão	5 - Honorários médicos de internação	175
30101867	Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30101875	Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais	5 - Honorários médicos de internação	900		4	1
30101883	Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	1
30101891	Tratamento de fístula cutânea	5 - Honorários médicos de internação	100		3

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30101905	Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	500
30101913	Tu partes moles - exérese	5 - Honorários médicos de internação	700		2	1
30101921	Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	300		1	1
30101930	Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	200
30101948	Cantoplastia ungueal	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	120
30101956	Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200			1
30101964	Retalho expandido	5 - Honorários médicos de internação	2037		7	2
30101972	Abdominoplastia pós bariátrica	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	860
30101980	Dermolipectomia dos membros superiores - braquioplastia pós- bariátrica	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	720
30101999	Dermolipectomia dos membros inferiores - coxoplastia pós- bariátrica	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	720
30201012	Biópsia de lábio	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	110

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30201020	Excisão com plástica de vermelhão	5 - Honorários médicos de internação	700		3	2
30201039	Excisão com reconstrução à custa de retalhos	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30201047	Excisão com reconstrução total	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	3
30201055	Excisão em cunha	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	250			1
30201063	Frenotomia labial	5 - Honorários médicos de internação	200		1
30201071	Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30201080	Reconstrução de sulco gengivo- labial	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30201098	Reconstrução total do lábio	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30201101	Tratamento cirúrgico da macrostomia	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30201110	Tratamento cirúrgico da microstomia	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30201128	Reconstrução parcial do lábio	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30202019	Alongamento cirúrgico do palato mole	5 - Honorários médicos de internação	780		3	1
30202027	Biópsia de boca	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	50		1
30202035	Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais	5 - Honorários médicos de internação	800		3	1
30202043	Excisão de tumor de boca com mandibulectomia	5 - Honorários médicos de internação	200		1	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30202051	Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso	5 - Honorários médicos de internação	800		3	1
30202060	Fístula orofacial - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30202078	Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia	5 - Honorários médicos de internação	500		3	1
30202086	Palato-queiloplastia unilateral	5 - Honorários médicos de internação	900		4	1
30202094	Palatoplastia com enxerto ósseo	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	1
30202108	Palatoplastia com retalho faríngeo	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	1
30202116	Palatoplastia com retalho miomucoso	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30202124	Palatoplastia parcial	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30202132	Palatoplastia total	5 - Honorários médicos de internação	900		5	1
30202140	Plástica do ducto parotídeo	5 - Honorários médicos de internação	500		3	1
30202159	Laserterapia para tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão (com dut)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	400
30203015	Frenotomia lingual	5 - Honorários médicos de internação	200		1
30203023	Tumor de língua - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	100		3	1
30203031	Biópsia de língua	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	50		1
30204011	Biópsia de glândula salivar	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	120		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30204020	Excisão de glândula submandibular	5 - Honorários médicos de internação	700		3	2
30204038	Exérese de rânula ou mucocele	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30204046	Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial	5 - Honorários médicos de internação	770		5	2
30204054	Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	3
30204062	Parotidectomia total com conservação do nervo facial	5 - Honorários médicos de internação	930		5	2
30204070	Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial	5 - Honorários médicos de internação	1270		5	3
30204089	Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução	5 - Honorários médicos de internação	600		5	2
30204097	Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de ranula salivar	5 - Honorários médicos de internação	375		2	1
30204100	Ressecção de tumor de glândula sublingual	5 - Honorários médicos de internação	600		3	2
30205018	Abscesso faríngeo - qualquer área	5 - Honorários médicos de internação	150		1
30205026	Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	200		3	1
30205034	Adeno-amigdalectomia	5 - Honorários médicos de internação	300		2
30205042	Adenoidectomia	5 - Honorários médicos de internação	200		1
30205050	Amigdalectomia das palatinas	5 - Honorários médicos de internação	250		1
30205069	Amigdalectomia lingual	5 - Honorários médicos de internação	300		2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30205077	Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	180
30205085	Cauterização (qualquer técnica) por sessão	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100
30205093	Corpo estranho de faringe - retirada em consultório	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	260
30205107	Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral	5 - Honorários médicos de internação	150		1
30205115	Criptólise amigdaliana	5 - Honorários médicos de internação	200		3
30205140	Faringolaringectomia	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	2
30205158	Faringolaringoesofagectomia total	5 - Honorários médicos de internação	1700		6	3
30205166	Ressecção de nasoangiofibroma	5 - Honorários médicos de internação	1300		4	2
30205174	Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)	5 - Honorários médicos de internação	500		4	2
30205182	Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	2
30205190	Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia	5 - Honorários médicos de internação	1400		5	3
30205204	Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia	5 - Honorários médicos de internação	1200		4	3
30205212	Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica	5 - Honorários médicos de internação	600		4	1
30205220	Tonsilectomia a laser	5 - Honorários médicos de internação	250		3	1
30205239	Tumor de boca ou faringe - ressecção	5 - Honorários médicos de internação	170		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30205247	Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)	5 - Honorários médicos de internação	1500		5	1
30205263	Uvulopalatofaringoplastia por radiofreqüência	5 - Honorários médicos de internação	1667		5	1
30205271	Adenoidectomia por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	200		1
30205280	Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	1300		4	2
30206014	Alargamento de traqueostomia	5 - Honorários médicos de internação	260		3	1
30206022	Aritenoidectomia microcirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	355		3
30206030	Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa	5 - Honorários médicos de internação	655		4	1
30206049	Confecção de fístula tráqueo- esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea	5 - Honorários médicos de internação	655		5	1
30206065	Exérese de tumor por via endoscópica	5 - Honorários médicos de internação	350		2	1
30206103	Injeção intralaríngea de toxina botulínica	5 - Honorários médicos de internação	235		1	1
30206120	Laringectomia parcial	5 - Honorários médicos de internação	700		4	2
30206138	Laringectomia total	5 - Honorários médicos de internação	1000		4	2
30206170	Laringofissura (inclusive com cordectomia)	5 - Honorários médicos de internação	600		4	2
30206200	Laringotraqueoplastia	5 - Honorários médicos de internação	776		4	2
30206219	Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	900		4	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30206227	Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	700		3
30206235	Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de reinke	5 - Honorários médicos de internação	741		3
30206243	Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal	5 - Honorários médicos de internação	648		2
30206251	Microcirurgia para ressecção de papiloma	5 - Honorários médicos de internação	741		2
30206260	Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma	5 - Honorários médicos de internação	417		2
30206278	Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais)	5 - Honorários médicos de internação	648		2
30206294	Reconstrução para fonação após laringectomia	5 - Honorários médicos de internação	278		4	2
30206308	Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide	5 - Honorários médicos de internação	1111		4	1
30206316	Tiroplastia tipo 1 simples	5 - Honorários médicos de internação	926		4	1
30206324	Tiroplastia tipo 2 ou 3	5 - Honorários médicos de internação	1111		4	1
30206359	Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30206367	Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)	5 - Honorários médicos de internação	926		3	2
30207010	Redução de fratura do malar (sem fixação)	5 - Honorários médicos de internação	250		1
30207029	Redução de fratura do malar (com fixação)	5 - Honorários médicos de internação	350		2	1
30207037	Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30207045	Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal)	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30207061	Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30207070	Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação	5 - Honorários médicos de internação	350		2	1
30207088	Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30207096	Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	700		4	2
30207100	Fratura naso etmóido órbito- etmoidal	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	1
30207118	Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	900		5	2
30207126	Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30207134	Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção	5 - Honorários médicos de internação	150			1
30207142	Fratura de maxila, tipo lefort i e ii - redução e aplicação de levantamento zigomático- maxilar com bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	400		3	2
30207150	Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	500		3	2
30207169	Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30207177	Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	900		5	2
30207185	Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual	5 - Honorários médicos de internação	900		5	2
30207193	Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30207207	Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual	5 - Honorários médicos de internação	1400		6	2
30207215	Retirada dos meios de fixação (na face)	5 - Honorários médicos de internação	80
30207223	Tratamento conservador de fratura de ossos	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	190
30207231	Redução de luxação do ATM	5 - Honorários médicos de internação	180		2	1
30208017	Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular	5 - Honorários médicos de internação	900		5	2
30208025	Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo	5 - Honorários médicos de internação	950		5	2
30208033	Osteotomias alvéolo palatinas	5 - Honorários médicos de internação	500		3	1
30208041	Osteotomias segmentares da maxila ou malar	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1
30208050	Osteotomia tipo Lefort I	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30208068	Osteotomia tipo Lefort II	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	2
30208076	Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana	5 - Honorários médicos de internação	1400		5	2
30208084	Osteotomia crânio-maxilares complexas	5 - Honorários médicos de internação	1400		6	3
30208092	Redução simples da luxação da articulação têmporo- mandibular com fixação intermaxilar	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30208106	Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo	5 - Honorários médicos de internação	950		5	2
30208114	Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo	5 - Honorários médicos de internação	1450		6	3
30208122	Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1
30208130	Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado	5 - Honorários médicos de internação	2500		7	3
30208149	Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmporo mandibular por artroscopia	5 - Honorários médicos de internação	900		5	2
30209013	Osteoplastias etmóido orbitais	5 - Honorários médicos de internação	1400		5	2
30209021	Osteoplastias de mandíbula	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	2
30209030	Osteoplastias do arco zigomático	5 - Honorários médicos de internação	600		3	1
30209048	Osteoplastias da órbita	5 - Honorários médicos de internação	1400		5	2
30209056	Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal	5 - Honorários médicos de internação	350		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30210011	Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante	5 - Honorários médicos de internação	550		5	1
30210020	Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	500		4	1
30210038	Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização	5 - Honorários médicos de internação	950		4	2
30210046	Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização	5 - Honorários médicos de internação	800		4	2
30210054	Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização	5 - Honorários médicos de internação	1350		5	1
30210062	Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização	5 - Honorários médicos de internação	1350		5	1
30210070	Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30210089	Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30210097	Reconstrução com retalhos em vy de pedículo subarterial	5 - Honorários médicos de internação	400		5	1
30210100	Reconstrução com rotação do músculo temporal	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30210119	Exérese de tumor maligno de pele	5 - Honorários médicos de internação	324
30210127	Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula	5 - Honorários médicos de internação	200		1	1
30211018	Biópsia de mandíbula	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	350		1	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30211034	Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM	5 - Honorários médicos de internação	900		4	2
30211042	Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula	5 - Honorários médicos de internação	700		4	2
30211050	Mandibulectomia total	5 - Honorários médicos de internação	800		4	2
30211069	Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral	5 - Honorários médicos de internação	950		5	2
30212014	Cervicotomia exploradora	5 - Honorários médicos de internação	500		3	1
30212022	Drenagem de abscesso cervical profundo	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30212030	Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)	5 - Honorários médicos de internação	900		4	2
30212049	Esvaziamento cervical radical ampliado	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	3
30212057	Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)	5 - Honorários médicos de internação	500		3	2
30212065	Exérese de cisto branquial	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30212073	Exérese de cisto tireoglosso	5 - Honorários médicos de internação	550		3	2
30212081	Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical	5 - Honorários médicos de internação	500		3	2
30212090	Linfadenectomia profunda	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30212103	Linfadenectomia superficial	5 - Honorários médicos de internação	200			1
30212111	Neuroblastoma cervical - exérese	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30212120	Punção-biópsia de pescoço	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	80
30212138	Reconstrução de esôfago cervical	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	1
30212146	Ressecção de tumor de corpo carotídeo	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	3
30212154	Retração cicatricial cervical - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	700		4	2
30212162	Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	1
30212170	Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	250		4	1
30212189	Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical	5 - Honorários médicos de internação	500		3	2
30212197	Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30213010	Biópsia de tireóide	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200		1	1
30213029	Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	3
30213037	Istmectomia ou nodulectomia	5 - Honorários médicos de internação	310		3	2
30213045	Tireoidectomia parcial	5 - Honorários médicos de internação	550		3	2
30213053	Tireoidectomia total	5 - Honorários médicos de internação	900		5	3
30214017	Biópsia de paratireóide	5 - Honorários médicos de internação	400		1	1
30214025	Paratireoidectomia com toracotomia	5 - Honorários médicos de internação	1204		5	3

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30214033	Reimplante de paratireóide previamente preservada	5 - Honorários médicos de internação	550		4	1
30214041	Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário	5 - Honorários médicos de internação	800		3	2
30214050	Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário	5 - Honorários médicos de internação	900		4	2
30215013	Cranioplastia	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1
30215021	Craniotomia descompressiva	5 - Honorários médicos de internação	800		4	2
30215030	Craniotomia para tumores ósseos	5 - Honorários médicos de internação	500		3	1
30215048	Reconstrução craniana ou craniofacial	5 - Honorários médicos de internação	1850		7	2
30215056	Retirada de cranioplastia	5 - Honorários médicos de internação	400		1	1
30215072	Tratamento cirúrgico da craniossinostose	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	2
30215080	Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento	5 - Honorários médicos de internação	500		3	1
30215099	Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30301017	Abscesso de pálpebra - drenagem	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	60
30301025	Biópsia de pálpebra	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	180
30301033	Blefarorrafia	5 - Honorários médicos de internação	250		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30301041	Calázio - exérese	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	120
30301050	Cantoplastia lateral	5 - Honorários médicos de internação	370		2	1
30301068	Cantoplastia medial	5 - Honorários médicos de internação	463		2	1
30301076	Coloboma - com plástica (diretriz)	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30301084	Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30301092	Correção de bolsas palpebrais - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	700			1
30301106	Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	500			1
30301114	Epicanto - correção cirúrgica - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30301122	Epilação	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	80
30301130	Epilação de cílios (diatermo- coagulação)	5 - Honorários médicos de internação	150
30301149	Fissura palpebral - correção cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	400			1
30301157	Lagoftalmo - correção cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1
30301165	Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30301173	Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	900		4	2
30301181	Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	350		2	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30301190	Ressecção de tumores palpebrais	5 - Honorários médicos de internação	200		2
30301203	Retração palpebral - correção cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	556		3	1
30301211	Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30301220	Supercílio - reconstrução total	5 - Honorários médicos de internação	1000		4	1
30301238	Sutura de pálpebra	5 - Honorários médicos de internação	150			1
30301246	Tarsorrafia	5 - Honorários médicos de internação	120		1
30301254	Telecanto - correção cirúrgica - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	833		3	1
30301262	Triquíase com ou sem enxerto	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30301270	Xantelasma palpebral - exérese - unilateral	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	220		2
30302013	Correção da enoftalmia	5 - Honorários médicos de internação	926		4	1
30302021	Descompressão de órbita ou nervo ótico	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30302030	Exenteração com osteotomia	5 - Honorários médicos de internação	1300		4	2
30302048	Exenteração de órbita	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	1
30302056	Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	1
30302064	Fratura de órbita - redução cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30302072	Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo	5 - Honorários médicos de internação	900		4	1
30302080	Implante secundário de órbita	5 - Honorários médicos de internação	1111		5	1
30302099	Microcirurgia para tumores orbitários	5 - Honorários médicos de internação	2778		7	2
30302102	Reconstituição de paredes orbitárias	5 - Honorários médicos de internação	1500		5	1
30302110	Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30302129	Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30302137	Tumor de órbita - exérese	5 - Honorários médicos de internação	900		5	1
30303010	Autotransplante conjuntival	5 - Honorários médicos de internação	500		5	1
30303028	Biópsia de conjuntiva	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	75
30303036	Enxerto de membrana amniótica	5 - Honorários médicos de internação	200		3
30303044	Infiltração subconjuntival	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	30
30303052	Plástica de conjuntiva	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30303060	Pterígio - exérese	5 - Honorários médicos de internação	280		1
30303079	Reconstituição de fundo de saco	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30303087	Sutura de conjuntiva	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	120		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30303095	Transplante de limbo	5 - Honorários médicos de internação	810		5	1
30303109	Tumor de conjuntiva - exérese	5 - Honorários médicos de internação	280		1
30303117	Crioterapia conjuntival	5 - Honorários médicos de internação	105		2
30304016	Cauterização de córnea	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	50
30304024	Ceratectomia superficial - monocular	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250		2
30304032	Corpo xxxxxxxx xx xxxxxx - xxxxxxxx	0 - Xxxxxxxxxx médicos de internação	60
30304040	Ptk ceratectomia fototerapêutica - monocular	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	400
30304059	Recobrimento conjuntival	5 - Honorários médicos de internação	280		1
30304067	Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30304075	Tarsoconjuntivoceratoplastia	5 - Honorários médicos de internação	1037			1
30304083	Implante de anel intra-estromal - (diretriz)	5 - Honorários médicos de internação	1203		3	1
30304091	Fotoablação de superfície convencional - prk	5 - Honorários médicos de internação	1267
30304105	Delaminação corneana com fotoablação estromal - lasik	5 - Honorários médicos de internação	476
30304113	Transplante lamelar anterior	5 - Honorários médicos de internação	1450		5	1
30304121	Transplante lamelar posterior	5 - Honorários médicos de internação	1480		5	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30304130	Preparo da membrana amniótica para procedimentos oftalmológicos	5 - Honorários médicos de internação	250
30304148	Planejamento personalizado da ablação refrativa com base na análise da frente de onda ocular total ou da córnea (monocular)	5 - Honorários médicos de internação	450
30304156	Cross-linking (cxl) de colágeno corneano	5 - Honorários médicos de internação	3609		3	1
30305012	Paracentese da câmara anterior	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200		1
30305020	Reconstrução da câmara anterior	5 - Honorários médicos de internação	926		4	1
30305039	Remoção de hifema	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30305047	Retirada de corpo estranho da câmara anterior	5 - Honorários médicos de internação	500		4	1
30306019	Capsulotomia yag ou cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	650		4	1
30306027	Facectomia com lente intra- ocular com facoemulsificação	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30306035	Facectomia com lente intra- ocular sem facoemulsificação	5 - Honorários médicos de internação	620		5	2
30306043	Facectomia sem implante	5 - Honorários médicos de internação	650		4	1
30306051	Fixação iriana de lente intra-ocular	5 - Honorários médicos de internação	850		5	1
30306060	Implante secundário/explante/ fixação escleral ou iriana	5 - Honorários médicos de internação	850		5	1
30306078	Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser	5 - Honorários médicos de internação	500		2
30306086	Implante refrativo de lente intraocular fácica	5 - Honorários médicos de internação	600		4	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30307015	Biópsia de tumor via pars plana	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	650		3	1
30307023	Biópsia de vítreo via pars plana	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	463		2	1
30307031	Endolaser/endodiatermia	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	550		3	1
30307040	Implante de silicone intravítreo	5 - Honorários médicos de internação	2000		3	1
30307058	Infusão de perfluocarbono	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	650		3	1
30307066	Membranectomia epi ou sub-retiniana	5 - Honorários médicos de internação	741		3	1
30307074	Retirada de corpo estranho do corpo vítreo	5 - Honorários médicos de internação	650		3	1
30307082	Retirada de óleo de silicone via pars plana	5 - Honorários médicos de internação	750		2
30307090	Troca fluido gasosa	5 - Honorários médicos de internação	741		3	1
30307104	Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30307112	Vitrectomia anterior	5 - Honorários médicos de internação	650		4	1
30307120	Vitrectomia vias pars plana	5 - Honorários médicos de internação	950		5	2
30307139	Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30307147	Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200		1
30308011	Biópsia de esclera	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200
30308020	Enxerto de esclera (qualquer técnica)	5 - Honorários médicos de internação	926		4
30308038	Sutura de esclera	5 - Honorários médicos de internação	250		1
30308046	Exérese de tumor de esclera	5 - Honorários médicos de internação	300		1
30309018	Enucleação ou evisceração com ou sem implante	5 - Honorários médicos de internação	300		1
30309026	Injeção retrobulbar	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	70
30309034	Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra- oculares	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30310016	Biópsia de íris e corpo ciliar	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	300		1	1
30310024	Cicloterapia - qualquer técnica	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200		1
30310032	Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas	5 - Honorários médicos de internação	650		4	1
30310040	Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares	5 - Honorários médicos de internação	950		4	1
30310059	Drenagem de descolamento de coróide	5 - Honorários médicos de internação	1037		4	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30310067	Fototrabeculoplastia (laser)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	400
30310075	Goniotomia ou trabeculotomia	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	1
30310083	Iridectomia (laser ou cirúrgica)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	300
30310091	Iridociclectomia	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	1
30310105	Sinequiotomia (cirúrgica)	5 - Honorários médicos de internação	741		3	1
30310113	Sinequiotomia (laser)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	650		3
30311012	Biópsia de músculos	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	400
30311020	Cirurgia com sutura ajustável	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30311039	Estrabismo ciclo vertical/ transposição - monocular - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30311047	Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30311055	Injeção de toxina botulínica - monocular	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	180
30312019	Aplicação de placa radiativa episcleral	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	800		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30312027	Biópsia de retina	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	850		4	1
30312035	Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar	5 - Honorários médicos de internação	1204		4	1
30312043	Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	400
30312051	Infusão de gás expansor	5 - Honorários médicos de internação	360		4
30312060	Pancrioterapia periférica	5 - Honorários médicos de internação	556		2	1
30312078	Remoção de implante episcleral	5 - Honorários médicos de internação	278		3	1
30312086	Retinopexia com introflexão escleral	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30312094	Retinopexia pneumática	5 - Honorários médicos de internação	600
30312108	Retinopexia profilática (criopexia)	5 - Honorários médicos de internação	250		2
30312116	Retinotomia relaxante	5 - Honorários médicos de internação	250		4
30312124	Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - binocular	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	1080
30312132	Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	760		3	1
30312140	Fármaco modulação com anti- angiogênico para retinopatia diabética e obstrução venosa retiniana	5 - Honorários médicos de internação	225		2	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30312159	Termoterapia transpupilar	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	984
30313015	Cirurgia da glândula lacrimal	5 - Honorários médicos de internação	926		4	1
30313023	Dacriocistectomia - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30313031	Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1
30313040	Fechamento dos pontos lacrimais	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	80
30313058	Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material	5 - Honorários médicos de internação	870		4	2
30313066	Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem	5 - Honorários médicos de internação	80		1
30313074	Reconstituição de pontos lacrimais	5 - Honorários médicos de internação	200
30401011	Biópsia de pavilhão auricular	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30401020	Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial)	5 - Honorários médicos de internação	1900		6	3
30401038	Exérese de tumor com fechamento primário	5 - Honorários médicos de internação	200
30401046	Outros defeitos congênitos que não a microtia	5 - Honorários médicos de internação	950		4	2
30401054	Reconstrução de orelha - retoques	5 - Honorários médicos de internação	200			1
30401062	Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30401070	Reconstrução total de orelha (único estágio)	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	1
30401089	Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal	5 - Honorários médicos de internação	2000		7	3
30401097	Ressecção subtotal ou total de orelha	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30401100	Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30402018	Aspiração auricular ou curativo	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	60
30402026	Biópsia (orelha externa)	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	80
30402034	Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150		1	1
30402042	Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200
30402050	Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral	5 - Honorários médicos de internação	130		1
30402069	Estenose de conduto auditivo externo - correção	5 - Honorários médicos de internação	800		2	1
30402077	Furúnculo - drenagem (ouvido)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30402085	Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30402093	Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese	5 - Honorários médicos de internação	250		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30403014	Cauterização de membrana timpanica	5 - Honorários médicos de internação	30		1
30403030	Estapedectomia ou estapedotomia	5 - Honorários médicos de internação	950		3	1
30403049	Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	1
30403057	Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30403065	Glomus jugular - ressecção	5 - Honorários médicos de internação	1600		5	2
30403073	Glomus timpânicus - ressecção	5 - Honorários médicos de internação	950		4	1
30403081	Mastoidectomia simples ou radical modificada	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30403090	Ouvido congênito - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	950		4	1
30403103	Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30403111	Tímpano-mastoidectomia	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30403120	Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30403138	Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	600		3	1
30403146	Timpanotomia exploradora - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	300		2
30403154	Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	300		1
30403162	Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. Geral	5 - Honorários médicos de internação	139		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30404010	Doença de meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou shunt	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	2
30404029	Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado	5 - Honorários médicos de internação	1300		4	2
30404037	Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30404045	Enxerto total do nervo facial intratemporal	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30404053	Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média)	5 - Honorários médicos de internação	1450		6	2
30404061	Implante coclear (exceto a prótese) - (diretriz)	5 - Honorários médicos de internação	1450		6	2
30404070	Injeção de drogas intratimpânicas	5 - Honorários médicos de internação	40		1
30404088	Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição	5 - Honorários médicos de internação	950		4	1
30404096	Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior	5 - Honorários médicos de internação	1667		6	2
30404100	Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	2
30404126	Ressecção do osso temporal	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30404134	Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média	5 - Honorários médicos de internação	1450		5	2
30404142	Doença de meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom	5 - Honorários médicos de internação	950		4	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30404150	Procedimento cirúrgico de implante coclear unlitareal (primeira implantação ou substituição)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	1450
30404169	Substituição do imã do implante coclear unilateral	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	960
30404177	Cirurgia para implante de prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) - dut	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	2
30404185	Neurotelemetria transoperatória do implante coclear unilateral	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	800
30501016	Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem	5 - Honorários médicos de internação	200
30501024	Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral	5 - Honorários médicos de internação	120		2	1
30501040	Alongamento de columela	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30501059	Biópsia de nariz	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	170
30501067	Corneto inferior - cauterização linear - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	200
30501075	Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30501083	Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200
30501091	Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz)	5 - Honorários médicos de internação	160		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30501113	Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	200
30501121	Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30501130	Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30501148	Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	950		4	1
30501156	Epistaxe - tamponamento antero-posterior	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	420
30501164	Epistaxe - tamponamento anterior	5 - Honorários médicos de internação	250
30501172	Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral	5 - Honorários médicos de internação	300		3	1
30501180	Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) piramide nasal	5 - Honorários médicos de internação	1200		6	2
30501199	Exérese de tumor nasal por via endoscopica	5 - Honorários médicos de internação	300		3	1
30501202	Fechamento de fístula liquórica transnasal	5 - Honorários médicos de internação	650		4	1
30501210	Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal	5 - Honorários médicos de internação	650		4	1
30501229	Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso	5 - Honorários médicos de internação	250
30501237	Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30501245	Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal	5 - Honorários médicos de internação	600		2	1
30501253	Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina	5 - Honorários médicos de internação	600		3	1
30501261	Ozena - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30501270	Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30501288	Polipectomia - unilateral (nariz)	5 - Honorários médicos de internação	200
30501296	Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30501300	Reconstrução total de nariz - por estágio	5 - Honorários médicos de internação	950		5	1
30501318	Ressecção de tumores malignos transnasais	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30501326	Rinectomia parcial	5 - Honorários médicos de internação	300		3	2
30501334	Rinectomia total	5 - Honorários médicos de internação	600		4	2
30501342	Rinoplastia reparadora	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30501350	Rinosseptoplastia funcional	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	1
30501369	Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30501377	Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica	5 - Honorários médicos de internação	150		1
30501385	Tratamento cirúrgico da atresia narinária	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30501393	Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita	5 - Honorários médicos de internação	850		4	1
30501407	Tratamento cirúrgico do rinofima	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30501415	Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30501423	Tratamento de deformidade traumática nasal	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1
30501431	Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30501440	Tumor intranasal - exérese por via transnasal	5 - Honorários médicos de internação	250		1
30501458	Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	180		1
30501466	Turbinoplastia por radiofrequência	5 - Honorários médicos de internação	180		3	1
30501474	Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	120		1
30501482	Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30501490	Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	600		2	1
30501504	Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	600		3	1
30501512	Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	450		4	1
30501520	Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	1200		6	1
30501539	Septoplastia por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30501547	Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30502012	Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30502020	Antrostomia maxilar intranasal	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30502039	Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar	5 - Honorários médicos de internação	950		4	2
30502047	Cisto naso-alveolar e globular - exérese	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30502063	Descompressão transetmoidal do canal óptico	5 - Honorários médicos de internação	1100		4	2
30502071	Etmoidectomia externa	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1
30502080	Etmoidectomia intranasal	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30502098	Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(Tempo facial)	5 - Honorários médicos de internação	1200		4	3
30502101	Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica	5 - Honorários médicos de internação	700		2	1
30502110	Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30502128	Fístula oronasal - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30502136	Maxilectomia incluindo exenteração de órbita	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	3
30502144	Maxilectomia parcial	5 - Honorários médicos de internação	700		3	2
30502152	Maxilectomia total	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	3
30502160	Pólipo antro-coanal de killiam - exérese	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30502179	Punção maxilar transmeática ou via fossa canina	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	300
30502187	Ressecção de tumor benigno	5 - Honorários médicos de internação	250		1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30502195	Biópsia de seios paranasais - qualquer via	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	180
30502209	Sinusectomia maxilar - via endonasal	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1
30502217	Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal	5 - Honorários médicos de internação	800		3	1
30502225	Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa	5 - Honorários médicos de internação	700		3	1
30502233	Sinusectomia maxilar - via oral (caldwell-luc)	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30502241	Sinusectomia transmaxilar (ermiro de lima)	5 - Honorários médicos de internação	500		3	1
30502250	Sinusotomia esfenoidal	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1
30502268	Sinusotomia frontal intranasal	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30502276	Sinusotomia frontal via externa	5 - Honorários médicos de internação	500		2	1
30502284	Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)	5 - Honorários médicos de internação	250		3	1
30502292	Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30502306	Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	950		4	2
30502314	Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30502322	Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1
30502349	Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	550		2	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30502357	Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	400		2	1
30502365	Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30601010	Correção de deformidades da parede torácica	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	2
30601029	Costectomia	5 - Honorários médicos de internação	350		2	1
30601037	Esternectomia subtotal	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	2
30601045	Esternectomia total	5 - Honorários médicos de internação	1200		5	2
30601053	Fechamento de pleurostomia	5 - Honorários médicos de internação	600		3	1
30601070	Mobilização de retalhos musculares ou do omento	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30601088	Plumbagem extrafascial	5 - Honorários médicos de internação	900
30601096	Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese)	5 - Honorários médicos de internação	1000		4	1
30601100	Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1300		4	1
30601118	Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	1
30601126	Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais	5 - Honorários médicos de internação	2000		4	2
30601134	Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)	5 - Honorários médicos de internação	1200		4	2
30601142	Retirada de corpo estranho da parede torácica	5 - Honorários médicos de internação	556		2	1
30601150	Toracectomia	5 - Honorários médicos de internação	1300		6	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30601169	Toracoplastia (qualquer técnica)	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	2
30601177	Toracotomia com biópsia	5 - Honorários médicos de internação	900		4	1
30601185	Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)	5 - Honorários médicos de internação	900		4	2
30601193	Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral	5 - Honorários médicos de internação	900		5	2
30601207	Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo)	5 - Honorários médicos de internação	463		2	1
30601215	Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal	5 - Honorários médicos de internação	926		4	2
30601223	Biópsia cirúrgica de costela ou esterno	5 - Honorários médicos de internação	200			1
30601231	Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30601240	Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30601258	Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30601266	Punção biópsia de costela ou esterno	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	300
30601274	Correção de deformidades da parede torácica por vídeo	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30601282	Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral	5 - Honorários médicos de internação	950
30601290	Ressutura de parede torácica	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30601304	Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	150
30601312	Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	150
30602017	Biópsia incisional de mama	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	100		1
30602025	Coleta de fluxo papilar de mama	7 - Procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento	56
30602033	Correção cirúrgica da assimetria mamária	5 - Honorários médicos de internação	500		5	1
30602041	Correção de inversão papilar - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	300		1	1
30602050	Drenagem de abscesso de mama	5 - Honorários médicos de internação	150		1
30602068	Drenagem e/ou aspiração de seroma	2 - Exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento	83
30602076	Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll	5 - Honorários médicos de internação	500		2	1
30602084	Exérese de mama supra- numerária - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30602092	Exérese de nódulo	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30602106	Fistulectomia de mama	5 - Honorários médicos de internação	800		3	1
30602114	Ginecomastia - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	300		2	1
30602122	Correção da hipertrofia mamária - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	500		5	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30602130	Linfadenectomia axilar	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30602149	Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica	5 - Honorários médicos de internação	950		5	2
30602157	Mastectomia simples	5 - Honorários médicos de internação	550		3	1
30602165	Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese	5 - Honorários médicos de internação	800		4	1
30602173	Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral	5 - Honorários médicos de internação	1111		5	2
30602181	Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	250
30602190	Quadrantectomia e linfadenectomia axilar	5 - Honorários médicos de internação	700		4	1
30602203	Quadrantectomia - ressecção segmentar	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30602211	Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	300		3	1
30602238	Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	1450		5	2
30602246	Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	3
30602254	Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia	5 - Honorários médicos de internação	900		4	2
30602262	Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor	5 - Honorários médicos de internação	1000		5	2
30602289	Ressecção do linfonodo sentinela/torácica lateral	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30602297	Ressecção do linfonodo sentinela/torácica medial	5 - Honorários médicos de internação	400		3	1
30602300	Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral	5 - Honorários médicos de internação	800		3	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30602319	Retirada da válvula após colocação de expansor permanente	5 - Honorários médicos de internação	150
30602327	Substituição de prótese	5 - Honorários médicos de internação	280		2	1
30602335	Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório	5 - Honorários médicos de internação	100
30602343	Linfadenectomia por incisão extra-axilar	5 - Honorários médicos de internação	2280		5	1
30602351	Mamoplastia	5 - Honorários médicos de internação	1100		5	2
30602360	Mamoplastia feminina (com ou sem uso de implantes mamários) pós-bariátrica	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	1100
30602378	Mamoplastia masculina pós- bariátrica	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	1100
30701015	Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30701023	Antebraço - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30701031	Axilar - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30701040	Couro cabeludo - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30701058	Deltopeitoral - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30701066	Digitais (da face volar e látero- cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	3
30701074	Digital do hallux - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30701082	Dorsal do pé - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30701090	Escapular - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30701104	Femoral - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30701112	Fossa poplítea - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30701120	Inguino-cural - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30701139	Intercostal - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30701147	Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30701155	Outros transplantes cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30701163	Paraescapular	5 - Honorários médicos de internação	1750		6	3
30701171	Retroauricular	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30701180	Temporal	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30701198	Transplante cutâneo com microanastomose	5 - Honorários médicos de internação	1750		6	3
30701201	Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular	5 - Honorários médicos de internação	1000		4	2
30701210	Transplante miocutâneo com microanastomose	5 - Honorários médicos de internação	1900		6	3
30702011	Grande dorsal (latissimus dorsi)	5 - Honorários médicos de internação	1900		6	3
30702020	Grande glúteo (gluteus maximus)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30702038	Outros transplantes músculo-cutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30702046	Reto abdominal (rectus abdominis)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30702054	Reto interno (gracilis)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30702062	Serrato maior (serratus)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30702070	Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30702089	Trapézio (trapezius)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703018	Bíceps femoral (biceps femoris)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703026	Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)	5 - Honorários médicos de internação	1300		6	2
30703034	Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30703042	Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703050	Grande dorsal (latissimus dorsi)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30703069	Grande peitoral (pectoralis major)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30703077	Músculo pédio (extensor digitorum brevis)	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30703085	Músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum brevis, se transplantados c/sua inervação e feita microneurorrafia c/finalidade de restaurar função/sensibilidade, considera-se retalhos neurovasc livres c/acréscimo do porte	5 - Honorários médicos de internação	350		1
30703093	Outros transplantes musculares	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30703107	Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30703115	Reto anterior (rectus femoris)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703123	Reto interno (gracilis)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703131	Sartório (sartorius)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703140	Semimembranoso (semimembranosus)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703158	Semitendinoso (semitendinosus)	5 - Honorários médicos de internação	1600		6	3
30703166	Serrato maior (serratus)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30703174	Supinador longo (brachioradialis)	5 - Honorários médicos de internação	1300		5	2
30703182	Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30704014	Costela	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30704022	Ilíaco	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30704030	Osteocutâneo de ilíaco	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30704049	Osteocutâneos de costela	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30704057	Osteomusculocutâneo de costela	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30704065	Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos	5 - Honorários médicos de internação	1900		6	3
30704073	Perônio ou fíbula	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30704081	Transplante ósseo vascularizado (microanastomose)	5 - Honorários médicos de internação	1900		6	1

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30705010	Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo	5 - Honorários médicos de internação	2000		7	3
30705029	Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular	5 - Honorários médicos de internação	2000		7	3
30705037	Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular	5 - Honorários médicos de internação	2000		7	3
30705045	Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular	5 - Honorários médicos de internação	2200		7	3
30705053	Autotransplante de epiplon	5 - Honorários médicos de internação	1500		7	3
30705061	Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos	5 - Honorários médicos de internação	2000		7	3
30705070	Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular	5 - Honorários médicos de internação	2400		7	3
30705100	Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar	5 - Honorários médicos de internação	2000		7	3
30706017	Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa	5 - Honorários médicos de internação	2500		6	3

Código	Procedimento	Grupo Reembolso	Qtd. URA	Qtd. Filme	Porte Anestésico	Qtd. Auxiliares
30706025	Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna	5 - Honorários médicos de internação	2500		6	3
30706033	Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro	5 - Honorários médicos de internação	2500		6	3
30707013	Transplante articular de metatarsofalângica para a mão	5 - Honorários médicos de internação	1800		6	3
30707021	Transplante de 2º pododáctilo para mão	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30707030	Transplante de dedos do pé para a mão	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30707048	Transplante do 2º pododáctilo para o polegar	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30707056	Transplante do hallux para polegar	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30707064	Transplante de dois pododáctilos para a mão	5 - Honorários médicos de internação	2000		6	3
30709016	Instalação de halo craniano	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	400
30709024	Tração cutânea	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	160
30709032	Tração transesquelética (por membro)	6 - Procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento	350		1
30710014	Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos	5 - Honorários médicos de internação	240
30710022	Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas	5 - Honorários médicos de internação	250		1	1
30710030