DADOS E CARACTERÍSTICAS DA CONTRATAÇÃO
Contrato Nº:
DADOS E CARACTERÍSTICAS DA CONTRATAÇÃO
• Nome do Plano: PLANO ESSENCIAL
• Nº de Registro junto á ANS: 483.326/19-1
• Tipo de Contratação: Individual/ Familiar
• Segmentação Assistencial do plano de saúde: EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA
• Área geográfica de abrangência do plano de saúde: Amambaí, Xxxxxxx Xxxx, Xxxx Xxxxxxx, Caarapó, Douradina, Dourados, Fátima do Sul, Itaporã, Juti, Laguna Caarapã, Maracaju, Nova Alvorada do Sul, Ponta Porã, Rio Brilhante e Vicentina; Anaurilandia, Bataguassu, Bataiporã, Nova Andradina e Taquarussu; Angélica, Coronel Sapucaia, Deodápolis, Eldorado, Gloria de Dourados, Iguatemi, Itaquiraí, Ivinhema, Japorã, Jateí, Mundo Novo, Naviraí, Novo Horizonte do Sul, Paranhos, Sete Quedas e Tacuru.
• Serviços e Coberturas Adicionais:
• Exclusivamente nos casos de urgência/ emergência odontológica, o beneficiário poderá receber atendimento fora da área geográfica de abrangência, em todo o território nacional onde haja cirurgião-dentista cooperado a qualquer cooperativa do Sistema Nacional Uniodonto, assegurado o reembolso de despesas a este título nos limites e condições deste contrato (Vide item URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DAS CONDICÕES GERAIS DO CONTRATO).
• Formação do preço: Misto
QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA
UNIODONTO DOURADOS - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA, pessoa jurídica de
direito privado, inscrita no CNPJ sob o Nº. 00.199.703/0001-90 e na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – sob o Nº. 313807, com sede à Xxx Xxxx Xxxx, 0.000, Xx. Central, nesta cidade de Dourados, estado de Mato Grosso do Sul, neste ato representada pela sua Presidente Interina Dra. Xxxxxxx Xxxxxx Xxxx, brasileira, Odontóloga, portadora do CPF Nº. 000.000.000-00 e RG Nº. 959340 SSP/MS, e pelo Diretor Financeiro Dr. Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, brasileiro, casado, Odontólogo, portador do CPF Nº. 000.000.000-00 e RG Nº.
17.808.267 SSP/MS.
I – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1. Este instrumento particular tem por objetivo regular a prestação de assistência odontológica, sob a forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, observando o disposto no art. 1º, inciso. I, da Lei 9656/98, compreendendo todos os procedimentos do Rol de Procedimentos Odontológicos editado pela ANS, vigente à época do evento, com cobertura de todas as doenças do CID-10, no que se refere à saúde.
1.2. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
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II – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1. São beneficiários deste contrato o Contratante, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes.
2.2. Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e das dependências econômica.
a) O cônjuge;
b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial.
c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
d) Os tutelados e os menores sob guarda;
Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular ou Dependente adotante.
2.3. É assegurada a inclusão:
I - do filho adotivo, menor de doze anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo usuário titular adotante;
II - do cônjuge do usuário titular, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos por ele, quando contrair matrimônio durante a vigência deste contrato, e for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento.
2.3.1. Ultrapassados o prazo indicado no item II, os novos usuários cumprirão as carências integralmente indicadas como “carência posterior”.
2.4. O plano firmado para os dependentes não poderá ser diferente daquele em que o
CONTRATANTE estiver inscrito.
2.5 A inclusão do CONTRATANTE e respectivos dependentes e agregados será processada por meio da Proposta de Admissão que integra este contrato para todos os fins de direito.
2.6 O dependente que vier a perder a condição de dependência poderá assinar contrato em seu próprio nome como titular, em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como usuário dependente, aproveitando as carências já cumpridas para as coberturas deste contrato.
III – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. A contratada cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazo de carência e condições estabelecidas no contrato, das despesas de assistência odontológica, conforme os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época do evento e relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização
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Mundial de Saúde CID-10.
3.2. A cobertura odontológica compreende os procedimentos realizáveis em consultório, incluindo exames clínicos, procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, radiologia, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, dentro dos recursos próprios ou contratados.
3.3. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos estão cobertos pelo contrato.
3.4. Os procedimentos abaixo são obrigatoriamente submetidos ao regime de pré-pagamento semincidência de mecanismo de regulação financeiro, ou seja, co-participação ou franquia:
Diagnóstico:
I - consulta inicial
Urgência/Emergência:
I - curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial
II - curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose III - imobilização dentária temporária
IV - recimentação de trabalho protético V - tratamento de alveolite
VI - colagem de fragmentos
VII - incisão e drenagem de abscesso extra-oral VIII- incisão e drenagem de abscesso intra-oral
IX- reimplante de dente avulsionado
Prevenção em Saúde Bucal:
I - atividade educativa
II - evidenciação de placa bacteriana III – fluorterapia
IV - profilaxia
3.5. Os demais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão submetidos ao regime de pós-pagamento.
IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1. Não estão cobertos pelo plano:
a) as despesas com medicamentos prescritos para uso domiciliar;
b) as despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar, incluindo a
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necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução destes procedimentos;
c) as despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar decorrentes da execução de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial;
d) as despesas com honorários de anestesistas (profissional médico), mesmo para pacientes com necessidades especiais;
e) tratamento clínico ou cirúrgico experimental
f) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
g) casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
h) os serviços realizados por profissionais não cooperados, ressalvados os casos de urgência/emergência quando houver impossibilidade de atendimento por profissionais cooperados ou contratados;
i) os procedimentos odontológicos não abrangidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do atendimento
j) consultas e tratamentos realizados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;
l) consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;
m) despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste instrumento
n) renovação de restaurações para fins exclusivamente estéticos; e
o) tratamentos de endodontia sem indicação clínica, em especial para fins exclusivamente protéticos.
V – DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1. Este Contrato terá vigência inicial de 12 (doze) meses, sendo seu início apartir da assinatura do contrato ou da assinatura na proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.
5.2. O contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial, sem cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação.
VI – PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1. Os beneficiários cumprirão os prazos de carência conforme abaixo:
Procedimentos de | Prazo |
Urgência/Emergência | imediato |
Diagnóstico | 24 horas |
Prevenção em Saúde Bucal | 30 dias |
6.2. As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual, ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro.
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VII – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
7.1. Não há cobertura parcial temporário ou agravo na contraprestação em razão de lesão ou doença preexistente à contratação.
VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGENCIA
8.1. Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA:
a) - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal.
b) - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente.
c) - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma.
d) - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético. V
- Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário.
e) - Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo.
f) - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso.
g) - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso.
h) - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização.
Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente á época do evento definir como de urgência/emergência.
IX – DO REEMBOLSO
DO REEMBOLSO
9.1. Será assegurado o reembolso, no limite das obrigações deste contrato, bem como dos dispositivos legais vigentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, das despesas efetuadas pelos BENEFICIÁRIOS do plano com os procedimentos cobertos pelo Rol da ANS, dentro da área de abrangência de cobertura do plano, em função de:
a) Indisponibilidade de rede cooperada;
b) Inexistência de rede cooperada;
c) Situações de urgência ou emergência em que não foi possível buscar a rede cooperada mais próxima.
9.2. INDISPONIBILIDADE: Para os atendimentos de caráter eletivo, nas situações de indisponibilidade de prestador cooperado ou não, no município demandado, ou nos municípios limítrofes, será garantido o transporte para local apto a realizar o
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atendimento, e, somente na impossibilidade das hipóteses acima, o reembolso será conforme tabela própria paga a rede cooperada Uniodonto.
9.3. INEXISTÊNCIA: Para os atendimentos de caráter eletivo, nas situações de inexistência de prestador cooperado ou não no município demandado, nos municípios limítrofes, ou na região de saúde, será garantido o transporte para local apto a realizar o atendimento, e, somente na impossibilidade das hipóteses cima, o reembolso será conforme tabela própria paga a rede cooperada Uniodonto.
9.4. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA: A urgência ou a emergência deverá ser comprovada, mediante apresentação de laudo emitido pelo cirurgião dentista, com os esclarecimentos e motivos que comprovem a situação de urgência ou emergência do atendimento. Situações em que não restar comprovada a urgência ou emergência, NÃO SERÁ PAGO.
9.5. Nas situações de atendimento eletivo, em que o beneficiário não procurar a operadora para ter acesso ao prestador de saúde, seja ele cooperado ou não, o reembolso NÃO SERÁ PAGO.
9.6. Nas situações em que o beneficiário buscar atendimento fora da área de abrangência, ou com profissional não cooperado à operadora, ainda que em ambiente credenciado ao plano, NÃO SERÁ PAGO.
9.7. O prazo máximo para resposta da solicitação e pagamento, será de 30 (trinta) dias, contados da apresentação dos seguintes documentos:
a) Recibo ORIGINAL assinado pelo cirurgião dentista, constando o número de sua inscrição no conselho Regional de Odontologia (CRO), e no cadastro de pessoas físicas do Ministério da Fazenda (CPF/MF), acusando o recebimento dos valores combinados, descrição detalhada do procedimento realizado, especificar com a codificação TUSS conforme determinação da ANS;
b) Ou nota fiscal ORIGINAL: descrição detalhada do procedimento realizado e especificar com a codificação TUSS conforme determinação da ANS;
c) Xxxxx do cirurgião dentista assistente justificando o atendimento de urgência, quando for o caso;
d) Os documentos deverão ser encaminhados pelos beneficiários, por e-mail, para os seguintes endereços: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx com cópia xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
9.8. A documentação incompleta não cumpre os requisitos para fins de observação do prazo indicado.
9.9. O beneficiário perderá o direito de requerer o reembolso decorridos 12 (doze) meses da data do evento.
X – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
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10.1. Não há aplicabilidade em função da operacionalidade ser por rede própria de prestadores.
XI – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO:
11.1. A UNIODONTO fornecerá aos beneficiários o cartão individual de identificação referente ao plano contratado, com descrição de suas características, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade, legalmente reconhecido, assegurará a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, desde que o beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo a UNIODONTO adotar, sempre que necessário, novo sistema operacional de atendimento.
11.2. Caso haja necessidade de segunda via do Cartão Individual de Identificação, deverá ocorrer a solicitação por escrito à UNIODONTO, que cobrará o valor de R$ 15,00 para a expedição do novo cartão.
PROCEDIMENTOS
11.3. Para o atendimento odontológico previsto neste contrato, o BENEFICIÁRIO, verificando previamente o Manual do Beneficiário vigente, escolherá o cirurgião-dentista integrante da rede CONTRATADA que atue na área de cobertura geográfica do plano, marcando dia e hora para consulta.
11.4. O cirurgião-dentista emitirá orçamento dos atos odontológicos que deverão ser realizados, para que seja aprovado pela CONTRATADA, exceto nos casos de urgência/emergência em que o atendimento será imediato.
11.5. Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciados, mediante solicitação do cirurgião-dentista ou médico assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, não havendo restrição aos não cooperados.
11.6. A CONTRATADA se obriga a garantir o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da apresentação do plano de tratamento.
11.7. Aprovada a realização do tratamento, sua execução deverá ser agendada pelo BENEFICIÁRIO diretamente com o cirurgião-dentista que a propôs.
11.8. A CONTRATADA, quando da apresentação do orçamento e/ou no término do tratamento, poderá realizar auditoria odontológica, submetendo o beneficiário a exame, como instrumento de controle técnico e operacional dos tratamentos, visando garantir a qualidade, a necessidade e a indicação clínica dos procedimentos odontológicos.
11.9. Para o atendimento dos procedimentos cobertos, o BENEFICIÁRIO, verificando previamente o Guia do Beneficiário vigente ou através da Internet no endereço
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xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, escolherá livremente o cirurgião-dentista integrante da rede UNIODONTO que atue na área de cobertura geográfica do plano, marcando dia e hora para consulta.
DA DIVERGÊNCIA TÉCNICA
11.10. Havendo situações de divergências a respeito de autorização prévia, a definição do impasse ocorrerá através de junta constituída pelo cirurgião-dentista solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por cirurgião-dentista auditor da CONTRATADA e por um terceiro escolhido de comum acordo entre o beneficiário e a CONTRATADA, cuja remuneração ficará a cargo da desta, bem como do odontólogo do beneficiário, se este for pertencente à rede credenciada.
DA DIVULGAÇÃO DA REDE
11.11. No ato da contratação é entregue ao beneficiário o GUIA ODONTOLÓGICO editado pela CONTRATADA, informando a relação de seus prestadores, cirurgiões-dentistas cooperados, bem como a relação, com os respectivos endereços.
11.12. O beneficiário poderá ter acesso as atualizações do guia odontológico na sede da Contratada, através do serviço de tele atendimento do plantão (00) 00000-0000 ou na internet no site xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.
XII – REGRAS DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
Considerando a entrada em vigor da LGPD – Lei Geral de Proteção de Xxxxx Xxxxxxxx, define-se:
● Dado pessoal: informação relacionada a pessoa natural identificada ou identificável;
● Dado pessoal sensível: categoria de dados pessoais referentes à origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, dado genético ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural;
● Controlador(a): pessoa natural ou jurídica, de direito público ou privado, a quem competem as decisões referentes ao tratamento de dados pessoais;
● Titular de dados: pessoa natural a quem se referem os dados pessoais que são objeto de tratamento. Para fins deste aditivo contratual considera-se Titular dos Dados o Beneficiário dos serviços de saúde fornecidos pela CONTRATADA.
● Tratamento de dados: toda operação realizada com dados pessoais, como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração;
● Encarregado pelo Tratamento de Dados Pessoais: pessoa indicada pelo controlador e operador para atuar como canal de comunicação entre o controlador, os titulares dos dados e a Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD);
● Consentimento: manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o titular concorda com o tratamento de seus dados pessoais para uma finalidade determinada;
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● Bloqueio de dados: suspensão temporária de qualquer operação de tratamento, mediante guarda do dado pessoal ou do banco de dados;
● Eliminação de dados: exclusão de dado ou de conjunto de dados armazenados em banco de dados, independentemente do procedimento empregado;
● Anonimização de dados: utilização de meios técnicos razoáveis e disponíveis no momento do tratamento, por meio dos quais um dado perde a possibilidade de associação, direta ou indireta, a um indivíduo;
● Compartilhamento de dados: comunicação, difusão, transferência internacional, interconexão de dados pessoais ou tratamento compartilhado de bancos de dados pessoais por órgãos e entidades públicos no cumprimento de suas competências legais, ou entre esses e entes privados, reciprocamente, com autorização específica, para uma ou mais modalidades de tratamento permitidas por esses entes públicos, ou entre entes privados;
12.1 A CONTRATADA é a controladora dos dados pessoais do Titular dos dados (i.e., de toda e qualquer informação relacionada a uma pessoa natural identificada ou que possa ser identificada mediante esforços razoáveis da CONTRATADA, ou, ainda, que possa ser individualizada por meio do tratamento dado à essas informações pela CONTRATADA, mesmo sem que seja identificada). Portanto, a CONTRATADA é responsável por decidir como protege e utiliza os dados pessoais do Titular dos dados relacionados ao vínculo deste com a CONTRATADA.
12.2 A CONTRATADA poderá coletar as informações inseridas ativamente pelo Titular no momento de seu contato ou de seu cadastro. Assim, o tratamento de dados ocorre por fornecimento do próprio Titular.
12.3 A CONTRATADA coleta todos os dados pessoais inseridos ou encaminhadas ativamente pelo Titular ao entrar em contato ou acessar os portais da CONTRATADA, tais como nome completo, e-mail, gênero, data de nascimento, cidade e estado, quando do preenchimento de formulários pelo Titular, nos termos do artigo 7º inciso, I, II, V.
12.4 Os dados pessoais tratados pela CONTRATADA terão como finalidade predominante o estabelecimento de vínculo contratual ou a gestão, administração, prestação, ampliação e o melhoramento dos serviços ao Titular, adequando-as às suas preferências e aos seus gostos, bem como a criação de novos serviços e produtos a serem oferecidos.
12.5 A CONTRATANTE está ciente de que determinados dados pessoais de identificação e contato serão utilizados pela CONTRATADA para fins relacionados à execução do Contrato, incluindo validação de acesso do Titular dos dados e garantia de segurança e identidade do Titular dos dados; para o envio de mensagens relativas aos serviços e atividades da CONTRATADA que ela entenda que possam ser do interesse do Titular dos dados; para o exercício de direitos e cumprimento de deveres decorrentes da legislação aplicável; e para reporte às entidades e autoridades competentes, na forma da lei e dos regulamentos cabíveis.
12.6 A CONTRATADA, em alguns casos, tratará os dados pessoais que são coletados para viabilizar a prestação de serviço assistencial junto às demais Uniodontos, respeitadas as finalidades ora dispostas e/ou consentimento do Titular, sempre que exigido por lei.
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12.7 A CONTRATADA, em alguns casos, também poderá tratar dados pessoais quando necessários para o cumprimento de obrigação legal ou regulatória.
12.8 A CONTRATADA também poderá tratar dados pessoais com base em seu interesse legítimo (ou no interesse legítimo de outra Uniodonto), sempre no limite do quanto é esperado pelo Titular, e nunca em prejuízo aos seus interesses, direitos e liberdades fundamentais.
12.9 Adicionalmente, as informações coletadas poderão, mediante o consentimento do Titular, serem utilizadas para a realização de pesquisas relacionadas às suas atividades.
12.10 A CONTRATADA tratará, para as finalidades específicas aqui dispostas, dados considerados sensíveis pela Lei nº 13.709/2019, entendidos como aqueles relacionados à origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou à organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, sendo certo que faz o tratamento fundamentado por bases legais previamente autorizadas por lei. Para tanto, a CONTRATADA está ciente da sensibilidade desses dados e do maior potencial de impacto à privacidade, tomando medidas adicionais de proteção, inclusive contra o seu uso discriminatório.
12.11 A CONTRATADA trabalha em parceria com diversas empresas e entidades públicas e privadas no Brasil. Desse modo, poderá compartilhar as informações coletadas nas seguintes hipóteses:
A. Com outras Uniodontos, constituídas ou atuantes em qualquer Estado do Brasil, por meio do Sistema de Intercâmbio;
B. Com empresas parceiras e fornecedores, na prestação dos serviços voltados ao Titular;
C. Com a empresa CONTRATANTE, quando necessário para prestação de contas de interesse das partes;
D. Com autoridades, entidades governamentais ou outros terceiros, para a proteção dos interesses da CONTRATADA em qualquer tipo de conflito, incluindo ações judiciais e processos administrativos.
E. No caso de transações e alterações societárias envolvendo a CONTRATADA, hipótese em que a transferência das informações será necessária para a continuidade dos serviços.
F. Mediante ordem judicial ou pelo requerimento de autoridades administrativas que detenham competência legal para a sua requisição.
12.12 O(A) Beneficiário, como titular de dados pessoais sob controle da CONTRATADA tem o direito de solicitar à CONTRATADA a confirmação da existência de tratamento de seus dados pessoais; o acesso aos dados pessoais controlados pela CONTRATADA ou a portabilidade desses dados a outra empresa, conforme seja regulamentado pelas autoridades; a correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados; a eliminação de dados desnecessários, excessivos ou coletados indevidamente e a interrupção do tratamento de dados nessas situações; informação sobre as empresas e entidades com as quais a CONTRATADA compartilha tais dados; a negativa ou retirada o seu consentimento para uso dos dados a qualquer momento e, se possível, a eliminação desses dados; e a revisão de decisões inteiramente automatizadas que afetem os seus interesses.
12.13 Parte desses direitos poderá ser exercida diretamente pelo Titular, a partir da gestão de
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informações sobre a sua conta, enquanto outra parte dependerá do envio de requisição para nosso Encarregado de Proteção de Dados via e-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, para posterior avaliação e adoção das demais providências pela CONTRATADA.
12.14 A CONTRATADA empreenderá todos os esforços para atender às solicitações do Titular no menor espaço de tempo possível, respeitando-se os prazos de guarda estabelecidos pela legislação. No entanto, fatores justificáveis, tais como a complexidade da ação requisitada, poderão atrasar ou impedir seu rápido atendimento. Por fim, o Titular deve estar ciente que a sua requisição poderá ser legalmente rejeitada, seja por motivos formais (a exemplo de sua incapacidade de comprovar sua identidade) ou legais.
12.15 A CONTRATADA é responsável pela segurança e licitude do uso dos dados pessoais do Titular para viabilizar a execução deste Contrato. Diante disso, a CONTRATADA adotará medidas técnicas e administrativas para manter o controle, a confidencialidade, a integridade e a acessibilidade dos dados pessoais e sistemas da CONTRATADA. Isso poderá, eventualmente, demandar que os sistemas fiquem temporariamente inacessíveis durante a atualização de sistemas e equipamentos utilizados pelo Titular dos dados, sem a qual a segurança do ambiente e do próprio Titular estariam comprometidas.
12.16 A CONTRATADA entende que atua conjuntamente com a CONTRATANTE em situação de co-controle, para fins de definição de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados, Lei n. 13.709/18.
12.17 O(A) Beneficiário, como titular de dados pessoais sob controle da CONTRATADA, poderá obter maiores informações acerca da coleta e uso de dados pessoais pela CONTRATADA, exercer seus direitos e atualizar ou corrigir seus dados pessoais por meio de contato com o Encarregado pelo Tratamento de Dados Pessoais da CONTRATADA que deverá ser feito através dos canais mantidos e informados no website da CONTRATADA
XIII – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
13.1. Este contrato é regido pelo regime misto de pagamento, ou seja, o valor da contraprestação terá uma parcela estabelecida previamente, no sistema pré-estabelecido, e outra parcela pelo regime de pós-pagamento, que será estabelecida após a utilização dos serviços, quando houver.
13.2. Os valores previstos para a contraprestação fixa (regime pré-estabelecido) foram definidos com base nos preços dos serviços colocados à disposição dos beneficiários, a freqüência média de utilização desses serviços e o prazo contratual. O cálculo dos valores pós-estabelecidos obedecerá aos preços previstos na tabela referencial constante deste instrumento contratual.
13.3. A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS dependentes na importância definida na Proposta de Adesão.
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13.4. Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA.
13.5. O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.
13.6. Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil subseqüente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário.
13.7. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação.
13.8. Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um) por cento ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso.
13.8.1. O atraso no pagamento de qualquer valor devido por força deste contrato, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, dará à UNIODONTO, a seu único e exclusivo critério, o direito de suspender temporariamente a prestação dos serviços até a efetiva liquidação do débito nos termos da cláusula anterior ou de considerá-lo rescindido de pleno direito, após notificação, no qüinquagésimo dia de inadimplência.
13.8.2. O não atendimento do beneficiário por parte da UNIODONTO, em virtude de atraso no pagamento, não libera a CONTRATANTE da obrigação de quitar a dívida reconhecida e cobrável na forma da cláusula 12.8.
13.8.3. Após 30 dias de atraso no pagamento, seja da mensalidade ou do ato complementar, o beneficiário estará sujeito a ter seu nome incluso nos serviços de proteção ao crédito conforme prevê o código, bem como ter seu título protestado.
13.8.4. A comunicação que trata o item 12.8.1 poderá ser feita através de carta com AR, e-mail, SMS, por chamada de voz gravada e aplicativos de mensagem instantânea, tais quais, Whatsapp e Telegram.
13.9. O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores.
XIV – REAJUSTE
Preço Pré-estabelecido.
14.1. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do IPCA - Índice Nacional de Preço ao Consumidor Amplo. Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 01 meses em relação a data-base de aniversário, considerada está o mês de assinatura do Contrato, este mesmo índice será aplicado para a tabela de preços que também será reajustada anualmente, de acordo com a variação do IPCA -
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Índice Nacional de Preço ao Consumidor Amplo.
14.1.1. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 1, será estipulado novo índice a ser incorporado ao contrato mediante instrumento específico.
14.1.2. Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a 12 meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.
14.2. Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do
14.2.2. Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula: R = S – 1
SM
Onde: S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses). Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato.
Preço Pós-estabelecido
14.3. O reajuste da tabela de preços dos procedimentos sujeitos ao pós-pagamento, integrante deste contrato, dar-se-á mediante a aplicação do índice de preços estabelecido no item 1 desta cláusula, considerando, inclusive, os períodos de apuração e aplicação, previstos no mesmo item.
14.4. A referida tabela de preços poderá ainda ser reajustada, na mesma periodicidade acima prevista, de acordo com a variação do preço dos procedimentos. Neste caso, o reajustamento deverá se dar de forma complementar ao previsto no item anterior.
14.5. as atualizações da tabela serão incorporadas ao contrato de aditamento pré-consentido e serão enviadas aos beneficiários titulares do contrato.
XV – FAIXAS ETÁRIAS
15.1. Não há diferenciação de valor da contraprestação pecuniária em função da idade dos beneficiários.
XVI – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
16.1. O beneficiário dependente será excluído do plano odontológico nos casos de:
a) Perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato;
b) Infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;
c) a pedido do beneficiário titular.
16.2. A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos
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dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
16.3. O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.
XVII – RESCISÃO/SUSPENSÃO
DENÚNCIA DURANTE O PRIMEIRO PERÍODO DA VIGÊNGIA
17.1. Durante o período de vigência deste contrato o mesmo não poderá ser rescindido unilateralmente, salvo nas seguintes hipóteses: (Art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998).
a) a pedido do CONTRATANTE;
b) fraude comprovada;
c) o não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
17.2. Na hipótese do CONTRATANTE solicitar a rescisão contratual nos primeiros 12 (doze) meses de vigência do contrato, será cobrada pela CONTRATADA uma multa correspondente a 20% (vinte por cento) do somatório das mensalidades vincendas ao final dos primeiros 12 (doze) meses, a título de perdas e danos.
DENÚNCIA APÓS A PRORROGAÇÃO DA VIGÊNCIA INICIAL
17.3. Vigente por prazo indeterminado o contrato poderá ser denunciado pelo CONTRATANTE a qualquer tempo, sendo o cancelamento realizado de forma imediata.
17.4 Os valores remanescentes serão informados pela UNIODONTO a CONTRATANTE em até 10 (dez) após o cancelamento do plano.
RESCISÃO
17.5. Será considerado rescindido este contrato:
a) se houver atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o CONTRATANTE tenha sido notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, sem prejuízo do direito da UNIODONTO requerer judicialmente a quitação dos valores devidos, com suas consequências moratórias.
b) ocorrendo fraude comprovada.
17.5.1 Ocorrendo a rescisão nos termos desta cláusula antes do término do prazo inicial de vigência, o CONTRATANTE se sujeitará ao pagamento multa pecuniária equivalente a 20 % (vinte por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo.
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17.5.2 A multa de que trata esta cláusula é o patamar mínimo de reparação de danos em caso de rescisão antes do tempo mínimo.
17.5.3 Ocorrendo prejuízo superior ao da multa acima fixada, poderá a UNIODONTO exigir a diferença entre o total dos gastos odontológicos efetuados com os beneficiários e o montante arrecadado a título de mensalidades e da própria multa acima (ou seja, indenização = gastos – mensalidades – multa contratual), quando maior que zero.
17.5.4 Os valores dos gastos referidos na cláusula anterior serão apurados pela Tabela de Referência vigente relativo a todo o grupo de inscritos.
EFEITOS DA RESCISÃO
17.6. A falta de comunicação, nos termos das cláusulas anteriores, implica na subsistência das obrigações assumidas.
17.6.1 A responsabilidade da UNIODONTO pelos atendimentos iniciados durante a vigência do contrato cessa de imediato a solicitação de cancelamento do plano, correndo as despesas a partir daí por conta do CONTRATANTE.
XVIII - DISPOSICOES GERAIS
18.1. Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo (a) Contratante, o Catálogo de Serviços Odontológicos, o Cartão de Identificação, a Tabela de Reembolso, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC)
Ocorrendo a perda ou extravio do documento de identificação, o(a) CONTRATANTE deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor de R$ 15,00, sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.
Os usuários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos.
São adotadas as seguintes definições:
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório odontológico, cujos procedimentos não necessitam de anestesia geral.
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BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do beneficiário, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: cédula onde se determina a identidade do beneficiário e código de inscrição.
CATÁLOGO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS: relação, com os respectivos endereços, dos dentistas credenciados, clínicas, com destaque para os locais de atendimento de urgência e emergência.
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do beneficiário.
CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a prestação de serviços de assistência odontológica aos beneficiários do plano ora convencionado.
DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como origem ou causa, o mesmo dano à saúde do beneficiário em decorrência de acidente pessoal ou doença.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser
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responsabilidade contratual da operadora.
LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES: mecanismo de acesso oferecido ao beneficiário que possibilita a utilização de serviços assistenciais de prestadores de serviço não pertencentes às redes, credenciada ou referenciada ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais.
MENSALIDADE: é a contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odontológico não considerado de urgência e que pode ser programado.
TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência/emergência aqueles previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento
XIX – ELEIÇÃO DE FORO
19.1. Para dirimir qualquer duvida sobre o presente contrato, fica eleito o Foro da CONTRATANTE, renunciando-se qualquer outro por mais privilegiado que seja.
Manual de Orientação para Contratação
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de Planos de Saúde
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a
compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES | PLANOS COLETIVOS | ||
CARÊNCIA | Coletivo Empresarial | ||
É permitida a exigência | Com 30 | Não é permitida a exigência de cumprimento | |
de cumprimento de | participantes | de carência, desde que o beneficiário | |
período de carência nos | ou mais | formalize o pedido de ingresso em até trinta | |
prazos máximos | dias da celebração do contrato coletivo ou de | ||
estabelecidos pela Lei nº | sua vinculação à pessoa jurídica contratante | ||
9.656/1998: 24h para | Com menos | É permitida a exigência de cumprimento de | |
urgência / emergência, | de 30 | carência nos mesmos prazos máximos | |
até 300 dias para parto a | participantes | estabelecidos pela lei | |
termo e até 180 dias para | Coletivo por Xxxxxx | ||
demais. procedimentos. | Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde | ||
que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da | |||
celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica | |||
contratante e a operadora de plano de saúde. A cada | |||
aniversário do contrato será permitida a adesão de novos | |||
beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) | |||
os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante | |||
após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham | |||
formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de | |||
aniversário do contrato. | |||
MECANIS-MOS DE REGULA- ÇÃO | É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co- participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira; (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. | |
REAJUSTE | Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da | Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos |
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ANS para aplicação de | coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou | ||
reajuste anual, exceto para os | índice resultante de negociação entre as partes | ||
de cobertura exclusivamente | contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa | ||
odontológica que devem ter | jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente | ||
cláusula clara elegendo um | comunicar os reajustes à ANS. | ||
índice de preços divulgado | O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do | ||
por instituição externa. A | reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão | ||
variação da mensalidade por | contados da celebração do contrato ou do último reajuste | ||
mudança de faixa etária é o | aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. | ||
aumento decorrente da | Embora não haja a necessidade de prévia autorização da | ||
alteração de idade do | ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais | ||
beneficiário, segundo faixas e | aplicados nos contratos coletivos. | ||
percentuais de variação | A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é | ||
dispostos em contrato e | o aumento decorrente da alteração de idade do | ||
atendendo a RN nº 63/2003. | beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação | ||
dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003. | |||
ALTERA-ÇÕES NA REDE ASSISTEN- CIAL DO PLANO | Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS. | ||
VIGÊNCIA | A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática. | A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática. | |
REGRAS DE | Nos planos individuais ou | Nos planos coletivos as regras para rescisão ou | |
RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO | familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer | suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique | |
em duas hipóteses: por fraude; e/ou | atento às regras estabelecidas no seu contrato. A | ||
por não pagamento da mensalidade | rescisão unilateral imotivada, por qualquer das | ||
por período superior a sessenta dias, | partes, somente poderá ocorrer após a vigência do | ||
consecutivos ou não, nos últimos | período de 12 meses e mediante prévia notificação | ||
doze meses de vigência do contrato, | da outra parte com antecedência | ||
desde que o beneficiário seja | mínima de 60 dias. | ||
comprovadamente notificado | Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa | ||
até o 50º dia de inadimplência. | jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou | ||
suspender assistência à | |||
saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do | |||
vínculo de titular ou de dependência. | |||
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
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O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência.
O período de manutenção da condição de
beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
empregado ou servidor. Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria.
O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
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Nosso sorriso é único.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora.
UNIODONTO DOURADOS - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA
CNPJ: 00.199.703/0001-90 e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
Xxx Xxxx Xxxx, 0.000 – Xx. Central - Cep. Nº. 79805-031DOURADOS/MS - FONE: (00) 0000-0000
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.
Pág. Do contrato
Guia de Leitura Contratual
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CONTRATAÇÃO | Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. | 01 |
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. | 01 |
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO | Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal | 01 |
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. | 02 |
EXCLUSÕES DE COBERTURAS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. | 03 |
CARÊNCIAS | Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. | 04 |
MECANISMOS DE REGULAÇÃO | São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. | 05 |
VIGÊNCIA | Define o período em que vigorará o contrato. | 04 |
RESCISÃO/ SUSPENSÃO | A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. | 12 |
REAJUSTE | O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores como inflação, Uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. | 10 |
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo duvidas, pode consultar a ANS pelo site x.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656)
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa nº 195/2009, da AgênciaNacional de Saúde Suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656 Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 84 - Glória - CEP: 20021-040 xxx.xxx.xxx.xx
Rio de Janeiro – RJ xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx
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