Resumo do Contrato
Odonto MetLife Gold
Resumo do Contrato
Neste Xxxxxx, você encontrará as principais informações sobre o seu contrato. Para acesso a todas informações, consulte as Condições Gerais do Produto.
Plano Odonto Metlife Gold, provido por METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA, empresa inscrita no CNPJ/MF sob o nº 03.273.825/0001-78, com inscrição Estadual/SP nº ISENTA, registrada no CRO-SP sob nº 6191 e na ANS sob o nº 40648-1, classificada como operadora na ANS na modalidade Odontologia de Grupo, com cobertura de todos os procedimentos estabelecidos pelo Rol mínimo da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Resp Tec: Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx CRO-SP 40364.
CONTRATAÇÃO: Individual/Familiar – Plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: Odontológico
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO: Nacional
VIGÊNCIA: A Vigência do contrato será a partir do pagamento do mesmo.
CARÊNCIAS: é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano.
Serão observados os seguintes prazos de carência, a contar da data pagamento da primeira mensalidade:
▪ 24 (vinte e quatro horas) para procedimentos de Urgência e Emergência;
▪ 180 (cento e oitenta dias) para os Procedimentos da especialidade de prótese constantes no Rol Mínimo de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) e na cobertura do Produto e Documentações Ortodôntica e Ortopédica;
▪ 90 (noventa dias) para os demais procedimentos.
EXCLUSÕES DE COBERTURAS : Procedimentos e Despesas não cobertos no plano. São procedimentos excluídos: Estão excluídos da cobertura prevista neste Contrato os seguintes serviços:
▪ Próteses cerâmica, prótese fixa, dentadura e prótese parcial removível.
▪ Tratamento Ortodôntico/Ortopédico
▪ Implante e prótese sobre implante
▪ Procedimentos não listados nas Coberturas e Procedimentos Garantidos
▪ Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento;
▪ Procedimentos realizados após a rescisão deste Contrato;
▪ Procedimentos que requeiram atendimento domiciliar;
▪ As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar;
▪ As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza, executados em ambiente hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitem de internação por imperativo clínico;
▪ As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência à saúde, diferente do plano odontológico;
▪ Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares;
▪ A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais;
▪ Procedimentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
▪ Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
▪ Serviços em ouro ou qualquer outro tipo de metal nobre;
▪ Procedimentos realizados diretamente em laboratório de prótese.
▪ Transporte do paciente
▪ Faltas a consultas marcadas e não canceladas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, que deverão ser indenizadas pelo BENEFICIÁRIO Titular, em importância equivalente ao menor valor estabelecido para consulta nas Tabelas adotadas entre a Operadora e o prestador.
▪ Procedimento clínico ou cirúrgico experimental.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO: São mecanismos que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. São Mecanismos de regulação do plano:
▪ A CONTRATADA divulgará sua Rede Credenciada em seu site (xxx.xxxxxxx.xxx.xx), através do APP (MetLife Brasil) através de SMS (enviar mensagem de texto para 27319 colocando no corpo da mensagem o CEP sem pontos), através de sua Central de Atendimento Telefônico
▪ Para utilizar os serviços da Rede Credenciada da CONTRATADA o BENEFICIÁRIO deverá marcar a consulta com antecedência, exceto para casos de urgência.
▪ A CONTRATADA se reserva o direito de, a qualquer tempo, mediante agendamento prévio, solicitar a realização de auditoria clínica visando o esclarecimento de dúvidas técnicas e a garantia do padrão de qualidade e atendimento.
▪ Os serviços não cobertos pelo Plano ora contratado, quando realizados na Rede Credenciada da CONTRATADA, serão pagos diretamente pelo BENEFICIÁRIO ao cirurgião- dentista ou clínica responsável pelo serviço e serão cobrados pelo valor estabelecido na Tabela de Honorários que a CONTRATADA mantém com sua Rede Credenciada.
▪ Quaisquer dúvidas ou divergências de natureza odontológica, relacionadas com o objeto deste Contrato, serão resolvidas diretamente pelas partes: BENEFICIÁRIO e CONTRATADA.
▪ Havendo solicitação de exames por cirurgião dentista não credenciado à operadora, não haverá restrição na autorização, desde que os exames solicitados sejam cobertos pelo plano contratado.
REAJUSTE: O Reajuste é aplicado no mês de aniversário do contrato,
▪ Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da mensalidade será anual, e dar-se-á mediante a aplicação do IPCA, o qual será apurado, no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 60 dias à data de aniversário do contrato -
data-base. Na falta deste, de acordo com o índice que o substituir, o qual será apurado, no período de 12 meses consecutivos.
RESCISÃO:
▪ A operadora terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.
▪ O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notificação do devedor até o quinquagésimo dia de inadimplência.
▪ Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga.
▪ A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo BENEFICIÁRIO para auferir vantagens próprias ou para seus dependentes é reconhecida como violação ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude.
Telefones da Operadora:
▪ Central de Atendimento (segunda a sexta das 9 às 18 horas, horário de Brasília)
Capitais e grandes centros: 3003 3046
Demais localidades 0800 728 3046
▪ SAC - Serviço de Apoio ao Cliente (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil): 0800 746 3420 Reclamações, cancelamentos, sugestões e elogios
▪ Atendimento ao deficiente auditivo ou de fala: 0800 723 0658 (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil)
▪ Ouvidoria: 0800 746 3420 (Segunda a sexta das 9h às 18h, em todo o Brasil)
CÓD. | DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO | VALOR MÁXIMO (R$) | PERIODICIDADE (meses) | CRITÉRIOS TEC-ADM | |
DIAGNÓSTICO | |||||
81000030 | Consulta odontológica | 16,00 | 12 | Procedimento considerado à partir da 2ª consulta com o mesmo profissional (consulta periódica). Não reembolsado simultaneamente aos códigos 81000065, 81000049, 81000057 e 81000090. | |
81000065 | Consulta odontológica inicial | 16,00 | NA | Procedimento considerado apenas para a primeira consulta com o profissional. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 81000030, 81000049, 81000057 e 81000090. | |
81000073 | Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria | 18,00 | NA | Exame clínico para verificação da situação bucal (inicial) e conformidade de tratamentos realizados (final) por solicitação da Metlife. | |
81000090 | Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro | 13,87 | 24 | Considerado apenas uma sessão. | |
81000111 | Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco- maxilo-facial | 87,40 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
81000138 | Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco- maxilo-facial | 87,40 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
81000154 | Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo- facial | 87,40 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
81000170 | Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial | 87,40 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
81000197 | Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética | 16,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
81000200 | Diagnostico e tratamento de estomatite por candidose | 16,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
81000219 | Diagnóstico e tratamento de halitose | 16,00 | 6 | Necessário envio de laudo técnico. | |
81000235 | Diagnóstico e tratamento de xerostomia | 16,00 | 6 | Necessário envio de laudo técnico. | |
81000243 | Diagnóstico por meio de enceramento | 16,00 | NA | Necessário envio de laudo técnico. | |
81000260 | Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais | 16,00 | NA | Necessário envio de laudo técnico. | |
84000244 | Teste de fluxo salivar | 25,00 | 12 | Necessário envio de cópia do resultado do teste para reembolso. | |
84000252 | Teste de PH salivar | 25,00 | 12 | Necessário envio de cópia do resultado do teste para reembolso. | |
URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS | |||||
81000057 | Consulta odontológica de urgência 24 hs | 38,00 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos códigos das demais consultas. Considerado para consultas emergenciais, sem horário agendado. | |
81000049 | Consulta odontológica de urgência | 38,00 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos códigos das demais consultas. Considerado para consultas emergenciais, sem horário agendado. | |
85100048 | Colagem de fragmentos dentários | 21,90 | NA | ||
82000468 | Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 18,00 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | |
82000484 | Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 18,00 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | |
82001022 | Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 18,00 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | |
82001030 | Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 18,00 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | |
85200034 | Pulpectomia | 22,50 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado somente quando realizado em caráter de urgência, pois está incluso no tratamento endodôntico. | |
85400467 | Recimentação de trabalhos protéticos | 18,00 | NA | Considerado para quedas de trabalhos protéticos já cimentados. Incluso nos procedimentos de execução de peças protéticas. | |
82001197 | Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) | 42,34 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | |
82001235 | Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco- maxilo-facial | 24,00 | NA | Considerado para uma sessão de consulta e orientação pós trauma | |
82001251 | Reimplante dentário com contenção | 42,34 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | |
85300063 | Tratamento de abscesso periodontal agudo | 18,00 | NA | Considerado somente quando realizado em caráter de urgência, pois está incluso no tratamento periodontal. | |
82001650 | Tratamento de alveolite | 18,00 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado somente quando realizado em carater de urgência, pois está incluso nas exodontias. | |
85300080 | Tratamento de pericoronarite | 18,00 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | |
82001499 | Sutura de ferida em região buco- maxilo-facial | 25,00 | NA | Incluso nas cirurgias. Considerado para tratamentos de urgência. | |
85200085 | Restauração temporária / tratamento expectante | 18,00 | NA | ||
85200174 | Curativo endodôntico em situação de urgência | 18,00 | NA | ||
RADIOLOGIA | |||||
81000001 | Documentação ortodôntica simplificada: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado Cefalométrico 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos | 60,00 | 24 | Quando necessários 2 ou mais exames que compõem documentações ou outros procedimentos, será considerado como o procedimento de maior abrangência. | |
81000002 | Documentação ortodôntica básica: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (05 fotografias) | 75,00 | 24 | Quando necessários 2 ou mais exames que compõem documentações ou outros procedimentos, será considerado como o procedimento de maior abrangência. | |
81000003 | Documentação ortodôntica completa: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (03 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos | 90,00 | 24 | Quando necessários 2 ou mais exames que compõem documentações ou outros procedimentos, será considerado como o procedimento de maior abrangência. | |
81000278 - Fotografia (08 fotografias) | |||||
81000004 | Documentação ortopédica: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos (02 modelos com análise) 81000367 - Radiografia da mão e punho - carpal | 129,20 | 24 | Quando necessários 2 ou mais exames que compõem documentações ou outros procedimentos, será considerado como o procedimento de maior abrangência. | |
81000006 | Documentação periodontal: 81000413 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 81000294 - Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) 81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing 81000278 - Fotografia (05 fotografias) 81000308 - Modelos ortodônticos | 129,20 | 18 | Quando necessários 2 ou mais exames que compõem documentações ou outros procedimentos, será considerado como o procedimento de maior abrangência. | |
81000294 | Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) | 60,00 | 12 | ||
81000421 | Radiografia periapical | 6,50 | 6 | Necessário discriminar a região da radiografia. | |
81000375 | Radiografia interproximal - bite-wing | 6,50 | 6 | ||
81000383 | Radiografia oclusal | 16,20 | 6 | ||
81000570 | Técnica de localização radiográfica | 12,25 | 12 | ||
81000561 | Radiografia lateral corpo da mandíbula | 30,00 | 24 | ||
81000340 | Radiografia da ATM | 30,00 | 12 |
81000367 | Radiografia da mão e punho - carpal | 45,00 | 12 | Quando necessários 2 ou mais exames que compõem documentações ou outros procedimentos, será considerado como o procedimento de maior abrangência. | |
81000405 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) | 31,20 | 12 | ||
81000413 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico | 45,00 | 12 | ||
81000472 | Telerradiografia | 30,00 | 24 | ||
81000480 | Telerradiografia com traçado cefalométrico | 33,00 | 24 | ||
81000537 | Traçado cefalométrico | 7,00 | 24 | ||
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL | |||||
84000058 | Aplicação de selante - técnica invasiva | 16,00 | 12 | Não reembolsado simultaneamente às restaurações. Indicado para cáries incipientes. | |
84000074 | Aplicação de selante de fóssulas e fissuras | 16,00 | 12 | Não reembolsado simultaneamente às restaurações. Indicado para dentes recém erupcionados. | |
84000090 | Aplicação tópica de flúor | 23,00 | 6 | Inclui profilaxia e remineralização. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000112 e 85300012. | |
84000112 | Aplicação tópica de verniz fluoretado | 23,00 | 6 | Inclui profilaxia e remineralização. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000090 e 85300012. | |
85100242 | Adequação do meio bucal | 26,00 | 12 | ||
84000139 | Atividade educativa em saúde bucal | 16,00 | 6 | Não reembolsado simultaneamente aos códigos 87000024 e 87000016. | |
87000024 | Atividade educativa para pais e/ou educadores | 16,00 | 6 | Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000139 e 87000016. | |
84000163 | Controle de biofilme (placa bacteriana) | 16,20 | 6 | Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de flúor. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 87000024, 84000139 e 87000016. | |
84000171 | Controle de cárie incipiente | 16,20 | 6 | Incluso na consulta e aplicação tópica de flúor e remineralização. Não reembolsado simultanemente às restaurações ou aplicação de selantes. | |
84000198 | Profilaxia: polimento coronário | 16,20 | 6 | Não reembolsado simultaneamente à aplicação de flúor e remineralização. Incluso nas raspagens. | |
84000201 | Remineralização | 9,00 | 6 | Incluso nas raspagens e aplicação de flúor. | |
ODONTOPEDIATRIA | |||||
84000031 | Aplicação de cariostático | 16,00 | 6 | Inclui todas as sessões e dentes necessários. | |
81000014 | Condicionamento em Odontologia | 19,32 | 6 | Não reembolsado simultaneamente ao código 87000032. | |
83000097 | Mantenedor de espaço fixo | 77,00 | 12 | ||
83000100 | Mantenedor de espaço removível | 77,00 | 12 | ||
86000616 | Recolocação de mantenedor de espaço | 18,00 | 12 | ||
85000787 | Imobilização dentária em dentes decíduos | 47,84 | 12 | ||
83000127 | Pulpotomia em dente decíduo | 30,00 | NA | Não reembolsado simultaneamente a tratamento endodôntico e capeamento pulpar. | |
82000700 | Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica | 16,00 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 87000148. | |
PACIENTES ESPECIAIS | |||||
87000032 | Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais | 19,32 | 6 | Não reembolsado simultaneamente ao código 81000014. | |
87000016 | Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais | 16,00 | 6 | Não reembolsado simultaneamente aos códigos 84000139 e 87000024. | |
87000148 | Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia | 16,00 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000700. | |
DENTÍSTICA | |||||
85100064 | Faceta direta em resina fotopolimerizável | 78,90 | 48 | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
85400211 | Núcleo de preenchimento | 32,20 | 24 | Incluso no pino pré-fabricado. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85400262 e 85400220. | |
83000135 | Restauração atraumática em dente decíduo | 16,05 | 24 | Inclui capeamento, forramento e polimento; Será considerada apenas uma restauração por dente de acordo com o número de faces envolvidas, independente das classes (classificação de Black). Códigos não reembolsados entre si, com exceção de faces e materiais divergentes técnicamente possíveis. | |
85100080 | Restauração atraumática em dente permanente | 16,05 | 24 | ||
85100099 | Restauração de amálgama - 1 face | 21,00 | 24 | ||
85100102 | Restauração de amálgama - 2 faces | 30,00 | 24 | ||
85100110 | Restauração de amálgama - 3 faces | 35,00 | 24 | ||
85100129 | Restauração de amálgama - 4 faces | 40,00 | 24 | ||
85100137 | Restauração em ionômero de vidro - 1 face | 18,98 | 24 | ||
85100145 | Restauração em ionômero de vidro - 2 faces | 20,00 | 24 | ||
85100153 | Restauração em ionômero de vidro - 3 faces | 24,00 | 24 | ||
85100161 | Restauração em ionômero de vidro - 4 faces | 31,00 | 24 | ||
85100196 | Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face | 24,84 | 24 | ||
85100200 | Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces | 33,12 | 24 | ||
85100218 | Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces | 45,08 | 24 | ||
85100226 | Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces | 53,36 | 24 | ||
85100269 | Dessensibilização dentinária | 10,00 | 24 | Incuso nas restaurações. | |
85400017 | Ajuste oclusal por acréscimo | 18,00 | 12 | Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por desgaste seletivo. | |
85400025 | Ajuste oclusal por desgaste seletivo | 33,12 | 24 | Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por acréscimo. | |
PERIODONTIA | |||||
82000050 | Amputação radicular com obturação retrógrada | 72,00 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000069 | Amputação radicular sem obturação retrógrada | 72,00 | NA | ||
82000212 | Aumento de coroa clínica | 49,30 | 12 | ||
82000417 | Cirurgia periodontal a retalho | 66,24 | 12 | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82000557 | Cunha proximal | 35,00 | NA | ||
85300012 | Dessensibilização dentária | 29,44 | 6 | Não reembolsado simultaneamente às aplicações de flúor. | |
82000662 | Enxerto gengival livre | 165,00 | 60 | ||
82000689 | Enxerto pediculado | 145,00 | 60 | ||
82001685 | Tunelização | 58,00 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000921 | Gengivectomia | 20,24 | 12 | ||
82000948 | Gengivoplastia | 35,77 | 12 | ||
85300020 | Imobilização dentária em dentes permanentes | 47,87 | 12 | ||
82001073 | Odonto-secção | 46,00 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85300039 | Raspagem sub-gengival/alisamento radicular | 40,90 | 9 | Raspagem subgengival para bolsas maiores de 04 mm; Inclui raspagem supra gengival, profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Considerado por hemi-arco. | |
85300047 | Raspagem supra-gengival | 46,00 | 6 | Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300071 e 85300039. | |
85300098 | Manutenção periodontal | 46,00 | 6 | Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300071 e 85300039. | |
85300055 | Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) | 18,00 | 6 | Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de flúor. Não reembolsado simultaneamente ao código 84000198. | |
85300071 | Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA | 50,00 | 6 | Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300047 e 85300039. | |
82001464 | Sepultamento radicular | 62,80 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
ENDODONTIA | |||||
85100013 | Capeamento pulpar direto | 14,72 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao tratamento endodôntico. | |
85200018 | Clareamento de dente desvitalizado | 42,32 | 24 | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
85100056 | Curativo de demora em endodontia | 26,68 | NA | Máximo de 4 sessões com comprovação radiográfica de lesão periapical extensa. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Nos casos de pequenas lesões o curativo de demora está incluso na endodontia. | |
83000151 | Tratamento endodôntico em dente decíduo | 37,72 | 24 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85200166 | Tratamento endodôntico unirradicular | 80,02 | 24 | ||
85200140 | Tratamento endodôntico birradicular | 97,00 | 24 | ||
85200158 | Tratamento endodôntico multirradicular | 141,68 | 24 | ||
85200115 | Retratamento endodôntico unirradicular | 100,02 | 24 | ||
85200093 | Retratamento endodôntico birradicular | 125,04 | 24 | ||
85200107 | Retratamento endodôntico multirradicular | 176,64 | 24 | ||
85200026 | Preparo para núcleo intrarradicular | 20,85 | 60 | Incluso no núcleo metálico fundido e pino pré fabricado. | |
85200050 | Remoção de corpo estranho intracanal | 30,63 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85200077 | Remoção de núcleo intrarradicular | 32,60 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85200123 | Tratamento de perfuração endodôntica | 53,36 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85200069 | Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico | 16,00 | 60 | Procedimento incluso no retratamento endodôntico, não reembolsado separadamente. | |
85200131 | Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta | 26,28 | Máximo de 4 sessões com comprovação radiográfica de rizogênese incompleta. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Considerado para as sessões de curativo para apecificação. | ||
85200042 | Pulpotomia | 27,60 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao tratamento endodôntico e capeamento pulpar. | |
CIRURGIA | |||||
82000506 | Controle pós-operatório em odontologia | 13,00 | 6 | Não reembolsado simultaneamente às consultas. Considerado para retorno de cirurgias em até 30 dias. | |
82000034 | Alveoloplastia | 45,02 | NA | Incluso nas exodontias. Procedimento considerado apenas quando não simultâneo a exodontia ou quando associado às exodontias múltiplas. | |
82000077 | Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada | 100,80 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000085 | Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada | 96,00 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000158 | Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada | 117,60 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000166 | Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada | 110,40 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000174 | Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada | 86,40 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000182 | Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada | 81,60 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82000190 | Aprofundamento/aumento de vestíbulo | 60,00 | NA | ||
85200182 | Curetagem apical | 84,00 | NA | Inclusa na apicectomia. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
82001731 | Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário | 61,33 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001740 | Exodontia de incluso/impactado supra numerário | 99,00 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001758 | Marsupialização de cistos odontológicos | 95,68 | NA | Necessário envio de radiografia inicial e final para reembolso. | |
85300101 | Tracionamento de raiz residual | 145,36 | NA | Necessário envio de radiografia inicial e final para reembolso. |
82000239 | Biópsia de boca | 35,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
82000247 | Biópsia de glândula salivar | 35,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
82000255 | Biópsia de lábio | 35,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
82000263 | Biópsia de língua | 35,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
82000271 | Biópsia de mandíbula | 35,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
82000280 | Biópsia de maxila | 35,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
82000298 | Bridectomia | 44,03 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos códigos 82000301 e 82001545. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82000301 | Bridotomia | 22,00 | NA | Incluso nos códigos 82001545 e 82000298. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82000336 | Cirurgia odontológica a retalho | 40,48 | 12 | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82000352 | Cirurgia para exostose maxilar | 49,00 | NA | Necessário envio de radiografia oclusal inicial para reembolso. | |
82000360 | Cirurgia para torus mandibular – bilateral | 78,00 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000387. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. Necessário envio de radiografia oclusal inicial para ree,bolso. | |
82000387 | Cirurgia para torus mandibular – unilateral | 52,00 | NA | Incluso no código 82000360. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82000395 | Cirurgia para torus palatino | 49,00 | NA | Necessário envio de radiografia oclusal inicial para reembolso. | |
82000441 | Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo-facial | 22,50 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. |
82000743 | Exérese de lipoma na região buco- maxilo-facial | 150,00 | NA | Não reembolsado simultanemante aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole e odontoma. | |
82000778 | Exérese ou excisão de cálculo salivar | 43,01 | NA | ||
82000786 | Exérese ou excisão de cistos odontológicos | 95,68 | NA | ||
82000794 | Exérese ou excisão de mucocele | 77,28 | NA | ||
82000808 | Exérese ou excisão de rânula | 90,16 | NA | ||
82000816 | Exodontia a retalho | 34,96 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82000832 | Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética | 29,44 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82000859 | Exodontia de raiz residual | 29,44 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
83000089 | Exodontia simples de decíduo | 18,40 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82000875 | Exodontia simples de permanente | 29,44 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82000883 | Frenulectomia labial | 35,50 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000905. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82000891 | Frenulectomia lingual | 35,50 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000913. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82000905 | Frenulotomia labial | 23,00 | NA | Incluso no código 82000883. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82000913 | Frenulotomia lingual | 23,00 | NA | Incluso no código 82000891. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. |
82001103 | Punção aspirativa na região buco- maxilo-facial | 23,00 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo-patológico para reembolso. | |
82001154 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | 60,00 | NA | ||
82001170 | Redução cruenta de fratura alvéolo dentária | 96,50 | NA | Inclui contenção necessária. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Não reembolsado simultaneamente ao código 82001189. | |
82001189 | Redução incruenta de fratura alvéolo dentária | 48,30 | NA | Inclui contenção necessária. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Não reembolsado simultaneamente ao código 82001170 | |
82001286 | Remoção de dentes inclusos / impactados | 99,00 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001294 | Remoção de dentes semi-inclusos / impactados | 61,33 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001367 | Remoção de odontoma | 168,56 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001391 | Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo- facial | 107,80 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001502 | Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica | 145,36 | NA | Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso. | |
82001510 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal | 160,08 | NA | Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso. | |
82001529 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal | 160,08 | NA | Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso. | |
82001545 | Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo- facial | 44,03 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000301. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82001553 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco- maxilo-facial | 91,08 | NA | Não reembolsado simultamente aos outros códigos de cirurgia de tecidos moles e periodontais. | |
82001588 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial | 168,56 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. |
82001618 | Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial | 88,00 | NA | Não reembolsado simultamente aos outros códigos de cirurgia de tecidos moles e periodontais. | |
82001596 | Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco- maxilo-facial | 95,68 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001634 | Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução | 131,22 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | |
82001707 | Ulectomia | 22,60 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82001715. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82001715 | Ulotomia | 19,80 | NA | Incluso no código 82001707. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | |
82001642 | Tratamento conservador de luxação da Articulação-Têmporo-Mandibular - ATM | 25,00 | NA | ||
82001430 | Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial | 18,00 | NA | ||
82001375 | Remoção de tamponamento nasal | 18,00 | NA | ||
82001308 | Remoção de dreno extra-oral | 18,00 | NA | Necessário envio de relatório do cirurgião dentista com detalhes da indicação do procedimento e prognóstico para reembolso. | |
82001316 | Remoção de dreno intra-oral | 18,00 | NA | ||
82000026 | Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia | 13,00 | 6 | Considerado para acompanhamento de cirurgias realizadas em até 90 dias antes. Não reembolsado simultaneamente às consultas. | |
PRÓTESE | |||||
85400033 | Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) | 50,60 | 12 | Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça. | |
85400041 | Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) | 22,08 | 12 | ||
85400050 | Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) | 50,60 | 12 | ||
85400068 | Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) | 22,08 | 12 | ||
83000020 | Coroa de acetato em dente decíduo | 89,80 | 36 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
87000040 | Coroa de acetato em dente permanente | 89,80 | 36 | ||
83000046 | Coroa de aço em dente decíduo | 89,80 | 36 | ||
87000059 | Coroa de aço em dente permanente | 89,80 | 36 | ||
83000062 | Coroa de policarbonato em dente decíduo | 89,80 | 36 | ||
87000067 | Coroa de policarbonato em dente permanente | 89,80 | 36 | ||
85400076 | Coroa provisória com pino | 33,12 | 60 | ||
85400084 | Coroa provisória sem pino | 33,12 | 60 | ||
85400092 | Coroa total acrílica prensada | 101,20 | 36 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85400114 | Coroa total em cerômero | 266,80 | 60 | Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Premium, Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. | |
85400149 | Coroa total metálica | 161,00 | 60 | Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85400220 | Núcleo metálico fundido | 92,40 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | |
85400262 | Pino pré fabricado | 82,80 | 60 | Inclui núcleo de preenchimento. |
85400394 | Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos | 120,00 | 12 | Não reembolsado simultaneamente às outras próteses provisórias para reposição dos mesmos elementos dentários. | |
85400459 | Provisório para restauração metálica fundida | 36,80 | 60 | ||
85400475 | Reembasamento de coroa provisória | 17,00 | 12 | ||
85400505 | Remoção de trabalho protético | 23,00 | NA | ||
85400556 | Restauração metálica fundida | 120,00 | 60 | ||
NA = não se aplica | |||||
A venda deste Plano Odontológico é intermediado pela Itaú Corretora de Seguros S.A - CNPJ 43.644.285/0001-06, Registro SUSEP 10.050524-1 corretora autorizada para ofertar e intermediar a comercialização de seguros, planos de previdência complementar e saúde.
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