TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PÓS INFORMAÇÕES REFERENTES AO TRATAMENTO A SER REALIZADO

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PÓS INFORMAÇÕES REFERENTES AO TRATAMENTO A SER REALIZADO

Por este instrumento particular declaro, para efeitos éticos e legais que eu                                       RG nº                  , CPF nº              .

Como paciente (ou como seu /sua representante legal) concordo livre e voluntariamente com a realização do tratamento odontológico pro- posto, esclarecendo que fui amplamente informado sobre a forma de realização, riscos e limitações do tratamento.

Por estar de pleno acordo com o teor do presente termo, assino abaixo o mesmo.

Local:   Data:     /    /  

Assinatura do Paciente

ANS - nº 345695