CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado (a) Beneficiário (a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
Rubrica
Beneficiário 1 ou Representante Legal: Beneficiário 2 ou Representante Legal: Beneficiário 3 ou Representante Legal: Beneficiário 4 ou Representante Legal:
➊
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701- 9656 ou consulte a página da ANS - xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário
Beneficiário 1 ou Representante Legal Nome: Assinatura:
CPF: | | | | | | |__| | | - | | |
, / /
Nome legível, assinatura e CPF Local Data
Beneficiário 2 ou Representante Legal Nome: Assinatura:
CPF: | | | | | | |__| | | - | | |
, / /
Nome legível, assinatura e CPF Local Data
Beneficiário 3 ou Representante Legal Nome: Assinatura:
CPF: | | | | | | |__| | | - | | |
, / /
Nome legível, assinatura e CPF Local Data
Beneficiário 4 ou Representante Legal Nome: Assinatura:
CPF: | | | | | | |__| | | - | | |
, / /
Nome legível, assinatura e CPF Local Data
Intermediário entre a Operadora e o Beneficiário
Nome: Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
CPF: | | | | | | |__| | | - | | |
, / /
Local
Data
➋
DECLARAÇÃO DE SAÚDE (Conforme Resolução Normativa no 162/2007 da ANS) |
Informações sobre doenças ou lesões PREEXISTENTES conhecidas: |
Nome Contratante / Representante Legal Endereço: Profissão: |
IDENTIFICAÇÃO DOS PROMITENTES BENEFICIÁRIOS |
Beneficiário 1: Data de nascimento: / / O promitente beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. No preenchimento desta declaração, o consumidor, neste momento opta por: ( ) ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora; ( ) optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção; ou ( ) dispensar médico orientador, por ter pleno conhecimento e entendimento das questões apresentadas nesta Declaração de Saúde, assumindo integral responsabilidade pelas informações prestadas. Beneficiário 2: Data de nascimento: / / O promitente beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portado r ou sofredor no momento da contratação do plano. No preenchimento desta declaração, o consumidor, neste momento opta por: ( ) ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora; ( ) optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção; ou ( ) dispensar médico orientador, por ter pleno conhecimento e entendimento das questões apresentadas nesta Declaração de Saúde, assumindo integral responsabilidade pelas informações prestadas. Beneficiário 3: Data de nascimento: / / O promitente beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portado r ou sofredor no momento da contratação do plano. No preenchimento desta declaração, o consumidor, neste momento opta por: ( ) ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora; ( ) optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção; ou ( ) dispensar médico orientador, por ter pleno conhecimento e entendimento das questões apresentadas nesta Declaração de Saúde, assumindo integral responsabilidade pelas informações prestadas. Beneficiário 4: Data de nascimento: / / O promitente beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portado r ou sofredor no momento da contratação do plano. No preenchimento desta declaração, o consumidor, neste momento opta por: ( ) ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora; ( ) optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção; ou ( ) dispensar médico orientador, por ter pleno conhecimento e entendimento das questões apresentadas nesta Declaração de Saúde, assumindo integral responsabilidade pelas informações prestadas. |
ANTECEDENTES PESSOAIS |
Indicar SIM ou NÃO nos campos correspondentes a cada promitente beneficiário, identificado de 1 a 4, relativo as doenças ou lesões preexistentes à contratação mencionadas abaixo: |
CARDIOVASCULAR | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Infarto | ||||||||
Arritmias | ||||||||
Trombose * | ||||||||
Flebite | ||||||||
PULMONAR | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Bronquite, asma | ||||||||
Tumores * | ||||||||
Rubrica
Beneficiário 1 ou Representante Legal: Beneficiário 2 ou Representante Legal: Beneficiário 3 ou Representante Legal: Beneficiário 4 ou Representante Legal:
➌
URINÁRIO | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Cálculos | ||||||||
Insuficiência renal (diálises) | ||||||||
Próstata | ||||||||
Tumores * | ||||||||
GINECOLÓGICO | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Tumor de mama | ||||||||
Tumor de útero, ovário | ||||||||
Incontinência urinária | ||||||||
DIGESTIVO, ABDOMINAL | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Úlcera de estômago, duodeno | ||||||||
Cálculos biliares | ||||||||
Hérnias * | ||||||||
Tumores * | ||||||||
GLÂNDULAS | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Diabete | ||||||||
Tireóide | ||||||||
Obesidade | ||||||||
SANGUE | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Anemias | ||||||||
Leucemias | ||||||||
OLHOS | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Catarata | ||||||||
Glaucoma | ||||||||
Miopia, astigmatismo * | ||||||||
Ceratocone | ||||||||
ORTOPEDIA | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Desvios na coluna | ||||||||
Hérnia de disco | ||||||||
Defeitos após cirurgia ou traumatismos | ||||||||
Tumores ósseos * | ||||||||
SISTEMA NERVOSO | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Epilepsia | ||||||||
Traumatismo craniano | ||||||||
Derrame cerebral | ||||||||
Paralisias * | ||||||||
Tumores | ||||||||
OUTROS | TRATAMENTO | CIRURGIA | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Doenças ou tumores da pele * | ||||||||
Reumatismo | ||||||||
Doenças adquiridas: HIV (aids),HPV(papiloma genital)* | ||||||||
Doenças congênitas * | ||||||||
Dependência de drogas | ||||||||
Obesidade mórbida | ||||||||
Peso e Altura | 1 | 2 | 3 | 4 |
Peso aproximado (Kg) | ||||
Altura aproximada (m) |
Rubrica
Beneficiário 1 ou Representante Legal: Beneficiário 2 ou Representante Legal: Beneficiário 3 ou Representante Legal: Beneficiário 4 ou Representante Legal:
➍
Em caso afirmativo referente as doenças ou lesões com asterisco *, informar tipo, localização e tratamento realizado. Espaço reservado para especificar: se consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, bem como comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o beneficiário entenda importante registrar. | |
Beneficiário | Descrição |
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
Rubrica
Beneficiário 1 ou Representante Legal: Beneficiário 2 ou Representante Legal: Beneficiário 3 ou Representante Legal: Beneficiário 4 ou Representante Legal:
➎
➎
Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, fica desde já o beneficiário notificado que estará submetido ao cumprimento de Cobertura Parcial Temporária que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo – é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o promitente contratante e seus familiares saibam ser portadores, no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o promitente contratante será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o comunicado ou notificação da operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
O contratante e os beneficiários declaram para os devidos fins e efeitos, sob as penalidades da lei, que estam no exercício normal de suas funções físicas e intelectuais, nada tendo omitido no preenchimento desta declaração, com relação aos seus estados de saúde, que prestaram informações completas e verdadeiras. De outra parte, estamos cientes e de pleno acordo que a presente declaração de saúde passará a integrar o contrato de assistência à saúde, caso este seja firmado, ficando a Promitente Contratada autorizada a confirmar as informações prestadas, em qualquer tempo e lugar, sem que tanto implique em ofensa ao sigilo profissional ou a nossa intimidade.
O contratante e os beneficiários que assinam a presente declaração de saúde anuem expressamente que sejam compartilhadas as informações desta declaração com os demais firmatários do presente documento.
➏
Beneficiário 1 ou Representante Legal
Nome: Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
CPF: | | | | | | | | | | - | | |
, / /
Local
Data
Beneficiário 2 ou Representante Legal
Nome: Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
CPF: | | | | | | | | | | - | | |
, / /
Local
Data
Beneficiário 3 ou Representante Legal
Nome: Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
CPF: | | | | | | | | | | - | | |
, / /
Local
Data
Beneficiário 4 ou Representante Legal
Nome: Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
CPF: | | | | | | | | | | - | | |
, / /
Local
Data