Contract
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Autorização de Débito Direto SEPA
SEPA Direct Debit Mandate
Formulário de Autorização
de Débito Direto
Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor.
Mandate reference – to be completed by the creditor.
Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR.
Seguradoras Unidas, S. A.
Sede: Xx. xx Xxxxxxxxx, 000, 0000-000 XXXXXX Capital Social 000 000 000 € (realizado 84 000 000 €)
N.º único de Matrícula CRC Lisboa/NIPC 500 940 231
Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *.
By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your BANK to debit your account and authorise your BANK as well to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR.
As part of your rights, you are entitled to a refund from your BANK under the terms and conditions of your agreement with your BANK. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *.
Identificação do Devedor
Debtor identification
Nome do(s) Devedor(es) /
Name of the debtor(s)*
Nome de rua e número /
Street name and number*
Código Postal / Postal code* -
Cidade / City*
País / Country*
Número de conta - IBAN /
Account number - IBAN*
Identificação do Credor
Creditor identification
Nome do Credor /
Creditor name
Identificação do Credor /
Creditor identifier
S E G U R A D O R A S P T 1 8 1 0 0 0 0 2
U N I D A S,
S. A.
BIC SWIFT /
SWIFT BIC
Nome de rua e número /
Street name and number
A V. D A L I B E R D A D E, 2 4 2
Código Postal / Postal code
1 2 5 0
- 1 4 9
Cidade / City
L I S B O A
País / Country P O R T U G A L
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Tipos de pagamento
Type of payments Pagamento recorrente / Recurrent payment
Relativamente ao Contrato:
In respect of the contract:
Número de Identificação do contrato subjacente.
Identification number of the underlying contract.
Descrição do Contrato.
Description of contract.
Autorizações/Declaração de Xxxxx Xxxxxxxx
O Cliente/Tomador do Seguro expressamente consente que os dados pessoais facultados ao Segurador sejam objeto de tratamento pela mesma, mediante a respetiva integração numa base de dados, e que sejam por aquela comunicados, em regime de absoluta confidencialidade, aos prestadores de serviços por si contratados, a sociedades por si dominadas, a mediadores de seguros a si vinculados e ao NOVO BANCO, S.A, e sociedades por este dominadas, com o fim de adequar o fornecimento e publicidade dos produtos comercializados a cada pessoa.
O Cliente/Tomador do Seguro igualmente consente que os dados agora recolhidos, bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro, sejam comunicados à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição do Ficheiro Nacional de Matrículas e do Ficheiro de Sinistros e Fraudes Automóveis. As omissões, inexatidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativos, serão da responsabilidade do Cliente/Tomador do Seguro.
O Cliente/Tomador do Seguro autoriza ao Segurador a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades económicas, tendo em vista a confirmação ou o complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual. Os dados recolhidos neste documento e no decurso da relação contratual poderão ainda ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal.
O Cliente/Tomador do Seguro poderá ter acesso à informação que lhe diga diretamente respeito, solicitando a sua correção, aditamento ou eliminação, mediante contacto direto ou por escrito, junto das Lojas TRANQUILIDADE.
O Cliente/Tomador do Seguro declara que as informações por si prestadas na proposta de seguro são exatas e complexas e fica ciente que em caso de inexatidão ou omissão, o contrato poderá ser anulado ou alterado e os sinistros recusados total ou parcialmente (arts. 25.º e 26.º do RJCS, aprovado pelo DL n.º 72/2008 de 16 de abril).
O Cliente/Tomador do Seguro declara terem-lhe sido prestadas todas as informações pré-contratuais legalmente previstas e entregue uma Nota Informativa com um resumo das Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao Contrato, e bem assim que lhe foram prestados todos os esclarecimentos para a compreensão do Contrato. Foi igualmente informado que as Condições Gerais aplicáveis à Apólice de Seguro se encontram disponíveis, a todo o tempo, para consulta ou impressão no sítio da internet em xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx.
Local onde está a assinar
Location in which you are signing
Assinar aqui por favor:
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Localidade / Location
Assinatura(s) / Signature(s)*
Data / Date - -
Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco.
Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.
5500-187-201701-02
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