TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS

Eu, ( NOME COMPLETO ), inscrito (a) no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) sob o nº , por mim e/ou em representação de meu(s) dependente(s) menor(es) de 12 anos de idade, (NOME(S) DO(S) DEPENDENTE(S) MENOR(ES) DE 12 ANOS - SE HOUVER), por ocasião da

contratação dos serviços prestados pela UNIMED SANTA MARIA/RS - Cooperativa de Assistência à Saúde Ltda., estabelecida com sede e foro na Xxx Xxxxxx Xxxxxxx, xx 0000 - Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx, XXX: 00000-000, Xxxxx Xxxxx / XX, através do presente Termo de Consentimento, registro minha manifestação livre, informada e inequívoca, a concordância com o tratamento de meus dados pessoais e/ou em representação de meu(s) dependente(s) menor(es) de 12 anos de idade, para as finalidades específicas abaixo listadas, em conformidade com a Lei nº 13.709 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

I - PARA A UTILIZAÇÃO DOS APLICATIVOS

Cláusula 1

A Unimed Santa Maria/RS necessita coletar os seguintes dados pessoais de seus beneficiários e do(s) seu(s) respectivo(s) dependente(s) menor(es) de idade: nome completo, CPF, data de nascimento, dados de contato, endereço residencial, credenciais de acesso, dado genético/biométrico, sexo, informações de monitoramento interno e dados de saúde.

Cláusula 2

Através do presente Xxxxx, você, por si e/ou em representação de seu(s) dependente(s) menor(es) de 12 anos de idade, se houver, consente, de forma livre, informada e inequívoca, que a Unimed Santa Maria/RS realize o tratamento desses dados pessoais para as seguintes finalidades:

a. Geração de indicadores clínicos, visando ao aprimoramento de nossos serviços;

b. Disponibilizar serviços/funcionalidades diversos e relacionados à gestão ao contrato assistencial (atualização de cadastro, histórico de exames, segundo via de boleto, agendamento de consultas, etc.);

c. Gerenciar informações a respeito da sua saúde, visando ao compartilhamento de informações e conteúdo com o objetivo de melhorar seus hábitos diários por meio de programas gerenciados por uma equipe especializada.

III - PARA A REALIZAÇÃO DE AÇÕES DE MEDICINA PREVENTIVA

Cláusula 4

A Unimed Santa Maria/RS necessita coletar os seguintes dados pessoais para fins de viabilizar a execução das ações relacionadas à Medicina Preventiva: nome completo, CPF, dado

genético/biométrico, data de nascimento, endereço residencial, dados de saúde, histórico empregatício, dados de contato, informações de parentes/beneficiários e nome da mãe.

Cláusula 5

Através do presente Xxxxx, você autoriza, de forma livre, informada e inequívoca, a Unimed Santa Maria/RS a coletar e compartilhar com médicos cooperados os seus dados pessoais para fins de:

a. Aplicar o seu perfil de saúde para definição da metodologia de realização das atividades educativas de medicina preventiva;

b. Acompanhar a sua saúde, para promover a prevenção e proporcionar melhor qualidade de vida a você.

IV - FATURAMENTO DE SERVIÇOS PARTICULARES

Cláusula 6

A Unimed Santa Maria/RS necessita coletar os seguintes dados pessoais seus e do(s) menor(es) de 12 anos de idade que representa, se houver: nome completo, CPF, dados bancários, data de nascimento, endereço residencial, dados de saúde, identificadores digitais, dados de contato, informações de terceiros/parentes, nome da mãe e sexo.

Cláusula 7

Através do presente Xxxxx, você, por si e/ou em representação de seu(s) dependente(s) menor(es) de 12 anos de idade, se houver, autoriza, de forma livre, informada e inequívoca, a Unimed Santa Maria/RS a utilizar os dados pessoais referidos acima para fins de faturamento dos serviços particulares de transporte e prestação de socorro.

V - TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR

Cláusula 8

A Unimed Santa Maria/RS necessita coletar os seguintes dados pessoais de seus clientes para a adequada prestação do serviço de Transporte Inter-hospitalar: nome completo, CPF, data de nascimento, endereço residencial, dados de saúde, dados de contato, informações de terceiros/parentes, nome da mãe, sexo e status empregatício.

Cláusula 9

Através do presente Termo, você, por si e/ou em representação de seu(s) dependente(s) menor(es) de 12 anos de idade, se houver, consente, de forma livre, informada e inequívoca, que a Unimed Santa Maria/RS realize o tratamento dos dados pessoais referidos acima para fins de realizar transporte inter-hospitalar, em conformidade com a Resolução nº 1.672/2003 do Conselho Federal de Medicina.

VI - CADASTRAMENTO DE BIOMETRIA

Cláusula 10

Através deste Termo de Consentimento, você, por si e/ou em representação de seu(s) dependente(s) menor(es) de 12 anos de idade, se houver, autoriza a coleta dos seus dados biométricos (“impressão digital" ou “datilograma" ou “dermatóglifo") e/ou do(s) menor(es) sob sua responsabilidade para fins de prevenção a fraudes relacionadas ao uso indevido do serviço oferecido pela UNIMED.

Cláusula 11

A Unimed Santa Maria/RS manterá sob a sua guarda os dados biométricos enquanto forem necessários para a execução da finalidade descrita acima, de acordo com a legislação aplicável, ou até o momento em que receba um pedido de exclusão de dados, na forma da LGPD.

VII – PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS E COLETIVOS POR ADESÃO

Cláusula 12

O presente capítulo aplica-se somente se você está vinculado em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão junto a Unimed Santa Maria/RS.

Cláusula 13

Considerando a natureza do benefício do plano de saúde ora aderido por você, colaborador ou associado, você reconhece que serão realizadas inúmeras operações de tratamento de dados, inclusive de dados sensíveis relacionados a sua saúde – como é o caso do histórico de utilização do plano.

Cláusula 14

Você AUTORIZA que a empresa/entidade contratante (NOME DA EMPRESA CONTRATANTE) do plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão realize o tratamento dos dados pessoais acima indicados referentes a você e ao(s) beneficiário(s) indicados por você, os quais serão compartilhados pela Unimed Santa Maria/RS, para fins de faturar e gerir o plano de saúde coletivo empresarial ou por adesão ao qual você está aderindo.

Cláusula 15

O processo de faturamento ocorrerá mediante o recebimento, pela empresa ou entidade contratante, de relatórios de mensalidades e/ou coparticipação, para fins de conferência da fatura e importação para a folha de pagamento; dentre outros documentos necessários para o devido adimplemento do PLANO/SERVIÇO contratado.

Cláusula 16

Você também declara, de forma livre, informada e inequívoca, que:

 É representante legal do(s) menor(es) indicados acima;

 Possui conhecimento acerca da necessidade do tratamento dos dados pessoais do(s) beneficiário(s) indicados para fins de gestão do plano de saúde e posterior desconto em folha de pagamento ou cobrança de coparticipações, se for caso.

VIII. DO TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

Cláusula 17

A Unimed Santa Maria/RS respeita a sua privacidade e de todos os seus dependentes vinculados (se houver) e declara implementar todos os meios técnicos disponíveis para assegurar a proteção e segurança de seus dados pessoais. A Unimed Santa Maria/RS realizará o tratamento dos dados de acordo com os fundamentos legais previstos em lei, especialmente no que se refere ao tratamento de dados de crianças e adolescentes, sempre no melhor interesse destes, e nas hipóteses em que a obtenção do consentimento for necessária, este será devidamente coletado.

Cláusula 18

Você, autoriza, de forma livre, informada e inequívoca, o tratamento de seus dados pessoais, principalmente no que se refere aos dados sensíveis (incluindo dados de saúde - por exemplo, histórico de ocorrências médicas -, origem racial e/ou étnica e convicção religiosa), para as seguintes finalidades:

a. Compartilhamento de seus dados pessoais com as demais unidades da Unimed (coirmãs), para fins de garantir uma melhor prestação do serviço assistencial;

b. Análise de utilização do plano e do seu consumo assistencial pela Unimed Santa Maria/RS, para que esta desenvolva abordagens preditivas e preventivas para aumentar o bem-estar e a saúde, mapear perfis epidemiológicos, além de identificar oportunidades de redução de custos e melhoria de processos na gestão de saúde;

c. Execução de auditorias, as quais, de maneira geral, visam a avaliar a qualidade do serviço assistencial prestado pela Unimed Santa Maria/RS, pelos cooperados e pela rede prestadora de serviços assistenciais. Você declara ser ciente de que estes processos envolvem etapas necessárias de análise de dados (incluindo o compartilhamento com terceiros); elaboração de indicadores assistenciais e criação de regras e alertas internos dentro das operações da Unimed Santa Maria/RS, para que sejam identificados desvios.

Cláusula 19

Você também autoriza:

a. que a Unimed Santa Maria/RS se comunique via mensagens em dispositivos móveis / e-mail para lembrar consultas ou atividades agendadas;

b. o arquivamento de prontuários e outros documentos médicos com empresa terceira de guarda de arquivos, a qual é submetida contratualmente aos mesmos padrões de segurança seguidos pela Unimed Santa Maria/RS;

c. a realização de produção científica derivada de análises obtidas de dados e indicadores de saúde internos, com vista ao desenvolvimento de conhecimento epidemiológico da população da área de cobertura da Unimed Santa Maria/RS.

Cláusula 20

Você autoriza, de forma livre, informada e inequívoca, o tratamento de dados pessoais seus e do(s) menor(es) de 12 (doze) anos de idade sob sua responsabilidade, se houver, incluindo dados não sensíveis (dados cadastrais, de contato e de identificação, por exemplo) e sensíveis (dados de saúde

- por exemplo, histórico de ocorrências médicas -, origem racial e/ou étnica e convicção religiosa), conforme finalidades descritas abaixo:

a. aquelas relacionadas à gestão operacional do contrato, como: agendamento, autorização e fornecimento de orçamento de exames e serviços; prestação de informações (online e offline) a respeito do plano contratado; realização de atualizações cadastrais e/ou alterações contratuais, quando solicitado; faturamento do contrato/serviço; análise de glosas e de contestações no caso de discordância de algum valor cobrado; validação / conciliação de informações a respeito do beneficiário e/ou do contrato, para garantir a qualidade destas; recepção e resolução de eventuais reclamações e liberação de insumos destinados à utilização e posterior análise dos custos oriundos. O tratamento também poderá ocorrer para fins de análise de utilização do plano e do consumo assistencial, para que a Unimed Santa Maria/RS desenvolva abordagens preditivas e preventivas para aumentar o bem-estar e a saúde, mapear perfis epidemiológicos, além de identificar oportunidades de redução de custos e melhoria de processos na gestão de saúde;

b. aquelas relacionadas a estudos e projeções, como, por exemplo, estudos de planejamento; identificação de nichos e segmentações de carteira; projeções de mercado; bem como aplicação de pesquisas de satisfação, de impacto financeiro e/ou sobre comportamento de prestadores. Os dados obtidos servem para subsidiar a tomada de decisões estratégicas e uma melhoria nos serviços prestados;

c. aquelas relacionadas aos compartilhamentos de dados com empresas/fornecedores que participam em alguma etapa da cadeia do serviço que é prestado, para garantir a viabilização do atendimento e/ou obter dados atualizados dos beneficiários; bem como com as demais unidades da Unimed (coirmãs), para fins de garantir uma melhor prestação do serviço assistencial em qualquer localidade coberta pelo plano;

d. aquelas relacionadas diretamente ao serviço assistencial, como nos casos de informações do paciente no Hospital Geral Unimed Santa Maria/RS, quando necessário internação; gestão compartilhada dos dados para garantir a transição dos cuidados do paciente no transporte e remoções (SOS) e/ou na transferência para serviços terceiros; geração de relatórios e registros de consultas;

e. aquelas relacionadas à execução de auditorias, as quais, de maneira geral, visam a avaliar a qualidade do serviço assistencial prestado pela Unimed Santa Maria/RS, pelos cooperados e pela

rede prestadora de serviços assistenciais, declarando-se ciente de que estes processos envolvem etapas necessárias de análise de dados (incluindo o compartilhamento com terceiros); elaboração de indicadores assistenciais e criação de regras e alertas internos dentro das operações da Unimed Santa Maria/RS, para que sejam identificados desvios.

f. Ainda, em todos os produtos da Unimed Santa Maria/RS: gerenciamento de consultas, exames médicos e procedimentos, de modo a garantir que seja realizado exame/procedimento/consulta com especialista credenciado e, igualmente, que os profissionais tenham acesso a um prontuário único de tratamento.

Cláusula 21

Também autoriza, em relação a você e ao(s) menor(es) de 12 (doze) anos de idade sob sua responsabilidade, se houver:

a. que a Unimed Santa Maria/RS se comunique via mensagens em dispositivos móveis / e-mail para lembrar consultas, atividades agendadas e/ou dispensação de medicamentos, quando aplicável;

Cláusula 22

No tocante às relações comercias estabelecidas com a Unimed Santa Maria/RS, você também autoriza o tratamento dos dados pessoais com as seguintes finalidades:

a. Permitir a identificação e o contato para fins de relacionamento comercial;

b. Possibilitar a elaboração de contratos comerciais e emissão de cobranças;

c. Possibilitar o envio e/ou fornecimento de produtos e serviços, de forma remunerada ou gratuita;

d. Permitir que seja alimentado o banco de dados de cadastro de cliente da Unimed Santa Maria/RS para fins de conhecimento do vínculo da relação comercial;

e. Possibilitar a utilização de tais dados em Pesquisas de Mercado;

f. Possibilitar a utilização de tais dados na inscrição, divulgação, premiação dos interessados participantes de campanhas ou eventos promovidos pelo sistema Unimed;

g. Possibilitar a utilização de tais dados na elaboração de relatórios e emissão de produtos e serviços;

h. Possibilitar a utilização de tais dados para facilitar a prestação de serviços diversos além dos primariamente contratados, desde que o cliente também demonstre interesse em contratar novos serviços;

i. Possibilitar a utilização de tais dados para manter banco de dados de clientes para facilitar o contato futuro para oferta de produtos/serviços

IX - DISPOSIÇÕES GERAIS

Cláusula 23

A Unimed Santa Maria/RS não compartilhará os dados pessoais com terceiros, salvo em virtude de lei e/ou ordem judicial, ou, ainda, com as demais unidades da Unimed (coirmãs), para fins de garantir uma melhor prestação do serviço assistencial em qualquer local de cobertura do plano.

Cláusula 24

A Unimed Santa Maria/RS manterá sob sua guarda todos os dados tratados enquanto forem necessários para a execução de cada uma das finalidades acima, de acordo com a legislação aplicável, ou até o momento em que receba um pedido de exclusão de dados, na forma da legislação aplicável.

Cláusula 25

Você, por si e/ou em representação de seu(s) dependente(s) menor(es) de 12 anos de idade, se houver, poderá exercer os direitos relacionados aos seus dados pessoais mediante o envio de requerimento por escrito, acompanhado de um comprovante de identidade, para o seguinte endereço: xxx@xxxxxxxx.xxx.xx ou do comparecimento pessoal à Sede da Unimed Santa Maria/RS.

Cláusula 26

Informações sobre o tratamento de dados pessoais realizados pela Unimed Santa Maria/RS e sobre a sua Política Geral de Privacidade podem ser encontradas no site xxxxx://xxx.xxxxxx.xxxx.xx/xxx/xxxxxxxxxx/xxx-xxxxx-xx-xxxxxxxx-xx-xxxxx ou através do envio de e-mail para o endereço xxx@xxxxxxxx.xxx.xx.

Santa Maria/RS, de de .

Beneficiário ou representante legal Nome:

CPF:

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