CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO
A. DA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA
ASSISTÊNCIA MÉDICA SÃO MIGUEL LTDA, pessoa jurídica de direito privado, com sede na Rua Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, nº 43 – Ed. Gilberto Maida Mellace – Xxxx Xxxxxx Xxxxx - Xxx Xxxxx – XX – 08010-200, inscrita no CNPJ/MF sob nº 66.854.779/0001-10, com registro na ANS sob nº 32523-6, classificada na modalidade de Medicina de Grupo, doravante denominada somente SÃO MIGUEL SAÚDE.
B. DA QUALIFICAÇÃO DO(A) CONTRATANTE
Os dados cadastrais do beneficiário titular, bem como do(s) beneficiário(s) dependente(s) (se houver), encontra(m)-se preenchido(s) na Proposta de Adesão anexa ao presente contrato.
C. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
PLANO SP NORTE
(Registro ANS nº 490.134/21-7)
D. TIPO DE CONTRATAÇÃO
INDIVIDUAL ou FAMILIAR
E. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
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AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
F. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
A prestação dos serviços médico-hospitalares descritos neste Contrato se dará exclusivamente na área geográfica de abrangência e atuação da SÃO MIGUEL SAÚDE, denominada pelo seguinte Grupo de Municípios, localizados no Estado de São Paulo: Guarulhos e São Paulo.
G. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
REGIÃO 4
H. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
COLETIVA (ENFERMARIA)
I. FORMAÇÃO DO PREÇO
PRÉ-PAGAMENTO NA FORMA DE MENSALIDADE
J. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
ESTE TEMA NÃO SE APLICA AO PRESENTE CONTRATO.
1. ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde médico-hospitalar, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, CID 10, as especialidades definidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS, vigente à época do evento, aos Beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.
1.2 O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
1.3 O acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas na Lei n° 9.656/98, será garantido no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto, qual seja os municípios de Guarulhos e São Paulo, localizados no Estado de São Paulo.
1.4 A segmentação assistencial do presente contrato é Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia, e o padrão de acomodação é Coletivo (Enfermaria).
2. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 O presente plano privado de assistência à saúde é do tipo INDIVIDUAL ou FAMILIAR, pois 2 é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas
naturais, com ou sem grupo familiar.
2.2 São considerados como BENEFICIARIOS deste Contrato o Beneficiário Titular, e seus dependentes, indicados na Proposta de Adesão anexa, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao Beneficiário Titular.
2.2.1 OBRIGATORIAMENTE, e nos termos do artigo 20 da Lei nº 9.656/98 e do artigo 16 da Resolução Normativa nº 295/2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no momento da contratação, o(a) Beneficiário(a) Titular, independentemente da idade, deverá informar o número do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF).
2.2.1.1 Por ser requisito essencial para a contratação, sob nenhuma hipótese será permitida a utilização do número do Cadastro de Pessoa Física (CPF/MF) de outra pessoa (ex. pai, mãe, avô, avó, entre outros). A falta do número do Cadastro de Pessoa Física (CPF/MF), ou recusa do(a) Beneficiário(a) Titular em fornecer o número do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF), acarretará o imediato cancelamento deste contrato.
2.3 São considerados(as) Beneficiários(as) Dependentes:
a) O(A) cônjuge;
b) Xx(As) filhos(as), os(as) enteados(as) e os(as) tutelados(as), que ficam equiparados(as) aos(as) filhos(as), menores de 18 (dezoito) anos ou de 24 (vinte e quatro) anos, se estudantes universitários(as);
c) os menores sob guarda;
d) O(A) companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial.
2.3.1 Poderão ser incluídos(as) Beneficiários(as) Dependentes, posteriormente à celebração deste Contrato, desde que solicitado pelo CONTRATANTE.
2.3.2 Em caso de inclusão de novo(a)(s) dependente(s), este(a)(s) deverá(ão) cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste Contrato, exceto para os casos dos(as) filhos(as) recém- nascidos(as) e filhos(as) adotivos(as) menores de 12 (doze) anos.
2.3.3 OBRIGATORIAMENTE, os Beneficiários Dependentes, maiores de 18 (dezoito) anos, nos termos do artigo 20 da Lei nº 9.656/98, no momento da contratação, deverão informar o número de seu Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF).
2.3.3.1 Por ser requisito essencial para a contratação, sob nenhuma hipótese será permitida a utilização do número do Cadastro de Pessoa Física (CPF/MF) de outra pessoa (ex. pai, mãe, avô, avó, entre outros). A falta do número do Cadastro de Pessoa Física (CPF/MF), ou recusa do(a) Beneficiário(a) Dependente, maior de 18 (dezoito) anos, em fornecer o número do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF), acarretará o imediato cancelamento deste contrato.
2.4 Ao recém-nascido, filho(a) natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO, será garantida a inscrição como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e não cabendo qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, desde que, a inscrição ocorra no prazo máximo e impreterível de 30 (trinta) dias do nascimento.
2.5 Em caso de inscrição de filho(a)(s) adotivo(a)(s) do(a) BENEFICIÁRIO(A), menor de 12 (doze) anos de idade, serão aproveitados os mesmos períodos de carência já cumpridos pelo 3 BENEFICIÁRIO(A) adotante.
2.6. Todo(a) Beneficiário(a) Dependente vinculado ao presente contrato, para a manutenção de seu vínculo, após completar 18 (dezoito) anos e até os 24 (vinte e quatro) anos incompletos, deverá, OBRIGATORIAMENTE, comprovar, semestralmente, ser estudante universitário(a).
2.6.1 A perda da condição, pelo(a) Beneficiário(a) Dependente, de estudante universitário(a), ou a falta da comprovação semestral da sua condição de estudante universitário(a), acarretará na sua exclusão do plano e a perda imediata dos direitos às coberturas do plano de assistência à saúde contratado.
3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 A SÃO MIGUEL SAÚDE compromete-se a garantir ao(s) beneficiário(s) assistência à saúde continuada, através de serviços próprios ou por rede credenciada, o acesso aos serviços e procedimentos definidos como obrigatórios no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS, vigente à época do evento e relacionados às doenças classificadas no CID-10 e às especialidades do Conselho Federal de Medicina, alcançando as seguintes coberturas:
3.1.1 A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica;
3.1.2 Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho;
3.1.3 A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando-se a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e de acordo com indicação do médico assistente;
3.1.4 Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto infligidas, estão obrigatoriamente cobertos;
3.1.5 O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida neste contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento;
3.1.6 Todas as autorizações para a realização dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obedecerão aos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na Resolução Normativa nº 259/11 ou legislação superveniente.
COBERTURAS AMBULATORIAIS EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA SÃO MIGUEL SAÚDE
3.2 Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas com despesas decorrentes de cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar, consultas médicas, exames clínicos e laboratoriais, bem como terapias, conforme relacionado a seguir:
a) Consultas Médicas, em número ilimitado, inclusive obstétricas para pré-natal, através de clínicas 4 básicas ou especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente;
c) Cobertura de Serviços de Apoio Diagnóstico, Tratamentos e Demais Procedimentos Ambulatoriais, incluindo Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
d) Procedimentos de reeducação e reabilitação física em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
e) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;
f) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo:
✓ atividades educacionais;
✓ consultas de aconselhamento para planejamento familiar;
✓ atendimento clínico;
✓ sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA);
✓ implante de dispositivo intrauterino (DIU) hormonal incluindo o dispositivo.
g) Procedimentos Considerados Especiais:
✓ Hemodiálise Crônica e Diálise Peritonial - CAPD;
✓ Quimioterapia Oncológica Ambulatorial;
✓ Radioterapia;
✓ Procedimentos de Hemodinâmica Ambulatorial;
✓ Hemoterapia Ambulatorial;
✓ Cirurgias Oftalmológicas Ambulatoriais.
h) Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial;
COBERTURAS HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA SÃO MIGUEL SAÚDE:
3.3 Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas de despesas médico-hospitalares, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade de internação, em unidades referenciadas aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, englobando os seguintes itens:
a) Internações, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas ou especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano;
b) Internações hospitalares em Centro de Terapia Intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, 5 valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica;
e) Acompanhantes - cobertura das despesas com acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos e com idade igual ou superior a 60 anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
f) Atendimentos nos casos de planejamento familiar incluindo o seguinte procedimento: sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA);
g) Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja condicionada ao nível de internação hospitalar:
✓ hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
✓ quimioterapia oncológica ambulatorial;
✓ procedimentos radioterápicos ambulatorial e hospitalar;
✓ hemoterapia;
✓ nutrição parenteral ou enteral;
✓ procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
✓ embolizações e radiologia intervencionista;
✓ Radiologia intervencionista;
✓ exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
✓ Procedimentos de reeducação e reabilitação física;
i) Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;
j) Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.
k) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de técnica no tratamento de câncer. 6
l) Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, exceto as de natureza estética.
TRANSPLANTES
3.4 Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas dos Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados incluindo, quando couber, despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, despesas com as captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS, ressalvando que o Beneficiário, candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, deve, obrigatoriamente, providenciar a sua inscrição em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs.
COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA PELA SÃO MIGUEL SAÚDE
3.5 Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas ao Tratamento dos Transtornos Psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde Mental/10ª Revisão - CID 10, observadas as medidas que evitem a estigmatização dos portadores de transtornos psiquiátricos, compreendendo o custeio integral da internação, observados os critérios de coparticipação previstos neste contrato.
3.5.1 A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.
PROCEDIMENTO OBSTÉTRICO
3.6 Ao BENEFICIÁRIO será assegurado o atendimento obstétrico compreendendo toda a cobertura de procedimentos relativos ao pré-natal, ao parto e puerpério; de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e pós-parto imediato; e assistência ao(a) recém- nascido(a), filho(a) natural ou adotivo(a) do(a) beneficiário(a) titular ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.
3.6.1 Para fins de cobertura do parto normal, este procedimento poderá ser realizado por Enfermeiro Obstétrico, habilitado de acordo com as atribuições definidas pela Lei nº 7.498/86, que rege o exercício profissional do Enfermeiro regulamentado pelo Decreto nº 94.406/87 e conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS, vigente na data de realização do evento.
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
3.7 Colocação de Banda Gástrica para Cirurgia de Obesidade Mórbida e Gastroplastia para Obesidade Mórbida (Cirurgia Bariátrica) - Serão cobertas as despesas decorrentes de colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida e as decorrentes de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Resolução nº 1.766/2005 do Conselho Federal de Medicina e as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época
do evento. 7
3.8 Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica) e Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia) - Serão cobertas as despesas decorrentes de cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica) e cirurgia de esterilização masculina (vasectomia), desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e ao disposto nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento.
3.9 Fica garantido o fornecimento, por meio da rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, sendo vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
4. EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1 Para fins de aplicação do art. 10 da Lei de nº. 9.656/98 consideram-se EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS pelo PLANO, os seguintes serviços e procedimentos:
a. Tratamento ilícitos ou antiéticos assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
b. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
c. Tratamento de inseminação artificial;
d. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;
e. Atendimento domiciliar, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem
domiciliar e remoção domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar.
f. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;
g. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
h. Quaisquer atendimentos em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
i. Procedimentos Clínicos ou Cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
j. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
k. Tratamentos odontológicos, exceto cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais, que necessitem de ambiente hospitalar e a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar;
l. Despesas com hospitais, médicos e entidades não credenciadas e não relacionadas no Manual de Orientação oferecido pela OPERADORA, exceto nos casos de urgência e emergência;
m. Atendimento a domicílio dos USUÁRIOS;
n. Cirurgias plásticas em geral, com finalidade estética;
o. Transplantes, à exceção de córnea e rim, e dos transplantes autólogos;
p. Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
q. Procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento.
5. DURAÇÃO DO CONTRATO 8
5.1 Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que correr primeiro.
5.2 Após esse prazo, a renovação do contrato será por prazo indeterminado. Não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
6. PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1 As coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar depois de cumpridos os prazos de carência a seguir descritos:
Grupo | Descrição | Inclui | Carência |
A | Urgência e Emergência | Situações de URGÊNCIA e/ou EMERGÊNCIA, com exceção ao disposto na cláusula 8ª do presente contrato | 24 horas |
B | Consultas | Consultas eletivas; Exames Laboratoriais Simples (Ácido úrico, Amilase, Bacterioscopia, Colesterol Total e Frações, Coprocultura, Creatina, Espermograma Simples, Fosfatase Alcalina, Glicemia, Hemograma Completo, K (Potássio), Na (Sódio), Papanicolau, Parasitológico de Fezes, Pesquisa de Baar, Tempo de Coagulação, Tempo de Sangramento, Teste de Gravidez na Urina, Transaminase, Tipagem Sanguínea, Urina Tipo I, Urocultura e Antibiograma, | 180 dias |
Ureia, Creatina); Acuidade Visual; Eletrocardiograma; Fundoscopia; Radiologia Simples (Tórax Crânio e Face, Coluna Cervical, Dorsal e Lombo Sacra, Punho, Cotovelo e Mão, Coxa, Quadril e Perna, Tórax e Abdômen) | |||
C | Exames Simples | Testes Alérgicos, Eletroencefalograma, Fisioterapia, Rast, Mamografia, Colposcopia, Vulvoscopia, Peniscopia, Audiometria, Impedanciometria, Laringoscopia, Demais Exames Laboratoriais Simples, Nasofibrolaringoscopia, Ultrassonografia Simples, Densitometria Óssea, Exames Oftalmológicos (Curva Tensional, Motilidade Ocular, Mapeamento de Retina, Tonometria) | 180 dias |
D | Procedimentos Ambulatoriais | Procedimentos realizados ambulatorialmente, tais como Oftalmológicos, Dermatológicos, Ginecológicos e Otorrinolarigológicos. | 180 dias |
E | Exames Especializados | Demais exames/procedimentos não descritos nas alíneas anteriores, exceto os exames de alta complexidade descritos no item “F”. | 180 dias |
F | Internações e Exames de Alta Complexidade | Internações clínicas, cirúrgicas e cirurgias eletivas de qualquer espécie, inclusive transplantes de rins e córnea, e aqueles descritos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS; Exames/Procedimentos de Alta Complexidade, tais como: Angioressonância, Artroscopias, Arteriografias, Ecodoppler com Stress Farmacológicos, Angiofluorescinografia, Biópsia dirigida por Ultrassom ou Tomografia, Exames Genéticos, Litotripsia, Cintilografia, Diálise e Hemodiálise, Hemodinâmica, Ressonancia Magnética, Biópsias Aspirativas, Eletrococleografia, Colangiopancreotografia, Tomografia Computadorizada, Radioterapia, Quimioterapia, Medicina Nuclear, Demais Exames Radiológicos Especializados e Contrastados. | 180 dias |
G | Parto | Parto a Termo | 300 dias |
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6.2 As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual, ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro.
7. DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
7.1 O beneficiário deverá informar à SÃO MIGUEL SAÚDE, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
7.2 Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656/1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9961/2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº 162/2007.
7.2.1 Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o Beneficiário Titular preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo.
7.2.2 O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela SÃO MIGUEL SAÚDE, sem qualquer ônus para o beneficiário.
7.2.3 Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da SÃO MIGUEL SAÚDE, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
7.3 O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da omissão de informações.
7.4 É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela SÃO MIGUEL SAÚDE, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
7.4.1 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do 10 beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de
uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a SÃO MIGUEL SAÚDE oferecerá a cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo. Caso a SÃO MIGUEL SAÚDE não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.
a) Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
b) Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
7.4.2 Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a SÃO MIGUEL SAÚDE somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.
7.4.3 Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx
7.4.4 É vedada à SÃO MIGUEL SAÚDE a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
7.4.5 Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.
7.4.6 O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a percentual ou valor do Agravo e período de vigência do Agravo.
7.7 Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a SÃO MIGUEL SAÚDE deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.
7.7.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, à SÃO MIGUEL SAÚDE caberá o ônus da prova.
7.7.2 A SÃO MIGUEL SAÚDE poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de 11 comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente.
7.7.3 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
7.7.4 Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
7.7.5 Após julgamento, e acolhida à alegação da SÃO MIGUEL SAÚDE, pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela SÃO MIGUEL SAÚDE, bem como será excluído do contrato.
7.7.6 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
8. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1 É obrigatória por parte da SÃO MIGUEL SAÚDE a cobertura do atendimento nos casos de:
I - Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e
II - Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8.2 A SÃO MIGUEL SAÚDE garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
8.3 A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para:
I - os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência;
II - os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação; e
III - os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
8.4 Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
DA REMOÇÃO
8.5 A remoção do paciente será garantida pela SÃO MIGUEL SAÚDE nas seguintes hipóteses:
I - para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e
II - para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência 12
e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipoteses citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação.
Da Remoção para o SUS:
8.6 À SÃO MIGUEL SAÚDE caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
8.6.1 Quando não puder haver remoção por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a SÃO MIGUEL SAÚDE desse ônus.
8.6.2 A SÃO MIGUEL SAÚDE deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
8.6.3 Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a SÃO MIGUEL SAÚDE desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
DO REEMBOLSO
8.7 Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.
8.7.1 O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à SÃO MIGUEL SAÚDE os seguintes documentos:
a) consultas médicas em geral: comprovante de pagamento contendo o nome do médico assistente, nº do CNPJ ou CPF do médico assistente, nº de inscrição do médico assistente no CRM, especialidade do médico assistente, nome completo do paciente (beneficiário titular ou dependente), valor pago (numérico e por extenso), data do atendimento, carimbo e assinatura.
b) exames complementares de diagnóstico: solicitação médica com justificativa clínica e comprovante de pagamento contendo o nome do médico assistente solicitante, nº do CNPJ ou CPF do médico assistente solicitante, nº de inscrição do médico assistente solicitante no CRM, data da realização dos exames, código e descrição do procedimento realizado, valor pago (numérico e por extenso);
c) Terapias: solicitação médica com justificativa clínica e comprovante de pagamento contendo: o nome do médico assistente, nº do CPF do médico assistente, nº de inscrição do médico assistente no CRM, especialidade do médico assistente, nome completo do paciente (beneficiário titular ou dependente), quantidade de sessões, datas que serão realizadas as sessões, valor pago (numérico e por extenso), carimbo e assinatura do prestador do serviço;
d) Cirurgião, Auxiliar, Anestesista e Pediatra: solicitação médica com justificativa clínica,
relatório médico detalhado (emitido pelo cirurgião principal), código e descrição do procedimento realizado; descrição da equipe cirúrgica com grau de participação e comprovante de pagamento 13
contendo o nome do médico assistente solicitante, nº do CNPJ ou CPF do médico assistente solicitante, nº de inscrição do médico assistente solicitante no CRM, nome completo do paciente, data do atendimento, valor pago (numérico e por extenso), carimbo e assinatura;
e) Internação: Solicitação médica com justificativa clínica; relatório médico detalhado; nome e número de inscrição do prestador de serviço no CNPJ, nome completo do paciente, período de internação (data de entrada e saída), discriminação de todas as despesas hospitalares, serviços complementares e respectivo valores, valor pago (numérico e por extenso).
8.7.2 O reembolso será efetuado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela SÃO MIGUEL SAÚDE, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.
9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
9.1 Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do Cartão de Identificação do beneficiário disponibilizado de forma física ou virtual pela SÃO MIGUEL SAÚDE para os beneficiários cadastrados no Plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e emergência.
9.2 O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato imediatamente à SÃO MIGUEL SAÚDE, arcando com as despesas da confecção de outra via.
9.2.1 Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir da comunicação do extravio do cartão de identificação.
AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
9.3 Para a realização dos procedimentos contratados será necessária a obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA através de GUIA, exceto os casos caracterizados como urgência e emergência.
9.3.1 O pedido médico deverá ser apresentado à Central de Emissão de Guias da SÃO MIGUEL SAÚDE que emitirá resposta pelo profissional avaliador no prazo de 01 (um) dia útil, a contar da data da solicitação à SÃO MIGUEL SAÚDE, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.
9.3.2 Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico-assistente ou cirurgião-dentista em formulário específico e disponibilizado pela SÃO MIGUEL SAÚDE, ou quando não credenciado, em Receituário, contendo dados do BENEFICIÁRIO, descrição dos exames e especificação de acordo com CID.
AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
9.4 Para que sejam autorizados quaisquer procedimentos que venha a ser solicitado pelos beneficiários, a SÃO MIGUEL SAÚDE, além da legislação vigente, observará:
a) O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
b) As Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, 14
(Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde);
c) As Diretrizes Clínicas Para Cobertura de Procedimentos na Saúde (Anexo III do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde);
d) Protocolo de Utilização – PROUT (Anexo IV do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde)
9.4.1 A SÃO MIGUEL SAÚDE na análise dos procedimentos que vierem a ser solicitados sempre observará a versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e seus anexos que estiver vigente à época da solicitação.
DA JUNTA MÉDICA
9.5 A SÃO MIGUEL SAÚDE garante, no caso de situações de divergência médica, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados.
9.5.1 Cada uma das partes pagará os honorários do profissional que nomear, exceto se o médico- assistente escolhido pelo beneficiário pertencer à rede credenciada ou própria da SÃO MIGUEL SAÚDE, que nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempatador deverá ser paga pela operadora.
SERVIÇOS PRÓPRIOS E REDE CREDENCIADA
9.6 Será fornecida ao beneficiário uma relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados pela SÃO MIGUEL SAÚDE, obedecidas as regras que disciplinam o
atendimento dos mesmos, sendo que os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 05 (cinco) anos possuem privilégios na marcação de consultas, exames e qualquer outros procedimentos em relação aos demais beneficiários.
9.6.1 A relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados da SÃO MIGUEL SAÚDE terá suas atualizações disponíveis na sede da SÃO MIGUEL SAÚDE, através do serviço de teleatendimento ou por meio da internet (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx).
9.6.2 A inclusão como contratado, referenciado ou credenciado, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quando a sua manutenção ao longo da vigência do contrato, conforme regras abaixo:
a) A substituição da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo, os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor;
b) Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a SÃO MIGUEL SAÚDE arcará com a transferência do beneficiário para outro estabelecimento equivalente, sem ônus adicional, garantindo-lhe a continuação da assistência;
c) Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da SÃO MIGUEL SAÚDE durante período de internação do beneficiário, o hospital estará obrigado a manter a internação e a SÃO MIGUEL SAÚDE a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do médico assistente, na forma do contrato;
d) Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a operadora deverá solicitar à 15 ANS autorização expressa.
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
9.7 Pelo presente contrato, o BENEFICIÁRIO vinculado a CONTRATANTE, proponente de Plano Privado de Assistência à Saúde, regularmente inscrito nos quadros da SÃO MIGUEL SAÚDE, incluso no Plano têm direito, em caso de internação hospitalar, ao padrão de acomodação COLETIVA (ENFERMARIA).
9.7.1 Na acomodação COLETIVA (ENFERMARIA), a cobertura de atendimentos ambulatoriais, hospitalares, cirúrgicos, de acordo com as condições gerais e especiais estabelecidas neste contrato, é com acomodação em quarto coletivo (enfermaria) na rede referencial/credenciada diferenciada e direcionada, conforme discriminada em MANUAL DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO.
9.7.2 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela SÃO MIGUEL SAÚDE fica garantido ao BENEFICIÁRIO vinculado a CONTRATANTE o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, nos termos do art. 33 da Lei nº 9.656/98.
9.7.3 Se o BENEFICIÁRIO vinculado a CONTRATANTE optar por acomodação diferente da prevista no ato de sua adesão, este ficará responsável, perante o hospital, pelo pagamento da diferença correspondente, assim como pela complementação dos honorários diretamente aos médicos e atendentes.
9.7.4 O tipo de acomodação hospitalar optado pela CONTRATANTE para o BENEFICIÁRIO
constará, obrigatoriamente da Solicitação de Adesão e do Cartão de Identificação do Beneficiário.
9.7.5 A SÃO MIGUEL SAÚDE cientificará a CONTRATANTE das categorias disponíveis na ocasião da assinatura do presente instrumento, podendo, a qualquer tempo, deixar de comercializar qualquer categoria especificada.
DO PROGRAMA DE MEDICINA PREVENTIVA
9.8 A SÃO MIGUEL SAÚDE mantém, dentro de suas possibilidades técnicas, um serviço de prevenção e orientação médica para promover a Qualidade de Vida de seus BENEFICIÁRIOS, implementando ações coordenadas em todos os campos que sustentam a saúde desses BENEFICIÁRIOS. Para tanto, são realizadas ações preventivas, curativas e de promoção da saúde, dirigidas às populações de risco. São identificados três segmentos de promoção:
1º - PRIMÁRIO: Reduz a susceptibilidade das pessoas as doenças, são facultados a todo(s) o(s) BENEFICIÁRIO(s) e ocorre mensalmente através de Palestras e Orientações de Saúde sob temas diversos;
2º - SECUNDÁRIO: Diagnóstico precoce e tratamento das doenças, antes que se produzam danos irreversíveis, realizado através de campanhas de acesso a todo(s) o(s) BENEFICIÁRIO(s) para diagnóstico precoce e tratamento das doenças;
3º - TERCIÁRIO: É a administração das doenças estabelecidas, de modo a minimizar suas consequências reabilitando ou recuperando as funções normais, consistindo no acompanhamento multidisciplinar do(s) BENEFICIÁRIO(s) que necessitam de avaliação constante. As ações preventivas da SÃO MIGUEL SAÚDE são comunicadas ao(s) BENEFICIÁRIO(s) periodicamente.
DO GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE 16
9.9 As ações de saúde dos BENEFICIARIOS serão gerenciadas através de mecanismos de controle em todas as fases de utilização do serviço de assistência à saúde, previstos neste contrato.
9.9.1 O gerenciamento será efetuado através de Protocolos Médicos, Guias de Autorizações, Auditoria Médica, Programa de Medicina Preventiva, Administração de Casos e Direcionamento de acesso dentro da rede para os locais de atendimento preferencial da SÃO MIGUEL SAÚDE.
9.9.2 A SÃO MIGUEL SAÚDE irá direcionar para a Rede Preferencial, a critério da Coordenadoria Médica, observada a Resolução nº. 8 do CONSU e os normativos vigentes, os procedimentos de: Transplantes (rim, córnea e autólogos); Quimioterapia e Radioterapia; Doenças do Aparelho Cardio-circulatório; Insuficiência Renal; Hemodiálise; Doenças relacionadas ao HIV e suas complicações; Tratamentos, exames ou cirurgias oncológicas; Doenças psiquiátricas e tratamentos de dependência química; Litotripsia; Cirurgias eletivas, em geral; Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica; Cirurgias Ortopédicas; Cirurgias Neurológicas; Cirurgias Vasculares; Cirurgias Ortopédicas; Cirurgias Cardíacas Congênitas; Cirurgia Bariátrica; Cirurgias Oftalmológicas e Otorrinolaringológicas; Internações Clínicas e em UTI; Internações.
9.9.3 O direcionamento efetuado pela SÃO MIGUEL SAÚDE irá priorizar o melhor atendimento ao beneficiário/paciente.
10. FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
10.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido.
10.2 A mensalidade que o(a) Beneficiário(a) Titular pagará à SÃO MIGUEL SAÚDE será devida por si e pelos demais Beneficiários Dependentes na importância definida na Proposta de Adesão.
10.3 O instrumento de cobrança para pagamento será gerado em nome do BENEFICIÁRIO Titular, e poderá ser obtido presencialmente na sede da SÃO MIGUEL SAÚDE, pelo site (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx) e através do aplicativo São Miguel Saúde, disponível nas lojas de aplicativos.
10.3.1 Caso não consiga obter o instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à SÃO MIGUEL SAÚDE imediatamente.
10.3.2 Caso o BENEFICIÁRIO tenha se cadastrado no DDA – Debito Direto Autorizado junto ao seu banco, este também poderá efetuar o pagamento do instrumento de cobrança.
10.3.3 O não obtenção do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.
10.4 Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário.
10.4.1 O recebimento pela SÃO MIGUEL SAÚDE de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação.
10.5 O(A) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR, em caso de necessidade, poderá solicitar, a cada 6 17 (seis) meses, a mudança da data de vencimento de sua contraprestação pecuniária. Para tanto, deverá entrar em contato com a SÃO MIGUEL SAÚDE, e de forma expressa solicitar a mudança
na data de vencimento.
10.5.1 Por forma expressa entende-se: comparecendo a sede da SÃO MIGUEL SAÚDE e apresentando por escrito sua solicitação ou através do e-mail.
10.5.2 O(A) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR fica avisado que na data de solicitação da alteração do vencimento, a próxima contraprestação pecuniária pode já ter sido emitida e sendo assim, não refletir este início de cobrança. Neste caso, a SÃO MIGUEL SAÚDE, na fatura do mês seguinte a alteração, procederá a cobrança pro rata die.
11. ATRASO NO PAGAMENTO
11.1 Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso.
11.2 O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores.
11.3 Fica ressaltado que as contraprestações pecuniárias cujos pagamentos não forem efetuados poderão ser encaminhadas para protesto.
12. REAJUSTE
12.1 Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da mensalidades será anual, e terá como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato, observado o limite máximo autorizado pela ANS.
12.1.1 Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS para a aplicação do reajuste e, cumulativamente, não se estabeleça um percentual como limite máximo, o reajuste dar-se-á conforme regras vigentes a época.
12.1.2 Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.
12.2 Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.
12.2.1 Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:
R = S/Sm - 1
Onde:
S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses)
Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato 18
13. FAIXAS ETÁRIAS
13.1 Em havendo alteração de faixa etária de qualquer BENEFICIÁRIO inscrito no presente Contrato, a contraprestação pecuniária será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os percentuais da tabela abaixo, que se acrescentarão sobre o valor da última da contraprestação pecuniária, observadas a seguintes condições, conforme art. 3º, incisos I e II da RN 63/03:
I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Faixa Etária | Percentual de reajuste |
00 a 18 anos | X |
19 a 23 anos – Quando completados 19 anos | 17% |
24 a 28 anos – Quando completados 24 anos | 14% |
29 a 33 anos – Quando completados 29 anos | 9% |
34 a 38 anos – Quando completados 34 anos | 12,25% |
39 a 43 anos – Quando completados 39 anos | 18% |
44 a 48 anos – Quando completados 44 anos | 30% |
49 a 53 anos – Quando completados 49 anos | 25% |
54 a 58 anos – Quando completados 54 anos | 33% |
59 anos ou mais – Quando completados 59 anos | 35% |
14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
14.1 O beneficiário titular será excluído do plano de assistência à saúde nos casos de:
a) óbito;
b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;
c) a pedido do(a) beneficiário(a) titular.
14.2 O beneficiário dependente será excluído do plano de assistência à saúde nos casos de:
a) perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato;
b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;
c) óbito;
d) a pedido do(a) beneficiário(a) titular.
14.3 Fica ajustado que a extinção do vínculo do BENEFICIÁRIO TITULAR do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos beneficiários dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
14.3.1 O disposto no item 14.3 não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade, previstas no inciso II do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.
15. RESCISÃO/EXTINÇÃO
15.1 A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) 19 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.
15.1.1 O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notificação do devedor até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.
15.2 Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga.
15.3 O CONTRATANTE terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no 1º (primeiro) ano de vigência do contrato, o CONTRATANTE pagará multa equivalente a 60% (sessenta por cento) do valor das mensalidades restantes para se completar os primeiros 12 (doze) meses.
15.3.1 O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo(a) Beneficiário(a) Titular das seguintes formas:
I – Presencialmente, na sede da SÃO MIGUEL SAÚDE;
II – Por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela SÃO MIGUEL SAÚDE; ou III – por meio da página da SÃO MIGUEL SAÚDE na internet.
15.3.2 – Fica o(a) Beneficiário(a) Titular - bem como seus dependentes, se houverem -, devidamente informados que no caso de solicitação do cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar:
I – Eventual ingresso em novo plano de saúde importará:
a) no cumprimento de novos períodos de carência, observado o disposto no inciso V do artigo 12, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
b) na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido, nos termos previstos na RN nº 186/2009 da ANS, que dispõe, em especial, sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;
c) no preenchimento de nova declaração de saúde, e, caso haja doença ou lesão preexistente – DLP, no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT, que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao novo plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
d) na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar;
II - Efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário, a partir da ciência da SÃO MIGUEL SAÚDE;
III – As contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas, nos planos em pré-pagamento ou em pós-pagamento, pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde são de responsabilidade do(a) Beneficiário(a) Titular;
IV - As despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por conta do(a) Beneficiário(a) Titular;
20
V – A exclusão do(a) Beneficiário(a) Titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
16. DISPOSIÇÕES GERAIS
16.1 Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo (a) Contratante, o Manual da Rede Credenciada, o Cartão Individual de Identificação disponibilizado de forma física ou virtual, Entrevista Qualificada, Exame Médico, quando for o caso, a Declaração de Saúde do titular e dependentes e a Carta de Orientação ao Beneficiário.
16.2 O (A) CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a
SÃO MIGUEL SAÚDE.
16.3 O (A) CONTRATANTE, por si e por seus beneficiários dependentes, autoriza a SÃO MIGUEL SAÚDE a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, respeitados os normativos referentes ao sigilo médico.
16.4 Qualquer tolerância por parte da SÃO MIGUEL SAÚDE não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
16.5 A SÃO MIGUEL SAÚDE não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Estas despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário.
16.6 A SÃO MIGUEL SAÚDE fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, cuja apresentação deverá estar acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, que assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.
16.6.1 Ocorrendo a perda ou extravio do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, o(a) CONTRATANTE deverá participar, por escrito, o fato à SÃO MIGUEL SAÚDE, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor de R$ 15,00 (quinze reais), sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela SÃO MIGUEL SAÚDE.
16.7 É obrigação do (a) CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda, da exclusão de algum beneficiário, devolver os respectivos cartões de identificação, caso contrário poderá responder pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos.
16.8 Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que sabiam da perda desta condição por exclusão ou término do contrato, ou, por terceiros, que não sejam beneficiários, se comprovada a má-fé do beneficiário que emprestou seu cartão a outrem.
16.8.1 Nestas condições, o uso indevido do cartão de identificação de qualquer beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do beneficiário do plano.
Reclamações e Sugestões
16.9 As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados deve ser encaminhado
por escrito à SÃO MIGUEL SAÚDE, através da página: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx. 21
Plano Referência
16.10 É certo que o(a) Beneficiário Titular teve prévio conhecimento de que a SÃO MIGUEL SAÚDE mantém, em disponibilidade para comercialização, plano com coberturas contratuais que compreendem o tipo de segmentação assistencial Referência, denominado Referência PF, (Registro ANS nº 462.949/10-3), que também lhe foi oferecido.
17. DEFINIÇÕES
17.1 No presente contrato são adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA: Área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios;
ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO: Municípios ou Estados de cobertura e operação do Plano, indicados pela operadora de acordo com a Área Geográfica de Abrangência;
ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto, aborto e suas consequências.
BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico- hospitalar e/ou odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. 22
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.
DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em consequência do trabalho.
EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora.
GUARDA: o termo “guarda” abrange a guarda provisória ou permanente, nos termos dos artigos 33, 34 e 35 da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente (Súmula 25 da ANS).
MÉDICO: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao 23
beneficiário. O médico pode exercer legalmente a medicina, em todas as suas especialidades, após o prévio registro de seus títulos, diplomas, certificados ou cartas no Ministério da Educação e
Cultura e de sua inscrição no Conselho Regional de Medicina, sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade, conforme artigo 17 da Lei Federal nº 3.268/57.
MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
18. ELEIÇÃO DE FORO
18.1 As partes elegem o foro do domicílio do CONTRATANTE para os casos de litígios ou pendências judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.
São Paulo, 11 de outubro de 2021
XXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX XXXXX XXXXXXX XXXXXX
CPF/MF nº 000.000.000-00 CPF/MF nº000.000.000-00
RG nº 9.974.414-SSP/SP RG nº 9.532.892-SSP/SP
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