ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO
ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO
DADOS DA CONTRATANTE | |
Contratante | Contrato |
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome Completo | Data de Xxxxxxxxxx / / | ||||
CPF | RG | Estado Civil | Sexo M F | ||
Data de Inclusão / / | Data de Admissão / / | Matrícula | PIS/PASEP | CNS (Carteira Nacional de Saúde) | |
Endereço Residencial
Bairro | CEP | Cidade | Estado |
Nome da Mãe | Portabilidade de Carências 1° 2ª | ||
Telefone ( ) | Celular ( ) | SMS S N | |
Plano contratado (observar o nome comercial e o número de registro do produto perante a ANS conforme no contrato)
ESSENCIAL ESSENCIAL PLUS ESSENCIAL PLUS DOC PLENO
DADOS DOS DEPENDENTES / AGREGADOS
02 ESPOSA(O) | 03 FILHO(A) | 04 AGREGADO | 05 MÃE | 06 COMPANHEIRO(A) | 07 GENRO / XXXX | 08 AVÔ / AVÓ | 09 XXXX(A) | 10 SOGRO(A) | 11 SOBRINHO(A) | 13 PAI | 14 ENTEADO(A) |
15 EX-CÔNJUGE | 16 TUTELADO | 17 FILHO(A) UNIVERSITÁRIO(A) | 18 IRMÃO(A) | 19 FILHO(A) INVÁLIDO(A) | 20 CURATELA
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
1
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
2
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
3
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Nome do Dependente CPF
Nome da Mãe
4
RG
Data de nascimento
/
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
/
Parentesco
Sexo
M F
Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a CONTRATANTE, ou a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, a proceder a cobrança do(s) valor(es) devido(s) para minha adesão/inclusão e mensalidades, bem como de meu(s) dependente(s) e/ou agregado(s) acima identificados, além de eventuais valores relativos à coparticipação/franquia, no Plano Odontológico operacionalizado pela UNIMED SAÚDE E ODONTO S.A., operadora de planos privados de assistência odontológica com sede na Alamed a Ministro Xxxxx Xxxxxxx, 346 – 4º andar - Cerqueira César - São Paulo/SP - CEP 01410-000, inscrita no CNPJ/MF sob o n º 10.414.182/0001-09, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - sob o n º 41.680-
1. De outra parte, declaro para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas para utilização do Plano Odontológico, além daquelas constantes no Contrato, às quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes e/ou Agregados.
a) Os beneficiários Dependentes e os Agregados devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo Plano Odontológico por mim opta do.
b) Havendo a possibilidade, conforme determinação da CONTRATANTE, de alteração de Plano Odontológico para outro que ofereça maior ou menor número de eventos cobertos, quaisquer solicitações nesse sentido serão estendidas, necessariamente, para todo o meu grupo familiar.
c) O valor da mensalidade individual será reajustado na forma e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre a CONTRATANTE e a UNIMED ODONTO.
d) Xxxxxxx, perante a CONTRATANTE e perante terceiros, que sou o(a) único(a) responsável pela correta utilização do Plano Odontológico ora adquirido, respondendo integralmente pelos atos por mim ou por qualquer de meus Dependentes e/ou Agregados.
e) Declaro, para todos os fins, estar ciente e concorde com relação às cláusulas e regras relativas aos mecanismos de regulação financeira (coparticipação/franquia) de acordo com o Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre a CONTRATANTE e a UNIMED ODONTO conforme opção de plano.
f) Em caso de dúvidas sobre o Plano Odontológico estou ciente que deverei entrar em contato com a UNIMED ODONTO.
g) Para a aceitação, pela CONTRATANTE, de meu pedido de Exclusão do Plano Odontológico, deverei ter permanecido por um período m ínimo de 12 (doze) meses, juntamente com o meu grupo familiar no Plano Odontológico escolhido, considerando-se cada um dos integrantes de meu grupo familiar. Estou ciente que ao solicitar o cancelamento antes de 12 (doze) meses será cobrado pela CONTRATANTE, ou a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, o valor equivalente a multa de 100% (cem por cento) das mensalidades devidas até completar o período, podendo ainda ser exigido o complemento do valor caso o prejuízo suportado na utilização seja superior ao valor da multa.
h) Declara que está ciente que em caso de portabilidade de carências a OPERADORA observará o prazo previsto na regulamentação vigente para aceitação e ou recusa da proposta, além dos requisitos, informações e documentos também previstos na regulamentação vigente para fins de aceitação da portabilidade ou cancelamento do plano de origem.
i) Estou ciente que haverá renovação automática de minha adesão, por período igual, se não houver manifestação das partes por escrito e em sentido contrário em até 30 (trinta) dias antes de seu vencimento.
Sem mais, subscrevo-me.
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ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR
Unimed Saúde e Odonto S.A. - CNPJ/MF 10.414.182/0001-09 - Registro ANS Nº 41.680-1 Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 - XXX: 00000-000 - Xxx Xxxxx-XX
Central de Relacionamento: 0800 9 428 428 | Atendimento Deficiente Auditivo: 0800 770 3611 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx | Ouvidoria: acesse o site ou ligue 0800 001 2565 Unimed Odonto CRO/SP nº 13666 | RT: M. M. Ohashi - CRO/SP nº 66050
FO - 1157 V00