CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE XXXXX.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESAO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que e um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS -
xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
BENEFICIÁRIO | INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO |
, / / . Nome: Assinatura: | , / / . Nome: CPF: Assinatura: |
1. DADOS DO BENEFICIÁRIO
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
NOME: | Data de Xxxxxxxxxx: / / | ||
Grau de Parentesco: ( ) Titular ( ) Esposo (a) ( ) Companheiro (a) ( ) Filho (a) ( ) Enteado (a) ( ) Agregado | |||
CPF: | Estado Civil: | ||
RG: | Órgão Emissor: | UF: | Data de Emissão: / / |
Pai: | |||
Mãe: | |||
Rua: | Nº: | ||
Bairro: | CEP: | ||
Cidade: | UF: | ||
Telefones: | E-mail: | ||
Instruções Gerais
a) No preenchimento desta declaração, o(a) Sr(a) tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou por um de sua confiança, sendo o ônus financeiro de sua responsabilidade.
b) A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, ou seja, aquelas de que o(a) Sr(a) tenha conhecimento ou que tenha diagnóstico confirmado no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou do dependente que está representando.
c) Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecido a Cobertura Parcial Temporária (CPT) - aquela que admite a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde.
d) Agravo é definido pela ANS como qualquer acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas com a operadora. Esta operadora se reserva ao direito de não oferecer o Agravo como opção a CPT, conforme faculta o artigo 6°, parágrafo 1º da Resolução Normativa n° 162/07.
e) A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o(a) Sr(a) saiba ser portador(a) no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Neste caso, o(a) Sr(a) será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. Nenhuma cobertura poderá ser negada para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora comprove perante ANS a omissão do(a) Sr.(a) no ato do preenchimento da declaração.
Página 2 de 7
f) Todas as páginas da declaração de saúde devem ser rubricadas e o preenchimento deverá ser realizado pelo próprio beneficiário, salvo quando se tratar de menor de idade ou incapaz, devidamente comprovado, onde o dever é do responsável legal.
Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800.024.0505 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx RUBRICA DO BENEFICIÁRIO OU RESP. LEGAL
2. ASPECTOS GERAIS
IDADE | PESO | ALTURA | IMC |
O Índice de Massa Corporal – IMC é calculado pela seguinte fórmula: peso (quilos) ÷ altura² (metros). Exemplo: 80 ÷ (1,71 x 1,71) = IMC 27,35.
3. QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
Leia com atenção para preencher corretamente o Questionário de Saúde. Este documento é fundamental para o seu ingresso no referido plano de saúde. | ||
Responda as questões abaixo nos informando: se possui alguma doença; há quanto tempo; a localização e se está fazendo algum tratamento: | ||
3.1 | Doenças do Sistema Respiratório: (asma, bronquite, enfisema, nódulos pulmonares, desvio de septo, adenoide, hipertrofia amigdalas, sinusite, outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.2 | Doenças do Sistema Cardiovascular: (hipertensão arterial, doença coronariana, valvulopatias, insuficiência cardíaca, arritmias, varizes, hemorroidas, tromboses, tromboflebites, flebites, outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.3 | Doenças do Sistema Osteomuscular: (osteoporose, lesão de menisco e/ou ligamentos, bursite, artrite, artrose, tenossinovites, lombociatalgia, hérnia de disco, desvios de coluna (como escoliose, lordose, cifose, outros). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.4 | Doenças do Sistema Imunológico: (lúpus, artrites, polimiosite, hepatite auto imune,tireoidites, vitiligo, esclerodermia, esclerose múltipla, outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.5 | Doenças do Sistema Digestivo: (hérnia de hiato, hérnia umbilical, hérnia inguinal, hérnia incisional, gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatites, pancreatite, pedra na vesícula, hemorroidas, diverticulites, má oclusão, outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.6 | Doenças em Boca: (mandíbula, arcada dentária, palato e lábios): má oclusão dentária, macro ou micrognatia, prognatismo, retrognatismo, fenda palatina, lábio leporino, outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.7 | Doenças Genital: (infertilidade, endometriose, cistos de ovários, miomas, doenças da próstata, pênis, testículos, outros). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.8 | Doença em Mamas: (nódulos, cistos, tumorações, outros). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.9 | Doença Sistema Urinário: (pedra nos rins, cólica renal, insuficiência renal, hematúria, infecção urinária, massas, tumores, cistos, outros). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
Página 3 de 7
Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800.024.0505 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx RUBRICA DO BENEFICIÁRIO OU RESP. LEGAL
3.10 | Doenças do Sistema Neurológico: (mal de Parkinson, doença de Alzheimer, paralisia, paralisia cerebral, atraso desenvolvimento neuro psicomotor, esclerose lateral amiotrófica, sequela de derrame, apneia do sono, tumores, massas, cistos e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.11 | Doenças do Sistema Endócrino: (Diabetes, doenças da tireoide (hiper ou hipotireoidismo), obesidade, desnutrição e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.12 | Doenças Infecto Contagiosas: (toxoplasmose congênita, rubéola congênita, zika, dengue, chicungunha, malária, tuberculose, AIDS/HIV – inclui portador, sífilis, outras doenças sexualmente transmissíveis e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.13 | Doenças Psiquiátricas: (psicose, esquizofrenia, demência, alcoolismo, uso drogas, e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.14 | Doenças Cancerosas: (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado, boca, estômago, intestino, útero, leucemia, linfomas e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.15 | Doenças Hematológicas: (hemofilia, trombocitopenia, trombofilias e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.16 | Doenças de Pele e Alérgicas: Pele: (nevus, hemangiomas, sinais, nódulos, cistos, outros). Alérgicas: (urticária, outros). Sofre de hiperidrose: (excesso de suor nas mãos, pés axilas, face, dorso e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.17 | Doenças Congênitas: (síndromes genéticas como de Down, e outras - especifique os problemas relacionados exemplo: cardíaco, respiratório, visão, urinário e outros). Má formações: (face, membros, cardíacas, renais, e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.18 | Doenças do Ouvido: (surdez de qualquer etiologia, otites, perfuração timpânica, perda auditiva, labirintite e outras). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.19 | Doenças dos Olhos: (hipermetropia, miopia e astigmatismo, catarata, estrabismo, glaucoma, ceratocone, retinopatia, cegueira e outras). | ☐Sim ☐Não |
Nos casos hipermetropia, miopia e astigmatismo, especificar o grau e qual doença: Olho Direito: Olho Esquerdo: | ||
ESCREVA AQUI: | ||
3.20 | Faz Uso de Prótese, Órtese: (pinos, parafusos, placas, fios, silicone e outros). | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
3.21 | A Indicação foi Estética? | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
Página 4 de 7
Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800.024.0505 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx RUBRICA DO BENEFICIÁRIO OU RESP. LEGAL
3.22 | Sofre de alguma doença não descrita nesta declaração? Especifique | ☐Sim ☐Não |
ESCREVA AQUI: | ||
Comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas que o beneficiário entenda importante registrar:
4. MÉDICO ORIENTADOR
Informe se o preenchimento desta declaração contou com a presença de médico orientador*: ☐Sim, médico da Unimed; ☐Sim, médico particular de minha escolha; ou ☐Não. | NOME DO MÉDICO ORIENTADOR | |
CRM | DATA / / | |
ASSINATURA | ||
*Em caso afirmativo, o MÉDICO deverá registrar de próprio xxxxx, que o preenchimento conta com a sua presença como médico orientador.
Declaro para todos os fins que as informações acima, por mim prestadas, são verdadeiras. Estou ciente que a CONTRATADA poderá solicitar a realização de uma perícia médica, podendo ser ou não acompanhada de exame, para auxiliar na avaliação da declaração de saúde, bem como autorizo o uso e verificação de prontuários e fichas médicas e todos os documentos que se fizerem necessários, para fins médico legais.
Ciente
DATA: / / .
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU REPRESENTANTE LEGAL (QUANDO MENOR OU INCAPAZ)
Página 5 de 7
Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800.024.0505 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx RUBRICA DO BENEFICIÁRIO OU RESP. LEGAL
5. PERÍCIA MÉDICA
QUADRO CLÍNICO |
RESULTADO DE EXAMES |
CID 10 E RELAÇÃO DOS CÓDIGOS DOS PROCEDIMENTOS |
PARECER FINAL |
ASSINATURA E CARIMBO COM CRM DO MÉDICO PERITO
DATA: / / .
Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da perícia médica. DATA: / / .
Página 6 de 7
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU REPRESENTANTE LEGAL (QUANDO MENOR OU INCAPAZ)
Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800.024.0505 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx RUBRICA DO BENEFICIÁRIO OU RESP. LEGAL
6. PARECER DO MÉDICO AVALIADOR
☐ Não possui doença ou lesão preexistente.
☐ Com necessidade de perícia médica.
☐ Com doença ou lesão preexistente SEM necessidade de perícia médica.
☐ Com doença ou lesão preexistente COM necessidade de perícia médica.
CID | OBSERVAÇÕES |
ASSINATURA E CARIMBO COM CRM DO MÉDICO AVALIADOR
DATA: / / .
Página 7 de 7
Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800.024.0505 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx RUBRICA DO BENEFICIÁRIO OU RESP. LEGAL