CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE EXTENSÃO NACIONAL REDE BÁSICA ACOMODAÇÃO COLETIVA
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE EXTENSÃO NACIONAL REDE BÁSICA ACOMODAÇÃO COLETIVA
A) QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, regularmente constituída nos moldes da Lei 5. 764/71, na qualidade de operadora de planos privados de assistência à saúde (cooperativa médica), registrada na ANS sob nº 3356 90, com sede em Campinas/SP, na Xxxxxxx Xxxxx xx Xxxxxxx, 0.000, inscrita no CNPJ sob nº 46.124.624/0001-11, por seu s representantes legais, na qualidade de mandatária de todos os seus médicos cooperados.
B) QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE
Pessoa Jurídica qualificada na Proposta de Admissão ao presente instrumento
Têm justa e contratada a prestação de Assistência Médica na forma das cláusulas e condições que seguem, conforme instrumento registrado sob nº. 1121392 junto ao 1º Cartório de Registro de Títulos e Documentos e Cível de Pessoa Jurídica de Campinas/SP.
C) NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
1. Nome comercial do plano: EXTENSÃO NACIONAL REDE BÁSICA
2. Número de Registro do pl ano na Agência Na cional de Saúde Suplementar – ANS:
456.905/08-9.
D) TIPO DE CONTRATAÇÃO
1. O presente contrato caracteriza-se pela contratação coletivo empresarial espontânea e opcional do público alvo delineado no objeto.
E) SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
1. A segmentação assistencial assegurada p or este contrato é a definida com o cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, que seguirá as e xigências dos normativos da ANS, bem como o Rol de Procedimentos por esta editado.
F) ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA
1. A abrangência deste contrato é Nacional.
G) ÁREA DE ATUAÇÃO
1. Os serviços ora contratados serão prestados em todo o território nacional, onde a relação de médicos cooperados e s erviços credenciados do sistema Unimed estará disponível no site
xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, excetuando-se os h ospitais de alto custo, constantes do ANEXO I, para os quais não haverá cobertura em nenhuma hipótese
H) PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
1. As internações hospitalares ocorrerão em acomodação coletiva, quando houver necessidade, em serviços ou de unid ades de terapia intensiva, por tempo ilimitado a critério exclusivo do médico assistente, sendo que as despesas por utilização diversa da acomodação citada correrão por conta do usuário, salvo na hipótese de indisponibilidade de leit o hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados da UNIMED conforme disposto no artigo 33 da Lei nº 9.656/98.
I) FORMAÇÃO DO PREÇO
1. A CONTRATANTE é obrigada a pagar à CONTRATADA, a importância mensal (pré estabelecida) obtida pela s oma das mensalid ades dos u suários titulares e as mensalid ades dos dependentes e agregados inscritos neste contrato, até o dia 10 (dez) de cada mês, a contar do mês de vigência do presente contrato:
a) mensalidade para us uários: os p reços são fixados em Real, com base n o cálculo atuarial discriminado nas cláusulas referentes ao pagamento da mensalidade.
J) SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
1. Não se aplica.
I – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1. A CONTRATADA, na condi ção de sociedade coope rativa, como instr umento de con tratação de seus sócios, qualificada como operad ora de planos privados de assistência à saúde, prestará continuamente serviços na forma de planos privados de assistência à saúde de acordo com o inciso I, do ar tigo 1º, da L ei nº. 9. 656/98, aos USUÁRIOS inscritos neste contrato, sob o regime de mensalidade pré-fixada, a assistência médico-hospitalar que compreende procedimentos clínicos e cirúrgicos, ambulatoriais, hospitalares e obstétricos, por intermédio dos médicos cooperados e de hospitais e serviços credenciados de diagnóstico e terapia, que integram o SISTEMA UNIMED, de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do aten dimento, no local, par a as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, com remoção inter-hospitalar exclusivamente nos termos deste contrato elaborado de acordo com a Lei nº 9 .656/98 e normativos editados pela ANS no âmbito de sua competência regulatória.
2. O presente contrato é de ade são, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, e stando também sujeito às disposições do Código d e Defesa do Consumidor.
II- CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
1. Para maior simplificação e enten dimento das cláusulas deste contrato, os e mpregados, e/ou diretores da CONTRATANTE, assim como os seus respectivos dependentes e agregados, serão denominados USUÁRIOS, quando não for necessária a discriminação de cada um deles.
2. São aceitos como USUÁRIOS para fins deste Contrato as pessoas regularmente inscritas pela CONTRATANTE, a saber:
2.1. Titulares: diretores estatutários, diretores com vínculo empregatício, sócios, empregados, estagiários e administradores da CONTRATANTE.
2.2. Dependentes: serão aqueles que compõem o n úcleo familiar do t itular, regularmente inscritos, a saber:
2.2.1. Cônjuge;
2.2.2. Companheiro(a), desde que cumprida as exigências internas da CONTRATADA e não concorra com cônjuge;
2.2.3. Filhos inválidos de qualquer idade;
2.2.4. Filhos solteiros e adotivos até 24 (vinte e quatro) anos;
2.2.5. O tutelado e o curatelado, enquanto vigorar a decisão judicial;
2.2.6. Enteados(as), solteiros até 24 anos, desde que o pai ou a mãe xxxxxx também inscrit o no contrato.
2.2.7. Menor sob guarda para fins de adoção.
3. A CONTRATANTE responsabiliza-se civil e criminalmente através de seus representantes legais, pelas informações sobre a titularidade ou dependência dos inscritos, ficando assegurado à CONTRATADA o direito de solicitar a comprovação, quando julgar necessária.
4. A CONTRATANTE comunicará por escrito à CONTRATADA, através de ficha cadastral ou através de meio eletrônico, nos term os das normas regulamentadas pela CONTRATADA, as inclusões de novos usuários.
4.1. Quando a CONTRATANTE optar por fazer a sua movimentação cadastral pelo meio eletrônico, esta se obrigará a disponibilizar os recursos técnicos necessários para operacionalização e demais providências entre as áreas de informática das Contraentes envolvidas.
5. O filho ad otivo menor de 12 anos aproveitará os perí odos de carência cumpridos pelo adotante/titular quando efetuada até 30 (trinta) dias da data da adoção.
6. É assegurada a inclusão do re cém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
7. A não observação do prazo de 30 dias, implicará no cumprimento integral, a partir da inclusão no contrato, dos períodos de carência, estipulados para os procedimentos descritos na cláusula onde se prevê os prazos de carência.
8. Quando contraído matrimônio ou uni ão estável, durante a vigência deste contrato, é assegurada a inclusão de cônjuge ou convivente, aproveitando as carências já cumpridas pelo titular, deverá ser feita no prazo de trinta (30) dias, contados a part ir da dat a do matrimônio ou união estável.
9. Se não houver a inclusão do recém-nascido no plano no prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, a CONTRATANTE deverá providenciar a transferência, sob suas exclusivas expensas, ou arcar com as despesas decorrentes da internação, a partir do 31º dia do nascimento.
10. Deverá a CONTRATANTE fornecer à CONTRA TADA os dados cadastrais sempre que houver inscrição de usuários, respeitando-se as datas d o cronograma de fechament o de Cadastro informado pela CONTRATADA, que são : nome completo (sem abreviações), data de nascimento, nacionalidade, naturalidade, sexo, estado civil, endereços residenciais, CPF, RG ( inclusive órgão emissor), PIS e filiação materna (sem abreviações) de cada usuário inscrito.
11. A cada usuário será f ornecido 1(um) cart ão individual de identif icação, expedido pela CONTRATADA onde constarão, através de meios eletr ônicos dados pessoais, informações sobre o tipo de plano, carências quando for o caso, e outras informações que se f izerem necessárias, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade com fot o é indispensável para qualquer atendimento.
12. Para efeito de atendimento e de f aturamento, as inclusões de usuários serão consideradas a partir do mês de vigência, indicada pela CONTRATANTE, quando do cadastramento na CONTRATADA.
13. As mensalidades correspondentes às inclusões efetuadas após fechamento do ca dastro, serão cobradas juntamente com as me nsalidades do mês segui nte acrescido do c usto de cadastramento.
14. Os serviços previstos neste Contrato só poderão ser utilizados pel os usuários regularmente inscritos pela CONTRATANTE e aceitos pela CONTRATADA, a part ir da data da inclusão, respeitando o det erminado nas cláusulas de condições de a dmissão e os períod os de carência previstos neste instrumento.
15. O ingresso dos dependentes e agregados dependerá da participação do beneficiário titular no presente contrato.
III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
1. A CONTRATADA assegurará os procedimentos na rede do Sistema Unimed, exclusivamente quando solicitados por médicos a ssistentes de acordo com o rol de pr ocedimentos vigente na ocasião do evento.
1.1. Consultas: os usuários serão atendidos no local de atendimento dos médicos cooperados, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Fed eral de Medicina, ou nos serviços de emergênc ias próprios, credenciados ou contratados das cooperativas médicas que integram o Sistema UNIMED.
1.2. Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão prestados em consultórios, clínicas, serviços ou hospitais próprios, contratados ou c redenciados pelas cooperativas médicas que integram o Sistema UNIMED.
1.3. Internações hospitalares - Serão realizadas na rede de hospi tais credenciados do Sist ema Unimed, excetuando-se os hospitais de a lto custo, constantes do ANEXO I, para os quais não haverá cobertura em nenhuma hipótese.
1.4. Serão cobertos ainda:
a) Atendimentos nos casos de planejamento familiar descrito na Lei 9656/98 e resoluções d a Agência Nacional de Saúde;
b) A participação de profiss ional médico anestesiologista nos procediment os listados no Rol d e Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento caso haja indicação clínica;
c) Atendimento dentro da á rea de abrangência estabelecida no presente contrato independentemente do local de origem do evento.
2. A CONTRATADA não se responsabiliza pelos pagamentos de quaisquer serviços eventualmente utilizados fora da forma contratual ou, ainda, não cobertos, mas utilizados por erro ou dolo.
3. SEGMENTO AMBULATORIAL
3.1. A Contratada assegurará a Cobertura de:
a) consultas m édicas em número ilimit ado, em cl ínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-nat al, reconhecidas pelo Conselho Federal de M edicina, credenciadas pelo Sistema Unimed.
b) serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, nos termos das resoluções da Agência Nacional de Saúde em locais credenciados pelo Sistema Unimed.
c) consulta e sessõe s com nut ricionista, fonoaudiólogo e terapeut a ocupacional, cr edenciados pelo Sistema Unimed, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente.
d) psicoterapia, credenciados pelo Sist ema Unimed, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão
ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente.
e) procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vig ente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, qu e poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente.
f) atendimento às emergências p siquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.
g) psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por u m ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas tendo início imediatamente após o atendimento de emer gência e podendo ser limitada a doze sessões por ano de contrato, não cumulativas.
3.1.1. Procedimento ambulatorial é o que dem anda observação até o limite de 12(doze) horas , conceituada como estrutura arquitetada, onde s e realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros, observação clínica, recuperação pós-operatória ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento do usuário.
3.1.2. Os USUÁRIOS terão direito aos serviços de apoio diagnó stico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, estando sujeitos, no entanto, à e missão de gu ia autorizadora pela CONTRATADA.
3.1.3. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia ambulatorial;
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;
e) hemoterapia ambulatorial;e
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
4. ATENDIMENTO OBSTÉTRICO
4.1. A CONTRATADA assegurará o atendimento obstétrico, através da emissão prévia de guia de internação hospitalar, con siderando que nas internações obstétricas a assistência médica será prestada pelos plantonistas dos hospitais e maternidades credenciados.
4.2. Xxxxxxxxx assistencial ao r ecém nascido, filho do usuário titular, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo.
5. INTERNAÇÃO HOSPITALAR
5.1. Cobertura para atendimentos hospitalares definidos e listados no ROL DE PROCEDIMENTOS da ANS, de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (de acordo com a Instrução Normativa da ANS em vigor), doenças do CID 10. As internações serão realizadas nos hospitais credenciados pelo Sist ema Unimed, depois de p révia autorização da CONTRATADA, mediante solicitação do m édico assistente, por intermédio de uma guia de internação hospitalar,
vedada a limitação de prazo, val or máximo e quantidade. Para efeito de internação hospitalar, es tá previsto o padrão de acomodação em Quarto Coletivo;
5.1.1. A CONTRATADA assegurará aos usuários em caso de internação os seguintes serviços:
a) Assistência Médica através de seus médicos cooperados;
b) Exames complementares indispensáveis para o co ntrole da doença e elucidação diagnóstica, solicitados pelo médico assistente e realizados dentro da área de atuação do Sistema Unimed;
c) Fornecimento de medicamen tos prescritos pelo médico ass istente durante o período de internação;
d) Anestésicos;
e) Gases medicinais;
f) Quimioterapia e radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
g) Alimentação (nutrição parenteral ou enteral);
h) Diária de hospitalização (inclui serviços gerais de enfermagem) em quarto coletivo, conforme indicação da CONTRATANTE,
i) Taxas de sala e demais ligadas à assistência ( de acordo com o artigo 12, II, e da Lei 9656/98) ;
j) Hemoterapia, inclusive transfusão,
k) hemodiálise e diálise peritonial CAPD;
l)procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
m) embolizações e radiologia intervencionista;
n)exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;
o)fisioterapia;
p) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submet idos a transplante de Rim, Córnea, autólogo e alogênico de medula óssea , nos term os da resolução da ANS, exceto medicação de manutenção.
5.1.2. Os serviços da c láusula acima serão assegurados conforme a presc rição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.
5.1.3. Não haverá limite de permanência para int ernações hospitalares para tratamento clínico, cirúrgico, obstétrico ou internações em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
5.1.4. Será cobrado um percentual, descrito na proposta de admissão, do valor de um a diária por dia de internação quando os prazos de permanência em hospital psiquiátrico, unidade, ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, forem superiores a:
a) 30 dias nos casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise, não cumulativos, por ano de contrato, em hospital psiquiátrico, em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral.
b) 15 dias nos quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, não cumulativos, por ano de contrato.
c) Além da cobertura especificada na alínea “a” deste item, o usuário poderá dispor de tratamento em regime de hospital-dia, nos termos das normas da ANS.
5.1.5. Nos casos de urgência/emergência, os documentos que atestam tais situações serão providenciados pelo hospital prestador do serviço junto a CONTRATADA.
5.1.6. Haverá cobertura de despesas/permanência para acompanhantes de pacientes menores de dezoito anos, de idosos a partir de sessenta anos de idade, de portadores de necessidades especiais, de usuár ia durante o trabal ho de parto e p ós parto imediato, salvo no caso de internação em cent ro de terapia intensiva ou similar. A CONTRATADA não se re sponsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinárias realizadas pelo usuário internado, tais como medicamentos não prescritos pelo médico assistente, produtos d e toalete, refeições e despesas (extraordinárias) de acompanhantes. O pagamen to destas despesas deverá ser realizado diretamente pelo usuário ao hospital.
5.1.7. Os usuários deste contrato se obrigam a apr esentar à administração do hospital, juntam ente com a guia de int ernação, um documento de identidade e o cartão individual de identificação válido, emitido pela CONTRATADA.
5.1.8. A CONTRATADA não se responsabiliza pelo pagamento de despes as extraordinárias realizadas pelo usuário internado, tais como medicamentos não p rescritos pelo médico assistente, produtos de toalete, refeições e despesas (extraordinárias) de acompanhantes. O pagamento destas despesas deverá ser realizado diretamente pelo usuário ao hospital.
5.1.9. Na hipótese de um u suário optar por acomodação hospitalar superio r à prevista, deverá o usuário arcar com a diferença de preço de diárias e taxas a critério do hospital e a complementação dos honorários médicos previamente negociada entre o usuário e os médi cos envolvidos, não cabendo em hipótese alguma ressarcimento pela CONTRATADA.
5.1.10. Nas emergências e urgências, clí nicas ou cirúrgicas e nas internaç ões obstétricas, a assistência médica será prestada por plantonistas dos hospitais e prontos-socorros credenciados do Sistema Unimed.
5.1.11. A CONTRATADA não reconhece e nem se responsabiliza por quaisquer acordos, fora das coberturas contratuais comprovadamente ajustados pelos usuários da CONTRATANTE, ou por esta, com hospitais, entidades ou médicos, seus cooperados ou não.
5.1.12. Para fins d este contrato, acidente pessoal é o e vento exclusivo com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, violento, involuntário, causador de lesão físi ca, que por si só e independente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o atendimento médico.
5.1.13. Enquadram-se as coberturas de transplante renal, córnea, autólogo e alogênico de medula óssea nos termos da res olução da ANS, salvo os demais transplantes e procedimentos de alta complexidade que vierem a ser normatizados por Órgão Governamental e que serão objeto de aditivo contratual, alterando-se entre outros a cláusula de Formação de Preço deste instrumento.
5.1.13.1. Serão cobertas as despesas com procedimentos vinculados com os transplantes renal, de córnea, autólogo e alogênico de medula óssea no s termos da resolução da ANS, sendo elas: a) despesas assistenciais com doadores vivos; b) medicam entos utilizados durante a i nternação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na fo rma de ressarc imento ao SUS.
5.1.14. A CONTRATADA cobrirá as próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, exceto as próteses dentárias.
5.1.15. Serão cobertos os procedimentos de cirurgia e t raumatologia buco-maxilo-facial que necessitem de am biente hospitalar, conforme resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo observado a:
a) cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de am biente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restrit os à finalidade de nat ureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enferm agem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
b) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico ne cessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exa mes complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à f inalidade de natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
5.1.16. Será assegurada a cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mut ilação decorrente de ut ilização de técnica de tratamento de câncer (artigo 10-A da Lei 9656/98, incluído pela Lei 10223/2001)
5.1.17. Será assegurada a cobertura plástica reparadora de órgão e f unções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
5.1.18. Será coberto o serviço de remoção inter-hospitalar que implica na remoção do usuário, por via terrestre, do loc al de primeiro aten dimento a um centro de referência credenciado ou rede hospitalar credenciada o mais próximo possível, em ambos os casos pela CONTRATADA.
5.1.18.1. O serviço previsto na cláusula de remoção inter-hospitalar será prestado em território nacional.
5.1.18.2. O Atendimento de Remoção Inter-Hospitalar será realizado sem pre que se verificarem as seguintes condições, cumulativamente:
a) Xxxxxxx já submetido a um primeiro atendimento médico e por recomendações médicas necessite de remoção;
b) Expressa requisição médica justificando a necessidade da remoção do usuário inscrito.
5.1.18.3. Compromete-se a CONTRATADA a manter Central de Atendimento Telefônico “0-800” ( DDG ), denominado “UNIMED HELP”, 24 horas por dia, para atendimento das chamadas dos usuários nos casos de extrema necessidade de remoção devidamente justificada.
IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA
1. VISANDO O PE RFEITO EQUILÍBRIO CONTRATUAL, FICA EXPRESSAMENTE AJUSTADO ENTRE AS PARTES, QUE A U NIMED NÃO SE RESPONSABILIZARÁ PELA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS ABAIXO RE LACIONADOS QUE ESTÃO EXCLUÍDOS DA COBERTURA CONTRATUAL, SALVO SE EST ES VIEREM A I NTEGRAR O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, HIPÓTESE EM QUE PODERÁ HAVER REAJUSTE POR REVISÃO TÉCNICA DOS VALORES ORA AJUSTADOS.
1.1) NÃO ESTÃO COBERTOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS QUE NÃO CONSTEM DA RELAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
1.2) ATENDIMENTOS, PROCEDIMENTOS, EXAMES OU TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DO TERRITÓRIO NACIONAL, MESMO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA;
1.3) TRATAMENTOS CLÍNICOS, PROCEDIMENTOS E EXAMES DECORRENTES DE TRATAMENTOS NÃO CUSTEADOS PELA UNIMED, SALVO SE ESTE INTEGRAR O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NA ÉPOCA DE SUA REALIZAÇÃO;
1.4) PROCEDIMENTOS CLÍNICOS, CIRÚRGICOS OU LABORATORIAIS, PARA PATOLOGIAS NÃO RELACIONADAS NO CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS VIGENTE NA DATA DO EVENTO;
1.5) TRATAMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS EXPERIMENTAIS; TRATAMENTOS E CIRURGIAS NÃO ÉTICOS OU IL EGAIS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO; CIRURGIAS PARA MUDANÇA DE SEXO;
1.6) PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS COM FINALIDADES ESTÉTICAS, COSMÉTICAS, BEM COMO ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM; INTERNAÇÕES OU HOTELARIA EM SPA´S OU CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO, CLÍNICAS DE REP OUSO, ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS, CLÍNICAS DE ACOLHIMENTO DE ID OSOS, SEUS PROCEDIMENTOS, MATERIAIS OU MEDICAMENTOS E HONORÁRIOS PROFISSIONAIS; RESSALTA-SE PARA APLICAÇÃO DESTE ITEM OS CASOS COBERTOS DE OBESIDADE MÓRBIDA, DESDE QUE OBSERVADO AS NORMAS DA ANS;
1.7) CIRURGIAS PLÁSTICAS NÃO RESTAURADORAS E TRATAMENTO PARA REJUVENESCIMENTO OU PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS, BEM COMO ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM E ESCLEROSE DE VARIZES;
1.8) CIRURGIAS REFRATIVAS, INDEPENDENTE DA TÉCNICA A SER UTILIZADA, EXCETO AS PREVISTAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA A GÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS;
1.9) TRATAMENTOS CLÍNICOS E/ OU CIRURGIAS, PARA REJUVENESCIMENTO, BEM COMO PARA PREVENÇÃO DE ENVELHECIMENTO; TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE QUE NÃO SE ENQUADREM NOS CRITÉRIOS DEFINIDOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE;
1.10) PROCEDIMENTOS DE REPRODUÇÃO HUMANA E REPRODUÇÃO ASSISTIDA QUE ENVOLVAM INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL;
1.11) IMPLANTE E TRANSPLANTE DE: FÍGADO; CORAÇÃO; PÂNCREAS; PULMÃO; OU OUTRO DE QU ALQUER NATUREZA, EXCETO O DE RIM, CÓRNEA, AUTÓLOGO E ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO DA ANS;
1.12) DESPESAS DOS DOADORES VIVOS E DO ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO E TARDIO DE TRANSPLANTES NÃO CUSTEADOS;
1.13) COMPLICAÇÕES OU CONSEQUÊNCIAS TARDIAS DO TRANSPLANTE OU RETIRADA DO ÓRGÃO DO DOADOR;
1.14) TRATAMENTO ODONTOLÓGICO, EXCETO C IRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL NÃO ESTÉTICA;
1.15) PROCEDIMENTOS E CONSULTAS MÉDICAS EM ESPECIALIDADES NÃO RECONHECIDAS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA;
1.16) DURANTE OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA E NAS INTERNAÇÕES, OS AT OS MÉDICOS INDISPENSÁVEIS A SUA CONTINUIDADE E NÃO COBERTOS POR ESTE CONTRATO, SERÃO DE RESPONSABILIDADE DA C ONTRATANTE, QUE OS PAG ARÁ DE ACORDO COM A TABELA VIGENTE DE HONORÁRIOS DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E DA FATURA DO PRESTADOR DE SERVIÇO;
1.17) EXAME DE PATERNIDADE;
1.18) TODO E QUALQUER MÉTODO CONTRACEPTIVO, EXCETO OS PREVISTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS DESCRITOS EM RESOLUÇÃO.
1.19) ACUPUNTURA POR PR OFISSIONAIS NÃO MÉDICOS E POR MÉ DICOS NÃO COOPERADOS;
1.20) NECROPSIA, MEDICINA ORTOMOLECULAR E MINERALOGRAMA DO CABELO;
1.21) AVIAMENTO DE ÓCULOS; GESSO SINTÉTICO; APARELHOS ORTOPÉDICOS; APARELHOS DE SURDEZ; APARELHOS DESTINADOS À REABILITAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO DE FUNÇÃO;
1.22) FORNECIMENTO DE PRÓTESE, ÓRTESE, E ACESSÓRIOS NACIONAIS OU IMPORTADOS, NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO;
1.23) FORNECIMENTO DE PRÓTESE, ÓRTESE, E ACESSÓRIOS NÃO RECONHECIDOS PELO MINITÉRIO DA SAÚDE E ANVISA;
1.24) MEDICAMENTOS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS;
1.25) MEDICAMENTOS AINDA NÃO RECONHECIDOS PELO SERVIÇO NACIONAL DE FISCALIZAÇÃO DA MEDICINA E FARMÁCIA (S.N.F.M.F.) E NÃO REGISTRADOS NA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA;
1.26) VACINA IMUNIZANTE (EXCETO SE INTERNADO).
1.27) ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES E SIMILARES;
1.28) CONSULTAS, ATENDIMENTOS OU VISITAS DOMICILIARES DE QUALQUER NATUREZA, MESMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA;
1.29) MATERIAIS E MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR;
1.30) SERVIÇOS DE ENFERMAGEM EM CARÁTER PARTICULAR;
1.31) SERVIÇOS DE ENFERMAGEM DOMICILIAR.
1.32) DESPESAS HOSPITALARES EXTRAORDINÁRIAS REFERENTES A: L IGAÇÕES TELEFÔNICAS, LAVAGEM DE ROUPAS, DIETA OU P RODUTOS NÃO PRESCRITOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL; PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL; SERVIÇOS EXTRAORDINÁRIOS REQUERIDOS PELO USUÁRIO TAIS COMO, TELEVISÃO, APARELHO DE AR CONDICIONADO, FRIGO-BAR, ESTACIONAMENTO, INDENIZAÇÃO POR DANO OU DESTRUIÇÃO DE OBJE TOS, OU OUTRAS DESPESAS QUE EXCEDAM O LIMITE E CONDIÇÕES DO CONTRATO. CASO OCORRAM, SERÃO CUSTEADAS DIRETAMENTE PELO USUÁRIO;
1.33) DESPESAS HOSPITALARES DE INICIATIVA DO US UÁRIO E NÃO PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE;
1.34) INTERNAÇÕES HOSPITALARES FORA DAS CONDIÇÕES PREVISTAS NO CONTRATO, ALTO CUSTO E TABELA PRÓPRIA.
1.35) ACOMODAÇÃO HOSPITALAR EM PADRÃO DE CONFORTO SUPERIOR AO ESTABELECIDO NO CONTRATO, SALVO NA HIPÓTESE DA OCORRÊNCIA DO ARTIGO 33 DA LEI 9.656/98;
1.36) TODAS AS DESPESAS COM ACOMPANHANTES INCLUSIVE ALIMENTAÇÃO, EXCETO PARA OS ACOMPANHANTES DOS M ENORES DE 18 AN OS, DOS IDOSOS A PARTIR DE SESSENTA ANOS DE IDADE E DOS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO DA ANS;
1.37) SERVIÇOS DE ENFERMAGEM EM CARÁTER PARTICULAR EM REGIME HOSPITALAR.
1.38) PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL QUE EXIJA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA E REALIZADO A REVELIA DA UNIMED;
1.39) HIDROTERAPIA, HIDROGINÁSTICA E RPG;
1.40) NÃO ESTÃO ASSEGURADAS AS DESP ESAS COM CONS ULTAS, TRATAMENTOS E INTERNAÇÕES RELACIONADAS ANTES DO INÍCIO DA COBERTURA OU DO CUMPRIMENTO DAS CARÊNCIAS PREVISTAS EM CONTRATO;
1.41) ATENDIMENTO NOS CASOS DE CATACLISMOS, COMOÇÕES INTERNAS, GUERRAS E REVOLUÇÕES;
1.42) NÃO HAVENDO DISPONIBILIDADE TÉCNICA NA ÁREA DE ATUAÇÃO DA UNIMED ONDE O USUÁRIO ESTA INSCRITO, ESTA O ORIENTARÁ PARA ATENDIMENTO EM OUTRA UNIMED. AS DESPESAS COM A LOCOMOÇÃO, HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO SERÃO DE RESPONSABILIDADE DO USUÁRIO;
1.43) INTERNAÇÕES E DEMAIS DESPESAS EFETUADAS EXCLUSIVAMENTE PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DE DIAGNÓSTICOS, QUE NÃO JUSTIFIQUEM A INTERNAÇÃO;
1.44) QUALQUER ATO ILÍCITO DEVIDAMENTE COMPROVADO.
1.45) EXAMES OCUPACIONAIS, EXCETO OS QUE FOREM DETERMINADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.
2. A COBERTURA DESTE CONTRATO É RESTRITA AOS PROCEDIMENTOS MENCIONADOS NA CLÁUSULA III, 1 (DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS), NÃO SENDO A CONTRATADA OBRIGADA A DAR ATENDIMENTO FORA DOS CASOS PREVISTOS.
V – DURAÇÃO DO CONTRATO
1. O presente contrato vigorará a partir da dat a da assinatura da proposta de admissão, com a inclusão dos usuários individualmente considerados na CONTRATADA nos termos de ste instrumento, pelo prazo de 12 (doze) meses.
2. Após o período de vigência supracitado, o contrato passará a vigorar por prazo indeterminado. Não serão exigidas taxas de renovação caso esta ocorra.
VI – PERÍODOS DE CARÊNCIA
1. Para ter direito aos serviços objeto deste contrato, os usuários sujeitar-se-ão às ca rências abaixo, que incidirão a p artir da data de sua regular adesão ao plano, exceto para os casos constantes nos itens 2.1, 2.2 e 2.3 desta cláusula.
2. Os períodos de carência que deverão ser observados pelos usuários são os seguintes:
A) PROCEDIMENTOS NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ZERO
HORAS;
B) CONSULTAS MÉDICAS (INCLUINDO CONSULTAS COM NUTRICIONISTA, FONOAUDIÓLOGO , P SICÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL), PSICOTERAPIAS E EXAMES SIMPLES. 30 DIAS;
C) ATENDIMENTO DE REMOÇÃO INTER-HOSPITALAR. 30 DIAS;
D) FISIOTERAPIAS 30 DIAS;
E) EXAMES SOFISTICADOS, EXCETUANDO-SE TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 30 DIAS;
F) PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS AMBULATORIAIS 180 DIAS;
G) INTERNAÇÕES E CIRURGIAS ELETIVAS. 180 DIAS;
H) RADIOTERAPIA. 180 DIAS;
I) QUIMIOTERAPIA. 180 DIAS;
J) LITOTRIPSIA. 180 DIAS;
K) RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA. 180 DIAS;
L) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. 180 DIAS;
M) PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA CARDÍACA E HEMODINÂMICA. 180 DIAS;
N) TRANSPLANTE RENAL, TRANSPLANTE DE CÓRNEA, HEMODIÁLISE CRÔNICA, INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA, CIRURGIA REFRATIVA PARA AS PREVISTAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, GENÉTICA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS), SEPTAÇÃO GÁSTRICA (CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA). 180 DIAS;
O) INTERNAÇÕES OBSTÉTRICAS PARA PARTO A TERMO. 300 DIAS;
P) DEMAIS CASOS NÃO PREVISTOS NAS LETRAS ANTERIORES. 180 DIAS.
2.1. Os usuários dependentes quando incluídos, sofrerão as carências pre vistas na cláusula acima, excetuando-se:
A) os filhos recém-na scidos e os adotivos, quando o prazo para inclusão, sem carência, respectivamente será de até 30(trinta) dias após o nascimento ou da data inicial do termo de adoção.
B) Caso o titular ainda esteja em carência, o direito de assistência aos usuários descritos no item A supracitado também observará o prazo restante para o cumprimento da carência.
2.2. Os usuários não cumprirão carên cia, caso no m omento das inclusões o número de participantes do pre sente contrato seja igual ou superior a 30 (trinta) beneficiários, desde que, os usuários sejam inscrito no máximo até 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou da data que os habilitou tornarem-se usuários, ressalvada à CONT RATADA a prerrogativa de exigir comprovação quando julgar necessária.
2.3. Durante a vigência deste instrumento, caso ocorra variação do número de participantes o usuário permanecerá observando a regra, da aplic ação ou não da carência, do momento da sua inclusão no plano.
VII - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
1. As inscrições efetivadas no início do contrato, bem como as oscilações ocorridas durante a vigência contratual, e, condições exigidas pela Contratada para a cobertura de doença/lesões preexistentes, regerão nos seguintes termos:
2. Caso o núm ero de inscrições da mass a inicial seja inferior a 30 (trinta) usuários, os t itulares devem preencher e assinar Declaração de Saúde, constando expressamente a existência ou não de Doença ou Lesão Preexistente referente a eles e seus respectivos dependentes e agregados, compreendendo aquelas que na data da adesão ao presente contrato tenham conhecimento.
3. O usuário preencherá a declaração de saúde mediante entrevista qualificada podendo ser orientado por um médico cooperado sem qualquer ônus.
4. Caso o usuário o pte por ser orientado por médico não cooperado poderá fazê-lo desde qu e assuma o ônus financeiro desta entrevista.
5. As inscrições dos usuários somente efetivar-se-ão após apresentação à Contratada da Declaração de Saúde.
6. Se porventura existir Doença ou Lesão pre existente será aplicado o dispositivo de Cobertura Parcial Temporária(CPT), ou seja, a suspe nsão por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de Procedimento de Alta Complexidade(PAC), leitos de alt a tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo usuário.
7. A omissão de informação sobre a ex istência de doença ou lesão preex istente da qual o usuário saiba ser portador no moment o do preenchimento da declaração, desde que comprovada junto à ANS, acarretará na sua exclusão do contrato e consequentemente de seu s dependentes e agregados. Nesse caso, o Cont ratante juntamente com o usuário serão re sponsáveis pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.
7.1. Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até à publica ção pela A NS do encerramento do processo administrativo.
7.2. Fica vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando realizado qualquer tipo de exame ou perícia no usuário pela Contratada.
8. Caso o número de in scrição da massa inicial de Usuários seja maior ou igual a 30(trinta) não será exigido o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária, desde que, os usuários sejam inscrito no máximo até 30 dias da celebração do contrato ou da data que os habili tou tornarem-se usuários, ressalvada à CONTRATADA a prerrogativa de exigir comprovação quando julgar necessária.
9. Durante a vigência deste instrumento, caso ocorra variação do número de participantes o usuário permanecerá observando a regra, da aplicação ou não da CPT, do mome nto da sua inclusão no plano.
VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
1. Atendimento de Urgência e de Emergência:
1.1. Nos casos de urgência ou emergência, os USUÁRIOS poderão obter atendimento diretamente junto aos serviços de prontos socorros credenciados pela CONTRATADA ou sistema Unimed, na modalidade prevista neste co ntrato, devendo para tanto, identificarem-se como USUÁRIOS e apresentarem o cartão individual de identificação.
1.2. São casos de emergência os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o USUÁRIO, caracterizado por declaração do médico assistente. São considerados casos de urgência aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
1.3. Nos casos de tr anstornos psiquiátricos, são considerados emergênc ias as situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o USUÁRI O ou par a terceiros (incluindo as ameaças e tentat ivas de suicídio e autoagressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes.
1.4. Neste contrato é garant ida a cobertura aos atendimentos de urgência e emergên cia que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
1.5. Fica assegurada a remoção inter-hospitalar do us uário, quando necessária, por indicaçã o médica, do local de primeiro atendimento a um centro de referência credenciado ou rede hospitalar credenciada, ou para o SUS quando não existir cobertura para a continuidade do tratamento.
1.6. Nos casos de remoção para o SUS serão observadas as seguintes regras:
a) Quando inexistir a possibilidade de remoção por risco de vida, o Contra tante negociará diretamente com o prestador do atendimento, a responsabil idade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Contratada desse ônus;
b) Caberá à Contratada o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento,
c) Na remoção, a Contratada disponibilizará ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando s ua responsabilidade sobre o pacien te quando efetuado o registro na unidade SUS;
d) Quando o usuário ou seus responsáveis optar em, mediante assinatura de t ermo de responsabilidade, pela continuidade do aten dimento em unidade diferente daquela definida no item b, a Contratada estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
2. As despesas ef etuadas pelo USUÁRIO, em ca sos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRA TADA ou pela Unimed responsável na área de atuação onde oc orreu o evento, os serviços serão prestados
mediante a forma de reembolso, tendo por referência a tabela de remuneração de h onorários e a tabela praticada pela CONTRATADA com os serviços contratados e credenciados em vigor, DESDE QUE SOLICITADO EM PRAZO MÁXIMO DE 12 ( doze) meses contados da data d o evento ou prestação dos serviços.
2.1. O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da entrega da documentação comprobatória do atendimento, exigindo-se o seguinte:
a) Requerimento por escrito esclarecendo e just ificando a solicitação de reembolso, protocolado na CONTRATADA;
b) Notas fiscais originais acompanhadas de comprovantes de pagamentos quando o prestador for pessoa jurídica;
c) Recibo original (sem ressalvas) quando o prestador for pessoa física.
d) Relatório do médico assistente, declarando o diagnóstico, tratamento efetuado e dat a do atendimento.
e) Conta hospitalar discriminada (incluindo: prescrição e evolu ção médica, evolução de enfermagem, ficha anestésica, descrição cirúrgica, ficha de controle de gases, dentre outras), relação dos materiais e medicamentos consumidos.
f) Recibos originais de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros , discriminando as funções e o evento a que se referem.
g) Os comprovantes originais relativos aos serviços de exames lab oratoriais, radiodiagnósticos e serviços auxiliares, somente serão reembolsados mediante acompanhamento do pedido do médico que assistiu o usuário.
IX – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
1. Não se aplica.
X - MECANISMOS DE REGULAÇÃO
1. DA AUDITORIA E PERÍCIA
1.1. À CONTRATADA fica reservado o direito de realizar aud itoria, perícias médicas, exames e inspeções com objetivo de fiscalizar os servi ços contratados e ot imizar a utilização dos recursos disponíveis, ficando obrigada, p or outro lado, a apur ar as reclamações escritas apresentadas pela CONTRATANTE, dando-lhe ciência posteriormente das medidas tomadas para o atendimento das reclamações julgadas pertinentes.
1.2. À CONTRATADA fica reservado o direito de realizar aud itoria, perícias médicas, exames e inspeções em toda situação que envolver a solicitação de materiais de alto custo, ficando a sua liberação restrita aos casos normatizados pela contratada.
1.3. No caso de situações de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse será através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário,
por médico da contratada e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
2. DA CONTRATAÇÃO E CANCELAMENTO DE SERVIÇOS
2.1. À UNIMED f ica reservado o direito de, a qualquer tempo, cancelar contratos com hospit ais, bem como contratar novos, sempre objetivando aprimorar o atendimento, comunicando a CONTRATANTE com antecedência de 30 (trinta) dias, salvo fraude ou falência da empresa credenciada, ou ainda infração às normas sanitárias ou fiscais em vigor.
2.2. Na hipótese de a substituição do estabele cimento hospitalar ocorrer por vontade da Unimed durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
2.3. Excetuam-se ao previsto no item acima (2.2 ) os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infr ação às nor mas sanitárias em vigor, durante período de internaçã o, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela t ransferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.
3. Os procedimentos que ex igem autorização prévia poderão ser consultados através do 0800 136 688.
3.1. A resposta à solicitação de autorização prévia do procedimento será dada, no prazo máximo de um dia útil, a partir do momento d a solicitação, ou em p razo inferior, quando caracterizada a urgência. Em caso de divergência será realizado junta médica nos termos descritos nas cláusulas anteriores.
4. A lista de prestadores está disponível no portal xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
5. Nos consultórios médicos, o usuário d everá apresentar ao médico escolhido, o cartão de identificação fornecido pela contratada, juntamente com a identificação pessoal.
6. Nos serviços complementares de diagnose e terapia (S.A.D.T), o usuário deverá apresentar a solicitação de e xame, emitido pelo mé dico assistente, autorizada pela contr atada, o c artão magnético, o documento original de i dentificação pessoal e ainda, a identifica ção com a leitura da impressão digital.
7. Tanto no consultório como no serviço complementar de diagnose e terapia, poderá ser solicitado a apresentação da ide ntificação do usuário com a leitura da im pressão digital, devendo a Contratante cientificar tal usuário.
8. A Contratada não poderá negar autorização para realização do proc edimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer a sua rede própria ou credenciada.
9. A solicitação dos e xames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxil o-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7o, parágrafo único da Re solução CONSU nº 10, de 1 998, serão cobertos pela Co ntratada, mesmo qua ndo promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
9.1. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo ciru rgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, serão cobertos pel a Contratada, sendo vedado negar aut orização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à sua rede própria, credenciada ou referenciada;
9.2. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, d e 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando sol icitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.
9.3. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitan do o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Cl assificação Internacional de Doenças – CID – da Orga nização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.
XI - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
1. A CONTRATANTE é obrigada a pagar à CONTRATADA, a importância mensal (pré estabelecida) obtida pela s oma das mensalid ades dos usuários titulares e as mensalid ades dos dependentes e agregados inscritos neste contrato, até o dia 10 (dez) de cada mês, a contar do mês de vigência do presente contrato:
a) mensalidade para us uários: os p reços são fixados em Real, com base n o cálculo atuarial discriminado nas cláusulas referentes ao pagamento da mensalidade.
b) cadastramento: os custos de cadastramento corresponderão ao valor constante, por usuário, por ocasião da inscrição:
c) O custo de cadastramento corresponderá ao valo r constante na P roposta de Admissão, por usuário inscrito.
d) Será cobrada a 2º via do cartão individual de identificação no valor descrito na P roposta, por cartão.
e) Todos os valores ser ão corrigidos conforme previsto na s cláusulas referentes ao pagamento da mensalidade.
1.1. Os preços foram fixados em Real, com base em cálculo atuarial especificado nas cláusulas referentes ao pagamento da mensalidade.
2. As mensalidades serão pagas pela forma de pré-pagamento, através de fatura ou por aviso bancário, sempre no dia 10 (dez) de cada mês, a contar do mês de vigência do presente contrato.
2.1. As mensalidades não pagas no vencimento serão corrigidas monetariamente pelo IPCA, com juros de 1% ao mês, no período entre o dia do vencimento e o do pagamento, acrescido de multa
de 2%(dois por cento), incidente sobre o va lor do débito, acrescidos ainda dos valo res correspondentes ao custo de cadastramento quando das inclusões, ou conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais.
2.2. Toda vez que houver extravio ou perda do cartão individual de identificação, exceto em caso de roubo, desde que apresentado o Boletim de Ocorrên cia, a CONTRA TANTE pagará a CONTRATADA, a título de 2a via de cartão, o valor descrito na proposta, por cartão emitido.
XII - REAJUSTE
1. Os valores previstos no início de vigência do contrato foram fixados com base em cálculo atuarial, levando-se em consideração os preços dos serviços colocados a disposição dos usuários, a frequência de ut ilização destes serviços, o prazo contr atual, as carências, as despesas administrativas e a carga tributária que recai s obre as cooperativas de trabalho médico. Assim qualquer alteração destes itens ensejará a adoç ão de novos valores, com comunicação a ANS, visando o reequilíbrio contratual, desde que previamente negociado entre as partes e a cada período de 12 (doze) meses.
1.1. A periodicidade prevista na cláusula anterior se rá alterada, para reduzir o prazo de revisão dos preços, no caso de revogação da norma prevista no artigo 28, da Lei nº 9.069, de 29.06.95.
2. Para melhor entendimento, nos serviços colocados a disposição dos usuários os preços são relativos aos custos das despesas médicas, ambulatoriais e/ou hospitalares, tais como:
a) honorários, sobre as consultas e outros procedimentos;
b) SADT- Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia;
c) Procedimentos ambulatoriais e hospitalares;
d) diárias e taxas hospitalares;
e) materiais e medicamentos.
3. O cálculo do rea juste, para g arantir o equilíbrio c ontratual bem como a viab ilidade da continuidade deste contr ato, será conforme os custos dos serviços enumerados no item 2 , considerando também a varia ção dos cust os administrativos e da carga tribut ária e a receita apurados nos últimos 12 meses disponíveis para análise sendo então aplicado a seguinte fórmula:
{[(C / R) / Ip - 1]*100 } + IPCA
Onde: C = Custos acrescido das despesas administrativas e tributárias, apurados num período de 12 meses.
R = Receita apurada num período de 12 meses Ip = Índice Padrão de sinistralidade (0,88)
IPCA = Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IBGE)
XIII – FAIXAS ETÁRIAS
1. As faixas etárias de que trata este Contrato estão abaixo descritas onde os percentu ais de reajuste de mudança de faixa etária e valores constam na proposta de admissão.
Idades.
0 a 18 anos |
19 a 23 anos |
24 a 28 anos |
29 a 33 anos |
34 a 38 anos |
39 a 43 anos |
44 a 48 anos |
49 a 53 anos |
54 a 58 anos |
59 anos ou mais |
2. As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que o usuário inscrito esteja enquadrado, sendo que os aumentos de preços, decorrentes da mudança de faixa etária dos Usuários deste Contrato, dar-se-ão automaticamente no mês posterior à data de aniversário de cada Usuário, conforme os percentuais constantes na proposta de admissão.
3. A variação do valor d a mensalidade em decorrência da mudança de f aixa etária, que poderá ocorrer em per íodo inferior a 12 (doze) meses, corresponderão aos percentuais constantes na proposta de ad missão, que incidirão sobre o preço pago p elo usuário e não se conf undem com o reajustamento pela variação de custos.
4. Observar-se-á que o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acum ulada entre a sétima e a d écima faixas não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
5. A variação do preço em razão da faixa etária somente incidirá quando o usuário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário.
XIV - BÔNUS - DESCONTO
1. A CONTRATADA poderá por mera liberali dade promover desconto em função do número de usuários inscritos e/ou ainda promover descontos considerando o p eríodo de t empo em que a empresa é CONTRATANTE da Unimed Campinas, desde qu e o desco nto a ser concedido não provoque desequilíbrio financeiro do Contrato.
XV – REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
1. O presente instrumento é uma contratação de plano de assistência à saúde coletiva empresarial, espontânea e opcional, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes e agregados.
2. Do plano inativo:
2.1. De acordo com o artigo 30 da Lei 9656/98, no caso de r escisão, sem justa causa, do contrato de trabalho do titular, este, bem como seus dependentes e agregados, poderão manter um plano de saúde nas mesmas condições daquele que mantinha quando vigia o contrato de trabalho. A permanência do USUÁRIO no Plano Inativo será pel o prazo de um terç o do tem po em que o ex-
funcionário contribuiu para o pl ano coletivo. O referido período não pod erá ser inferior a 06 (seis) meses e superior a 24 (vinte e quatro) meses.
2.2. De acordo com o arti go 31 da Lei 9656/98, o funcionário aposentado, que tenha o prazo mínimo de 10 (dez) anos inscrito no plano coletivo de saúde da empresa poderá manter um plano de saúde nas mesmas condições usufruídas quando da vigência do contrato de trabalho, desde que, tenha contribuído para o plano coletivo. Caso o período de permanência no plano empresarial tenha sido inferior a 10(dez) anos, a manutenção no Plano Inativo terá a duração de 01 (um) ano para cada ano de contribuição.
2.3. A solicitação de inclusão deverá ser feita pela Contratante no p razo de 30 (trint a) dias, contados da data da r escisão do contrato de trabalho, seja na forma de demissão sem justa causa ou aposentadoria.
2.4. As condições previstas nesta cláusula serão válidas, desde que, a CONTRATANTE firme instrumento para Pl ano Inativo com a Unimed Campinas e o USUÁRIO assuma o pagamento integral das m ensalidades, inclusive da parc ela que anteriormente cabi a à CONTRATANTE e enquanto estiver em vigor o contrato entre a CONTRATANTE e CONTRATADA.
2.5. A manutenção de que t rata esta cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
2.6. Em caso de morte do t itular, o direito de permanência é assegurado a os dependentes e agregados cobertos pelo plano de assistência à saúde, nos termos desta cláusula.
2.7. O direito ass egurado nesta cláusula não exclui vantagens obt idas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
2.8. A condição prevista na present e cláusula deixará de e xistir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.
2.9. Ocorrendo o cancelamento ou enc erramento do pla no ativo da Contratante ou quando da admissão do usuário titular em novo em prego, a Cont ratante deverá excluir o tit ular e seus dependentes e agregados.
2.10. A Unimed Campinas disponibilizará plano ou seguro de assi stência à saúde na mod alidade individual/familiar ao universo d e beneficiários, no caso de cancelamento do plan o coletivo, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência desde que, observado o prazo de 30 dias a contar do cancelamento do contrato coletivo.
XVI – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
1. Será excluído o usuário titular que deixar de ter vínculo empregatício ou com a CONTRATANTE, sendo os seus dependentes e a gregados também excluídos, obrigando-se a CONTRATANTE a comunicar o fato à CONTRATADA
2. No prazo final da tutela e da curatela dos USUÁRIOS DEPENDENTES, bem como quando os filhos(as) e enteados(as) que atingirem 24 (vinte e quatro) anos de idade, ou ao contrariem matrimônio, perderão a qualidade de USUÁRIOS DEPENDENTES, obrigando-se a CONTRATANTE a comunicar o fato à CONTRATADA.
3. O Usuário que perder a condição de dependência, será excluído, obrigando-se a CONTRATANTE comunicar o fato à CONTRATADA, além de recolher e devolver à CONTRATADA o cartão individual de identificação, ficando responsável pelos atendimentos decorrentes da utilização indevida dos serviços.
4. Caso seja devidamente comprovado que o usuário cometeu fraude, utilizando de forma indevida o sistema Unimed, o usuário fraud ulento, tanto t itular como depen dente e agregado, bem como demais depen dentes inscritos no mesmo plano de qu e faz parte ref erido usuário, serão excluídos da Unimed Campinas, perdendo o d ireito de u so do sistema. Fica garant ido à CONTRATADA o direito de receber os cartões individuais de identificação de todos o s excluídos, e de emitir comprovante das despesas decorrente deste fato, que será considerado título extrajudicial, capaz de autorizar o protesto e a execução judicial.
5. É obrigação da C ONTRATANTE, no caso de exclusão de usuários, comunicar a CONTRATADA, e recolher os respectivos cartões individuais de ident ificação fornecidos pela CONTRATADA, respondendo sob todos os aspectos perante a CO NTRATADA, pelo seu uso indevido durante o período de validade d os mesmos, a partir da data de exclusão. Ocorrendo tal hipótese a CONTRATANTE autoriza, desde já, a CONTRATADA a debitar em sua fatura e/ou recibo de cobrança, o valor correspondente aos serviços prestados em tal caso.
6. As exclusões de usuários para efeito de atendimento e de faturamento serão consideradas no último dia do mês indicado pela CONTRATANTE.
XVII - RESCISÃO
1. No caso de ina dimplemento da mensalidade por período superior a sessenta dias consecutivos ou não, fraude ou falência/liquidação, poderá a parte inocente resolver este ajuste suspendendo o atendimento ou rescindindo imediatamente este contrato e eventuais aditivos, sem prejuízo do ressarcimento das mensalidades faltantes, por perdas e danos, juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito, mais correção monetária de acordo com o IPCA, custas judiciais e honorários advocatícios.
2. A tolerância não importa perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
3. Após a vigência dos primeiros 12 (doze) meses, o contrato poderá ser rescindido a qualquer momento, por qualquer das partes, mediante aviso prévio, por escrito, com antecedência de 60 (sessenta) dias, sem que assista às partes indenização, seja a que título for.
4. O contrato poderá ser rescindido motivadamente antes dos primeiros 12 (doze) meses, no caso de inadimplemento da mensalidade por período superior a sessenta dias consecutivos ou não, fraude ou falência/liquidação.
5. Rescindido o contrato, obriga-se a CONTRATANTE a devolver para a CONTRATADA todos os cartões individuais de identificação emitidos em favor do(s) usuário(s), assumindo total e absoluta responsabilidade pela utilização indevida dos mesmos.
XVIII - DISPOSIÇÕES GERAIS
1. As partes destacam, de forma irretorquível, com a cl areza exigida pelo ar tigo 54, ξ3º, do Código de Defesa do Consumidor, que a re sponsabilidade da CONTRATADA limita-se à relação de serviços enumerados na cláusula III,1, considerando-se esse rol taxativo para efeito de compreensão dos direitos dos USUÁRIOS. Par a tanto, qualquer especialidade médica, procedimento clínico, exames complementares e serviços auxiliares não expressamente citados na cláusula III,1, não têm cobertura contratual.