PROPOSTA N°

PROPOSTA N°

PLANO COLETIVO POR ADESÃO

☐ PLANO NOVO

☐ INCLUSÃO DE DEPENDENTE

ENTIDADE:	INÍCIO DA VIGÊNCIA: / /	OPERADORA: UNIÃO MEDICA
VIGÊNCIA:	☐ Dia 01 (um) do primeiro mês subsequente	☐ Dia 15 (quinze) do primeiro mês subsequente
VENCIMENTO:	Dia 01 (um) de cada mês	Dia 15 (quinze) de cada mês

DADOS DO TITULAR
NOME COMPLETO			CPF TITULAR
NOME COMPLETO DA MÃE
DATA NASCIMENTO	IDADE	SEXO ☐F ☐M	ESTADO CIVÍL ☐SOLTEIRO ☐CASADO ☐OUTROS
RG	ORGÃO EXPEDIDOR	CARTÃO DO SUS	Nº DECLARAÇÃO NASCIDO VIVO
RESPONSÁVEL FINANCEIRO			CPF RESPONSÁVEL FINANCEIRO
ENDEREÇO			NÚMERO	COMPLEMENTO
CEP	BAIRRO		CIDADE	UF
EMAIL			TELEFONE CELULAR	TELEFONE FIXO

DADOS DOS DEPENDENTES
DEPENDENTE 1	NOME COMPLETO				CPF
	NOME COMPLETO DA MÃE
	DATA NASCIMENTO	IDADE	SEXO ☐F ☐M	ESTADO CIVÍL ☐SOLTEIRO ☐CASADO ☐OUTROS	PARENTESCO
	RG	ORGÃO EXPEDIDOR			CARTÃO DO SUS	Nº DECLARAÇÃO NASCIDO VIVO
DEPENDENTE 2	NOME COMPLETO				CPF
	NOME COMPLETO DA MÃE
	DATA NASCIMENTO	IDADE	SEXO ☐F ☐M	ESTADO CIVÍL ☐SOLTEIRO ☐CASADO ☐OUTROS	PARENTESCO
	RG	ORGÃO EXPEDIDOR			CARTÃO DO SUS	Nº DECLARAÇÃO NASCIDO VIVO
DEPENDENTE 3	NOME COMPLETO				CPF
	NOME COMPLETO DA MÃE
	DATA NASCIMENTO	IDADE	SEXO ☐F ☐M	ESTADO CIVÍL ☐SOLTEIRO ☐CASADO ☐OUTROS	PARENTESCO
	RG	ORGÃO EXPEDIDOR			CARTÃO DO SUS	Nº DECLARAÇÃO NASCIDO VIVO
DEPENDENTE 4	NOME COMPLETO				CPF
	NOME COMPLETO DA MÃE
	DATA NASCIMENTO	IDADE	SEXO ☐F ☐M	ESTADO CIVÍL ☐SOLTEIRO ☐CASADO ☐OUTROS	PARENTESCO
	RG	ORGÃO EXPEDIDOR			CARTÃO DO SUS	Nº DECLARAÇÃO NASCIDO VIVO
DEPENDENTE 5	NOME COMPLETO				CPF
	NOME COMPLETO DA MÃE
	DATA NASCIMENTO	IDADE	SEXO ☐F ☐M	ESTADO CIVÍL ☐SOLTEIRO ☐CASADO ☐OUTROS	PARENTESCO
	RG	ORGÃO EXPEDIDOR			CARTÃO DO SUS	Nº DECLARAÇÃO NASCIDO VIVO
DADOS DO VENDEDOR
NOME CORRETORA				NOME VENDEDOR
CPF VENDEDOR		E-MAIL VENDEDOR				TELEFONE VENDEDOR

Local e Data Assinatura do Titular/Responsável Financeiro

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE.

Do tipo de contratação: trata–se de contrato de plano coletivo por adesão, celebrado entre VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EIRELI, inscrita no CNPJ/ 12.091.127/0001-42, registrada na ANS sob o n° 41758-1, na condição de estipulante, adiante designada simplesmente VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, e a OPERADORA indicada no campo “OPERADORA” da

Proposta na condição de contratada, adiante designada simplesmente OPERADORA para fins de cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares com obstetrícia.

Da elegibilidade: mantenho vínculo com a entidade indicada na página 01 desta proposta, a documentação comprobatória deste vínculo será entregue ao angariador no ato da assinatura, podendo esta proposta ser recusada em razão da falta da elegibilidade. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidas por mim e por meu(s) dependente(s), sobre todas as circunstâncias que possam intervir na aceitação desta proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes aos benefícios.

Após a aceitação desta proposta os benefícios terão início na data indicada no campo “Início da Vigência”, na página 01 da presente, e após, tanto eu quanto o(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) seremos denominados “beneficiários”.

Dos titulares e respectivos dependentes: o plano é destinado a atender a população que mantém vínculo com a entidade indicada e seu(s) dependente(s), adiante designados beneficiários, conforme estabelecido no contrato ao qual os mesmos se encontram vinculados.

Da cobertura assistencial: serão cobertas despesas com serviços médicos, ambulatoriais e hospitalares com obstetrícia, descritos no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), atualizado periodicamente pela abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário se encontra vinculado.

Dos prazos de carência: período em que não haverá cobertura assistencial. As carências serão cumpridas de acordo com o plano ao qual o beneficiário se encontra vinculado.

Da rede credenciada: os atendimentos médicos hospitalares serão realizados na rede própria, credenciada ou referenciada da OPERADORA de acordo com o plano no qual o beneficiário se encontra vinculado. A rede credenciada contratada, definida pelo tipo de plano contratado, deverá ser consultada no site da operadora que optei.

Doenças e lesões preexistentes: é aquela em que o beneficiário ou representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com art. 11 da lei no. 9.656, de 3 de junho de 1998 e inciso IX do art. 4 da lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Se na Declaração de Saúde constar doença ou lesão preexistente será aplicada pela OPERADORA “cobertura parcial temporária” (CPT), a qual admite a suspensão da cobertura para procedimentos cirúrgicos pelo prazo máximo de 24( vinte e quatro) meses, a contar da data de início da vigência da cobertura contratual.

Demais características: segmentação de cobertura, padrão de acomodação, mecanismos de regulação, carências, preexistências, acesso a rede própria e credenciada, abrangência geográfica do plano e outras, se encontram definidas no contrato coletivo ao qual o beneficiário se encontra vinculado.

Dos preços: os valores das mensalidades seguem as tabelas de vendas regionais de cada produto contratado, ao qual o beneficiário esteja vinculado, conforme dados constatantes do “ Aditivo do

Produto” que integra o presente documento.

Dos reajustes: as mensalidades do plano de saúde serão reajustadas de acordo com o contrato celebrado entre a VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e a OPERADORA, sendo a periodicidade anual, sempre na data de aniversário do contrato celebrado entre a VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS e a OPERADORA, independente da data de assinatura da Proposta, ou mesmo da data de inclusão no grupo de beneficiários vinculados a OPERADORA, mesmo que em prazo inferior a 12 (doze) meses da data de adesão do beneficiário, conforme dados constantes do “ Aditivo de produto “ que integra o presente documento.

Além da modalidade de reajuste prevista nesta cláusula devem ser observadas as regras do reajuste por faixa etária, que ocorrem no mês subsequente ao aniversário do beneficiário, exceto se a mensalidade for fixada em preço único, conforme dados constantes do “ Aditivo de produto “ que integra o presente documento.

Quando a alteração da idade importar em deslocamento para a faixa superior, as mensalidades serão alteradas automaticamente no mês seguinte ao aniversário do beneficiário, pelo percentual de reajuste estabelecido para a faixa etária subsequente.

Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária não se confundem com o reajuste financeiro anual.

O reajuste anual e por faixa etária que o plano poderá sofrer, inclusive no mesmo mês, de acordo com a legislação vigente.

Da rescisão: em caso de rescisão contratual entre a VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS junto à OPERADORA, ou da OPERADORA junto à VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

a comunicação ao usuário será realizada com 30 (trinta) dias de antecedência.

TERMO DE DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO

Na condição titular/responsável declaro:

a) Que por minha livre e espontânea vontade optei por aderir ao contrato coletivo por xxxxxx, renunciando neste ato a contratar plano individual, familiar e referência diretamente com a OPERADORA.

b) Saber que a eventual redução ou compra de carência é prerrogativa da OPERADORA, não tendo a VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS nenhuma ingerência quanto a tal deliberação.

c) Saber que a prestação de serviços de assistência médica é de exclusiva reponsabilidade da OPERADORA contratada.

d) Que antes do procedimento deste formulário, me foi entgregue o Manual de Orientação para contratação de Planos de Saúde – MPS e o Guia de Leitura Contrtual – GLC.

e) Recebi uma cópia da presente proposta, Aditivo de Carência e Declaração de Saúde.

f) Que tenho ciência de que a vigência indicada na página 01 desta proposta não se confunde com a vigência do contrato coletivo firmado entre a administradora e a OPERADORA.

g) Que tenho ciência que esta proposta é parte integrante do contrato e assumo responsabilidade civil e criminal pela veracidade dos dados nela informados. Que as informações prestadas nesta proposta são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e lei 9.656/98, estarei sujeito ao cancelamento da

minha inscrição e de meus dependentes no plano de saúde caso sejam constatados dados falsos ou incompletos.

h) Que tenho ciência que o orientador médico com a rede credenciada esta disponivel no site da operadora.

i) Que tenho ciência que o cartão de identificação do plano é de propriedade exclusiva da operadora de planos de saúde, que sou obrigado e devolvê-lo em caso de cancelamento e que respondo civil e criminalmente pela utilização indevida do mesmo.

j) Que tenho ciência que o atraso no pagamento das mensalidades, das eventuais coparticipações ou de quaisquer outros valores devidos à VALLOR BENEFÍCIOS, poderá ensejar o direito de cancelamento com probabilidade de reativação dos atendimentos, após 20 (vinte) dias de inadimplência, bem como a exclusão do beneficiário (cancelamento em definitivo), quando o atraso for superior a 40 (quarenta) dias, consecutivos ou não, contados da data do vencimento da obrigação, sem prejuízo do direito de cobrar o débito existente.

k) Que tenho ciência que em caso de pagamento da mensalidade após a data de vencimento do boleto e que por este motivo o plano esteja cancelado com probabilidade de reativação, devo aguardar o prazo operacional solicitado pela Operadora de até 72h (setenta e duas horas), após validação do pagamento e solicitação de restabelecimento do atendimento.

l) Que tenho ciência sobre a alteração do valor total da mensalidade na hipótese de inscrição de dependentes ou contratação de novos produtos/serviços.

m) Que tenho ciência da existência e disponibilidade do Plano individual, familiar e Referência de Assistência à Saúde, ofertado pela operadora optante, com cobertura assistencial médico- ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art.12, da Lei nº 9.656/98. Declaro, ainda, que me foi oferecida a contratação desse Plano Referência, quando da apresentação dos planos comercializados pela operadora optante.

Na condição titular/responsável, estou ciente que:

O pagamento das mensalidades ocorrerá na data determinada e autorizada por meio da presente proposta.

A taxa de angariação é devida ao vendedor/corretora da proposta por conta da intermediação ao contrato, esta taxa não se confunde, exclui ou insenta o pagamento da primeira ou demais mensalidades desta proposta. Em caso de não aceitação do contrato esta taxa é devolvida integralmete pelo corretor que a recebeu, não suportando a administradora por nenhum ônus causado pelo corretor.

A VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, a OPERADORA e a ENTIDADE poderão solicitar

a qualquer tempo documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como: comprovante de vínculo junto à contratante,comprovante de endereço, comprovação de permanência em planos anteriores, laudos médicos, psiquiátricos, prontuários, exames etc.

É minha obrigação manter em dia as mensalidades do plano. Caso ocorra o não recebimento do boleto bancário em até 03 (três) dias antes do seu vencimento, o beneficiário titular deve retirar a segunda via através dos telefones (00) 0000-0000, (00) 0000-0000, pelo site xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, opção segunda via do boleto ou e-mail xxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx. A alegação de não recebimento do boleto bancário, não será em hipótese alguma, pretexto para não pagamento do vencimento da

mensalidade, e por consequencia liberação de multas e demais cominações legais previstas no contrato.

Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% ( dois por cento) sobre o fixado e acréscimo de juros de 1% ( um por cento) ao mês (0,033% ao dia), se o pagamento ocorrer após o vencimento.

O montante das mensalidades não pagas constitui dívida líquida, certa e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS proceder sua cobrança por via administrativa ou judicial, e a possibilidade de inscrição do beneficiário nos serviços de proteção ao crédito (SPC e SERASA) e protesto.

Poderei solicitar o cancelamento dos benefícios. Os benefícios poderão ser cancelados pela Entidade no caso de perda da minha elegibilidade ou pela falta de pagamento do valor mensal referente a mensalidade do plano de saúde e coparticipações, caso houver.

Poderei postular nova adesão aos benefícios, após ser feita nova análise e aceitação das condições da minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá ser sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência, bem como observando as novas condições de contratação, especialmente quanto aos valores de mensalidades, sem prejuízo da VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS realizar cobrança referente as mensalidades e coparticipações, se houver, em atraso.

As solicitações de exclusão e cancelamento seguem a RN412, que prevê efeito imediato e de caráter irrevogável a partir da ciência formal da VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS através dos telefones (00) 0000-0000 e (00) 0000-0000 ou e-mail xxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx. Os e-mails devem ter confirmação de recebimento.

O contratante titular/responsável legal e financeiro/procurador fica ciente de que está assinando uma proposta, sendo que as partes convencionam a conversão desta em contrato, caso não haja manifestação por nenhuma delas até o dia útil anterior ao início da vigência do contrato e o fazem com base no Código Civil e no Código de Defesa do Consumidor. Poderei desistir dessa proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito a VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, até o dia útil anterior ao início da vigência do contrato, autorizando a cobrança de taxa de angariação e do valor mensal dos benefícios, caso esse prazo não seja observado.

Em casos de alterações de dados cadastrais (inclusão de dependente(s), alteração de endereço residencial, e-mail, etc.) devo comunicar o fato por escrito ou formulário padrão disponibilizado pela VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS através do e-mail xxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, respondendo por eventuais problemas decorrentes a falta de informações atualizadas.Tais alterações terão vigência a partir do mês subsequente, desde que recebidas pela VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS até 15 (quinze) dias antes da data de vigência do benefício.

Além das coparticipações descritas no “ Aditivo de produto” que faz parte integrante do presente contrato, será devida coparticipação para internação para tratamento de portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, em hospital psiquiátrico especializado ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, isenta dessa coparticipação pelo xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, contínuos ou não, por ano de contrato, não acumulativos.

A internação citada acima fica sujeita a coparticipação financeira do contratante e/ou beneficiário, fixada em 50% (cinquenta por cento) do valor da internação, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia.

Antes ou após a data de início da vigência, poderá ser designada ou ser dada continuidade à entrevista qualificada, conforme previsto na Resolução Normativa 162/2007 da Agência Nacional de Saúde

(ANS), para titular e/ou dependente(s).

O associado que optar por adquirir novo plano em continuidade ao atual, com acomodação em padrão superior ao previsto no contrato anterior, deverá cumprir carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilizer a nova acomodação. Em caso de a internação ocorrer durante o prazo de carência autorizado por lei, citado neste item, será assegurada a utilização da acomodação antes contratada.

A cobertura do produto pretendido é limitado ao Rol de Procedimentos Médicos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, de forma taxativa e exaustiva, do qual tornei ciência nesta data.

O(s) cartão(ões) de identificação será(ão) entregue(s) na residência ou no local indicado para o recebimento da correspondência. Em caso de extravio e/ou solicitação de segunda via do cartão de identificação, será cobrado valor extra nos termos do contrato celebrado entre a OPERADORA e a VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

Na condição titular/responsável, autorizo:

A minha inscrição e do(s) meu(s) dependente(s) no plano de saúde, relacionados na presente Proposta.

A cobrança das mensalidades por meio de boleto bancário. A VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS disponibiliza em seu site xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx boleto para pagamento do benefício. Central de atendimento VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS - (00) 0000-0000 e

(00) 0000-0000 ou e-mail xxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.

A VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS a me representar e a meu(s) dependente(s) perante a OPERADORA e outras pessoas jurídicas, especialmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, quanto ao cumprimento e alterações do contrato coletivo do plano de saúde, bem como nos reajustes das mensalidades.

Declararação de Responsabilidade (para inclusão de menores de idade ou em caso de incapacidade civil)

Na qualidade de resposável pelo(s) menor(es) ou incapaz(es) civil(s) descrito(s) na página 01 desta proposta, autorizo a inclusão deste(s) em plano coletivo por adesão de assistência a saúde, responsabilizando-me pelo pagamento da(s) taxa(s) das mensalidades e coparticipações, caso houver, e outra(s) obrigação(ões) previstas nesta proposta de adesão.

Local e data:               ,     de             de    

Assinatura do Titular / Responsável Financeiro

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. • Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. • Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS - xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.

Local Data

Nome Completo CPF

Assinatura Responsável

ANSº 41.458-1

Formulário Entrevista Médica Qualificada

Anamnese

Os campos abaixo são de preenchimento obrigatório e não poderão ser rasurados

Nome de quem utilizará o plano de saúde (completo sem abreviaturas).

Telefone / Celular.

Nome da Empresa Contratante.

Grau de Escolaridade

Preencha a informação do campo 1, e em seguida marque com um “X” as demais opções. Escolha “SIM” caso esteja ciente de que é portador de tal condição e especifique.

Caso contrário, assinale “NÃO”.

1. Informe seu peso atual

kg (quilos)

PA

Informe idade atual

Informe sua altura

m (metros) Exemplo: Altura acima de 1 metro: 1,65

Altura abaixo de 1 metro: 0,65

IMC

2 - Sofre ou Sofreu de doenças do coração como: pressão alta, infarto, sopro cardíaco, má formações congênitas, arritmias, uso de marca-passo, entre outras?	NÃO	SIM - QUAL?
3 - Sofre ou Sofreu de doenças das veias e artérias como: microvarizes, varizes, flebites, trombose, úlcera de perna, carótida, aorta, entre outras?	NÃO	SIM - QUAL?
4 - Sofre ou já sofreu de doenças como: tireoide, outros distúrbios hormonais ou metabólicos, inclusive congênitos?	NÃO	SIM - QUAL?
5 - Sofre ou já sofreu de problemas como: asma, bronquite, enfisema, insuficiência respiratória, inclusive congênita, tuberculose entre outras?	NÃO	SIM - QUAL?
6 - É portador de diabetes mellitus? Especificar o tipo.	NÃO	SIM - QUAL?
7 - Sofre ou já sofreu de obesidade mórbida? Especificar seu peso e altura.	NÃO	SIM - QUAL?
8 - É portador(a) de alguma doença do aparelho digestivo como: cirrose hepática, hepatite, calculose de vesícula, pancreatite, hérnia, Intestino preso, diarreias frequentes, enterite, colite, gastrite, úlcera, hemorroida, esofagite, diverticulose ou outras?	NÃO	SIM - QUAL?
9 - É portador(a) de alguma doença da próstata (para os homens), das mamas ou endometriose, ou está gestante (para as mulheres), de doenças dos órgãos genitais, de incontinência urinária ou outra?	NÃO	SIM - QUAL?
10 - É portador(a) de alguma doença dos rins, como calculose, insuficiência renal ou outra; tem rim transplantado ou necessidade de transplante, realiza ou realizou hemodiálise?	NÃO	SIM - QUAL?

Rubrica          

1

11 - É portador(a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, sequela de fraturas, alguma doença das articulações, como artrose, tendinite ou outra? Possui algum tipo de placa, parafusos? Em que parte do corpo?	NÃO	SIM - QUAL?
12 - É portador(a) de alguma doença da coluna (cervical, dorsal, lombossacra, coccígea)?	NÃO	SIM - QUAL?
13 - Sofre ou já sofreu de doenças infectocontagiosas? (relacionadas ao vírus da AIDS (HIV), lepra, tuberculose, entre outras).	NÃO	SIM - QUAL?
14 - É portador(a) de alguma doença do sangue, como anemias adquiridas (carencial, hemolítica e aplástica) ou anemias hereditárias (talassemia e falciforme) ou outra?	NÃO	SIM - QUAL?
15 - É portador (a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenoide ou amígdalas, ou outra?	NÃO	SIM - QUAL?
16 - É portador (a) de alguma doença dos ouvidos e mastoides, como surdez, otite crônica, rinite alérgica ou outra?	NÃO	SIM - QUAL?
17 - É portador(a) de alguma doença dos olhos, como miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia, catarata, estrabismo, glaucoma, lesão de córnea, pterígio, ou tem necessidade de transplante de córnea?	NÃO	SIM - QUAL?
18 - É portador(a) de alguma deficiência física, como malformação congênita ou anomalias cromossômicas?	NÃO	SIM - QUAL?
19 - É portador(a) de algum tipo de câncer (neoplasia maligna)? Especificar ano do diagnóstico.	NÃO	SIM - QUAL?
20 - É portador(a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite ou outras?	NÃO	SIM - QUAL?
21 - Sofre ou já sofreu de algum transtorno psiquiátrico? (Psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entre outros).	NÃO	SIM - QUAL?
22 - É portador(a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou outras? Especificar o local.	NÃO	SIM - QUAL?
23 - É portador(a) de alguma colagenose, como lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites ou outras?	NÃO	SIM - QUAL?
24 - Realiza ou realizou quimioterapia, braquioterapia ou radioterapia? Especificar.	NÃO	SIM - QUAL?

Comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o beneficiário entenda importante registrar:

Local e Data:                               

(Ass. deverá ser igual à do documento de identificação apresentado).

Nome: CPF:

2

Aditivo de Carência

Aditivo a Proposta de Adesão ao Contrato Coletivo por Adesão da Operadora União Medica, estipulado pela VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS destinado aos filiados e entidade à qual fazem parte, sendo ela identificada na Proposta de Adesão.

Este termo Aditivo de Carências tem por finalidade definir os prazos de carências e a cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes a serem cumpridos pelos beneficiários inscritos no Plano de Assistência à Saúde, por meio da Proposta de Adesão ao Contrato Coletivo por Adesão.

Temos Ciência Que:

Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) a dependente(s) saibamos ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na “Declaração de Saúde” que acompanha esta Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do beneficiário, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s). Este item não se aplica ao plano odontológico, independente da sua contratação.

Local e Data

Titular / Responsável Financeiro

Casos Clínicos	Serviços Auxiliares TERAPIAS	Exames Complementares DIAGNOSE	Consultas Médicas	Número de Dias
Urgência e Emergência	Remoção			24 horas
		Patologia Clínica, Exames Laboratoriais (exceto Imunologia e Hormônios) e Radiologia Simples, Tonometria Ocular	Todas as especialidades médicas exceto Psiquiatria	30 dias
		Patologia Clínica (hormônios e imunologia), Mapeamento de Retina, Anatomopatologia, Eletrocardiograma, Exame de Fundo de Olho.		180 dias
		Ultrassonografias (exceto em Angiologia, Transretal e Vaginal), Eletroencefalograma Convencional e Testes Alérgicos.		180 dias
Biopsia de pele de tumores superficiais (subcutâneos)		Eletroneuromiografia, Provas de Função pulmonar, Mamografia, Densitometria Óssea, Endoscopias, Procedimentos especiais de Radiodiagnóstico, Liquorologia, Diagnose em Oftalmologia e Otorrinolaringologia.		180 dias
		Medicina Nuclear, Ultrassonografias Transretal/Vaginal, Tomografia, Ultrassonografia com Doppler com fluxo a cores, Holter, MAPA, Teste Ergométrico, Ressonância Magnética, Ecocardiografias e outros não especificados.		180 dias
Internações Clínicas e Cirúrgicas				180 dias
	Parto			300
	Doenças e Lesões preexistentes			730 dias

Titular / Responsável Financeiro

ADITIVO DE PRODUTO

OPERADORA: UNIÃO MÉDICA – REGISTRO ANS Nº 41458-1

ENTIDADE CLASSE:            

ASSINALE ABAIXO O PLANO PRETENDIDO
Planos		Código ANS	Abrangência Geográfica	Segmentação Assistencial	Acomodação em Internação
☐	União Médica Apartamento	475470161	*Grupo de Municípios	Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia	Apartamento
☐	União Médica Enfermaria	475471169	*Grupo de Municípios	Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia	Enfermaria
Mês base de reajuste entre operadora e administradora: MARÇO
A TABELA A SEGUIR REPRESENTA OS PERCENTUAIS DE VALORES DE VARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA APLICÁVEIS AO CONTRATO:
ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO
Feira de Santana, Santo Estevão, Ribeira do Pombal, Senhor do Bonfim, Jacobina, Itaberaba, Serrinha, Santa Luz, Conceição do Coité, Conceição do Jacuípe, Riachão do Jacuípe, Xxxx das Almas, Santo Antônio de Jesus.
FAIXA ETÁRIA		União Médica – 01		União Médica – 02
		COPARTICIPAÇÃO R$ 25,00 por consulta		COPARTICIPAÇÃO R$ 25,00 por consulta
		ENFERMARIA	%	APARTAMENTO	%
Até 18 anos		R$ 171,69	-	R$ 240,37	-
19 a 23 anos		R$ 202,41	17,89%	R$ 283,37	17,89%
24 a 28 anos		R$ 230,87	14,06%	R$ 323,21	14,05%
29 a 33 anos		R$ 267,03	15,66%	R$ 373,83	15,66%
34 a 38 anos		R$ 276,51	3,55%	R$ 387,09	3,54%
39 a 43 anos		R$ 331,39	19,84%	R$ 463,93	19,85%
44 a 48 anos		R$ 421,96	27,33%	R$ 590,73	27,33%
49 a 53 anos		R$ 548,55	30%	R$ 767,95	30%
54 a 58 anos		R$ 685,59	24,98%	R$ 959,93	24,99%
59 ou + anos		R$ 1.028,53	50,02%	R$ 1.439,91	50%
* A partir do 31º (trigésimo primeiro) dia será cobrado coparticipação de 50% do valor da internação para casos psiquiatricos e afins.
COMPOSIÇÃO DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL
TITULAR (R$)		DEPENDENTE 1 (R$)	DEPENDENTE 2 (R$)	DEPENDENTE 3 (R$)	DEPENDENTE 4 (R$)	DEPENTENDE 5 (R$)
Contraprestação Pecuniária Mensal (Total)			Primeira taxa de administração (devida no momento da adesão e que não se confunde em nenhuma hipótese com as mensalidades devidas ao plano).

Data de vencimento primeiro boleto: \ \

Local e data

Assinatura Titular / Responsável Financeiro

GUIA DE LEITURA CONTRATUAL

Vallor Administradora de Benefícios

CNPJ: 12.091.127/0001-42

No de registro na ANS: 417581

Site: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

SAC: 3311-9100 | xxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

Guia de Leitura Contratual		Página do Contrato
CONTRATAÇÃO	Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.	2
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL	Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.	3
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO	Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.	N.I.
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO	Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.	3
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS	É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.	6
EXCLUSÕES DE COBERTURAS	É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.	16
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP)	Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.	N.I.

CARÊNCIAS	Carência é o período em que o beneficiário não tem direito à cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.	18
MECANISMOS DE REGULAÇÃO	São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.	18
VIGÊNCIA	Define o período em que vigorará o contrato.	17
RESCISÃO/ SUSPENSÃO	A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.	32
REAJUSTE	O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.	31
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI NO 9.656/1998)	A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para o oferecimento, opção e gozo, previstas na lei e sua regulamentação.	N.I.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa no 195/2009, da Agência

Nacional de Saúde Suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Xxxxxxx Xxxxxx, 00 - Xxxxxx - XXX: 00000-000 Xxx xx Xxxxxxx - XX

Disque-ANS: 0000-000-0000

xxx.xxx.xxx.xx xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial), associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoasjurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de beneficias, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoajurídica contratante.

ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS NA CONTRATAÇÃO OU INGRESSO EM UM PLANO DE SAÚDE

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES

PLANOS COLETIVOS

Coletivo Empresarial

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidospela

Com30 participantes ou mais

Com menos de30 participantes

Não é permitida a ex1gencia de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculaçã

É permitida a exigência de cumpri­ mento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.

Lei 0° 9.656/1998: 24hpara -===

"""":

:--

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300diasparaparto a termo e

urgência/emergência, até Coletivo por Xxxxxx

até 180 dias para demais

procedimentos. Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoajurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.