Contract

O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao: ( ) Paciente e ou ( ) Responsável:                                           , quanto aos principais aspectos relacionados à CIRURGIA DE LIBERAÇÃO DA SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR e ou a realização de procedimentos ao (s) qual (is) será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico, pela equipe de colaboradores do Complexo de Saúde São João de Deus, profissionais especializados e empresas prestadores de serviços parceiras do CSSJD.

Declara, outros, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 59º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico- cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado.

TERMO DE CONHECIMENTO, ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE LIBERAÇÃO DA SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR

PROCEDIMENTO, COMPLICAÇÕES E RISCOS

1 - DEFINIÇÃO:

A cirurgia tem o objetivo de liberar o compartimento do túnel do ULNAR e realizar a descompressão do nervo ULANR.

2 - LISTA DE COMPLICAÇÕES:

• Infecção;

• Necrose de pele e músculos;

• Síndrome compartimental: pode acontecer antes e depois de ser operado. Este problema deve ser resolvido nas primeiras 6 – 8 horas e caracteriza-se por dor intensa, cianose (rouxidão) dos dedos e amortecimento. O médico deve ser informado imediatamente se isso acontecer;

• Necessidade de nova cirurgia devido a recidiva do cisto;

• Possibilidade de cicatrizes com formação de queloides (cicatriz hipertrófica-grosseira);

• Sangramento/hemorragias por lesões vasculares;

• Distrofia simpático-reflexa ou causalgia: quadro no qual ocorre dores intensas, alterações tróficas de pele, osteopenia regional, sudorese profusa e atrofia muscular e de tecido células subcutâneo;

• Lesões nervosas devido ao garroteamento do membro para operações com membro exsanguinado. Estas lesões ocorrem eventualmente e são temporárias.

3 - INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE:

A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são: Cirurgia limpas: até 4%;

Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%;

Cirurgias contaminadas: até 17%.

Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.

Eu,                                                     , inscrito no CPF sob o nº               ( ) Paciente ( ) Responsável grau de parentesco:               , autorizo a realização da FRATURA DO FÊMUR e/ou Procedimentos prescritos.

Declaro que recebi do (a) Dr. (a)                                  , CRM:

todas as informações pertinentes ao procedimento e suas complicações de forma oral, em linguagem clara e simples, e que compreendo o alcance, os riscos e complicações do tratamento, sendo assim, decidimos conjuntamente, meu médico e eu, que a FRATURA DO FÊMUR é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Declaro estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que caso o médico tome conhecimento de condições que, até o presente momento, não eram aparentes, consinto na realização de procedimento diverso e/ou adicional que seja considerado necessário ou apropriado para tratar, curar ou diagnosticar novas condições.

DECLARAÇÃO DO PACIENTE

Declaro ciência de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos.

Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo.

Divinópolis,        de               de     

Assinatura

TESTEMUNHAS

1ª Testemunha 2ª Testemunha

Nome: Nome:                             Assinatura: Assinatura:                           CPF: CPF:                   

DECLARAÇÃO DO MÉDICO

Declaro ter explicado toda a FRATURA DO FÊMUR ao paciente/responsável acima identificado, expliquei ainda sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelo (s) mesmo (s). De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhe (s) foi informado.

Divinópolis,       de              de

completo: CRM:

Assinatura

INFORMAÇÃO PRÉ-

CIRÚRGICA

TRAGA PARA O HOSPITAL

1 – Todos os documentos pessoais. 2 – Exames realizados.

3 – Autorização de Internação Hospitalar (AIH) autorizada. 4 – Risco Cirúrgico.

5 – Seu material de higiene pessoal (sabonete, pasta de dente, desodorante), caso desejar e a equipe de enfermagem autorizar.

6 – Roupas confortáveis caso desejar e a equipe de enfermagem autorizar. 7 – Mantenha hábitos saudáveis, evite bebidas alcoólicas e cigarros.

8 – Adereços: retire relógios, pulseiras, alianças, anéis, brincos, piercing, prótese dentária (se houver) e

qualquer objeto de cabelo, devendo ser entregues aos seus familiares.

O PROCEDIMENTO

1 – Manter jejum de no mínimo 8 horas ou conforme orientação médica (incluindo sólidos e líquidos, inclusive água).

2 – Caso faça uso de medicamentos, fique atento:

– Tomar os medicamentos anti-hipertensivos como de costume de preferência sem água ou com muito pouca água.

– Se diabético, NÃO TOMAR os hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia.

3 – Em caso de febre ou mal estar, entrar em contato com o Hospital imediatamente.

4 - Horário da cirurgia: O horário da cirurgia é agendado pelo seu médico, podendo ocorrer atrasos.

OUTRAS ANOTAÇÕES