Contract

		Termo de Visita
DADOS PRINCIPAIS DO TERMO
Farmacêutico Fiscal:		Termo:	Nº Termo:
Data: Feriado:		CRF-SP Nº:
🞎 Verificar Assistência
Ramo:		Código da Inspeção:
Propriedade(F)(N)(P):
Razão Social:
Outras situações:

Outras situações 2: Alt. Contratual

Xxx Xxxxxx Xxxxxxx, 000 - Xx. América - CEP 05409-001 São Paulo – SP Tel: (00) 0000-0000

xxx.xxxxx.xxx.xx

🞎 Razão Social 🞎 Endereço 🞎 Sócios 🞎 Ramo de Atividade 🞎 Capital Social 🞎 Declaração Ramo

DADOS DO ESTABELECIMENTO

Nome Fantasia I Sigla de Identificação da Entidade I Órgão Público: Razão Social:

CNPJ: Inscrição Estadual:

Horário Funcionário:

Endereço:

CEP: Cidade: Telefone: E-mail:

Responsável Técnico: CRF Responsável Técnico: Horário Responsável Técnico:

Presente Ausente Verificar Assistência

Farmacêutico Substituto CRF Farmacêutico Substituto: Horário Farmacêutico Substituto:

Presente Ausente Verificar Assistência

DOCUMENTOS VERIFICADOS EM INSPEÇÃO

a) Contrato de Constituição da Empresa / Registro de Firma Individual:

Sim Não Não se aplica Data        

b) Alterações de Contrato Social / Reg. de Firma Individual:

Sim Não Não se aplica Data        

c) Estatuto / Lei de Constituição da Entidade / Órgão Público:

Sim Não Não se aplica Data        

d) Certidão de Regularidade / Registro R.T./F.S. – CRF-SP:

Sim Não Não se aplica Data        

e) Licença / Protocolo de Funcionamento do exercício vigente:

Sim Não Não se aplica Nº         

f) Autorização de funcionamento ANVISA:

Sim Não Não se aplica Nº         

Alheios:

Intermediação:

Serviços Permitidos:

Outras Constatações:

Período da Inspeção:

Data

(Declarante e função)

(RG Declarante)

Assinatura do declarante

Assinatura do Farmacêutico Fiscal

Eventual justificativa deverá ser protocolada na sede ou seccional do CRF-SP ou postada no correio, em original, no prazo de cinco dias corridos.