Contract

		TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Pelo presente termo, eu		RG:	CPF:
ou responsável		RG:	CPF:             ,
fui informado(a) pelo médico(a)			CRM - BA:
sobre a realização do(s) procedimento(s) de:
1. A equipe médica explicou-me em linguagem clara e acessível sobre meu diagnóstico, prognóstico, tratamentos alternativos, objetivos do tratamento proposto e problemas potenciais que podem ocorrer durante a recuperação;
2. Estou ciente de que no(s) procedimento(s) citado(s) acima, independente de todos os cuidados a serem tomados, experiência profissional e técnica adequada a ser utilizada, não existe garantia ou segurança ABSOLUTA no resultado, pois sempre envolve riscos e pode levar a complicações conhecidas e outras imprevisíveis, mas que tudo será feito para impedir o seu aparecimento. AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES QUE PODEM OCORRER:
3. Estou ciente que estas complicações, acima citadas, podem exigir providências imediatas, desta forma, autorizo o médico identificado neste termo, bem como seus assistentes e/ou outros profissionais por ele selecionados, a intervir tomando as medidas que forem necessárias (incluindo exames e terapias) em situações imprevistas que possam ocorrer e que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos no plano terapêutico inicial.
4. Em caso de procedimento cirúrgico, que for necessária a remoção de órgão ou tecido, autorizo encaminhá-lo(s) para exames complementares desde que necessário para esclarecimento diagnóstico ou tratamento.
5. Estou ciente de que a dor pode ocorrer durante o(s) procedimento(s) citado(s) acima e que a equipe assistencial tomará as providências necessárias para seu controle. Devo informar a equipe a ocorrência de dor.
6. Existem implicações culturais ou religiosas que precisem ser declaradas?
7. Pelo presente termo, confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos sentindo-me plenamente esclarecido(a) em todas as dúvidas que suscitei, autorizo o(a) médico(a) acima e demais profissionais por ele selecionados, a realizarem o(s) procedimento(s) de:

, com o qual concordo a ser submetido, comprometendo-me a seguir todas as orientações fornecidas pela equipe assistencial, que xxxxxxxxx em prontuário e/ou receituário médico, por ocasião de meu acompanhamento. Assim como RESERVO-ME o direito de REVOGAR este consentimento até que o objeto desse documento seja iniciado.
(Assinatura do paciente ou responsável legal)
Testemunhas:
Nome:		Nome:
RG:		RG:
Eu confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável os riscos, benefícios, prognósticos e alternativas para o tratamento /procedimento acima descritos, tendo respondido as perguntas formuladas pelo mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou responsável está em condições de compreender o que lhes foi informado.
DATA e HORA		Assinatura e carimbo do Profissional
Data:     /     /	Hora:    :
* Imprimir 2 vias (paciente e prontuário)