Contract
Nome Completo: | |||
Data de Nascimento: | |||
Pelo presente termo, eu |
| RG: | CPF: |
ou responsável |
| RG: | CPF: , |
fui informado(a) pelo médico(a) |
| CRM - BA: | |
sobre a realização do(s) procedimento(s) de: | |||
1. A equipe médica explicou-me em linguagem clara e acessível sobre meu diagnóstico, prognóstico, tratamentos alternativos, objetivos do tratamento proposto e problemas potenciais que podem ocorrer durante a recuperação; | |||
2. Estou ciente de que no(s) procedimento(s) citado(s) acima, independente de todos os cuidados a serem tomados, experiência profissional e técnica adequada a ser utilizada, não existe garantia ou segurança ABSOLUTA no resultado, pois sempre envolve riscos e pode levar a complicações conhecidas e outras imprevisíveis, mas que tudo será feito para impedir o seu aparecimento. AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES QUE PODEM OCORRER: | |||
3. Estou ciente que estas complicações, acima citadas, podem exigir providências imediatas, desta forma, autorizo o médico identificado neste termo, bem como seus assistentes e/ou outros profissionais por ele selecionados, a intervir tomando as medidas que forem necessárias (incluindo exames e terapias) em situações imprevistas que possam ocorrer e que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos no plano terapêutico inicial. | |||
4. Em caso de procedimento cirúrgico, que for necessária a remoção de órgão ou tecido, autorizo encaminhá-lo(s) para exames complementares desde que necessário para esclarecimento diagnóstico ou tratamento. | |||
5. Estou ciente de que a dor pode ocorrer durante o(s) procedimento(s) citado(s) acima e que a equipe assistencial tomará as providências necessárias para seu controle. Devo informar a equipe a ocorrência de dor. | |||
6. Existem implicações culturais ou religiosas que precisem ser declaradas? | |||
7. Pelo presente termo, confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos sentindo-me plenamente esclarecido(a) em todas as dúvidas que suscitei, autorizo o(a) médico(a) acima e demais profissionais por ele selecionados, a realizarem o(s) procedimento(s) de: | |||
, com o qual concordo a ser submetido, comprometendo-me a seguir todas as orientações fornecidas pela equipe assistencial, que xxxxxxxxx em prontuário e/ou receituário médico, por ocasião de meu acompanhamento. Assim como RESERVO-ME o direito de REVOGAR este consentimento até que o objeto desse documento seja iniciado. | ||
(Assinatura do paciente ou responsável legal) | ||
Testemunhas: | ||
Nome: | Nome: | |
RG: | RG: | |
Eu confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável os riscos, benefícios, prognósticos e alternativas para o tratamento /procedimento acima descritos, tendo respondido as perguntas formuladas pelo mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou responsável está em condições de compreender o que lhes foi informado. | ||
DATA e HORA | Assinatura e carimbo do Profissional | |
Data: / / | Hora: : | |
* Imprimir 2 vias (paciente e prontuário) |