CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
REGISTRO AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR N.º: 456.822/08-2 1
PLANO: ESPECIAL EXPRESS
CONTRATO Nº
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO
a)- QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde, que fazem entre si, de um lado, como CONTRATADA, MEMORIAL SAÚDE LTDA, operadora de Plano de Assistência à Saúde com sede na Xx. Xxx Xxxxxx Xxxxxx, 0.000 xxxxxxxxx x xxxx X, Xxx Xxxxxxxx, Xxx xx Xxxxxxx, inscrita no CNPJ sob o n.º 02.902.680/0001-64, Certificado de Registro junto à AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS n.º 37.301-0, de acordo com a Lei n.º 9656 de 03/06/1998 e Medida Provisória n.º 2.177-44 de 24/08/2001, classificada como Medicina de grupo, que comercializam produtos devidamente regulamentados.
b)- QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Razão Social: Endereço: Bairro: E-mail: CEP: Município: UF: CNPJ: Inscrição Estadual: Tel: Fax: Contato:
c)- NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
PRODUTO: EXPRESS
Nº de Registro do Plano na ANS: 456.822/08-2
d)- TIPO DE CONTRATAÇAO
COLETIVO POR ADESÃO
e)- SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
AMBULATORIAL
f)- ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
Área de abrangência geográfica: Grupo de Municípios
g)- ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
RJ – Belford Roxo 2
RJ – Duque de Caxias RJ – Xxxxxxxxx
XX - Xxxx Xxxxxx XX - Xxxxxxxxx
XX - Xxx xx Xxxxxxx – Capital RJ – São João de Meriti
h)- PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
O padrão de acomodação em caso de internação deste plano é Coletiva.
Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano, é garantido ao participante o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
i) – FORMAÇÃO DE PREÇO
O valor da contraprestação pecuniária, a ser efetuado pelo CONTRATANTE, e seus beneficiários, pertinente à cobertura assistencial contratada, baseia-se no sistema pré- estabelecido entre as partes contratantes.
j)- SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS
Atendimento Domiciliar
Cobertura do atendimento domiciliar de Urgência e Emergência.
Entende-se por Urgência:Febre elevada de causa desconhecida e resistente à medicamentos;vômitos repetidos; dores de cabeça súbitas, intensas e resistente à medicamentos;dores abdominais intensas , resistentes à medicamentos.
Entende-se por Emergências:Perda de consciência; dor no peito intensa irradiando-se para membro superior ou queixo com sudorese e/ou falta de ar; alterações súbitas da consciência com dificuldade de movimentar membros; hemorragias vultuosas; quadro alérgico grave;dispneia intensa com cianose; crise hipertensiva com cefaleia, alterações da consciência e perda momentânea da visão; perda de líquidos com queda de pressão e sinais de desidratação; fraturas sem ou com hemorragia ou perda da consciência; choques elétricos; intoxicações graves; aspiração de corpos estranhos; tonturas intensas acompanhadas de sonolência; dor lombar súbita com náuseas e/ou vômitos e alterações urinárias; cortes profundos.
Orientação e aconselhamento Médico
Cobertura da orientação e do aconselhamento médico por telefone ao usuário titular e ao usuário dependente sobre dúvidas, exames, interações medicamentosas, primeiros socorros, controle de pânico e aconselhamento médico em geral.
INSTRUMENTO JURÍDICO 3
CLÁUSULA 1º: ATRIBUTOS DO CONTRATO
O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde médico-hospitalar, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, CID 10, as especialidades definidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS, vigente à época do evento, aos Beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.
O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
CLÁUSULA 2º: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha com a CONTRATANTE vínculo de caráter profissional, classista ou setorial.
Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Titulares as pessoas que comprovem o(s) seguinte(s) vínculo(s) com a CONTRATANTE:vinculo empregatício ou contrato de prestação de serviço.
Podem ser inscritos pelo Titular como Beneficiários Dependentes, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àquele:
a) O cônjuge;
b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial.
c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;
d) Os tutelados e os menores sob guarda;
A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde.
Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular ou Dependente adotante.
CLÁUSULA 3º: COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista neste contrato, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10, conforme Rol de Procedimentos E
Eventos em Saúde e Rol Odontológico da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigentes à época
do evento. 4
A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.
COBERTURAS AMBULATORIAIS:
Aos BENEFICIÁRIOS serão asseguradas as coberturas com despesas decorrentes de cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar, consultas médicas, exames clínicos e laboratoriais, bem como terapias, conforme relacionado a seguir:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
c) Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente.
d) Procedimentos de fisioterapia em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
e) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;
f) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo:
- atividades educacionais;
- consultas de aconselhamento para planejamento familiar;
- implante de dispositivo intrauterino (diu) hormonal incluindo o dispositivo.
g) Os seguintes procedimentos, considerados especiais:
- Hemodiálise e diálise peritonial;
- Quimioterapia oncológica ambulatorial; 5
- Radioterapia;
- procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;
- Hemoterapia ambulatorial;
- Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
SAÚDE MENTAL:
A cobertura ambulatorial para saúde mental garantirá:
a) atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as que impliquem ao BENEFICIÁRIO ou a terceiros, risco à vida ou danos físicos (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou risco de danos morais ou patrimoniais importantes;
b) psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, iniciada imediatamente após o atendimento de emergência, com duração
máxima de 12 (doze) semanas, limitada à cobertura de 12 (doze) sessões, não cumulativas, por ano de vigência do contrato;
c) tratamento básico, assim entendido aquele prestado pelo médico assistente, ou sob sua orientação, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico ou outros procedimentos ambulatoriais.
CLÁUSULA 4º: EXCLUSÕES DE COBERTURA
1. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
2. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
3. Inseminação artificial;
4. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
5. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;
6. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
7. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
8. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
9. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
10. Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
11. Consultas domiciliares;
12. Procedimentos de diagnóstico e terapêutica em hemodinâmica que demandem internação e apoio
de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades 6
similares;
13. Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;
14. Quimioterapia oncológica intratecal ou as que demandem internação;
15. Procedimentos de radioterapia para a segmentação hospitalar;
16. Nutrição enteral ou parenteral;
17. Embolizações e radiologia intervencionista;
18. Internações hospitalares;
19. Procedimentos para fim de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 horas, ou serviços como de recuperação pós- anestésica, UTI, CETIN e similares;
20. Vacinas e autovacinas;
21. Medicamentos e curativos, salvo nas urgências e emergências e cirurgias ambulatoriais;
22. Medicina Ortomolecular.
CLÁUSULA 5º: DURAÇÃO DO CONTRATO
O presente Contrato vigorará pelo prazo de 12 meses, contados da data da assinatura do contrato, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento à operadora.
O contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial, sem
cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação, salvo manifestação formal em contrário por qualquer uma das partes, mediante aviso prévio de 30 (trinta) dias anteriores ao seu vencimento.
CLÁUSULA 6º: PERÍODOS DE CARÊNCIA
Por ser um plano coletivo por adesão, não poderá ser exigido o cumprimento de carências se:
1. A inscrição do beneficiário no plano ocorrer em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato (artigo 11 da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009);
2. O beneficiário se vincular à contratante após o transcurso do prazo acima e formalizar sua proposta de adesão até 30 (trinta) dias após a data de aniversário do contrato coletivo (artigo 11, § 1º, da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009).
Caso haja carência no plano coletivo, a contagem para cada beneficiário se dará a partir de seu ingresso.
A carência será de:
24 (vinte e quatro) horas- cobertura para os casos de emergências e urgências, com repouso até 12 (doze) horas se necessário e remoção para hospital publico se caracterizar necessidade de internação; 7
07 (sete) dias- para Consultas Médicas Ambulatoriais Eletivas;
30 (trinta) dias para EXAMES e PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
Nebulizações, Lavagem Auricular, Sutura de Ferimentos, Drenagem de Abscessos, Imobilizações, Engessamentos, Curativos Ambulatoriais, Exames laboratoriais, (exceto os classificados como alta complexidade (PAC), tais como cargas virais para hepatites e HIV, genotipagens virais, exames de genética), Eletrocardiografia Convencional;
30 (trinta) dias para atendimento médico domiciliar;
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60 (sessenta) dias para EXAMES COMPLEMENTARES AMBULATORIAIS
Eletroencefalograma Convencional, Exames Radiológicos não Contrastados, Colposcopia, Colpocitologia, Preventivo do Câncer Ginecológico;
120 (cento e vinte) dias para: Fisioterapia, Acupuntura, Infiltrações, Testes Alérgicos, Provas Imunoalérgicas, Ultrassonografias, Audiometrias, Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, listados no Rol de Procedimentos do Plano Ambulatorial , quando solicitados pelo médico assistente, mesmo se realizados em ambiente hospitalar, mas, desde que não se caracterize como internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, necessitem de apoio hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços de recuperação anestésica, UTI, CETIN e similares;
150 (cento e cinquenta) dias para: Endoscopia digestiva alta, Ecocardiografia, Rx Contrastado, Holter, MAPA, Teste Ergométrico, Eco Doppler, Neurofisiologia (Eletroneuromiografias e potenciais evocados), Provas de função respiratória, Mamografias e Exames Anatomopatológicos;
180 (cento e oitenta) dias para TODOS OS PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE AMBULATORIAIS, listados no Rol de procedimentos e suas atualizações, procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, listados no Rol de Procedimentos do Plano Ambulatorial , quando solicitados pelo médico assistente, mesmo se realizados em ambiente hospitalar, mas desde que não se caracterize como
internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, necessitem de apoio hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços de recuperação anestésica, UTI, CETIN e similares, Cirurgias Oftalmológicas, Tomografias computorizadas, Ressonâncias Magnéticas, densitometria óssea, Exames e Terapias com Medicina Nuclear (Ex.: Cintilografias), Mapeamento Cerebral, Quimioterapia Ambulatorial, Radioterapia Ambulatorial, Terapia Renal Substitutiva Hemodiálise e Diálise Peritoneal), Hemoterapia
Ambulatorial, Psicoterapia de crise, conforme diretrizes do Rol de Procedimentos, Exames Laboratoriais Classificados como Alta Complexidade (PAC) pelo Rol de Procedimento da ANS e suas 8
atualizações do plano ambulatorial.
CLÁUSULA 7º: DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656/1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9961/2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº 162/2007.
Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o Beneficiário Titular preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo.
O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário.
Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista. O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a
cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo. Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não
caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo. 9
Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.
Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx
É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.
O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a percentual ou valor do Agravo e período de vigência do Agravo.
Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.
Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.
A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do 10 conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente.
A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do contrato.
Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
CLÁUSULA 8º: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A CONTRATADA garantirá a cobertura do atendimento nos casos de:
I - urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e
II - emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
A cobertura deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, e será assegurada durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, podendo cessar antes caso caracterizada a necessidade de realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.
DA REMOÇÃO
A remoção do paciente será garantida pela OPERADORA nas seguintes hipóteses:
I - para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e
II - para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipoteses citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação.
Da Remoção para o SUS: 11
À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
Quando não puder haver remoção por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando- se, assim, a CONTRATADA desse ônus.
A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
DO REEMBOLSO
Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.
O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos: Nota fiscal e Relatório médico caracterizando a urgência e emergência.
O reembolso será efetuado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.
CLÁUSULA 9º: MECANISMOS DE REGULAÇÃO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contrato será realizado sem a apresentação do Cartão de Identificação do beneficiário fornecida e expedida pela CONTRATADA para os beneficiários cadastrados no plano, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgência e emergência.
O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª (segunda) via, comunicará o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas da confecção de outra via. 12
Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir da comunicação do extravio do cartão de
identificação.
DIRECIONAMENTO DE ATENDIMENTOS
Os procedimentos, abaixo relacionados, serão realizados por credenciados participantes dos Programas de Projetos Especiais (PPE), constantes no manual no usuário, com a finalidade do gerenciamento da demanda, salvo os atendimentos decorrentes de urgência ou emergência:
atendimentos aos portadores de HIV; atendimento psiquiátrico e dependência química; hemodiálise e diálise peritonial;
tratamento oncológico (quimioterapia e radioterapia); atendimento em pacientes portadores de doenças crônicas.
AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
Para a realização dos procedimentos contratados será necessária a obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA através de GUIA, exceto consultas e os casos caracterizados como urgência e emergência.
O pedido médico deverá ser apresentado à Central de Emissão de Guias da CONTRATADA que emitirá
resposta pelo profissional avaliador no prazo de 01 (um) dia útil, a contar da data da solicitação à CONTRATADA, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.
São passíveis de autorização prévia, mediante solicitação à Central de Atendimentos, os seguintes exames e procedimentos:
todos procedimentos solicitados por médico(a) não credenciado(a);
todos exames e/ou procedimentos que exijam qualquer tipo de analgésico e/ou sedação, e/ou anestesia, desde que sejam ambulatoriais;
punções e Biópsia; provas e testes alérgicos; teste ergométrico;
eletrocardiografia dinâmica; ecocardiograma;
exames e/ou tratamento por hemodinâmica; monitorização ambulatorial de pressão arterial; exame de anatomia patológica e citopatológica;
eletroencefalografia e neurofisiologia e eletromiografia;
endoscopia diagnóstica e/ou terapêutica de trato digestivo, respiratório e geniturinário; fisioterapia;
exames citogenéticos;
pesquisa de HIV; 13
biópsias;
dosagens hormonais; provas ventilatórias;
quimioterapia e/ou radioterapia;
exames e/ou tratamento de medicina nuclear e por radio imunoensaio; radiodiagnóstico contratado;
radiologia intervencionista; ultrassonografia densitometria óssea; tomografias computadorizadas;
exames de ressonância nuclear magnética; exames de eco doppler;
exames e/ou procedimentos oftalmológicos eletivos; exames e/ou procedimentos otorrinolaringológico eletivo; exames e/ou procedimentos urológicos eletivos;
exames e/ou procedimentos ginecológicos eletivos; hemodiálise e/ou diálise peritoneal.
Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista em formulário especifico e disponibilizado pela CONTRATADA, ou quando não credenciado, em Receituário, contendo dados do BENEFICIÁRIO, descrição dos exames e especificação de acordo com CID.
DA JUNTA MÉDICA
A CONTRATADA garante, no caso de situações de divergência médica, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados.
Cada uma das partes pagará os honorários do profissional que nomear, exceto se o médico assistente
escolhido pelo beneficiário pertencer à rede credenciada ou própria da CONTRATADA, que nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remuneração do terceiro desempatador deverá ser paga pela operadora.
SERVIÇOS PRÓPRIOS E REDE CREDENCIADA
Será fornecida ao beneficiário uma relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados pela CONTRATADA, obedecidas as regras que disciplinam o atendimento dos mesmos, sendo que os beneficiários com mais de 60 (sessenta anos), as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 05 (cinco) anos possuem privilégios na marcação de consultas, exames e qualquer outros procedimentos em relação aos demais associados.
A relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados da CONTRATADA
terá suas atualizações disponíveis na sede da Contratada, através do serviço de tele atendimento ou por 14
meio da internet.
A inclusão como contratado, referenciado ou credenciado, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quando a sua manutenção ao longo da vigência do contrato, conforme regras abaixo:
- A substituição da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo, os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor;
Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a operadora deverá solicitar à ANS autorização expressa.
CLÁUSULA 10°: FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
O valor da contraprestação pecuniária baseia-se no sistema pré-pagamento a ser efetuado pela CONTRATANTE pagar à CONTRATADA, no local, forma e nos prazos fixados, sendo a mensalidade calculada de acordo com o número de Beneficiários inscritos e suas características de distribuição por faixa etária (item 11, do Anexo II da RN 100/2005, alterada pela RN 144/2007).
As faturas referentes aos serviços mensais prestados, emitidas pela CONTRATADA, deverão ser pagas pela EMPRESA quando do seu vencimento, ou seja, nos dias 10 (dez), 20 (vinte) ou 30 (trinta) do mês da competência da prestação dos serviços, conforme vencimento preestabelecido por ambas as partes, salvo a fatura inicial cujo vencimento será 05(cinco) dias da sua apresentação.
A 1ª (primeira) fatura do Contrato, levará em conta o número de USUÁRIOS constantes da Relação Inicial. As movimentações (inclusões e/ou exclusões) ocorridas neste período serão consideradas a partir dos próximos faturamentos.
As demais faturas serão processadas sempre 15 (quinze) dias antes do vencimento de cada mês, com base na posição do cadastro de USUÁRIOS em poder da CONTRATADA e sempre tomando como referência o mês da competência da prestação dos serviços, sendo que eventuais acertos serão processados no faturamento do mês seguinte.
Os pagamentos deverão ser feitos até a data de seu vencimento na rede bancária indicada pela CONTRATADA, ou outros locais, também por ela indicados, sendo reconhecido como comprovante de pagamento qualquer outro documento determinado pela CONTRATADA. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação ou transação.
O não recebimento da fatura, boleto ou outro instrumento de cobrança não desobriga a EMPRESA de 15
efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.
As faturas correspondentes a serviços não cobertos e/ou solicitados e autorizados pela EMPRESA, bem como as referentes ao uso indevido, deverão ser pagas dentro de 5 (cinco) dias de sua apresentação, desde que sejam justificadas pela CONTRATADA, que deverá fornecer todos os comprovantes necessários para a cobrança.
O pagamento da fatura após o vencimento, ficará sujeito à multa de 2% (dois por cento) sobre o valor do débito em atraso e juros de 1% (um por cento) ao mês.
O pagamento das contraprestações pecuniárias dos beneficiários à operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, ressalvadas as hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9656 (artigo 13 da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009).
Não haverá distinção quanto ao valor de contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles que já estejam vinculados (artigo 21 da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009).
CLÁUSULA 11°: REAJUSTE
1. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do Índice Geral de Preços Médio (IGPM). Este será apurado no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 02 meses em relação a data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.
2. Caso seja verificado o desequilíbrio econômico atuarial do contrato, este será reavaliado.
2.1 O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário.
2.2. Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:
R
S
Sm
1
Onde: S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses)
Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato
2.3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, previsto
no item 2, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 1 e na 16
mesma
data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.
3. Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 1, será estipulado novo índice mediante instrumento específico.
4. Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única.
5. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.
6. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98.
Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.
CLÁUSULA 12°: FAIXAS ETÁRIAS
Em havendo alteração de faixa etária de qualquer BENEFICIÁRIO inscrito no presente Contrato, a contraprestação pecuniária será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os percentuais da tabela abaixo, que se acrescentarão sobre o valor da última da contraprestação pecuniária, observadas a seguintes condições, conforme art. 3º, incisos I e II da RN 63/03:
I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
PERCENTUAIS DE AUMENTO POR FAIXA ETÁRIA PÓS RES. RN 63/2003
FAIXA ETÁRIA | % AUMENTO |
00 a 18 anos | 0% |
19 a 23 anos | 40,62% |
24 a 28 anos | 4,45% |
29 a 33 anos | 6,39% |
34 a 38 anos | 6,00% |
39 a 43 anos | 13,21% |
44 a 48 anos | 13,34% |
49 a 53 anos | 17,62% |
54 a 58 anos | 20,00% |
59 ou mais | 30,57% |
17
CLÁUSULA 13°: CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
A perda da qualidade de beneficiário poderá ocorrer nas seguintes situações:
1. Perda da qualidade de beneficiário titular:
a) pela rescisão do presente contrato;
b) pela perda do vínculo com a pessoa jurídica contratante;
c) fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada de acordo com a legislação vigente.
2. Perda da qualidade de beneficiário dependente:
a) pela perda da condição de dependência prevista nas condições gerais deste contrato;
b) a pedido do beneficiário titular;
c) fraude praticada pelo beneficiário dependente, apurada de acordo com a legislação vigente.
3. Caberá tão-somente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários.
4. A contratada só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:
a) fraude;
b) perda do vínculo do titular com a pessoa jurídica contratante ou de dependência, previstos neste contrato.
CLÁUSULA 14°: RESCISÃO
O atraso no pagamento da mensalidade, pela CONTRATANTE, por um período superior a 30 (trinta) 18
xxxx, implica na suspensão do direito do(s) BENEFICIÁRIO(S) TITULAR(ARES) e de seus
DEPENDENTES a qualquer cobertura.
Sem prejuízo das penalidades legais, o contrato será rescindido, mediante prévia notificação, nas seguintes situações:
a) prática de fraude comprovada;
b) inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que a CONTRATANTE seja comprovadamente notificada até o 50º (quinquagésimo) dia da inadimplência;
c) por inadimplemento contratual por parte da Contratada;
d) se qualquer das partes infringir as cláusulas do presente instrumento.
Antes de completado o período inicial de 12 meses, a rescisão do contrato poderá ser solicitada por qualquer das partes, observadas as seguintes condições:
a) quando motivada por uma das hipóteses previstas acima, sem qualquer ônus;
b) imotivadamente, sujeitando a parte que solicitou a rescisão ao pagamento de multa no valor de R$ 0,00 ou 0,00 % das mensalidades restantes para se completar este período.
Após o período de 12 (doze) meses, contados da data de início de sua vigência, o presente contrato poderá ser denunciado imotivadamente, a qualquer tempo, por qualquer das partes, mediante aviso prévio por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
É de responsabilidade da CONTRATANTE, no caso de rescisão deste contrato, recolher e devolver as respectivas carteiras de identificação, de propriedade da CONTRATADA.
CLÁUSULA 15°: DISPOSIÇÕES GERAIS
Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo (a) Contratante, o Manual da Rede Credenciada , o Cartão Individual de Identificação, Entrevista Qualificada, Exame Médico, quando for o caso, a Declaração de Saúde do titular e dependentes e a Carta de Orientação ao Beneficiário, a Tabela de Reembolso, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).
O (A) CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA.
19
O (A) CONTRATANTE, por si e por seus beneficiários dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, respeitados os normativos referentes ao sigilo médico.
Qualquer tolerância por parte da CONTRATADA não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Estas despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário.
A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, cuja apresentação deverá estar acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, que assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.
Ocorrendo a perda ou extravio do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, o(a) CONTRATANTE deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor de R$ 0,00, sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.
É obrigação do (a) CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda, da exclusão de algum beneficiário, devolver os respectivos cartões de identificação, caso contrário poderá responder pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos.
Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que sabiam da perda desta condição por exclusão ou término do contrato, ou, por terceiros, que não sejam beneficiários, se comprovada a má-fé do beneficiário que emprestou seu cartão a outrem.
Nestas condições, o uso indevido do cartão de identificação de qualquer beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do beneficiário do plano.
As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser encaminhadas por escrito à CONTRATADA.
São adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, 20 involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto, aborto e suas consequências.
BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico- hospitalar e/ou odontológica.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto
de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de 21
alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.
DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em consequência do trabalho.
EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora.
LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES: mecanismo de acesso oferecido ao beneficiário que possibilita a utilização de serviços assistenciais de prestadores de serviço não pertencentes às redes, 22
credenciada ou referenciada ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais.
MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao beneficiário.
MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
CLÁUSULA 16°: ELEIÇÃO DE FORO
As partes elegem o foro do domicílio do CONTRATANTE para os casos de litígios ou pendências judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.
Rio de Janeiro / / .
MEMORIAL SAÚDE LTDA CONTRATANTE