Contrato Empresarial
Plano Special
Contrato Empresarial
Reembolso
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde
Operadora: MetLife Planos Odontológicos Ltda. CNPJ: 03.273.825/0001-78
Nº de registro da ANS: 406.481
Nº de registro Produto: 460.163/09-7 Site: xxx.xxxxxxx.xxx.xx
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Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão).
Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado.
Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde.
PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES | PLANOS COLETIVOS | ||
CARÊNCIA | É permitida a | Coletivo Empresarial | |
exigência de cumprimento de período de carência nos | |||
Com 30 participantes ou mais | Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de | ||
prazos máximos | ingresso em até trinta dias da | ||
estabelecidos | celebração do contrato coletivo ou de | ||
pela Lei nº | sua vinculação à pessoa jurídica | ||
9.656/1998: 24h | contratante. | ||
para urgência / emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para | |||
Com menos de 30 participantes | É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei. | ||
demais | |||
Coletivo por Adesão | |||
procedimentos. | |||
Não é permitida a exigência de cumprimento de | |||
carência desde que o beneficiário ingresse no plano | |||
em até trinta dias da celebração do contrato firmado | |||
entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de | |||
plano de saúde. A cada aniversário do contrato será | |||
permitida a adesão de novos beneficiários sem o | |||
cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos | |||
tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante | |||
após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham | |||
formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data | |||
de aniversário do contrato. | |||
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) | Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007. |
MECANISMOS DE REGULAÇÃO | É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira.(2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. |
REAJUSTE
Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA
A vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO
Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência..
COBERTURA PARCIAL
Coletivo Empresarial
TEMPORÁRIA (CPT)
Com 30
participantes ou mais
Com menos de 30 participantes
Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária
(CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
Coletivo por Adesão
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independentemente do número de participantes.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
É importante que o beneficiário verifique:
(1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira.
(2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa
prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE
Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA
A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO
Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos.
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais.
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria.
No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex- empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial.
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial.
Define o tipo de assistência a qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário.
A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
Guia de Leitura Contratual
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Página do Contrato
CONTRATAÇÃO | Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. | 12 |
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. | 12 |
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO | Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. | N/A |
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO | Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. | 12 |
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. | 14 |
EXCLUSÕES DE COBERTURAS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. | 14 |
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) | Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. | N/A |
CARÊNCIAS | Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. | 15 |
14/13/2023 9 | ||
MECANISMOS DE REGULAÇÃO | São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. | 18 |
VIGÊNCIA | Define o período em que vigorará o contrato. | 24 |
RESCISÃO/ SUSPENSÃO | A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. | 24 |
REAJUSTE | O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. | 20 |
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) | A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita o direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. | 28 |
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
Sumário
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde 2
VI. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS 13
VII. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE 13
VIII. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO 13
X. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 15
XIII. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 19
XIV. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 20
XVII. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS 23
XVIII. CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 25
XIX. CONDIÇÕES DE PAGAMENTO 26
XX. VIGÊNCIA CONTRATUAL E RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA 27
XXIII. DA VIOLAÇÃO DE LEIS E NORMAS DE EMBARGO OU SANÇÕES ECONÔMICAS E COMER- CIAIS 31
ANEXO I ²ROL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS 33
XXXXX XX ²COBERTURAS ADICIONAIS AO ROL ANS 39
ANEXO III ²TABELA DE REEMBOLSO 42
ANEXO DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS 69
CONTRATO DE ASSISTÊNCIA COLETIVA EMPRESARIAL POR COBERTURA DE CUSTOS ASSISTENCIAIS EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS
1.1 Pelo presente instrumento particular, de um lado:
1.1.1 METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA, empresa inscrita no CNPJ/MF sob o nº 03.273.825/0001-78, com Inscrição Estadual / SP nº ISENTA, registrada no CRO-SP sob o nº 6191 e na ANS sob o nº 40648-1, classificada como Operadora na ANS na modalidade Odontologia de Grupo, com sede na Xxx Xxxxxxx, 0000 – 00x xxxxx, Xxxxxxxx Xxxx, Xxx Xxxxx - XX, neste ato devidamente representada na forma de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.
1.1.2 EMPRESA CONTRATANTE, pessoa jurídica legalmente constituída, identificada e qualificada nas PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO, neste ato devidamente representada na forma de seus atos constitutivos, doravante designada simplesmente CONTRATANTE, têm entre si, justas e contratadas, as cláusulas a seguir.
2.1 O objeto deste Contrato é a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1º, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde), visando à Assistência Odontológica com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, e do Rol de Procedimentos Odontológicos editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), vigente à época do evento.
3.1 O presente Contrato possui natureza bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, considerando-se ainda, esta avença, um contrato aleatório, nos termos dos artigos 458 a 461, da Lei nº 10.406/02 (Código Civil), e um contrato de adesão, nos termos do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).
3.2 Não obstante ao constante na cláusula 3.1, o presente Instrumento trata-se de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de Plano Privado de Assistência a Saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9656/98, visando a Assistência Odontológica com cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS, vigente à época do evento.
3.3 Igualmente, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde) e legislação específica que vier a sucedê-la.
IV. PROGRAMA PLANO SPECIAL:
4.1 O PROGRAMA PLANO SPECIAL da CONTRATADA consiste na oferta e comercialização de Plano Privado de Assistência Odontológica Coletivo Empresarial, nos termos da Resolução Normativa 195/2009 às Pequenas e Médias Empresas Elegíveis a contratar que possuem quadro de empregados de no mínimo de 2 (duas) até 99 (noventa e nove) vidas.
4.2 Além do enquadramento do número de Beneficiários nos limites estabelecidos no item 4.1, para ingresso e manutenção no PROGRAMA PLANO SPECIAL a CONTRATANTE deverá se manter enquadrada e respeitar todas as demais regras e características definidas pelo presente Contrato, sob pena de rescisão contratual por parte da CONTRATADA, a seu exclusivo critério.
4.2.1 Na hipótese de alteração dos riscos inicialmente apresentados a CONTRATADA
poderá rever o preço estabelecido.
5.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado destina-se à contratação Coletiva Empresarial.
VI. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
6.1 O Plano Privado de Assistência Odontológica ora contratado está registrado na ANS sob o nº 467.620/12-3.
VII. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
7.1 O Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado pertence à seguinte segmentação: Odontológico.
VIII. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO
8.1 Fica estabelecido pelas partes que a cobertura do Plano ora contratado possui
abrangência Grupo de Municípios.
9.1 (i) Beneficiário Titular: aquele vinculado à CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária (assim considerada toda relação laboral, englobando empregados, diretores, menores aprendizes e estagiários) e, ainda, pelo vínculo empregatício inativo (aposentados ou demitidos, caso ambos preencham os requisitos descritos na Resolução Normativa 279/2011).
(ii) Beneficiário Dependente: aquele que mantenha com o Beneficiário Titular uma das seguintes relações: cônjuge ou companheiro(a); filhos(as), inclusive em processo de adoção, tutelados(as) ou enteados(as) do Titular, que sejam solteiros(as) e menores de 40 (quarenta) anos; filhos(as) solteiros(as) deficientes ou inválidos(as), sem limite de idade; ou ainda, pai, mãe, xxxxx, xxxxx e netos, sem limite de idade. (iii) Para o
beneficiário titular não será exigido qualquer requisito para ingresso no Plano Odontológico que não os determinados pela CONTRATADA.
9.2 Podem ser inscritos no plano de extensão como Beneficiários Titulares os ex-empregados aposentados e demitidos ou exonerados sem justa causa da CONTRATANTE que foram Beneficiários Titulares e que contribuíram financeiramente com a mensalidade do Plano.
9.2.1 O período de manutenção da condição de Beneficiário é descrito na cláusula 17.1 deste CONTRATO.
9.3 Poderão, ainda, ser inscritos no plano de extensão os Beneficiários Dependentes que se encontravam regularmente inscritos no plano oferecido pelo empregador, quando da vigência do CONTRATO de trabalho do Beneficiário Titular com a pessoa jurídica CONTRATANTE, ressalvada a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex- empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário, desde que formalmente solicitado pelo Beneficiário Titular.
9.3.1 A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência odontológica.
9.4 As inclusões cadastrais de Beneficiários Dependentes ocorrerão sem incidência das carências previstas neste Contrato nos mesmos períodos determinados para inclusões dos Beneficiários Titulares ou na data posterior do surgimento do vínculo de dependência com o Beneficiário Titular devendo, no último caso, ser informadas em até 30 (trinta) dias da data do evento. Os filhos adotivos, menores de 12 (doze) anos de idade, incluídos no Plano, têm garantido o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante, nos termos do art. 12, VII, da Lei 9.656/98.
9.4.1 Os beneficiários dependentes dependerão da participação do beneficiário titular para se manter no Plano Odontológico.
9.5 É dever da CONTRATANTE enviar à CONTRATADA a relação de Beneficiários do Plano, conforme os dados descritos na ficha de adesão, antes do início e vigência deste CONTRATO e, também, imediatamente após novos beneficiários se vincularem a ela.
9.6 A CONTRATANTE se obriga a fornecer à CONTRATADA, sempre que solicitado, documentos comprobatórios do vínculo de elegibilidade dos Beneficiários Titulares com a CONTRATANTE e da relação de dependência dos Beneficiários Dependentes com o Beneficiário Titular incluídos no Plano respeitando o prazo constante na solicitação.
9.6.1 A recusa da CONTRATANTE em enviar os documentos comprobatórios solicitados pela CONTRATADA por mais de 30 (trinta) dias contados da data de solicitação, caracterizará o não cumprimento das cláusulas contratuais, podendo ensejar e justificar a rescisão unilateral do CONTRATO por parte da CONTRATADA.
9.6.2 Na hipótese descrita na cláusula 9.6.1 a CONTRATADA que for penalizada pela não apresentação da documentação solicitada à CONTRATANTE desde já se responsabiliza em arcar com todos os custos, multas, honorários advocatícios e sucumbenciais e o que mais for necessário para reparar o dano causado.
9.7 O Beneficiário afastado temporariamente da CONTRATANTE durante a vigência deste CONTRATO, somente terá direito à utilização dos serviços ora contratados caso a
CONTRATANTE o mantenha vinculado ao CONTRATO, com o pagamento integral da TMM (Taxa de Manutenção Mensal), respeitado o estabelecido neste CONTRATO.
X. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
10.1 As coberturas assistenciais do Plano contratado contemplam as coberturas e procedimentos previstos no art. 12, IV, da Lei 9.656/98, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, desde que cobertos pelo Plano, compreendendo todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento.
10.2 Também estão cobertos pelo Plano contratado os honorários do cirurgião dentista quando, por imperativo clínico, for necessário estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
10.3 O Rol de Procedimentos Odontológicos definido pela ANS, na Resolução Normativa nº 428/2017 e suas atualizações, contempla os procedimentos relacionados no Anexo I deste CONTRATO e também podem ser consultados no site xxx.xxx.xxx.xx.
10.4 A autorização, por parte da CONTRATADA, de eventos não previstos ou excluídos neste CONTRATO, ou tratamentos em localidades não previstas neste contrato, não conferem ao Beneficiário direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas do presente CONTRATO, caracterizando mera liberalidade da CONTRATADA.
10.5 Os procedimentos abaixo relacionados a especialidade de Próteses (Próteses classificadas como fora do ROL mínimo ANS) e Ortodontia, coberto pelo plano contratado, poderão ser realizadas exclusivamente na livre escolha de dentistas –reembolso, a tabela de procedimentos de cláusula.
CÓDIGO TUSS | DESCRIÇÃO PROCEDIMENTOS |
PRÓTESE | |
85400033 | Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) |
85400041 | Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) |
85400050 | Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) |
85400068 | Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) |
83000020 | Coroa de acetato em dente decíduo |
87000040 | Coroa de acetato em dente permanente |
83000046 | Coroa de aço em dente decíduo |
87000059 | Coroa de aço em dente permanente |
83000062 | Coroa de policarbonato em dente decíduo |
87000067 | Coroa de policarbonato em dente permanente |
85400076 | Coroa provisória com pino |
85400084 | Coroa provisória sem pino |
85400092 | Coroa total acrílica prensada |
85400114 | Coroa total em cerômero |
85400149 | Coroa total metálica |
85400220 | Núcleo metálico fundido |
85400262 | Pino pré fabricado |
85400394 | Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos |
85400459 | Provisório para restauração metálica fundida |
85400475 | Reembasamento de coroa provisória |
85400505 | Remoção de trabalho protético |
81000189 | Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) |
86000357 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo |
86000373 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível |
86000365 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico |
86000209 | Contenção fixa - por arcada |
81000189 | Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) |
86000357 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo |
86000373 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível |
86000365 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico |
86000020 | Aparelho de Klammt |
86000039 | Aparelho de Protração mandibular - APM |
86000047 | Aparelho de Thurow |
86000055 | Aparelho extra-bucal |
86000098 | Aparelho ortodôntico fixo metálico |
86000110 | Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial |
86000128 | Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Xxxxxxxx |
86000136 | APM - Aparelho de protração mandibular |
86000144 | Arco lingual |
86000152 | Barra transpalatina fixa |
86000160 | Barra transpalatina removível |
86000179 | Bionator de Balters |
86000187 | Blocos Geminados de Clark - Twinblock |
86000195 | Botão de Nance |
86000209 | Contenção fixa - por arcada |
86000225 | Disjuntor palatino - Hirax |
86000233 | Disjuntor palatino - Macnamara |
86000241 | Distalizador com mola nitinol |
86000250 | Distalizador de Xxxxxxx |
86000268 | Distalizador Distal Jet |
86000276 | Distalizador Pendulo/Pendex |
86000284 | Distalizador tipo Jones Jig |
86000306 | Xxxxxxxx |
86000314 | Grade palatina fixa |
86000322 | Grade palatina removível |
86000330 | Herbst encapsulado |
86000381 | Máscara facial ʹDelaire e Tração Reversa |
86000390 | Mentoneira |
86000403 | Modelador elástico de Xxxxxx |
86000411 | Monobloco |
86000420 | Obtenção de modelos gnatostático de planas |
86000438 | Pistas diretas de Planas - superior e inferior |
86000446 | Pistas indiretas de Planas |
86000454 | Placa de ditalização de molares |
86000608 | Placa de contenção ortodôntica |
86000462 | Placa de Hawley |
86000470 | Placa de Hawley - com torno expansor |
86000489 | Placa de mordida ortodôntica |
86000497 | Placa de Schwarz |
86000500 | Placa de vertilização de caninos |
86000519 | Placa dupla de Xxxxxxx |
86000527 | Placa encapsulada de Maurício |
86000535 | Placa lábio-ativa |
86000543 | Plano anterior fixo |
86000551 | Plano inclinado |
86000560 | Quadrihélice |
86000578 | Regulador de função de Frankel |
86000586 | Simões Network |
86000594 | Splinter |
86000012 | Xxxxx Xxxxx |
10.6 Conforme estabelecido pela ANS, na Resolução Normativa 596/2022 não havendo prestador da Rede Credenciada em localidade demandada pelo Beneficiário, este deverá buscar atendimento nos municípios limítrofes ou região de saúde, entrando em contato com Central de Atendimento da CONTRATADA para orientação. Na inexistência de prestadores credenciados na região de saúde, a CONTRATADA se responsabilizará pelo pagamento de transporte rodoviário até o município mais próximo onde possa ser atendido, respeitando se a abrangência geográfica deste produto.
11.1 Estão excluídos da cobertura prevista neste Contrato os seguintes serviços:
11.1.1 Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento ou que não façam parte dos procedimentos cobertos neste plano.
11.1.2 Procedimentos realizados após a rescisão deste Contrato.
11.1.3 Procedimentos que requeiram atendimento domiciliar.
11.1.4 As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar.
11.1.5 As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza, executados em ambiente hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitem de internação por imperativo clínico.
11.1.6 As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência à saúde, diferente do plano odontológico.
11.1.7 Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares.
11.1.8 A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais.
11.1.9 Procedimentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
11.1.10 Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
11.1.11 Serviços em ouro ou qualquer outro tipo de metal nobre.
11.1.12 Procedimentos realizados diretamente em laboratório de prótese.
11.1.13 Transporte do paciente
11.1.14 Faltas a consultas marcadas e não canceladas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, que deverão ser indenizadas pelo BENEFICIÁRIO Titular, em importância equivalente ao menor valor estabelecido para consulta nas Tabelas adotadas entre a Operadora e o prestador.
11.1.15 Procedimento clínico ou cirúrgico experimental.
12.1 Carência é o período corrido e ininterrupto em que o beneficiário não tem direito a determinadas coberturas previstas em CONTRATO após a contratação do plano.
12.1.1 Não será exigido o cumprimento de prazos de carência para a CONTRATANTE
com número igual ou superior a 30 (trinta) vidas inscritas na CONTRATADA.
12.1.2 Ressalvada a hipótese acima, a aplicação da carência será realizada sempre de acordo com os limites, as condições e o início de vigência estabelecido no plano contratado, sendo contado do ingresso do beneficiário no CONTRATO, obedecendo aos seguintes prazos de carência:
a) 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de Urgência e Emergência;
b)90 (cento e oitenta) dias para procedimentos da especialidade de prótese e ortodontia constantes no Rol Mínimo de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).
12.2 Para o Beneficiário que por vontade própria se desligar do Plano e, em ocasião posterior, desejar reingressar, durante toda a vigência deste CONTRATO, será exigida carência de 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de Urgência e Emergência e até 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos das demais especialidades.
13.1 Na ocorrência de casos de Urgência / Emergência, os Beneficiários do Plano poderão ser atendidos nos consultórios e clínicas pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA durante o horário comercial, e, ainda, poderão utilizar as Clínicas de Urgência também credenciadas pela CONTRATADA para atendimentos noturnos, aos domingos e feriados.
13.1.1 São considerados procedimentos de Urgência / Emergência, para fins deste Contrato, aqueles definidos como tais no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.
13.1.2 O Rol de Procedimentos Odontológicos definido pela ANS, na RN nº 428/2017, contempla os procedimentos de Urgência / Emergência relacionados no Anexo I deste Contrato e no site da CONTRATADA com link para o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
13.2 Nas localidades onde não houver consultórios, clínicas ou Clínicas de Urgência pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA, respeitada a região de abrangência do plano os Beneficiários poderão utilizar livremente consultórios e clínicas de sua livre escolha, para atendimentos de Urgência / Emergência, assistindo-lhes, nestes casos, o direito a reembolso das despesas, dentro do limite contratual de cobertura e abrangência geográfica, de acordo com os valores estabelecidos na tabela de reembolso.
13.3 Para a solicitação do reembolso destas despesas, o Beneficiário deverá apresentar à CONTRATADA, no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da realização dos procedimentos, e enquanto o CONTRATO estiver vigente, a seguinte documentação:
13.3.1 Discriminação dos serviços, em folha de receituário timbrada ou em ficha de exame clínico, com Carimbo, assinatura e o CRO do cirurgião-dentista responsável pelo serviço, constando:
13.3.1.1 Nome do paciente;
13.3.1.2 Especificação e discriminação de cada procedimento realizado;
13.3.1.3 Tipo de material utilizado;
13.3.1.4 Dente;
13.3.1.5 Face ou região do(s) procedimento(s);
13.3.1.6 Valor unitário e valor total cobrados;
13.3.1.7 Data ou período de realização do(s) procedimento(s).
13.3.2 Recibo ou nota fiscal original emitida pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica em que constem os números do CRO, do CNPJ/CPF, a data e a assinatura.
13.3.3 Radiografias dos procedimentos cirúrgicos e endodônticos, quando a técnica exigir.
13.4 Após a apresentação desta documentação à CONTRATADA, o reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias, através de depósito em conta corrente do Beneficiário requisitante, ou de outra forma a ser indicada pela CONTRATANTE.
13.5 Os reembolsos somente serão efetuados após a realização dos procedimentos a que se referem e não serão inferiores aos valores praticados pela CONTRATADA na sua Rede Credenciada.
13.6 Não haverá reembolso:
13.6.1 De despesas com serviços não previstos na cobertura do Plano ora contratado;
13.6.2 De despesas com serviços realizados fora da abrangência geográfica do Plano ora contratado;
13.6.3 Caso seja efetivamente constatada fraude em documento ou informação pertinentes à utilização dos serviços previstos neste Contrato.
13.7 Em caso de rescisão contratual, os BENEFICIÁRIOS terão o prazo de 30 (trinta) dias contados a partir do último dia de vigência contratual, para solicitar o reembolso e encaminhar a documentação completa requerida pela CONTRATADA.
13.8 Os valores de reembolso das despesas realizadas fora da Rede Credenciada da CONTRATADA, de procedimentos relacionados na cobertura assistencial contratada, serão objeto de livre negociação entre as partes. Não havendo acordo até o termo final para a efetivação do reajuste, aplicar-se-á automaticamente reajuste equivalente a 0,5% sobre os valores de reembolso da tabela contratada nos casos em que ocorrer reajuste do CONTRATO.
14.1 A CONTRATADA divulgará sua Rede Credenciada em seu site (xxx.xxxxxxx.xxx.xx) e através de sua Central de Atendimento Telefônico.
14.2 Para utilizar os serviços da Rede Credenciada da CONTRATADA o Beneficiário deverá marcar a consulta com antecedência, exceto para casos de Urgência / Emergência.
14.2.1 O Beneficiário deverá apresentar, em todas as consultas, o Cartão de Identificação da CONTRATADA ou seu documento de identidade com foto expedido por órgão público ou, no caso de menor de idade, documento de identidade do responsável.
14.3 O Beneficiário que realizar tratamentos e no decorrer do mesmo apresentar divergência técnica, poderá ser submetido à Auditoria Clínica pré-aprovada pela CONTRATADA, com dentista à sua escolha ou poderá ser requerido relatório detalhado ao dentista executante.
14.3.1 Fica vedada a tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame a ser realizado pela
CONTRATADA.
14.3.2 A CONTRATANTE concorda em aceitar eventuais restrições técnicas identificadas pela CONTRATADA, que tenham por objetivo não cobrir procedimentos comprovadamente danosos ou inócuos a determinado Beneficiário.
14.4 Por liberalidade da CONTRATADA, o plano ora contratado contemplará o benefício adicional de instalação de aparelhos ortodônticos convencionais, fixos metálicos ou removíveis, sem custo adicional.
14.4.1 Todos os tratamentos ortodônticos e ortopédicos deverão ser realizados na Rede Credenciada da CONTRATADA credenciada para este serviço.
14.4.2 Em nenhuma hipótese haverá cobertura ou reembolso de aparelhos ou honorários para trabalhos realizados em consultórios ou clínicas não pertencentes à Rede Credenciada da CONTRATADA credenciada para este serviço.
14.4.3 Por tratar-se de benefício adicional concedido pela CONTRATADA, os beneficiários poderão utilizar a rede de ortodontia credenciada pela mesma.
14.4.4 Durante todo o período de tratamento ortodôntico ou ortopédico haverá a cobrança de uma taxa de manutenção mensal do tratamento, que deverá ser paga pelo Beneficiário diretamente ao cirurgião-dentista ou clínica responsável pelo serviço, independentemente do número de consultas efetuadas no mês, inclusive em caso de não comparecimento.
14.4.5 Em caso de perda ou dano no aparelho por descuido ou uso indevido, o Beneficiário será responsável pelo pagamento de um novo aparelho para dar continuidade ao seu tratamento.
14.5 Todas as solicitações de tratamentos/exames serão requeridas pelo cirurgião dentista credenciado escolhido pelo beneficiário e enviadas à CONTRATADA que procederá a avaliação / autorização por meio do site, ressalvados os casos de urgência e emergência que o atendimento deverá ser imediato.
14.6 A concessão da autorização prévia será realizada baseada em critérios técnicos e administrativos e a CONTRATADA poderá requisitar informações/exames complementares para a perfeita liberação do tratamento requerido.
14.7 Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais cobertos, poderão ser solicitados pelo cirurgião dentista, e não haverá restrição aos não pertencentes à rede credenciada.
14.8 A CONTRATADA utilizará critérios técnicos em seu sistema eletrônico de liberação de tratamentos/exames aos beneficiários, para evitar que sejam concedidos tratamentos/exames danosos, inócuos e duplicados aos Beneficiários.
14.9 Os serviços não cobertos pelo Plano contratado, quando realizados na Rede Credenciada da CONTRATADA, serão pagos diretamente pelo Beneficiário ao cirurgião dentista ou clínica responsável pelo serviço.
14.9.1 Todas as condições de pagamento serão acordadas entre o Beneficiário e o cirurgião dentista ou clínica responsável pela realização dos procedimentos.
14.9.2 As obrigações fiscais, inclusive a emissão de recibos / notas fiscais, serão de responsabilidade exclusiva do cirurgião dentista ou da clínica responsável pela realização dos procedimentos.
14.10 Quaisquer dúvidas ou divergências de natureza odontológica, relacionadas com o objeto deste Contrato, serão resolvidas diretamente pelas partes: CONTRATANTE e CONTRATADA.
14.10.1Os casos de impasse serão solucionados por uma junta odontológica composta por três cirurgiões dentistas, sendo um nomeado pelo Beneficiário, um nomeado pela CONTRATADA, e um terceiro, com atribuição de desempate, escolhido pelos outros dois profissionais nomeados.
14.10.2Não havendo consenso sobre a escolha do terceiro profissional, com atribuição de desempate, esta designação será solicitada à Associação dos Cirurgiões Dentistas da sede da CONTRATANTE.
14.10.3Cada parte pagará os honorários do seu profissional nomeado, exceto se o profissional nomeado pelo Beneficiário pertencer à Rede Credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados, ficando a remuneração do terceiro profissional sob responsabilidade da CONTRATADA.
14.11 Havendo solicitação de exames por cirurgião dentista não credenciado à operadora, não haverá restrição na autorização, desde que os exames solicitados sejam cobertos pelo plano contratado e que sejam obedecidos os prazos de recorrência dos procedimentos.
15.1 Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são preestabelecidos.
16.1 Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada serão reajustados anualmente, ou na menor periodicidade prevista em lei, de acordo com a variação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA, divulgado pelo IBGE ou, na falta deste, de acordo com o índice que o substituir.
16.2 Independentemente do reajuste financeiro especificado acima, para assegurar a viabilidade do Plano frente às variáveis de demanda, a TMM (Taxa de Manutenção Mensal) será reavaliada anualmente, em função do Índice de Sinistralidade verificado no período.
16.2.1 Para efeito desta reavaliação, serão considerados 10 (dez) meses de utilização a partir do mês de vigência do CONTRATO.
16.2.2 A primeira reavaliação será calculada considerando o Total de Eventos Pagos (TEP), a Provisão para Eventos Avisados e Não Pagos (PEANP), a Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados (PEONA) e o Total Faturado (TF).
16.2.3 O Índice de Sinistralidade (IS) de cada período de análise será calculado da seguinte forma:
IS = (TEP + PEANP + PEONA) / TF
16.2.4 Quando o IS superar 0,60 (sessenta centésimos), a nova TMM será apurada da seguinte forma:
TMM nova = (IS x TMM) / 0,60, onde:
TMM = Taxa de Manutenção Mensal vigente, em reais.
TMM nova = TMM reavaliada, em reais.
IS = Índice de Sinistralidade.
16.2.5 Quando o IS for igual ou menor que 0,60 (sessenta centésimos), não haverá reavaliação da TMM por sinistralidade.
16.2.6 As reavaliações subsequentes a do primeiro período serão realizadas sucessivamente, considerando-se os 12 (doze) meses seguintes ao do último período reavaliado, pelos critérios previstos nesta cláusula.
16.2.7 A nova TMM será aplicada a partir do mês de aniversário do CONTRATO.
16.3 Os valores contratuais serão reajustados e reavaliados pelo sistema de pooling, ou seja, levando-se em conta para apuração, todos os contratos integrantes do “PrXPo”.jeto
16.4 Se no decorrer da vigência deste Contrato ocorrer redução significativa no número de Beneficiários inscritos a ponto de comprometê-lo, as partes reavaliarão o valor da TMM a fim de manter o equilíbrio financeiro do Plano.
16.4.1 Considera-se redução significativa, a redução do número total de Beneficiários inscritos em 30% (trinta por cento) do número informado na precificação inicial.
16.5 A TMM será também reavaliada, eventualmente, na ocorrência de fatores não previstos que incidam diretamente na estrutura de custo da CONTRATADA, tais como, aumento nos honorários dos serviços profissionais da Rede Credenciada e novos procedimentos cobertos exigidos pela regulamentação do setor.
XVII. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
17.1 Considerando que o vínculo existente entre a CONTRATANTE e o Beneficiário Titular do Plano for empregatício e este Beneficiário contribuir financeiramente no pagamento da TMM, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, será assegurado o direito de manutenção da sua condição de Beneficiário, juntamente com seus Dependentes e Agregados, nas mesmas condições contratuais que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da TMM e manifeste de forma expressa à CONTRATANTE sua opção pela manutenção no prazo máximo de 30 (trinta) dias da rescisão ou exoneração do contrato de trabalho.
17.1.1 O período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste item será de um terço do tempo de permanência no Plano, com um mínimo assegurado de 06 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
17.1.2 Entende-se por Contribuição Financeira o valor pago diretamente pelo beneficiário, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da mensalidade do plano de assistência odontológica.
17.1.3 Não é considerada contribuição a co-participação do Beneficiário, uma vez que é o valor despendido para custear os procedimentos / tratamentos realizados dentro da Rede Credenciada.
17.2 O direito de permanência assegurado na cláusula anterior deixará de existir quando da admissão do Beneficiário Titular em outro emprego ou quando da rescisão do presente CONTRATO.
17.3 Considerando que o vínculo existente entre a CONTRATANTE e o Beneficiário Titular do Plano é empregatício e este Beneficiário contribuir financeiramente no pagamento da TMM, no caso de extinção do CONTRATO de trabalho em razão de aposentadoria, será assegurado o direito de manutenção da sua condição de Beneficiário, juntamente com seus Dependentes, nas mesmas condições contratuais que gozava quando da vigência do CONTRATO de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da TMM e manifeste de forma expressa à CONTRATANTE sua opção pela manutenção no prazo máximo de 30 (trinta) dias da extinção do CONTRATO de trabalho.
17.3.1 Se o Beneficiário Titular aposentado contribuiu para o Plano pelo prazo igual ou superior a 10 (dez) anos, o período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste item será por prazo indeterminado.
17.3.2 Se o Beneficiário Titular aposentado contribuiu para o Plano pelo prazo inferior a 10 (dez) anos, o período de manutenção da condição de Beneficiário referido neste item será calculado à razão de 01 (um) ano para cada ano de contribuição.
17.4 Em caso de morte do Beneficiário Titular durante o exercício do direito de permanência assegurado nesta cláusula, seus Dependentes poderão permanecer no Plano pelo período restante, desde que assumam o pagamento integral da TMM.
17.4.1 Se a morte do Beneficiário Titular ocorrer durante a existência de seu vínculo com a CONTRATANTE que o torna Beneficiário deste CONTRATO, seus Dependentes poderão permanecer no Plano por um período correspondente a um terço do tempo de permanência no Plano, com mínimo assegurado de 06 (seis) meses e máximo de 24 (vinte e quatro) meses, desde que assumam o pagamento integral da TMM.
17.5 Em conformidade com o §4º, do art. 30, da Lei 9.656/98, o direito de permanência assegurado nesta cláusula não excluirá vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
17.6 É assegurado ao beneficiário deste Plano em caso de seu cancelamento, nos termos da Resolução CONSU nº 19/99, fazer a opção pelo ingresso no prazo máximo de 30 (trinta) dias do cancelamento, sem a necessidade do cumprimento de carência, em Plano de Assistência Odontológica de modalidade Individual ou Familiar oferecido pela CONTRATADA, sendo esta opção válida apenas se a CONTRATADA, no momento do cancelamento, comercializar Planos de Assistência Odontológica na modalidade Individual ou Familiar.
XVIII. CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
18.1 O Beneficiário Titular será excluído do presente Contrato, sem necessidade de prévia anuência da CONTRATANTE, quando da ocorrência das seguintes situações:
18.1.1 Quando perder o vínculo trabalhista existente com a CONTRATANTE que o torna Beneficiário deste Contrato.
18.1.2 Quando devidamente comprovada a fraude em documento ou informação pertinente à utilização dos serviços previstos neste Contrato.
18.1.3 Quando este Contrato for rescindido.
18.1.4 Quando ocorrer óbito do Beneficiário, devendo ser enviada cópia de documento comprobatório à CONTRATADA.
18.2 O Beneficiário Dependente será excluído do presente Contrato, sem necessidade de prévia anuência da CONTRATANTE, quando da ocorrência das seguintes situações:
18.2.1 Quando perder o vínculo de dependência com o Beneficiário Titular do Plano.
18.2.2 Quando devidamente comprovada a fraude em documento ou informação pertinente à utilização dos serviços previstos neste Contrato.
18.2.3 Quando este Contrato for rescindido.
18.2.4 Quando o Beneficiário Titular for excluído do presente Contrato.
18.2.5 Quando ocorrer óbito do Beneficiário, devendo ser enviada cópia de documento comprobatório à CONTRATADA.
18.3 Caso o Beneficiário solicite exclusão dentro do período mínimo de vigência deste CONTRATO, estará facultado à CONTRATADA cobrar da CONTRATANTE, o correspondente ao valor da contribuição mensal vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis). O Beneficiário excluído não poderá ser incluído novamente no Plano, exceto mediante anuência da CONTRATADA e desde que observado o cumprimento de período de carência. A exclusão do beneficiário será efetivada mediante o envio da solicitação por escrito, redigida pelo Titular inscrito no Plano, encaminhada pela CONTRATANTE para a CONTRATADA.
18.4 A condição de beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado deixará de existir:
18.4.1 Pelo decurso dos prazos de manutenção previstos nos parágrafos únicos dos artigos 4º e 5º da RN nº 488, de 2022, e suas posteriores alterações; ou
18.4.2 Pela admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego, considerado novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão; ou
18.4.3 Com o cancelamento do plano odontológico concedido pelo empregador aos seus empregados ativos e ex-empregados.
18.5 O titular e/ou dependente do plano perderá o direito as coberturas do Plano, pelas seguintes razões:
a) inobservância das obrigações convencionadas neste instrumento;
b) dolo, fraude ou sua tentativa, simulação ou culpa grave, para obter ou majorar o tratamento e/ou reembolso, ou ainda se titular e/ou dependente do Plano tentar(em) obter vantagem indevida com o Sinistro;
c) se o titular e/ou dependente do plano agravar intencionalmente o risco objeto do Contrato.
d) violação da legislação de combate à corrupção e à lavagem de dinheiro.
19.1 Será pago mensalmente pela CONTRATANTE à CONTRATADA o valor correspondente ao número total de Beneficiários que constem no cadastro do mês de referência, multiplicado pela Taxa de Manutenção Mensal (TMM) indicada na PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO.
19.2 O pagamento será efetuado pela CONTRATANTE até o dia 15 (quinze) de cada mês, através de cobrança via boleto bancário, sendo que as mensalidades têm vencimento dentro do mês de competência.
19.3 A data de corte, limite para envio de movimentação cadastral, está indicada na PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO, sendo que o Beneficiário poderá utilizar o Plano a partir do 1º dia do mês subsequente. Caso a movimentação seja efetuada após o corte, o beneficiário poderá utilizar o plano a partir do segundo mês subsequente. A fatura será emitida no mês de sua competência até o dia 5 (cinco).
19.4 e o pagamento ocorrer em data posterior a do vencimento, o valor devido será acrescido de multa moratória de 2% (dois por cento) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia.
19.5 A CONTRATADA providenciará, mensalmente, até a data de fechamento de cada mês, um relatório especificando o número de Beneficiários cadastrados, juntamente com a nota fiscal e o boleto correspondente.
19.5.1 Caso a data estipulada no item anterior não for dia útil, considerar-se-á o primeiro dia útil anterior.
XX. VIGÊNCIA CONTRATUAL E RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
20.1 O presente Contrato terá início de vigência na data indicada na PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO, vigorando pelo prazo mínimo de 24 (vinte e quatro) meses.
20.2 Em conformidade com o art. 13, da Lei 9.656/98, após o prazo mínimo de vigência estipulado neste Contrato, não havendo manifestação da CONTRATANTE, no prazo de 60 (sessenta) dias de antecedência, o CONTRATO será renovado automaticamente por prazo indeterminado. Após a renovação automática, o presente CONTRATO poderá ser rescindido, mediante aviso prévio, por escrito, com a mesma antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Não haverá cobrança de taxa adicional no ato da renovação ou cumprimento de novos prazos de carência.
21.1 O presente Contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, sem incidência de multa ou indenização, mediante um aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias do término de sua vigência inicial ou, após o término da vigência inicial, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias.
21.2 Qualquer das partes também poderá rescindir o presente Contrato em caso de inadimplemento de qualquer de suas cláusulas, pela outra, não sanado no período de 30 (trinta) dias contados do envio de notificação da parte inocente à parte inadimplente.
21.3 Podem as partes, ainda, rescindir imediatamente o presente Contrato, independentemente de aviso prévio ou notificação, em caso de recuperação judicial ou extrajudicial, falência, dissolução ou liquidação da outra parte e, ainda, nos casos de alteração societária ou modificação da finalidade ou estrutura de uma das partes que prejudique ou inviabilize o cumprimento do objeto deste Contrato.
21.4 A CONTRATADA poderá rescindir o presente Contrato no caso de não pagamento da mensalidade pela CONTRATANTE por um período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, durante a vigência do CONTRATO.
21.4.1 O atraso no pagamento das Mensalidades por período superior a 15 (quinze) dias, implica na suspensão automática dos tratamentos em andamento dos Beneficiários, titulares e dependentes, não sendo também autorizados novos tratamentos.
21.5 A CONTRATADA poderá rescindir o presente Contrato se no decorrer de sua vigência a CONTRATANTE deixar de se enquadrar ou deixar de respeitar as regras e características definidas pelo presente Contrato, que a torna passível de ingresso e permanência no PROGRAMA DENTAL PME, mediante aviso prévio, por escrito, de 30 (trinta) dias.
21.6 Fica estabelecido que o período existente entre os avisos prévios mencionados nesta cláusula e a efetiva rescisão contratual será utilizado pela CONTRATADA para encerrar os tratamentos já iniciados em sua Rede Credenciada, não iniciando, neste lapso temporal, novos tratamentos e assegurando-se os atendimentos em casos de urgência/emergência.
21.7 A rescisão contratual ocorrida em período inferior ao da vigência inicial deste Contrato, sem que haja descumprimento pela CONTRATADA de suas obrigações, ou a rescisão contratual efetuada pela CONTRATADA por motivo de não pagamento da mensalidade pelo período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, o CONTRATO acarretará à CONTRATANTE o pagamento de multa no valor correspondente à média das mensalidades pagas nos últimos 6 (seis) meses à CONTRATADA, multiplicado por 3 (três).
21.8 A recusa da CONTRATANTE em providenciar o envio dos documentos comprobatórios de elegibilidade dos BENEFICIÁRIOS TITULARES e da relação de dependência dos DEPENDENTES incluídos no Plano, por mais de 30 dias contados da data de solicitação pela CONTRATADA, caracterizará o não cumprimento contratual, podendo ensejar e justificar a rescisão unilateral do CONTRATO por parte da CONTRATADA.
21.9 Compliance com as Leis Anticorrupção, as Partes, seus sócios, diretores e funcionários, e qualquer pessoa cujos atos e omissões podem ser indiretamente responsáveis ou qualquer pessoa agindo em seu nome, representa e garante que no cumprimento de suas obrigações nos termos deste Contrato, ou de outra forma em conexão com este Acordo, não ofereceu ou fez, e concorda que não oferecerá ou realizará qualquer tipo de pagamento, ou oferecerá ou providenciará qualquer outra coisa de valor, a qualquer pessoa que viole qualquer lei anticorrupção aplicável em conexão com ou em relação a ou que viole este Contrato. As Partes reconhecem que leis anticorrupções internacionais, incluindo o FCPA e a UK Bribery Act, inclusive a lei a brasileira n.º 12.846/2013 e seu respectivo decreto n.º 8.420/2015, proíbem qualquer oferta direta ou indireta, pagamento ou recebimento de dinheiro ou qualquer coisa de valor para ou de qualquer pessoa (incluindo, mas não limitado a qualquer oficial do governo, organização internacional, partido político, membros oficiais ou candidato a partido político) para o propósito de obtenção, retenção ou direção do negócio, garantindo qualquer vantagem indevida na condução do negócio.
22.1 São obrigações da CONTRATADA:
22.1.1 Efetuar os pagamentos, por conta e ordem dos Beneficiários, aos cirurgiões dentistas e clínicas pertencentes a sua Rede Credenciada, dos serviços cobertos pelo Plano ora contratado realizados nos Beneficiários deste Contrato.
22.1.2 Efetuar os reembolsos previstos neste Contrato conforme condições convencionadas.
22.1.3 Atualizar mensalmente a relação de Beneficiários, no que se refere a inclusões e exclusões informadas pela CONTRATANTE.
22.2 São obrigações da CONTRATANTE:
22.2.1 Efetuar os pagamentos à CONTRATADA em conformidade com a forma, os valores e as datas estipuladas neste Contrato.
22.2.2 Informar a CONTRATADA sobre as atualizações na relação de Beneficiários (inclusões e exclusões), especificando todos os dados cadastrais exigidos pela legislação vigente.
22.2.3 Recolher e devolver à CONTRATADA os Cartões de Identificação dos Beneficiários excluídos do Plano, ou de todos os Beneficiários no caso de rescisão deste Contrato.
22.3 Se houver mais de uma filial neste Contrato, estabelecem as partes que a CONTRATADA irá considerar individualmente o grupo de Beneficiários de cada filial apenas para fins de emissão de fatura.
22.3.1 ACONTRATANTE declara-se solidariamente responsável perante a
CONTRATADA por todas as condições deste Contrato.
22.3.2 Fica estabelecido que a rescisão do presente CONTRATO por qualquer das contratantes implicará na reavaliação dos valores das TMM (Taxas de Manutenção Mensais) a fim de manter-se o equilíbrio financeiro do Plano e, não havendo acordo entre as partes para reavaliação dos valores praticados, essa rescisão alcançará as demais contratantes.
22.4 Os tributos decorrentes dos serviços prestados relacionados a este Contrato, inclusive o ISS, são de exclusiva responsabilidade da CONTRATADA.
22.5 Estabelecem as partes que qualquer alteração nas condições deste Contrato, desde que não modifique as características do Plano ora contratado ou do PROGRAMA DENTAL PME, deverá ser feita por meio de Aditivo Contratual que, assinado pelas partes, passará a integrar este Contrato.
22.6 É vedada a cessão ou transferência de quaisquer direitos e obrigações assumidas no presente Contrato a terceiros, sem a prévia anuência das partes.
22.7 As partes, para todos os efeitos, declaram, neste ato, a total desvinculação e independência de seus negócios, sendo certo que em nenhum momento poderão alegar qualquer vinculação de ordem societária ou administrativa, comprometendo-se, única e exclusivamente, com a relação comercial ora regulada, ou seja, além da prestação de
serviço ora regulada, não se estabelece, nem se estabelecerá, entre as partes contratantes, por força deste Contrato, qualquer forma de sociedade, associação, parceria, consórcio ou responsabilidade solidária.
22.8 As partes também não responderão por quaisquer obrigações trabalhistas, previdenciárias ou tributárias que a outra parte venha a ter em decorrência de sua relação com empregados ou prestadores de serviços.
22.9 As partes obrigam-se a manter o mais completo e absoluto sigilo com relação a toda e qualquer informação, dado, material, documento, especificação técnica ou comercial, inovação ou aperfeiçoamento, de qualquer natureza, referente aos Beneficiários ou às atividades uma da outra e/ou de suas subsidiárias, coligadas, controladas ou empresas com as quais qualquer das partes mantenha, direta ou indiretamente, qualquer vínculo de participação societária, que venham a ter acesso ou conhecimento em virtude deste Contrato, por qualquer forma ou suporte, tais como, mas sem restringir, documentos escritos, meios magnéticos, eletrônicos ou verbais, não podendo, sob qualquer pretexto ou desculpa, omissão, culpa ou dolo, utilizá-las para si, divulgar, revelar, reproduzir ou delas dar conhecimento a terceiros, salvo o que for estritamente necessário para cumprir este Contrato, responsabilizando-se, em caso de descumprimento da obrigação assumida, por perdas e danos e demais cominações legais.
22.10 Qualquer tolerância das partes será considerada excepcional e não constituirá novação ou precedente invocável pela outra parte.
22.11 A CONTRATADA prestará os serviços seguindo as leis, regulamentos, decretos e/ou decisões governamentais oficiais pertinentes ao país, inclusive, entre outras, aquelas ligadas à saúde, segurança e proteção ao meio ambiente.
22.12 Caso haja qualquer falha de informação cadastral dos Beneficiários, que venha a causar eventual aplicação de penalidade administrativa oriunda, exclusivamente, da inobservância das normas emanadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS a respeito de dados cadastrais de beneficiários e legitimidade para ingresso no Plano Odontológico, tais como, mas não se limitando a, fornecimento de dados incorretos, fraudulentos ou não fornecimento de dados, desde que tais prejuízos tenham sido fixados em decisão administrativa irrecorrível, a CONTRATANTE se compromete a indenizar e ressarcir a CONTRATADA pela aplicação dessa penalidade pelo órgão regulador.
22.13 A CONTRATANTE deverá processar, atualizar e manter exclusivamente sob sua guarda, para cumprimento do disposto na Resolução Normativa, RN nº 117/2005 da ANS (Prevenção dos Crimes Previstos na Lei nº 9.613/98), o banco de dados do grupo de Beneficiários que aderiu ao presente Contrato, com as seguintes informações: a) nome completo; b) número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF); c) natureza e número do documento de identificação, nome do órgão expedidor e data de expedição ou dados de passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; d) endereço completo (logradouro, complemento, bairro, CEP, cidade, unidade da federação), número de telefone e código DDD; f) número de inscrição no Cartão Nacional de Saúde (CNS); g) número da Declaração de Nascido Vivo, para titulares ou dependentes nascidos a partir de 1º de janeiro de 2010; e h) atividade principal desenvolvida; bem como cópias dos
documentos que dão suporte às referidas informações, apresentando as informações e documentos sempre que requisitado pela ANS e/ou pela CONTRATADA.
22.14 Eventuais dúvidas, obscuridades, contradições ou discussões a respeito do cumprimento do presente Contrato deverão ser dirimidas de comum acordo entre as partes.
22.15 Fazem parte do CONTRATO quaisquer documentos entregues ao beneficiário que tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde.
22.16 Custeio do Plano:
22.16.1O Plano de Assistência à Saúde Odontológica poderá ser:
a) Não contributário:
Quando o Plano de Assistência à Saúde é totalmente custeado pela
CONTRATANTE, sem ônus para os Beneficiários.
b) Contributário:
- Totalmente contributário: quando os Beneficiários custeiam integralmente as Mensalidades;
- Parcialmente Contributário: quando os Beneficiários custeiam parcialmente as Mensalidades.
22.16.2É certo que, havendo ou não participação dos Beneficiários no custeio das Mensalidades, a CONTRATANTE se responsabiliza pelo pagamento integral dessas Mensalidades à Operadora.
22.16.3Não são considerados como contribuição para o custeio das Mensalidades, os valores, pagos pelos Beneficiários, relativos a fatores moderadores.
XXIII. DA VIOLAÇÃO DE LEIS E NORMAS DE EMBARGO OU SANÇÕES ECONÔMICAS E COMERCIAIS
23.1 O objetivo da presente cláusula, respeitando-se todo o conteúdo das Condições Gerais, é estabelecer os procedimentos de prevenção e combate ao terrorismo, lavagem de dinheiro e outros ilícitos correlatos combatidos no Brasil e no exterior, que tais procedimentos devem ser assumidos pelo Segurado e pela MetLife, bem como, os critérios que serão utilizados para caracterização da perda de direitos ou suspensão da(s) cobertura(s) contratada(s) ou
do(s) pagamento(s) de quaisquer indenizações devidas pelo presente contrato de seguro, nas situações nas quais o Segurado ou seu(s) beneficiário(s) de indenizações for(em) ou estiver(em) inserido(s) em listas de embargos ou sanções econômicas ou comerciais expedidas por órgãos nacionais ou internacionais de combate a lavagem de dinheiro e financiamento ao terrorismo ou esteja(m) sujeito(s) as sanções previstas na legislação Brasileira ou internacional, desde que não violem o ordenamento jurídico pátrio e a ordem pública.
23.2 A MetLife não pagará qualquer Indenização com base no presente seguro, se o Segurado e/ou seu representante legal praticar ato doloso de terrorismo, lavagem de dinheiro e outros ilícitos correlatos combatidos no Brasil e no exterior, desde que o referido ato doloso tenha nexo causal com o evento gerador do sinistro, caracterizando assim, a perda do segurado ao direito a indenização. O fato gerador para efeito de aplicação da cláusula de embargos e sanções deverá estar caracterizado no momento do sinistro para fins de perda de direito
. 23.3 Ressalta-se que as coberturas contratadas através do presente contrato de seguro ficam suspensas a partir da data de ingresso do segurado nas referidas listas de embargos e sanções, sendo reestabelecidas às 24 horas do dia subsequente a data de exclusão do Segurado das referidas listas.
23.4 Durante o processo de regulação de sinistro a MetLife verificará se o Segurado, os beneficiários das indenizações devidas ou se os locais de ocorrência dos eventos reclamados constam de listas de embargos ou sanções expedidas por órgãos nacionais ou internacionais de combate a lavagem de dinheiro e financiamento ao terrorismo. Neste sentido, no que contrariar ou não constar das informações prestadas pelo Segurado à MetLife quando da análise da proposta de seguro, na hipótese do Segurado ou os beneficiários das indenizações devidas ou dos locais de ocorrência dos eventos reclamados constarem das referidas listas ou nas situações nas quais as referidas listas forem atualizadas após a aceitação do risco, o direito à cobertura contratada não fica prejudicado, não caracterizando perda de direitos ou risco excluído, entretanto, o pagamento da indenização fica suspenso até que ocorra a superação do referido embargo ou sanção ou até que ocorra decisão da corte judicial superior brasileira referente ao procedimento que deverá ser adotado para este fim, mediante consulta a ser efetuada pela MetLife.
23.5 Adicionalmente, no caso de sanção de indisponibilidade de bens por parte Segurado ou beneficiários, nos termos da Lei n. 13.810, de 8 de março de 2019, qualquer tipo de pagamento decorrente do presente contrato de seguro ficará suspenso até que ocorra a superação da referida sanção ou até que ocorra decisão da corte judicial superior brasileira Condições Gerais
23.6 Referente ao procedimento que deverá ser adotado para este fim, mediante consulta a ser efetuada pela MetLife. Destaca-se que o referido procedimento não prejudica o direito à cobertura contratada.
23.1 Com renúncia dos demais, por mais privilegiados que sejam, as partes elegem o foro da comarca da sede da CONTRATANTE para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas do presente Contrato.
ANEXO I ±ROL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO
Consulta odontológica inicial.
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial. Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial. Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial.
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial. Teste de fluxo salivar.
Teste de pH salivar.
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Colagem de fragmentos dentários.
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial. Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial. Imobilização dentária em dentes decíduos.
Imobilização dentária em dentes permanentes.
Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo- facial.
Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo- facial.
Pulpectomia.
Recimentação de trabalhos protéticos.
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM). Reimplante dentário com contenção.
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial. Tratamento de alveolite.
RADIOLOGIA
Radiografia periapical.
Radiografia interproximal - bite-wing. Radiografia oclusal.
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia).
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras. Aplicação de selante - técnica invasiva.
Aplicação tópica de flúor.
Atividade educativa em saúde bucal. Controle de biofilme (placa bacteriana). Profilaxia: polimento coronário.
Remineralização.
DENTÍSTICA
Aplicação de cariostático.
Faceta direta em resina fotopolimerizável. Núcleo de preenchimento.
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana). Restauração atraumática em dente decíduo.
Restauração atraumática em dente permanente. Restauração de amálgama - 1 faces.
Restauração de amálgama - 2 faces. Restauração de amálgama - 3 faces. Restauração de amálgama - 4 faces. Restauração em ionômero de vidro - 1 face. Restauração em ionômero de vidro - 2 faces. Restauração em ionômero de vidro - 3 faces. Restauração em ionômero de vidro - 4 faces. Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face.
Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces. Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces. Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces. Restauração temporária / tratamento expectante.
PERIODONTIA
Ajuste oclusal por acréscimo.
Ajuste oclusal por desgaste seletivo. Aumento de coroa clínica.
Cirurgia periodontal a retalho. Cunha proximal.
Dessensibilização dentária. Enxerto Gengival Livre.
Enxerto Pediculado. Gengivectomia.
Gengivoplastia.
Imobilização dentária em dentes decíduos. Imobilização dentária em dentes permanentes. Raspagem sub-gengival/alisamento radicular. Raspagem supra-gengival.
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana). Sepultamento radicular.
Tratamento de abscesso periodontal agudo. Tunelização.
ENDODONTIA
Capeamento pulpar direto. Pulpotomia em dente decíduo.
Remoção de corpo estranho intracanal. Remoção de núcleo intrarradicular.
Retratamento endodôntico birradicular. Retratamento endodôntico multirradicular. Retratamento endodôntico unirradicular. Tratamento de perfuração endodôntica.
tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta. Tratamento endodôntico birradicular.
Tratamento endodôntico em dente decíduo. Tratamento endodôntico multirradicular.
Tratamento endodôntico unirradicular.
CIRURGIA
Aprofundamento/aumento de vestíbulo. Alveoloplastia.
Amputação radicular com obturação retrógrada. Amputação radicular sem obturação retrógrada. Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada. Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada. Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada. Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada. Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada. Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada. Biópsia de boca.
Biópsia de glândula salivar. Biópsia de lábio.
Biópsia de língua. Biópsia de mandíbula. Biópsia de maxila.
Bridectomia.
Bridotomia.
Cirurgia para exostose maxilar.
Cirurgia para torus mandibular - bilateral. Cirurgia para torus mandibular - unilateral. Cirurgia para torus palatino.
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial. Exérese ou excisão de cálculo salivar.
Exérese ou excisão de cistos odontológicos. Exérese ou excisão de mucocele.
Exérese ou excisão de rânula. Exodontia a retalho.
Exodontia de raiz residual. Exodontia simples de decíduo. Exodontia simples de permanente. Frenulectomia labial.
Frenulectomia lingual.
Frenulotomia labial.
Frenulotomia lingual.
Odonto-secção.
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial. Reconstrução de sulco gengivo-labial.
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária. Redução incruenta de fratura alvéolo dentária. Remoção de dentes inclusos / impactados.
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados. Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal.
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal.
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial.
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco- maxilo-facial.
Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução. Ulectomia.
Ulotomia.
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial.
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo- facial.
PRÓTESE DENTAL
Coroa de acetato em dente decíduo. Coroa de acetato em dente permanente. Coroa de aço em dente decíduo.
Coroa de aço em dente permanente. Coroa de policarbonato em dente decíduo.
Coroa de policarbonato em dente permanente. Coroa provisória com pino.
Coroa provisória sem pino. Coroa total em cerômero. Coroa total metálica.
Núcleo metálico fundido. Pino pré-fabricado.
Provisório para restauração metálica fundida. Recimentação de trabalhos protéticos.
Remoção de núcleo intrarradicular.
Remoção de trabalho protético. Restauração metálica fundida.
ODONTOPEDIATRIA
Condicionamento em Odontologia. Coroa de acetato em dente decíduo. Coroa de acetato em dente permanente. Coroa de aço em dente decíduo.
Coroa de aço em dente permanente. Coroa de policarbonato em dente decíduo.
Coroa de policarbonato em dente permanente.
XXXXX XX ±COBERTURAS ADICIONAIS AO ROL ANS
DIAGNÓSTICO
Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro
URGÊNCIA
Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial
RADIOLOGIA
Documentação ortodôntica básica Documentação ortodôntica completa Documentação ortodôntica especial Documentação ortodôntica simplificada Documentação ortopédica Documentação periodontal
Fotografia
Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) Modelos ortodônticos
Radiografia antero-posterior Radiografia da ATM
Radiografia da mão e punho - carpal
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia póstero-anterior
Slide Telerradiografia
Telerradiografia com traçado cefalométrico Traçado cefalométrico
ENDODONTIA
Clareamento de dente desvitalizado Preparo para núcleo intrarradicular
CIRURGIA
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
PRÓTESE DENTAL
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica
Prótese parcial fixa em metalo plástica
Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa provisória
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Prótese parcial removível com grampos bilateral
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese total
Prótese total imediata Prótese total incolor Provisório para faceta Provisório para inlay/onlay
Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Restauração em cerâmica pura –inlay
Restauração em cerâmica pura –onlay Restauração em cerômero –inlay Restauração em cerômero –onlay Restauração em resina (indireta) –inlay Restauração em resina (indireta) –onlay
ODONTOPEDIATRIA
Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível
ORTODONTIA
Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) Aparelho de Klammt
Aparelho de Protração mandibular - APM
Aparelho de Thurow Aparelho extra-bucal
Aparelho ortodôntico fixo metálico Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler APM - Aparelho de protração mandibular
Arco lingual
Barra transpalatina fixa
Barra transpalatina removível Bionator de Balters
Blocos Geminados de Clark - Twinblock Botão de Nance
Contenção fixa - por arcada Disjuntor palatino - Hirax Disjuntor palatino - Macnamara Distalizador com mola nitinol Distalizador de Hilgers Distalizador Distal Jet Distalizador Pendulo/Pendex Distalizador tipo Jones Jig Gianelly
Grade palatina fixa Grade palatina removível Herbst encapsulado
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Máscara facial –Delaire e Tração Reversa
Mentoneira
Modelador elástico de Bimler Monobloco
Obtenção de modelos gnatostático de planas Pistas diretas de Planas - superior e inferior Pistas indiretas de Planas
Placa de ditalização de molares
Placa de Hawley
Placa de Hawley - com torno expansor Placa de mordida ortodôntica
Placa de Schwarz
Placa de vertilização de caninos Placa dupla de Xxxxxxx
Placa encapsulada de Xxxxxxxx Xxxxx lábio-ativa
Plano anterior fixo Plano inclinado Quadrihélice
Regulador de função de Frankel Simões Network
Splinter Xxxxx Xxxxx
ANEXO III ±TABELA DE REEMBOLSO
CÓD. | DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO | ROL | PLANO SPECIAL | PERIODICIDADE (meses) | CRITÉRIOS TEC-ADM | ACESSO AO TRATAMENTO |
DIAGNÓSTICO | ||||||
81000030 | Consulta odontológica | S | 47,75 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000065 | Consulta odontológica inicial | S | 63,5 | NA | Procedimento considerado apenas para a primeira consulta com o profissional. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 81000030, 81000049, 81000057 e 81000090. | Rede e Reembolso |
81000073 | Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria | S | 31,5 | 12 | Procedimento considerado à partir da 2ª consulta com o mesmo profissional (consulta periódica). Não reembolsado simultaneamente aos códigos 81000065, 81000049, 81000057 e 81000090. | Rede e Reembolso |
81000090 | Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro | N | 55,48 | NA | Rede e Reembolso | |
81000111 | Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial | S | 131,1 | NA | Rede e Reembolso | |
81000138 | Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial | S | 131,1 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
81000154 | Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial | S | 131,1 | NA | Rede e Reembolso | |
81000170 | Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco- maxilo-facial | S | 131,1 | NA | Rede e Reembolso | |
81000197 | Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética | S | 24 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000200 | Diagnostico e tratamento de estomatite por candidose | S | 24 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000219 | Diagnóstico e tratamento de halitose | S | 24 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000235 | Diagnóstico e tratamento de xerostomia | S | 24 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000243 | Diagnóstico por meio de enceramento | S | 24 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000260 | Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais | S | 24 | Rede e Reembolso | ||
84000244 | Teste de fluxo salivar | S | 25 | 12 | Necessário envio de cópia do resultado do teste para reembolso. | Rede e Reembolso |
84000252 | Teste de PH salivar | S | 31,25 | Rede e Reembolso | ||
URGÊNCIAS | ||||||
81000057 | Consulta odontológica de urgência 24 hs | S | 100 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos códigos das demais consultas. Considerado para consultas emergenciais, sem horário agendado. | Rede e Reembolso |
81000049 | Consulta odontológica de urgência | S | 62,5 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos códigos das demais consultas. Considerado para consultas emergenciais, sem horário agendado. | Rede e Reembolso |
85100048 | Colagem de fragmentos dentários | S | 62,5 | NA | Rede e Reembolso | |
82000468 | Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
82000484 | Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico | Rede e Reembolso |
82001022 | Incisão e drenagem extra- oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo- facial | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
82001030 | Incisão e drenagem intra- oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo- facial | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
85200034 | Pulpectomia | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado somente quando realizado em caráter de urgência, pois está incluso no tratamento endodôntico. | Rede e Reembolso |
85400467 | Recimentação de trabalhos protéticos | S | 62,5 | NA | Considerado para quedas de trabalhos protéticos já cimentados. Incluso nos procedimentos de execução de peças protéticas. | Rede e Reembolso |
82001197 | Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
82001235 | Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo- facial | N | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
82001251 | Reimplante dentário com contenção | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
85300063 | Tratamento de abscesso periodontal agudo | S | 62,5 | NA | Considerado somente quando realizado em caráter de urgência, pois está incluso no tratamento periodontal. | Rede e Reembolso |
82001650 | Tratamento de alveolite | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado somente quando realizado em carater de urgência, pois está incluso nas exodontias. | Rede e Reembolso |
85300080 | Tratamento de pericoronarite | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
82001499 | Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial | S | 62,5 | NA | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico e prognóstico. | Rede e Reembolso |
85200085 | Restauração temporária / tratamento expectante | S | 62,5 | NA | Rede e Reembolso | |
85200174 | Curativo endodôntico em situação de urgência | S | 62,5 | NA | Rede e Reembolso | |
RADIOLOGIA | ||||||
81000294 | Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) | S | 78 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000421 | Radiografia periapical | S | 8,45 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000375 | Radiografia interproximal - bite-wing | S | 8,45 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000383 | Radiografia oclusal | S | 21,06 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000570 | Técnica de localização radiográfica | S | 23,2 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000324 | Radiografia antero- posterior | N | 50 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000430 | Radiografia póstero- anterior | N | 50 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000561 | Radiografia lateral corpo da mandíbula | S | 50 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000340 | Radiografia da ATM | N | 52,5 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000367 | Radiografia da mão e punho - carpal | N | 45 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000405 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) | S | 54,6 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000413 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico | N | 58,5 | 12 | Rede e Reembolso | |
81000472 | Telerradiografia | N | 52,5 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000480 | Telerradiografia com traçado cefalométrico | N | 57,75 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000537 | Traçado cefalométrico | N | 7,00 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000308 | Modelos ortodônticos | N | 21,30 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000278 | Fotografia | N | 5,00 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000456 | Slide | N | 5,75 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000001 | Documentação ortodôntica simplificada: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado Cefalométrico 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos | N | 109,5 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000002 | Documentação ortodôntica básica: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (05 fotografias) | N | 82,5 | 24 | Rede e Reembolso |
81000003 | Documentação ortodôntica completa: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (03 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos 81000278 - Fotografia (08 fotografias) | N | 204,5 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000004 | Documentação ortopédica: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados) 81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos (02 modelos com análise) 81000367 - Radiografia da mão e punho - carpal | N | 144,1 | 24 | Rede e Reembolso | |
81000006 | Documentação periodontal: 81000413 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 81000294 - Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) 81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing 81000278 - Fotografia (05 fotografias) 81000308 - Modelos ortodônticos | N | 144,1 | 18 | Rede e Reembolso | |
PREVENÇÃO | ||||||
84000058 | Aplicação de selante - técnica invasiva | S | 16 | 12 | Rede e Reembolso | |
84000074 | Aplicação de selante de fóssulas e fissuras | S | 17,75 | 12 | Rede e Reembolso | |
84000090 | Aplicação tópica de flúor | S | 34,5 | 6 | Rede e Reembolso | |
84000112 | Aplicação tópica de verniz fluoretado | S | 23 | 6 | Rede e Reembolso | |
85100242 | Adequação do meio bucal | S | 26 | 12 | Rede e Reembolso | |
84000163 | Controle de biofilme (placa bacteriana) | S | 29,16 | 6 | Rede e Reembolso | |
84000171 | Controle de cárie incipiente | S | 16,2 | 6 | Rede e Reembolso | |
84000198 | Profilaxia: polimento coronário | S | 24,3 | 6 | Rede e Reembolso | |
84000201 | Remineralização | S | 11,25 | 6 | Rede e Reembolso | |
ODONTOPEDIATRIA | ||||||
84000031 | Aplicação de cariostático | S | 16 | 6 | Rede e Reembolso | |
81000014 | Condicionamento em Odontologia | S | 24,15 | 6 | Rede e Reembolso | |
83000097 | Mantenedor de espaço fixo | N | 115,5 | 12 | Rede e Reembolso | |
83000100 | Mantenedor de espaço removível | N | 115,5 | 12 | Rede e Reembolso | |
85000787 | Imobilização dentária em dentes decíduos | S | 59,8 | 12 | Rede e Reembolso | |
83000127 | Pulpotomia em dente decíduo | S | 54 | NA | Rede e Reembolso | |
82000700 | Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica | S | 16 | NA | Rede e Reembolso | |
PACIENTES ESPECIAIS | ||||||
87000032 | Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais | S | 24,15 | 6 | Rede e Reembolso | |
87000016 | Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais | S | 24 | 6 | Rede e Reembolso | |
87000148 | Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia | S | 20 | NA | Rede e Reembolso | |
DENTÍSTICA | ||||||
85100064 | Faceta direta em resina fotopolimerizável | S | 94,68 | 48 | Rede e Reembolso | |
85400211 | Núcleo de preenchimento | S | 80,5 | 24 | Rede e Reembolso | |
83000135 | Restauração atraumática em dente decíduo | S | 18,055 | 24 | Inclui capeamento, forramento e polimento; Será considerada apenas uma restauração por dente de acordo com o número de faces envolvidas, independente das classes (classificação de Black). Códigos não reembolsados entre si, com exceção de faces e materiais divergentes técnicamente possíveis. | Rede e Reembolso |
85100080 | Restauração atraumática em dente permanente | S | 18,055 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100099 | Restauração de amálgama - 1 face | S | 25,2 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100102 | Restauração de amálgama - 2 faces | S | 36 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100110 | Restauração de amálgama - 3 faces | S | 42 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100129 | Restauração de amálgama - 4 faces | S | 48 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100137 | Restauração em ionômero de vidro - 1 face | S | 22,775 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100145 | Restauração em ionômero de vidro - 2 faces | S | 24 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100153 | Restauração em ionômero de vidro - 3 faces | S | 28,8 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100161 | Restauração em ionômero de vidro - 4 faces | S | 37,2 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100196 | Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face | S | 29,81 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100200 | Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces | S | 39,745 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100218 | Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces | S | 54,095 | 24 | Rede e Reembolso | |
85100226 | Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces | S | 64,03 | 24 | Rede e Reembolso |
85100269 | Dessensibilização dentinária | S | 10 | 24 | Incuso nas restaurações. | Rede e Reembolso |
85400017 | Ajuste oclusal por acréscimo | S | 21,6 | 12 | Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por desgaste seletivo. | Rede e Reembolso |
85400025 | Ajuste oclusal por desgaste seletivo | S | 33,12 | 24 | Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por acréscimo. | Rede e Reembolso |
PERIODONTIA | ||||||
82000050 | Amputação radicular com obturação retrógrada | S | 129,6 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000069 | Amputação radicular sem obturação retrógrada | S | 129,6 | NA | Rede e Reembolso | |
82000212 | Aumento de coroa clínica | S | 59,16 | 12 | Rede e Reembolso | |
82000417 | Cirurgia periodontal a retalho | S | 79,49 | 12 | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000557 | Cunha proximal | S | 35 | NA | Rede e Reembolso | |
85300012 | Dessensibilização dentária | S | 35,33 | 6 | Não reembolsado simultaneamente às aplicações de flúor. | Rede e Reembolso |
82000662 | Enxerto gengival livre | S | 165 | 60 | Necessário relatório do cirurgião dentista contendo diagnóstico, plano de tratamento, prognóstico. Não reembolsados entre si. | Rede e Reembolso |
82000689 | Enxerto pediculado | S | 145 | 60 | Rede e Reembolso | |
82001685 | Tunelização | S | 67,98 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000921 | Gengivectomia | S | 24,29 | 12 | Rede e Reembolso | |
82000948 | Gengivoplastia | S | 64,385 | 12 | Rede e Reembolso | |
85300020 | Imobilização dentária em dentes permanentes | S | 57,425 | 12 | Rede e Reembolso | |
82001073 | Odonto-secção | S | 82,8 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85300039 | Raspagem sub- gengival/alisamento radicular | S | 49,08 | 9 | Raspagem subgengival para bolsas maiores de 04 mm; Inclui raspagem supra gengival, profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Considerado por hemi-arco. | Rede e Reembolso |
85300047 | Raspagem supra-gengival | S | 51,75 | 6 | Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300071 e 85300039. | Rede e Reembolso |
85300098 | Manutenção periodontal | S | 46 | 6 | Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300071 e 85300039. | Rede e Reembolso |
85300055 | Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) | S | 32,4 | 6 | Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de flúor. Não reembolsado simultaneamente ao código 84000198. | Rede e Reembolso |
85300071 | Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA | S | 60 | 6 | Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85300047 e 85300039. | Rede e Reembolso |
82001464 | Sepultamento radicular | N | 75,36 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
ENDODONTIA | ||||||
85100013 | Capeamento pulpar direto | S | 18,4 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao tratamento endodôntico. | Rede e Reembolso |
85200018 | Clareamento de dente desvitalizado | N | 42,32 | 24 | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
85100056 | Curativo de demora em endodontia | S | 40,02 | NA | Máximo de 4 sessões com comprovação radiográfica de lesão periapical extensa. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Nos casos de pequenas lesões o curativo de demora está incluso na endodontia. | Rede e Reembolso |
83000151 | Tratamento endodôntico em dente decíduo | S | 56,58 | 24 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85200166 | Tratamento endodôntico unirradicular | S | 120,03 | 24 | Rede e Reembolso | |
85200140 | Tratamento endodôntico birradicular | S | 145,5 | 24 | Rede e Reembolso | |
85200158 | Tratamento endodôntico multirradicular | S | 212,52 | 24 | Rede e Reembolso | |
85200115 | Retratamento endodôntico unirradicular | S | 150,03 | 24 | Rede e Reembolso | |
85200093 | Retratamento endodôntico birradicular | S | 187,56 | 24 | Rede e Reembolso | |
85200107 | Retratamento endodôntico multirradicular | S | 264,96 | 24 | Rede e Reembolso | |
85200026 | Preparo para núcleo intrarradicular | S | 26,065 | 60 | Incluso no núcleo metálico fundido e pino pré fabricado. | Rede e Reembolso |
85200050 | Remoção de corpo estranho intracanal | S | 45,945 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85200077 | Remoção de núcleo intrarradicular | S | 48,9 | NA | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85200123 | Tratamento de perfuração endodôntica | S | 66,7 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85200069 | Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico | S | 40 | 60 | Procedimento incluso no retratamento endodôntico, não reembolsado separadamente. | Rede e Reembolso |
85200131 | Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta | S | 39,82 | 0 | Máximo de 4 sessões com comprovação radiográfica de rizogênese incompleta. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Considerado para as sessões de curativo para apecificação. | Rede e Reembolso |
85200042 | Pulpotomia | S | 41,4 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao tratamento endodôntico e capeamento pulpar. | Rede e Reembolso |
CIRURGIA | ||||||
82000506 | Controle pós-operatório em odontologia | S | 19,5 | 6 | Não reembolsado simultaneamente às consultas. Considerado para retorno de cirurgias em até 30 dias. | Rede e Reembolso |
82000034 | Alveoloplastia | S | 67,53 | NA | Incluso nas exodontias. Procedimento considerado apenas quando não simultâneo a exodontia ou quando associado às exodontias múltiplas. | Rede e Reembolso |
82000077 | Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada | S | 126 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000085 | Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada | S | 120 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000158 | Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada | S | 147 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000166 | Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada | S | 138 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000174 | Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada | S | 129,6 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000182 | Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada | S | 122,4 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000190 | Aprofundamento/aumento de vestíbulo | S | 108 | NA | Rede e Reembolso | |
85200182 | Curetagem apical | S | 84 | NA | Inclusa na apicectomia. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001731 | Exodontia de semi- incluso/impactado supra numerário | S | 91,995 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001740 | Exodontia de incluso/impactado supra numerário | S | 148,5 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001758 | Marsupialização de cistos odontológicos | S | 95,68 | NA | Necessário envio de radiografia inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85300101 | Tracionamento de raiz residual | N | 145,36 | NA | Necessário envio de radiografia inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000239 | Biópsia de boca | S | 63 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000247 | Biópsia de glândula salivar | S | 63 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000255 | Biópsia de lábio | S | 63 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000263 | Biópsia de língua | S | 63 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000271 | Biópsia de mandíbula | S | 43,75 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000280 | Biópsia de maxila | S | 43,75 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000298 | Bridectomia | S | 79,255 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos códigos 82000301 e 82001545. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82000301 | Bridotomia | S | 39,6 | NA | Incluso nos códigos 82001545 e 82000298. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82000336 | Cirurgia odontológica a retalho | S | 48,575 | 12 | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000352 | Cirurgia para exostose maxilar | S | 73,5 | NA | Necessário envio de radiografia oclusal inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000360 | Cirurgia para torus mandibular ʹbilateral | S | 97,5 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000387. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. Necessário envio de radiografia oclusal inicial para ree,bolso. | Rede e Reembolso |
82000387 | Cirurgia para torus mandibular ʹunilateral | S | 78 | NA | Incluso no código 82000360. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82000395 | Cirurgia para torus palatino | S | 73,5 | NA | Necessário envio de radiografia oclusal inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000441 | Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo- facial | S | 33,75 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000743 | Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial | S | 225 | NA | Não reembolsado simultanemante aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole e odontoma. | Rede e Reembolso |
82000778 | Exérese ou excisão de cálculo salivar | S | 43,01 | NA | Rede e Reembolso | |
82000786 | Exérese ou excisão de cistos odontológicos | S | 119,6 | NA | Rede e Reembolso | |
82000794 | Exérese ou excisão de mucocele | S | 115,92 | NA | Rede e Reembolso | |
82000808 | Exérese ou excisão de rânula | S | 162,29 | NA | Rede e Reembolso | |
82000816 | Exodontia a retalho | S | 52,44 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000832 | Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética | S | 36,8 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000859 | Exodontia de raiz residual | S | 44,16 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
83000089 | Exodontia simples de decíduo | S | 27,6 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000875 | Exodontia simples de permanente | S | 36,8 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82000883 | Frenulectomia labial | S | 35,5 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000905. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82000891 | Frenulectomia lingual | S | 35,5 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000913. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82000905 | Frenulotomia labial | S | 34,5 | NA | Incluso no código 82000883. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82000913 | Frenulotomia lingual | S | 34,5 | NA | Incluso no código 82000891. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82001103 | Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial | S | 23 | NA | Necessário envio de cópia do resultado do exame anátomo- patológico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001154 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | S | 75 | NA | Rede e Reembolso | |
82001170 | Redução cruenta de fratura alvéolo dentária | S | 173,7 | NA | Inclui contenção necessária. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Não reembolsado simultaneamente ao código 82001189. | Rede e Reembolso |
82001189 | Redução incruenta de fratura alvéolo dentária | S | 86,94 | NA | Inclui contenção necessária. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. Não reembolsado simultaneamente ao código 82001170 | Rede e Reembolso |
82001286 | Remoção de dentes inclusos / impactados | S | 148,5 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001294 | Remoção de dentes semi- inclusos / impactados | S | 91,995 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001367 | Remoção de odontoma | S | 252,84 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001391 | Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco- maxilo-facial | N | 107,8 | NA | Não reembolsado simultaneamente aos outros códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e de tecido mole. Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001502 | Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica | N | 218,04 | NA | Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001510 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal | S | 288,145 | NA | Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001529 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal | S | 288,145 | NA | Necessário envio da radiografia inicial do elemento dentário para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001545 | Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial | S | 79,255 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82000301. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82001553 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco- maxilo-facial | S | 91,08 | NA | Não reembolsado simultamente aos outros códigos de cirurgia de tecidos moles e periodontais. | Rede e Reembolso |
82001588 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial | S | 168,56 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001618 | Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial | S | 158,4 | NA | Não reembolsado simultamente aos outros códigos de cirurgia de tecidos moles e periodontais. | Rede e Reembolso |
82001596 | Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco-maxilo-facial | S | 172,225 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001634 | Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos ʹsem reconstrução | S | 236,195 | NA | Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001707 | Ulectomia | S | 28,25 | NA | Não reembolsado simultaneamente ao código 82001715. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82001715 | Ulotomia | S | 24,75 | NA | Incluso no código 82001707. Reembolsado uma única vez no histórico do associado. | Rede e Reembolso |
82001642 | Tratamento conservador de luxação da Articulação- Têmporo-Mandibular - ATM | S | 31,25 | NA | Rede e Reembolso | |
82001430 | Retirada dos meios de fixação da região buco- maxilo-facial | S | 18 | NA | Necessário envio de relatório do cirurgião dentista com detalhes da indicação do procedimento e prognóstico para reembolso. | Rede e Reembolso |
82001375 | Remoção de tamponamento nasal | S | 18 | NA | Rede e Reembolso | |
82001308 | Remoção de dreno extra- oral | S | 27 | NA | Rede e Reembolso | |
82001316 | Remoção de dreno intra- oral | S | 27 | NA | Rede e Reembolso |
82000026 | Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia | S | 23,4 | 6 | Considerado para acompanhamento de cirurgias realizadas em até 90 dias antes. Não reembolsado simultaneamente às consultas. | Rede e Reembolso |
PRÓTESE | ||||||
85400033 | Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) | N | 50,6 | 12 | Procedimentos não reembolsados simultaneamente entre si para mesma arcada - peça. | Rede e Reembolso |
85400041 | Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) | N | 22,08 | 12 | Rede e Reembolso | |
85400050 | Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) | N | 50,6 | 12 | Rede e Reembolso | |
85400068 | Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) | N | 22,08 | 12 | Rede e Reembolso | |
83000020 | Coroa de acetato em dente decíduo | S | 89,8 | 36 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
87000040 | Coroa de acetato em dente permanente | S | 89,8 | 36 | Rede e Reembolso | |
83000046 | Coroa de aço em dente decíduo | S | 161,64 | 36 | Rede e Reembolso | |
87000059 | Coroa de aço em dente permanente | S | 161,64 | 36 | Rede e Reembolso | |
83000062 | Coroa de policarbonato em dente decíduo | S | 161,64 | 36 | Rede e Reembolso | |
87000067 | Coroa de policarbonato em dente permanente | S | 161,64 | 36 | Rede e Reembolso | |
85400076 | Coroa provisória com pino | S | 49,68 | 60 | Rede e Reembolso | |
85400084 | Coroa provisória sem pino | S | 49,68 | 60 | Rede e Reembolso | |
85400092 | Coroa total acrílica prensada | S | 151,8 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85400114 | Coroa total em cerômero | S | 333,5 | 60 | Considerado somente para dentes permanentes anteriores, exceto para planos Premium, Platinum e Diamond. Necessário envio das radiografia inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85400149 | Coroa total metálica | S | 201,25 | 60 | Considerado somente para dentes posteriores. Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85400220 | Núcleo metálico fundido | S | 115,5 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
85400262 | Pino pré fabricado | S | 215,28 | 60 | Inclui núcleo de preenchimento. | Rede e Reembolso |
85400394 | Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos | N | 150 | 0 | Reembolso | |
85400459 | Provisório para restauração metálica fundida | S | 95,68 | 0 | Rede e Reembolso | |
85400475 | Reembasamento de coroa provisória | S | 44,2 | 0 | Rede e Reembolso | |
85400505 | Remoção de trabalho protético | S | 59,8 | 0 | Rede e Reembolso | |
85400556 | Restauração metálica fundida | S | 312 | 60 | Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso. | Rede e Reembolso |
ORTODONTIA | ||||||
81000189 | Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) | S | 55 | NA | Necessário envio de relatório contendo diagnóstico, plano de tratamento, previsão de término e documentação ortodôntica para reembolso da primeira manutenção ou aparelho. Após análise da documentação, autorizado reembolso de uma manutenção mensal - códigos não reembolsados simultaneamente. | Exclusivo Reembolso |
86000357 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo | N | 110 | 1 | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000373 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível | N | 110 | 1 | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000365 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico | N | 110 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000209 | Contenção fixa - por arcada | N | 55 | 1 | Exclusivo Reembolso | |
81000189 | Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico (ortodôntico) | N | 55 | NA | Necessário envio de relatório contendo diagnóstico, plano de tratamento, previsão de término e documentação ortodôntica para reembolso da primeira manutenção ou aparelho. Após análise da documentação, autorizado reembolso de uma manutenção mensal - códigos não reembolsados simultaneamente. | Exclusivo Reembolso |
86000357 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo | N | 110 | 1 | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000373 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível | N | 110 | 1 | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000365 | Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico | N | 110 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000020 | Aparelho de Klammt | N | 210,9 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000039 | Aparelho de Protração mandibular - APM | N | 192,3 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000047 | Aparelho de Thurow | N | 105 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000055 | Aparelho extra-bucal | N | 151,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000098 | Aparelho ortodôntico fixo metálico | N | 407,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000110 | Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial | N | 360 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000128 | Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler | N | 105 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000136 | APM - Aparelho de protração mandibular | N | 192,3 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000144 | Arco lingual | N | 90 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000152 | Barra transpalatina fixa | N | 150 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000160 | Barra transpalatina removível | N | 180 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000179 | Bionator de Balters | N | 160 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000187 | Blocos Geminados de Clark - Twinblock | N | 180 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000195 | Botão de Nance | N | 110 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000209 | Contenção fixa - por arcada | N | 55 | 1 | Exclusivo Reembolso | |
86000225 | Disjuntor palatino - Hirax | N | 189 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000233 | Disjuntor palatino - Macnamara | N | 189 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000241 | Distalizador com mola nitinol | N | 189 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000250 | Distalizador de Hilgers | N | 110 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000268 | Distalizador Distal Jet | N | 110 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000276 | Distalizador Pendulo/Pendex | N | 110 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000284 | Distalizador tipo Jones Jig | N | 45 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000306 | Gianelly | N | 150 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000314 | Grade palatina fixa | N | 132,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000322 | Grade palatina removível | N | 87,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000330 | Herbst encapsulado | N | 150 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000381 | Máscara facial ʹDelaire e Tração Reversa | N | 100 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000390 | Mentoneira | N | 105 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000403 | Modelador elástico de Bimler | N | 160 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000411 | Monobloco | N | 230,45 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000420 | Obtenção de modelos gnatostático de planas | N | 32 | 24 | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000438 | Pistas diretas de Planas - superior e inferior | N | 180 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000446 | Pistas indiretas de Planas | N | 230 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000454 | Placa de ditalização de molares | N | 192,8 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000608 | Placa de contenção ortodôntica | N | 132,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000462 | Placa de Hawley | N | 132,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000470 | Placa de Hawley - com torno expansor | N | 160 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000489 | Placa de mordida ortodôntica | N | 120 | 12 | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000497 | Placa de Schwarz | N | 192,8 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000500 | Placa de vertilização de caninos | N | 132,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000519 | Placa dupla de Xxxxxxx | N | 100 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000527 | Placa encapsulada de Maurício | N | 192,8 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000535 | Placa lábio-ativa | N | 132,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000543 | Plano anterior fixo | N | 98,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000551 | Plano inclinado | N | 56,6 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000560 | Quadrihélice | N | 170,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000578 | Regulador de função de Frankel | N | 160 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000586 | Simões Network | N | 192,3 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000594 | Splinter | N | 192,8 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
86000012 | Xxxxx Xxxxx | N | 87,5 | NA | Não é reembolsado simultaneamente com outro aparelho | Exclusivo Reembolso |
ANEXO DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
1. DAS DEFINIÇÕES
1.1. Para os fins da presente cláusula os seguintes termos significam:
(i) “Contrato”–significa o contrato objeto do presente aditamento;
(ii) “Controlador”,Ope“rador”,Titu“lar”,Dad“os Pessoais”,Dad“os Pessoais
Sensíveis” Terata“mento”–têm os significados definidos na LGPD. Os termos
relacionados, tais como “tratar” deverão
(iii) "Dados ProtHJLGR–Vsi´gnifica todos os Dados Pessoais e Dados Sensíveis tratados pelas Partes em razão da relação comercial existente, ressalvados os segredos comerciais, industriais e propriedade intelectual da CONTRATADA;
(iv) “DPIA”–significa avaliação de impacto da proteção de dados (tal como definido no art. 38 da LGPD);
(v) “Garantias Adequadas”–significa quaisquer mecanismos exigidos por lei para a transferência de Dados Protegidos tal como periodicamente permitida ao abrigo do disposto na LGPD. Em havendo pluralidade de mecanismos exigidos, caberá à CONTRATADA a definição do mecanismo a ser utilizado;
(vi) "Legislação Aplicável”– significa toda e qualquer legislação, regulação e/ou instruções regulatórias emitidas pelo órgão regulador responsável aplicável ao Tratamento dos Dados Protegidos, desde que estejam vigentes, incluindo, mas não se limitando à Constituição Federal, à LGPD, ao Código de Defesa ao Consumidor, o Código Civil e o Marco Civil da Internet, conforme aplicáveis;
(vii) “LGPD”–significa a Lei n.º 13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados;
(viii) “Pedido do Titular”–um pedido feito por um Titular para exercer quaisquer direitos do Titular de acordo com a LGPD;
(ix) “Reclamação”–reclamação referente às obrigações das Partes nos termos da LGPD relevantes para o Tratamento dos Dados Protegidos, incluindo algum pedido de indenização de um Titular de Dados ou qualquer notificação que tenham relação com o Tratamento dos Dados Protegidos, investigação ou qualquer outro ato de uma
entidade reguladora ou da Autoridade Nacional de ProtAeNPçDã”o);de
(x) “Violação de Dados Protegidos”–qualquer falha, incluindo eventual falha de segurança, acidental ou ilícita, que resulte na destruição, perda, alteração, divulgação ou acesso não autorizados de qualquer Dado Protegido;
2. DA PROTEÇÃO DE DADOS PROTEGIDOS
2.1. As partes reconhecem e concordam que:
i) A CONTRATADA atua como Controladora dos Dados Protegidos objeto do Contrato e deste Aditivo; e
ii) A CONTRATADA e a CONTRATANTE deverão ser considerados, cada um, responsáveis pelo Tratamento dos Dados Protegidos, aplicando-se as Cláusulas
2.2 e 2.12 ao Tratamento dos Dados Protegidos.
2.2. Tanto a CONTRATADA quanto a CONTRATANTE são responsáveis pela conformidade com, e comprometem-se a cumprir a Legislação Aplicável, nos limites de suas responsabilidades.
2.3. Nenhuma disposição deste instrumento proibirá ou de qualquer forma restringirá as Partes de cumprir as obrigações que lhes sejam aplicáveis e se encontrem previstas na Legislação
Aplicável. No caso de eventual divergência entre este Aditivo e o Contrato, deve prevalecer o estabelecido neste Aditivo.
2.4. As Partes possuem e utilizam medidas técnicas e organizacionais apropriadas ao Tratamento de Dados Protegidos (inclusive durante qualquer transferência de Dados Protegidos entre as Partes): (i) que permitam garantir que o Tratamento será efetuado de acordo com os requisitos exigidos pela Legislação Aplicável e assegurar a proteção dos direitos dos Titulares; e (ii) de forma a garantir um nível de segurança apropriado aos riscos que decorrem do Tratamento, em especial a destruição, perda e alteração acidentais ou ilícitas, bem como a divulgação ou o acesso não autorizados a Dados Protegidos transmitidos, conservados ou sujeitos a qualquer outro tipo de Tratamento.
i) As Partes também adotam medidas de treinamento e capacitação de seus empregados que têm acesso aos Dados Protegidos.
ii) As Partes adotam medidas para assegurar que o acesso e o Tratamento dos Dados Protegidos fiquem restritos aos colaboradores que precisam efetivamente tratá-los, com o objetivo único de alcançar as finalidades definidas no Contrato, seus aditivos e anexos.
iii) As Partes asseguram que as pessoas alocadas no Tratamento de Dados Protegidos estão vinculadas legalmente e por escrito ao sigilo de todas e quaisquer informações recebidas no desempenho de suas atividades.
2.5. A CONTRATANTE desde já autoriza a CONTRATADA a compartilhar os Dados Protegidos com terceiros que se façam necessários para a prestação do serviço objeto do Contrato.
2.6. No que respeita a qualquer Violação de Dados Protegidos referente aos serviços objeto do Contrato que possa acarretar risco ou dano relevante aos Titulares, a CONTRATADA deverá, assim que razoavelmente possível, notificar a CONTRATANTE acerca da violação por email ou em endereço constantes no Contrato, sendo suficiente o simples envio para caracterização do cumprimento da obrigação pela CONTRATADA. A CONTRATADA realizará as notificações de acordo com os prazos e disposições da Legislação Aplicável e manterá a CONTRATANTE informada sobre a Violação.
2.7. As Partes deverão cooperar entre si relativamente a qualquer Violação de Dados Protegidos, incluindo no que se refere a qualquer comunicação da Violação de Dados Protegidos aos Titulares que tenham sido afetados, bem como deverão cooperar entre si em relação a solicitações de Titulares, da ANPD e demais autoridades competentes.
2.8. Caso a CONTRATADA sofra quaisquer Perdas ou Demandas decorrentes do descumprimento comprovado da CONTRATANTE em relação às suas obrigações de proteção de dados dispostas neste Contrato e na Legislação Aplicável, a CONTRATANTE deverá mantê-la indene e reembolsar a CONTRATADA pelas eventuais penalidades e despesas comprovadamente incorridas pela CONTRATADA.
i) Para os fins do presente Contrato, considera-se uma “Perda” tod perdas, prejuízos, custos, passivos, obrigações, danos, e penalidades diretas, bem
como todos os tributos, multas, gastos e despesas relacionados aos mesmos (incluindo honorários advocatícios razoáveis), custas e depósitos judiciais e quaisquer outros desembolsos e custos razoáveis com Demandas, acordos, julgamentos, juros
e penalidades, e considera-se uma “Demanda” qualquer r
reclamação e/ou demanda extrajudicial, bem como qualquer ação, litígio, investigação, inquérito, fiscalização, procedimento ou processo (seja judicial, arbitral ou administrativo) proposto ou instaurado por ou contra a CONTRATADA.
ii) Uma Perda será considerada como tendo sido incorrida ou sofrida quando (i) o ato ou fato gerador de tal Perda, ou a Demanda que der origem a tal Perda, tiver transitado em julgado (inclusive por meio de desistência da Demanda ou da celebração de qualquer acordo ou transação judicial ou extrajudicial que puser fim ao ato ou fato gerador de tal Perda ou à Demanda que der origem a tal Perda), ou (ii) qualquer rejeição de garantia ocorrer a qualquer tempo em qualquer Demanda.
iii) As Perdas sofridas pela CONTRATADA em decorrência de qualquer violação às obrigações de privacidade e proteção de dados da CONTRATANTE serão indenizadas e reembolsadas pela CONTRATANTE dentro de 30 dias após a Parte inocente notificar a Parte infratora acerca de eventual Perda incorrida, nos termos desta cláusula.
2.9. A CONTRATADA tratará os Dados Protegidos para finalidades lícitas relacionadas com a prestação dos serviços e de acordo com os prazos exigidos pela Legislação Aplicável.
2.10. As Partes fornecerão entre si, mediante pedido razoável:
i) Assistência, informação e cooperação razoáveis, conforme necessário e solicitado pela outra Parte, para permitir que a outra Parte responda a pedidos, reclamações e requerimentos de Titulares, autoridades competentes ou terceiros, apenas conforme seja necessário para permitir que a entidade cumpra com as suas obrigações nos termos da Legislação Aplicável, em conexão aos Dados Protegidos objeto do Contrato; e
ii) No prazo de trinta dias corridos ou em prazo determinado pela Legislação Aplicável ou em requerimento oficial das autoridades competentes, apresentar, respeitando critérios definidos pela CONTRATADA, evidência de cumprimento das suas obrigações de Tratamento de dados em relação aos Dados Protegidos objeto do Contrato de forma a permitir que as Partes, ou seus auditores independentes, possam cumprir com solicitações ou requisições das autoridades competentes, sejam administrativas ou judiciais, ressalvados os segredos comerciais, industriais e propriedade intelectual da CONTRATADA.
2.11. Ambas as Partes envidarão esforços adequados para assegurar que, antes de partilhar de quaisquer Dados Protegidos nos termos da Cláusula 2, as Partes, na medida de sua responsabilidade, irão fornecer todas as informações de privacidade aos Titulares conforme a Legislação Aplicável, de forma a assegurar que o Tratamento dos Dados Protegidos e seu compartilhamento nos termos deste Contrato estejam de acordo com a Legislação Aplicável.
2.12. É de responsabilidade da CONTRATANTE obter o embasamento legal necessário para Tratamento, nos termos deste Aditivo, dos Dados Protegidos, devendo, sempre que solicitado e de maneira imediata, fornecer à CONTRATADA a comprovação da obtenção do referido embasamento legal.
2.13. As Partes garantem a observância e cumprimento dos direitos dos titulares conforme previstos na Legislação Aplicável.
2.14. Se as Partes receberem qualquer pedido ou reclamação diretamente de um Titular, das autoridades competentes ou de terceiro, a Parte destinatária deverá responder a tal pedido ou reclamação. Não obstante o referido supra, se o pedido ou a reclamação relacionados aos Dados Protegidos compartilhados entre as Partes, a CONTRATANTE deverá, imediatamente e nos termos da Legislação Aplicável, notificar a CONTRATADA para alinhar o procedimento e resposta ao pedido ou reclamação em questão.
2.15. As Partes deverão manter registro escrito das seguintes informações:
(a) Registro de todos os papéis e responsabilidades pelo Tratamento de Dados Protegidos definidos e atribuídos. Esse registro deverá ser revisado e atualizado periodicamente;
(b) Registro das transferências internacionais de Dados Protegidos a países terceiros, incluindo a informação sobre o país/organização de destino, e no caso das transferências indicadas no artigo 33 da LGPD, a documentação que comprove a adequação das garantias necessárias, quando aplicável;
(c) Registro das transferências a terceiros, incluindo toda a documentação que comprove a adequação das garantias necessárias, quando aplicável.
2.16. O Tratamento de Dados Protegidos realizado nos termos deste Contrato observa as orientações estabelecidas no neste instrumento. Quaisquer alterações a tais orientações deverão ser celebradas entre as Partes, por escrito.
2.17. A CONTRATANTE declara reconhecer e aceitar que os Dados Protegidos dos seus colaboradores sejam recolhidos, tratados e/ou transferidos (através de fronteiras internacionais nos sistemas da CONTRATADA para entidades terceiras e para os seus sistemas quando tal seja necessário para o cumprimento das obrigações da CONTRATADA). A CONTRATANTE é responsável pela obtenção de todas autorizações e/ou embasamento legal por parte de seus colaboradores para transferência de seus Dados Protegidos à CONTRATADA e para as finalidades previstas neste Contrato, devendo facultar à CONTRATADA cópias das referidas autorizações, caso solicitado.
2.18. Salvo no caso de determinação diversa pela Legislação Aplicável e para exercício regular de direito da CONTRATADA, a CONTRATADA, quando do término da prestação de serviços e observada a Legislação Aplicável, eliminará de forma segura ou, em alternativa, devolverá, no prazo de 90 (noventa) dias, de forma segura todos os Dados Protegidos recebidos da CONTRATANTE.
3. DOS DETALHES DO TRATAMENTO
3.1. Além do já estabelecido neste Aditivo, o Tratamento dos Dados Protegidos considerará:
i) Duração do Tratamento: Pelo período em que o Contrato entre as Partes estiver em vigor, salvo no caso de determinação diversa pela Legislação Aplicável e para exercício regular de direito da CONTRATADA.
ii) Finalidade do Tratamento: 1) Prover o produto e/ou serviço objeto do Contrato; 2) Fornecer, customizar, oferecer e recomendar novos serviços e ou produtos de empresas do Grupo CONTRATADA ao titular dos dados; 3) Desenvolver, testar e aprimorar novos produtos e serviços; 4) Cumprimento de obrigação legal e/ou regulatória.
iii) Tipos de Dados Protegidos: Todos os dados, sensíveis ou não, definidos e necessários pela CONTRATADA para cumprimento da finalidade do Tratamento.
iv) Categorias de Titulares: Titulares dos Dados Protegidos abrangidos pelo Contrato.
v) Instruções para Tratamento: Os Dados Protegidos devem ser Tratados conforme determinado pela CONTRATADA a fim de dar cumprimento à prestação de serviço estabelecida no Contrato, respeitando ainda determinação diversa pela Legislação Aplicável e para exercício regular de direito da CONTRATADA.