PESSOA FÍSICA

PESSOA FÍSICA

Individual | Familiar Unimed Delta 2

SUMÁRIO

Cláusula 1ª. Da Qualificação da Operadora 03

Cláusula 2ª. Da Qualificação do Contratante 03

Cláusula 3ª. Do Nome Comercial e do Número de Registro do Produto na ANS 03

Cláusula 4ª. Do Tipo de Contratação 03

Cláusula 5ª. Da Segmentação Assistencial do Produto 03

Cláusula 6ª. Da Área Geográfica de Abrangência e da Área de Atuação do Produto 03

Cláusula 7ª. Do Padrão de Acomodação em Internação 03

Cláusula 8ª. Da Formação do Preço 03

Cláusula 9ª. Dos Atributos do Contrato 04

Cláusula 10ª. Das Condições de Admissão 04

Cláusula 11ª. Das Coberturas e Procedimentos Garantidos 05

Cláusula 12ª. Das Exclusões de Cobertura 11

Cláusula 13ª. Da Duração do Contrato 13

Cláusula 14ª. Dos Períodos de Carência 13

Cláusula 15ª. Das Doenças e Lesões Preexistentes 13

Cláusula 16ª. Do Atendimento de Urgência e Emergência 14

Cláusula 17ª. Dos Mecanismos de Regulação 17

Cláusula 18ª. Da Formação do Preço e Mensalidade 19

Cláusula 19ª. Do Reajuste 20

Cláusula 20ª. Das Faixas Etárias 21

Cláusula 21ª. Das Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário 22

Cláusula 22ª. Da Rescisão/Suspensão 22

Cláusula 23ª. Das Disposições Gerais 23

Cláusula 24ª. Da Eleição de Foro 26

Versão 10/2016

UNIMED DELTA 2

INDIVIDUAL OU FAMILIAR

CLÁUSULA 1ª. DA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

1.1. UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., com sede na Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxx, 000, Xxxxx 000 a 105, 108 e 109, Barra da Tijuca, nesta cidade, inscrita no CNPJ sob o nº 42.163.881/0001-01, Cooperativa Médica, possuidora do Registro de Operadora nº 39.332-1, expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, doravante denominada simplesmente UNIMED-RIO.

CLÁUSULA 2ª. DA QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

2.1. É o próprio BENEFICIÁRIO TITULAR, pessoa física, devidamente qualificado na Proposta Contra- tual ou representante devidamente habilitado para tal.

CLÁUSULA 3ª. DO NOME COMERCIAL E DO NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS

Nome Comercial do Produto	Nº de Registro na ANS
Unimed Delta 2	467.671/12-8

CLÁUSULA 4ª. DO TIPO DE CONTRATAÇÃO

4.1. INDIVIDUAL/FAMILIAR

4.1.1. Plano Individual: é aquele composto apenas de um BENEFICIÁRIO TITULAR, devidamente identificado na Proposta Contratual.

4.1.2. Plano Familiar: é aquele composto de um BENEFICIÁRIO TITULAR e de um ou mais BENEFI- CIÁRIOS DEPENDENTES, sendo estes os que têm grau de parentesco com o BENEFICIÁRIO TITULAR, conforme critérios definidos na cláusula “DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO”.

4.1.3. No ato da contratação, poderá ser indicada a inclusão de BENEFICIÁRIO(S) AGREGADO(S), não sendo, entretanto, considerado(s) nesta hipótese como Plano Familiar.

CLÁUSULA 5ª. DA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PRODUTO

5.1. Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.

CLÁUSULA 6ª. DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E DA ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO

6.1. Nacional.

CLÁUSULA 7ª. DO PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

7.1. Internação em quarto individual.

CLÁUSULA 8ª. DA FORMAÇÃO DO PREÇO

8.1. O preço será preestabelecido, ou seja, o valor da mensalidade é calculado antes da utilização da assistência contratada.

CLÁUSULA 9ª. DOS ATRIBUTOS DO CONTRATO

9.1. Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, de um lado, a parte identificada na Proposta Contratual com referência a este contrato “Unimed Delta 2 – INDIVIDUAL OU FAMILIAR”, doravante denominada simplesmente CONTRATANTE e, de outro, UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., agindo como mandatária dos seus médicos cooperados, têm justa e acordada a prestação de assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, observado o produto contratado na forma das cláusulas e condições a seguir.

9.2. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

9.3. O contrato tem por objeto garantir ao BENEFICIÁRIO TITULAR, aos seus DEPENDENTES e AGREGADOS eventualmente inscritos, desde que sejam domiciliados no município de Duque de Caxias ou no município do Rio de Janeiro, a cobertura de custos de assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, observadas as condições do produto contratado, de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época do evento, pela UNIMED-RIO, através de seus médicos cooperados e de rede assistencial própria ou contratada.

9.4. A assistência contratada destina-se à prevenção da doença e à recuperação da saúde, ob- servados: a legislação em vigor, os termos deste contrato e as coberturas previstas no produto contratado.

9.5. O CONTRATANTE poderá incluir, por ocasião da celebração do contrato ou durante sua vigência, outras coberturas opcionais que estiverem sendo oferecidas pela UNIMED-RIO, mediante pagamento do respectivo valor para si e para DEPENDENTES e AGREGADOS eventualmente inscritos.

9.6. As condições de serviços adicionais, doravante denominados OPCIONAIS, quando contratados, constarão em documentação própria.

CLÁUSULA 10ª. DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

10.1. DOS BENEFICIÁRIOS

10.1.1. São considerados para efeito deste contrato:

a) BENEFICIÁRIO TITULAR – pessoa física devidamente identificada na Proposta Contratual;

b) BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES – são as pessoas físicas que possuem grau de parentesco com o BENEFICIÁRIO TITULAR, assim definidos: cônjuge ou companheiro; filhos solteiros do titular ou do companheiro com idade inferior a 25 (vinte e cinco) anos; tutelados; menores sob guarda por força de decisão judicial; e filhos inválidos de qualquer idade; e

c) BENEFICIÁRIOS AGREGADOS – assim entendidos como os demais beneficiários não enqua- drados nas situações previstas nas alíneas anteriores, que serão indicados pelo CONTRATANTE para usufruir única e exclusivamente a assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, conforme o produto contratado.

10.1.2. A inclusão de BENEFICIÁRIOS AGREGADOS será feita exclusivamente no momento da assinatura do contrato.

10.2. DA INCLUSÃO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO

10.2.1. Para formalizar seu interesse em contratar a assistência, o CONTRATANTE deve apresentar à UNIMED-RIO, devidamente preenchidos e assinados, a Proposta Contratual, a Carta de Orientação ao Beneficiário, a Declaração de Saúde, o comprovante de pagamento da inscrição e da primeira mensalidade, eventuais aditivos e demais documentos cadastrais que identificam e qualificam os

beneficiários, inclusive quanto ao grau de parentesco. A entrega da documentação de contratação deverá ocorrer concomitantemente à assinatura do contrato.

10.2.2. Após a assinatura do contrato, a UNIMED-RIO emitirá o Certificado Individual, que passará juntamente com a Proposta Contratual a fazer parte integrante deste contrato para todos os fins de direito.

10.2.3. A UNIMED-RIO poderá ainda solicitar durante a relação contratual documentação cadastral comprobatória das declarações prestadas pelo CONTRATANTE por ocasião da celebração do contrato.

10.2.4. As carências aplicadas no momento da contratação estão previstas na Cláusula “DOS PE- RÍODOS DE CARÊNCIA”.

10.3. DA INCLUSÃO DURANTE A VIGÊNCIA

10.3.1. Está assegurada após o início de vigência do contrato a inclusão de dependentes, desde que no mesmo produto contratado pelo BENEFICIÁRIO TITULAR para si, conforme previsto neste instrumento.

10.3.2. O CONTRATANTE deverá preencher a Declaração de Saúde do beneficiário a ser incluído para análise da UNIMED-RIO.

10.3.3. A inclusão de dependente far-se-á mediante o cumprimento das carências previstas neste contrato. Exceção feita aos seguintes casos:

a) cônjuge ou companheiro(a), aproveitando-se para ele(a) os períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, desde que sua inclusão seja efetuada no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do matrimônio ou do início da união estável devidamente comprovada mediante apresentação da Escritura Pública Declaratória de União Estável, podendo sofrer aplicação de Coberturas Parciais Temporárias em caso de doenças ou lesões preexistentes;

b) recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, que será dispensado das carências e da aplicação de Coberturas Parciais Temporárias, desde que sua inclusão seja efetuada no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento ou adoção e que o XXXXXX- XXXXXX TITULAR já tenha cumprido, no mínimo, 180 (cento e oitenta) dias de carência. Caso o BENEFICIÁRIO TITULAR não tenha cumprido o mínimo de 180 (cento e oitenta) dias de carência, o recém-nascido aproveitará os prazos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR;

c) filho adotivo com idade de até 12 (doze) anos que tenha sido adotado, ou sob guarda ou tutela, durante a vigência deste contrato, aproveitando-se para ele os períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO adotante, seja ele pai ou mãe, ou responsável, conforme o caso, sendo também dispensada a aplicação de coberturas parciais temporárias, desde que seja incluído no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da adoção, guarda ou tutela; e

d) filho menor de 12 anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicial- mente pode ser inscrito no plano em até 30 dias do reconhecimento, aproveitando os prazos de carência cumpridos pelo beneficiário pai.

CLÁUSULA 11ª. DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

11.1. Observadas as disposições e as coberturas do produto contratado, aos beneficiários fica assegu- rado exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), excluídas aquelas mencionadas na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, sendo observado ainda o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carências estabelecidas e as Coberturas Parciais Temporárias eventualmente aplicadas, além da rede de prestadores vinculada ao produto contratado e suas demais condições.

11.2. As coberturas assistenciais a seguir relacionadas serão prestadas de acordo com a segmenta- ção, acomodação, área de abrangência e rede assistencial contratadas, independente do local e da circunstância de ocorrência do evento.

11.3. DA ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL

11.3.1. Estão assegurados os atendimentos exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para consultas médicas, exames, tratamentos e proce- dimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias de pequeno porte solicitados pelo médico assistente.

11.3.2. Das Consultas

11.3.2.1. As consultas, quando necessárias, estão garantidas:

a) em número ilimitado no município de Duque de Caxias e no município do Rio de Janeiro quando prestadas única e exclusivamente por médicos cooperados da UNIMED-RIO;

b) em número ilimitado dentro das áreas de ação das cooperativas médicas integrantes do Sistema Unimed, por médicos cooperados pertencentes a estas cooperativas, de acordo com a área de abrangência do produto;

c) em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas credenciadas para o produto contratado, inclusive obstétricas para pré-natal;

d) com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapeuta, de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento; e

e) para psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos vigente, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados.

11.3.3. Dos Exames Complementares, Procedimentos e Tratamentos

11.3.3.1. Está garantida a cobertura dos itens a seguir relacionados, que deverão ser realizados nos prestadores credenciados para o produto contratado mediante pedido por escrito do médico ou cirurgião-dentista assistente devidamente habilitado e desde que seja previamente autorizado pela UNIMED-RIO, respeitando o cumprimento das carências fixadas neste contrato e das Coberturas Parciais Temporárias que tenham sido aplicadas:

a) exames complementares, procedimentos e tratamentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento como pertencentes à segmentação ambulatorial;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos am- bulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião-dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;

c) cobertura para remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgên- cia ou emergência, efetuada de um estabelecimento hospitalar para outro pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situados dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica inte- grante do Sistema Unimed em âmbito nacional, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais, ou seja, aqueles que não necessitem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou de in- ternação em unidade de terapia intensiva e unidades similares, desde que estejam descritos como pertencentes ao segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, desde que estejam descritas como pertencentes ao segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

f) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;

g) quimioterapia oncológica ambulatorial;

h) radioterapia (megavoltagem, cobalterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);

i) hemoterapia ambulatorial;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde vigente à época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões;

k) taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA;

l) ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e

m) medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando preferencialmente medicamentos genéricos e fracionados, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento.

11.4. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

11.4.1. Estão garantidos, exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:

a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética, para o beneficiário internado;

d) internações necessárias para atendimento de urgências e emergências;

e) internação em quarto individual;

f) acomodação para 1 (um) acompanhante do beneficiário internado, independente da idade deste;

g) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do benefi- ciário internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico o]u cirur- gião-dentista assistente;

h) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

i) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;

j) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;

k) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vincula- dos, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:

I - as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor;

II - os medicamentos utilizados durante a internação;

III - o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção; e

IV – as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.

l) Os beneficiários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, con- forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;

m) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:

• em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o mé- dico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

• os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da seg- mentação hospitalar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.

n) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

o) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

• hemodiálise, diálise peritoneal – CAPD;

• quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamen- tos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, inde- pendentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência;

• procedimentos radioterápicos;

• hemoterapia;

• nutrição parenteral ou enteral;

• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

• embolizações;

• radiologia intervencionista;

• exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

• procedimentos de fisioterapia;

• procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e

• o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.

p) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;

q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou ano- malia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;

r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;

t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;

u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios:

• mulheres com capacidade civil plena;

• maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos;

• seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

• seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

• em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e

• toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;

v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios:

• homens com capacidade civil plena;

• maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos;

• seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

• seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais,

dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

• em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;

• o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;

• seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e

• avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.

11.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.

11.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

11.4.3. A internação hospitalar será providenciada através do Pedido de Internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da Guia de Internação expedida à Unidade Hos- pitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Unimed que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.

11.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma Solicitação de Prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.

11.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospita- lar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o médico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.

11.4.5. Será garantido o acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos contratados.

11.5. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PSIQUIÁTRICA

11.5.1. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulato- rial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgi- cos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas, serão cobertos.

11.5.2. Está garantida a cobertura de atendimento em hospital-dia psiquiátrico na forma indicada nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento.

11.5.2.1. Entende-se por hospital-dia psiquiátrico como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe mul- tiprofissional, visando substituir a internação convencional e proporcionar ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

11.6. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

11.6.1. Estão garantidos os seguintes atendimentos médicos e hospitalares relacionados a seguir:

a) atendimentos obstétricos relacionados à gestação e partos normais, cesarianas e compli- cações da gestação, abortamentos, exclusivamente quando observada a legislação em vigor, bem como despesas de berçário;

b) procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério;

c) cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação de um acom- panhante indicado pela mulher durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico assistente, ou até 10 (dez) dias quando indicado pelo médico assistente;

d) cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR ou de seu dependente que já tenha cum- prido, no mínimo, 180 (cento e oitenta) dias de carência. Caso contrário, o recém-nascido terá cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR ou dependente.

11.7. DO ATENDIMENTO PARA ACIDENTE DE TRABALHO E SAÚDE OCUPACIONAL

11.7.1. Estão garantidos os atendimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde relacionados a acidentes de trabalho e à saúde ocupacional, bem como suas consequências, ob- servando-se a segmentação do produto contratado e as exclusões previstas na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”.

11.7.2. Nos casos de acidente de trabalho, o empregador permanece responsável pelas formalidades legais necessárias à comunicação do evento às repartições previdenciárias próprias, para efeito do cumprimento das normas vigentes.

CLÁUSULA 12ª. DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA

12.1. Não estão asseguradas neste contrato as seguintes coberturas, observadas as ressalvas a que se referirem:

a) atendimentos domiciliares e enfermagem particular, independentemente das condições do beneficiário;

b) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamen- tos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento;

c) atendimentos em casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados por autoridade competente;

d) atendimentos médicos e hospitalares efetuados antes do início da relação contratual indi- vidual ou do cumprimento das carências previstas na cláusula “DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA”;

e) atendimentos médicos e hospitalares prestados por médicos não cooperados ou outros profissionais de saúde não credenciados da UNIMED-RIO ou do Sistema Unimed ou ainda de entidades não contratadas por estes, salvo o disposto neste contrato para os casos de reem- bolso de despesas médicas e hospitalares;

f) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

g) fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e seus acessórios e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);

h) fornecimento de vacinas;

i) cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não-reconhecidos pelas autoridades competentes;

j) despesas extraordinárias do beneficiário e/ou acompanhante, inclusive telefonia, TV e internet, artigos de toillet, frigobar, perfumaria, embelezamento, restaurante, lanchonete, estacionamento e atividades para fins estéticos;

k) inseminação artificial;

l) necropsias;

m) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, assim entendido como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

n) remoção, ressalvadas as hipóteses expressamente previstas neste contrato;

o) tratamento esclerosante de varizes, assim como qualquer outro tratamento, exame ou procedimento não constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como aqueles que estejam em desacordo com as Diretrizes Clínicas e de Uti- lização vigentes à época do evento;

p) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

q) tratamentos em estâncias hidrominerais, clínicas de emagrecimento, spas, emagrecimento com finalidade estética, rejuvenescimento, clínicas de repouso (inclusive para acolhimento de idosos) ou ainda, internações e tratamentos em ambiente hospitalar e que não sejam decor- rentes de indicação médica;

r) procedimentos, exames, atendimentos ou tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência contratada;

s) procedimentos de vasectomia nos seguintes casos:

• durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico; e

• em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.

t) procedimentos de laqueadura nos seguintes casos:

• durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;

• através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;

• quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laquea- dura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;

• em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamen- tada na forma da lei.

u) internações que não necessitem cuidados médicos em ambiente hospitalar;

v) fornecimento de medicamentos que não atendam às regras estabelecidas no Rol vigente à época do evento ou aos demais normativos referenciados no mesmo;

w) procedimentos necessários ao seguimento de eventos não previstos no Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde vigente à época de sua utilização ou em desacordo com as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;

x) todos os procedimentos da segmentação odontológica; e

y) exames clínicos e complementares, de caráter admissional, demissional, periódico, mu- dança de função, retorno ao trabalho e outros decorrentes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, objeto da Norma Regulamentadora nº 07, da Secretaria de Segurança e Medicina no Trabalho, do Ministério do Trabalho, inclusive o desenvolvimento do PCMSO.

CLÁUSULA 13ª. DA DURAÇÃO DO CONTRATO

13.1. A vigência contar-se-á da data da assinatura do contrato, da data da assinatura da Proposta Contratual ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver prorrogação indevida dos prazos de carência.

13.2. O contrato terá vigência mínima de 12 (doze) meses contados a partir de seu início, conforme definido acima, renovando-se automaticamente por prazo indeterminado ao fim deste período, não havendo cobrança de qualquer taxa por parte da UNIMED-RIO relacionada à renovação e nem qualquer recontagem dos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e AGREGADOS.

CLÁUSULA 14ª. DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA

14.1. Carência é o período de tempo ininterrupto, contado a partir da data de inclusão de cada be- neficiário, em que o BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou demais beneficiários ainda não gozam do direito de utilizar as coberturas asseguradas pelo produto contratado.

14.2. A assistência prevista neste instrumento será prestada aos beneficiários regularmente inscritos, observadas as condições deste instrumento e as coberturas do produto contratado, imediatamen- te após o cumprimento das carências específicas contadas a partir da inclusão do beneficiário no contrato, a saber:

a) 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência;

b) 300 (trezentos) dias para parto a termo;

c) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.

CLÁUSULA 15ª. DAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

15.1. Por ocasião da contratação ou inclusão de dependentes, o CONTRATANTE obriga-se a preen- cher a Declaração de Saúde para o BENEFICIÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e AGREGADOS, afirmando ser conhecedor ou não da condição de portador(es) ou sofredor(es) de doença ou lesão preexistente, exceto nos casos de isenção de Coberturas Parciais Temporárias expressamente previstos neste contrato.

15.1.1. Declaração de Saúde é um documento onde o CONTRATANTE é solicitado a prestar infor- mações sobre as condições gerais de saúde de todos os beneficiários incluídos, bem como sobre as lesões ou doenças preexistentes das quais tenha conhecimento e declara ser(em) portador(es) ou sofredor(es), ficando facultada à UNIMED-RIO a utilização de todos os meios aceitos para comprovar o conhecimento de sua existência anterior ao contrato.

15.1.2. Carta de Orientação ao Beneficiário é o documento padronizado pela ANS, que visa orientar o beneficiário sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato.

15.2. Para preenchimento da Declaração de Saúde, o CONTRATANTE poderá contar com a ajuda de um profissional médico especializado. Quando o profissional não pertencer ao quadro de cooperados, o CONTRATANTE assumirá as despesas daí decorrentes. Se preferir recorrer à ajuda de médico coo- perado, estabelecido no município de Duque de Caxias ou no município do Rio de Janeiro, através de uma entrevista qualificada, efetuará o pagamento da consulta e entregará o recibo na UNIMED-RIO. O reembolso do pagamento efetuado dar-se-á na mensalidade imediatamente possível e posterior, abatendo-se dela o equivalente à importância paga. Se recorrer à ajuda de médico credenciado pela UNIMED-RIO especificamente para esse fim, o CONTRATANTE não terá nenhum ônus financeiro.

15.2.1. A UNIMED-RIO poderá realizar entrevista e/ou solicitar outros documentos, através dos meios de comunicação disponíveis, visando esclarecer e confirmar a veracidade das informações prestadas na Declaração de Saúde.

15.3. Havendo a constatação de alguma doença ou lesão preexistente à contratação, ao beneficiário portador da mesma será aplicada a Cobertura Parcial Temporária. Fica estipulado que em hipótese alguma será oferecido o agravo ao CONTRATANTE, como opção à aplicação da Cobertura Parcial Temporária.

15.3.1. Doença ou Lesão Preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante devidamente habilitado saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao produto.

15.3.2. Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses contados a partir da data de inclusão do beneficiário no produto, durante o qual, exclusivamente, as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo consumidor não têm cobertura integral, havendo neste período suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (internação em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde) e procedimentos de alta complexidade conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.

15.3.3. Agravo é acréscimo no valor da contraprestação do produto paga pelo beneficiário, para que tenha direito integral à cobertura para a doença ou lesão preexistente declarada, após cumpridos os prazos de carências previstos neste contrato, de acordo com as condições negociadas entre a UNIMED-RIO e o beneficiário.

15.4. Caso sejam identificados pela UNIMED-RIO indícios de fraude por parte do beneficiário refe- rente à omissão de conhecimento de lesão preexistente por ocasião da contratação do produto, a UNIMED-RIO comunicará ao beneficiário sobre a alegação de omissão de informações através do Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá adotar as seguintes medidas:

1. oferecer Cobertura Parcial Temporária ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data do recebimento do Termo de Comunicação ao Beneficiário, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses contados da data do início de vigência do produto contratado; ou

2. solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS quando da identificação do indício de fraude ou após a recusa do beneficiário a aplicação de Cobertura Parcial Temporária.

15.4.1. Termo de Comunicação ao Beneficiário é a carta enviada ao beneficiário para solicitar o seu comparecimento à UNIMED-RIO para retificação da Declaração de Saúde, em função da possibili- dade de haver doença ou lesão preexistente não declarada.

15.5. Comprovada a fraude junto à ANS, a UNIMED-RIO poderá a seu critério, cobrar as despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que o beneficiário tiver recebido o Termo de Comunicação ao Beneficiário e/ou excluir o beneficiário ou cancelar o contrato no caso de BENEFICIÁRIO TITULAR menor de idade, quando este for assinado por um CONTRATANTE diferente do BENEFICIÁRIO TITULAR.

15.6. Na hipótese de exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR que possua DEPENDENTE ou AGREGADO no contrato, aquele poderá transferir a titularidade para algum dos seus BENEFICIÁRIOS DEPENDEN- TES ou AGREGADOS devendo fazê-lo formalmente, mediante anuência do xxxx xxxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da sua exclusão.

15.7. Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do pro- cesso administrativo.

15.8. É vedada a alegação de omissão de informação de Doenças e Lesões Preexistentes quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário.

CLÁUSULA 16ª. DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

16.1. DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ASSISTENCIAL

16.1.1. A definição de urgência e emergência prevista no artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 é:

• Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

• Emergência: situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente.

16.1.2. Os casos de urgência e emergência, conforme definidos acima, ocorridos antes ou durante o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas contados do início de vigência do contrato, não terão direito às coberturas assistenciais em hipótese alguma. Cumprido o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, os casos de urgência e emergência terão atendimento assistencial conforme as regras previstas nesta cláusula a seguir explicitadas, observando-se os prazos carenciais específicos para cada um dos procedimentos listados em tema próprio.

16.1.3. Os casos de emergência ocorridos durante os períodos de carência previstos neste instru- mento terão cobertura em regime ambulatorial durante as 12 (doze) primeiras horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.

16.1.4. Os casos de urgência relativos ao processo gestacional ocorridos durante os períodos de carência previstos neste instrumento também terão cobertura em regime ambulatorial durante as primeiras 12 (doze) horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.

16.1.5. Os casos de atendimento de urgência e de emergência decorrentes de doença ou lesão preexistente quando em cobertura parcial temporária e que resulte na necessidade de eventos cirúr- gicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade estritamente relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes terão cobertura durante as primeiras 12 (doze) horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.

16.1.6. Ao término do prazo das 12 (doze) horas em regime ambulatorial e/ou havendo necessidade de internação hospitalar caracterizada pelo médico assistente, mesmo que dentro dessas 12 (doze) primeiras horas, cessará por completo para a UNIMED-RIO a responsabilidade pelas despesas médicas e hospitalares a partir daí decorrentes. A UNIMED-RIO garantirá a remoção do paciente, através de ambulância devidamente equipada, para uma unidade do SUS que disponha de recursos para continuidade do atendimento, só cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro nesta Unidade SUS.

16.1.6.1. Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsa- bilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

16.1.6.2. Na hipótese de impossibilidade de remoção por risco de vida, serão de inteira responsabili- dade do CONTRATANTE as despesas referentes a procedimentos de assistência médica e hospitalar que eventualmente venham a ocorrer após o atendimento ambulatorial, tais como atos cirúrgicos e internações, mesmo que realizados dentro do período das 12 (doze) horas.

16.1.7. A CONTRATADA garantirá os atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte quatro) horas de vigência do contrato.

16.1.8. Após cumpridas as carências e a Cobertura Parcial Temporária, haverá cobertura dos aten- dimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.

16.2. DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES

16.2.1. A UNIMED-RIO assegurará o reembolso das despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência, exclusivamente quando não for possível a utilização da assistência própria ou contratada pelo Sistema Unimed, observando-se para tal as

coberturas asseguradas pelo produto contratado, o valor expresso na Tabela Médica de Referên- cia para Reembolso – Unimed-Rio, as carências contratuais, as Coberturas Parciais Temporárias, o custo dos atendimentos, a abrangência e demais condições do produto contratado.

16.2.2. O reembolso será feito com a apresentação dos documentos previstos nesta cláusula e tomando como base os valores constantes da Tabela Médica de Referência para Reembolso – Unimed-Rio vigente na data do evento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos documentos originais.

16.2.3. Para fins de realização do reembolso exigir-se-á a apresentação dos seguintes documentos originais:

a) relatório do médico assistente constando: nome do paciente, justificativa para o atendimento de urgência ou emergência, tratamento efetuado, data do atendimento e tempo de permanência no hospital e datas de internação e alta hospitalar, quando for o caso;

b) conta hospitalar, discriminando materiais e medicamentos utilizados e preço por unidade, juntamente com notas fiscais devidamente quitadas ou recibos do estabelecimento hospitalar;

c) recibo de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros profissionais, discriminando funções e o evento a que se referem; e

d) comprovantes relativos aos exames e serviços complementares de diagnóstico e terapia acompanhados do pedido do médico assistente.

16.2.4. O reembolso deverá ser solicitado no prazo máximo de 12 (doze) meses da data do evento, sob pena de perda do direito ao reembolso.

16.3. DA REMOÇÃO

16.3.1. Está garantida a remoção terrestre após o cumprimento dos períodos de carências previstos no contrato, desde que motivada por atendimento assegurado, justificada pelo médico assistente, previamente autorizada pela UNIMED-RIO e mediante o consentimento do próprio beneficiário ou de seu responsável, quando for:

a) de hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde - SUS, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situado dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica inte- grante do Sistema Unimed, vinculados ao produto contratado pelo beneficiário;

b) de hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situado dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, vinculados ao produto contratado pelo beneficiário;

c) realizada entre estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situados dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, vinculados ao produto contratado pelo beneficiário, apenas quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao beneficiário na unidade de saúde de origem;

d) de hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO localizado fora da área de atuação do produto contrata- do pelo beneficiário, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situado dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, vinculados

ao produto contratado pelo beneficiário, apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do produto contratado e na indisponibilidade ou inexistência de prestador, para realização do devido atendimento, conforme disposto na legislação vigente; ou

e) realizada entre estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, situados dentro do município de Duque de Caxias ou do município do Rio de Janeiro ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, vinculados ao produto contratado pelo beneficiário, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em estabelecimento de saúde específico.

CLÁUSULA 17ª. DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO

17.1. DAS CONDIÇÕES PARA O ATENDIMENTO

17.1.1. Para que os beneficiários recebam a assistência contratada, é necessário que:

a) tenham cumprido os prazos de carência fixados e as Coberturas Parciais Temporárias que porventura tenham sido aplicadas;

b) os atendimentos médicos sejam executados exclusivamente por médico cooperado, exceto nos casos de urgência e emergência em que houver a impossibilidade de utilização da rede própria, credenciada ou contratada;

c) sejam respeitados os limites, as coberturas e todas as demais condições estipuladas para o produto ora contratado; e

d) sejam apresentados o Cartão de Identificação e documento de identidade oficialmente reconhecido do beneficiário ou do responsável por este.

17.1.2. Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição somente aos cooperados.

17.2. DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA COBERTURA DO PRODUTO

17.2.1. Os beneficiários inscritos receberão atendimento dentro do território nacional, sendo a as- sistência médica e hospitalar prestada através das cooperativas médicas integrantes do Sistema Unimed da seguinte forma:

a) se estiverem no município de Duque de Caxias ou no município do Rio de Janeiro, serão atendidos diretamente pela UNIMED-RIO através de seus médicos cooperados e da sua rede própria, credenciada ou contratada de hospitais, clínicas, laboratórios e prontos-socorros; e

b) se estiverem nos demais municípios do território brasileiro, serão atendidos por uma das cooperativas médicas integrantes do Sistema Unimed, sempre em conformidade com os res- pectivos recursos técnicos de que disponha para fazê-lo. Nesse caso, o beneficiário deverá entrar em contato com a Central de Atendimento 24 (vinte e quatro) horas da UNIMED-RIO, que fornecerá prontamente as informações necessárias à realização do atendimento.

17.3. DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

17.3.1. Para realização dos atendimentos clínicos, cirúrgicos, ambulatoriais, bem como os exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, será necessária a obtenção da autorização prévia da UNIMED-RIO.

17.3.1.1. A resposta à solicitação de autorização prévia será dada no prazo máximo de um dia útil ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.

17.3.2. As consultas não necessitarão de autorização prévia.

17.4. DOS ATENDIMENTOS REALIZADOS EM DESACORDO COM O PRODUTO CONTRATADO

17.4.1. A UNIMED-RIO não se responsabilizará em hipótese alguma pelos atendimentos realiza- dos durante os períodos de carência ou de Cobertura Parcial Temporária ou ainda que estejam em desacordo com o disposto no produto contratado, bem como por qualquer acordo ajustado parti- cularmente pelos beneficiários com médicos cooperados ou não, hospitais ou entidades próprias/ credenciadas/contratadas ou não, correndo essas despesas por conta exclusiva do CONTRATANTE.

17.5. DA ATUALIZAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE

17.5.1. Eventuais alterações na rede serão realizadas em conformidade com os normativos em vigor, sendo certo que nos casos de alteração da rede hospitalar será observado o disposto no artigo 17 e parágrafos da Lei nº 9.656/98, com a comunicação prévia para a ANS nos casos de substituição de rede hospitalar ou autorização do órgão regulador nos casos de redimensionamento por redução de rede hospitalar.

17.5.1.1. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da UNIMED-RIO, durante o período de internação do BENEFICIÁRIO TITULAR, dos BENEFICIÁRIOS DEPEN- DENTES ou AGREGADOS eventualmente inscritos, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a UNIMED-RIO a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do médico, na forma do contrato.

17.5.1.2. Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, a UNIMED-RIO arcará com a responsabilidade pela trans- ferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o CONTRATANTE.

17.5.2. A rede de prestadores de serviços será divulgada no Guia Médico, o qual poderá ser so- licitado por um dos canais de atendimento disponibilizados pela UNIMED-RIO ou acessado no endereço eletrônico xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx.

17.5.3. As alterações da rede de prestadores de serviços de saúde estarão disponíveis no endereço eletrônico xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx e na Central de Atendimento 24 horas da UNIMED-RIO, con- forme normativos em vigor.

17.6. DA PERDA OU EXTRAVIO DO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO

17.6.1. Ocorrendo perda ou extravio do Cartão de Identificação, o beneficiário deverá comunicar o fato à UNIMED-RIO, que providenciará o seu cancelamento e emissão da segunda via, observadas, nesta segunda hipótese, as normas da UNIMED-RIO que estiverem em vigor na época da requisição.

17.6.2. Fica facultada à UNIMED-RIO a cobrança de taxa de emissão de segunda via do cartão, quando solicitada pelo beneficiário.

17.7. DA INSPEÇÃO E PERÍCIA

17.7.1. À UNIMED-RIO fica reservado o direito de realizar exames médicos de inspeção e perícia nos beneficiários, antes e após o atendimento médico, com vistas a garantir o correto e estrito uso das coberturas contratadas.

17.8. DAS DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA

17.8.1. Caso haja divergência médica sobre as coberturas previstas no contrato para exames, proce- dimentos, tratamentos e internações, o impasse será resolvido através de Junta Médica, composta por 3 (três) profissionais médicos, sendo um profissional escolhido pela UNIMED-RIO, outro pelo CONTRATANTE e o terceiro, desempatador, escolhido de comum acordo pelos demais nomeados.

17.8.1.1. Os médicos escolhidos pela UNIMED-RIO e pelo CONTRATANTE serão de responsabilidade financeira de cada um, sendo que o profissional desempatador será remunerado pela UNIMED-RIO.

17.8.1.2. Não havendo acordo entre as partes sobre a escolha do médico desempatador, a decisão de escolha será solicitada para uma das Sociedades Médicas situadas no município do Rio de Janeiro.

17.8.2. Na hipótese de a Junta Médica não ser formada por inércia do CONTRATANTE na realização da sua indicação quanto ao profissional escolhido, a UNIMED-RIO poderá suspender a autorização do atendimento para o procedimento médico-hospitalar, até que seja feita essa nomeação e a solução do impasse pela Junta Médica.

17.8.3. Caso haja divergência sobre a solicitação de internação por imperativo clínico para realização de procedimento odontológico, também caberá a resolução do impasse através de Junta formada por cirurgião-dentista, sendo certo que o processo de divergência seguirá as mesmas condições dispostas nas subcláusulas anteriores.

17.9. GERENCIAMENTO DE AÇÕES DE SAÚDE

17.9.1. As condições médicas a seguir terão cobertura para o atendimento exclusivamente por pres- tadores próprios ou credenciados, selecionados para tal e participantes de programas especiais da UNIMED-RIO:

a) Cirurgias Cardiovasculares;

b) Cirurgias da coluna vertebral;

c) Cirurgias ortopédicas - próteses e substituição de qualquer articulação;

d) Embolização vascular cerebral;

e) Implante de marca-passo ou desfibrilador cardíaco;

f) Transplantes de córnea, medula e rim;

g) Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida e seus tratamentos acessórios e/ou subsequentes;

h) Tratamento cirúrgico da refração;

i) Tratamento de quimioterapia e radioterapia; e

j) Terapia renal substitutiva.

CLÁUSULA 18ª. DA FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

18.1. O CONTRATANTE obriga-se a pagar à UNIMED-RIO, pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, seus DEPEN- DENTES e AGREGADOS inscritos, os valores constantes da Proposta Contratual, relativos à inscrição e ao preço mensal dos beneficiários, de acordo com o produto e opcionais contratados.

18.2. DO CÁLCULO DO PREÇO MENSAL POR BENEFICIÁRIO

18.2.1. Os preços mensais são fixados com base em cálculo atuarial, que leva em consideração: os custos da assistência assegurada conforme o produto contratado, a frequência de utilização dos mesmos, as carências porventura aplicadas, sendo estabelecidos de acordo com a faixa etária de cada beneficiário inscrito.

18.3. DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

18.3.1. O CONTRATANTE deverá quitar até a data do vencimento os avisos de pagamento com- preendendo a cobrança, sob a forma de pré-pagamento, das mensalidades de todos os beneficiários inscritos no contrato no mês a que se referir, assim como os valores relativos às coberturas opcionais, quando devidos.

18.3.2. O vencimento das mensalidades dar-se-á a cada mês, sempre no mesmo dia do início de vigência do contrato. Em caso de solicitação de alteração da data de vencimento, poderá haver co- brança pro rata die.

18.3.3. Caso o CONTRATANTE não receba o aviso bancário até 05 (cinco) dias úteis antes do vencimen- to, deverá providenciar junto à UNIMED-RIO a emissão da 2ª via, promovendo no prazo o pagamento do valor referente ao mês em questão, sob pena de sujeitar-se à multa e encargos moratórios.

18.3.4. Será adotada a modalidade de cobrança bancária ou outra forma indicada pela UNIMED-RIO e escolhida pelo CONTRATANTE.

18.3.5. O pagamento referente a um determinado mês, não significa estarem pagos ou quitados os demais débitos.

18.3.6. O pagamento antecipado não elimina nem reduz os prazos de carência ou coberturas parciais temporárias deste contrato.

18.4. DO ATRASO NO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES

18.4.1. As mensalidades e os valores relativos às coberturas opcionais, estas quando contratadas, que não forem quitados até o vencimento estarão sujeitos ao pagamento de multa de 2% (dois por cento) sobre o débito e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, pro rata die, referentes ao pe- ríodo entre o dia seguinte ao do vencimento e ao do efetivo pagamento.

CLÁUSULA 19ª. DO REAJUSTE

19.1. DOS REAJUSTES

19.1.1. Os reajustes e as revisões do valor da mensalidade ocorrerão em função dos fatores e das condições a seguir relacionados, podendo ser aplicados separadamente, a critério da UNIMED-RIO e da legislação vigente.

19.1.1.1. Reajuste Periódico - tomará como base o percentual necessário à manutenção do equilíbrio financeiro do contrato em relação ao aumento dos custos médicos e hospitalares, aí incluídos novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento, ocorridos desde o último reajuste aplicado.

19.2. Os valores das mensalidades serão reajustados anualmente ou na menor periodicidade possível permitida por lei, com base na variação do índice autorizado pela ANS ou pelo qual venha substituí-lo.

19.2.1. No caso de a ANS não exercer a prerrogativa da definição do reajuste a ser aplicado pelas Operadoras de Planos de Saúde, a UNIMED-RIO reajustará o valor da mensalidade anualmente ou na menor periodicidade possível permitida por lei, com base na aplicação da fórmula a seguir junta- mente com o índice IGP-M (Índice Geral de Preços de Mercado), divulgado pela Fundação Xxxxxxx Xxxxxx ou por outro que o venha substituir em caso de extinção, sempre que o resultado da mesma for superior a zero.

19.2.1.1. Caso o resultado da fórmula a seguir for menor ou igual a zero, será aplicado o IGP-M.

Custo por cliente

Período i

Custo por cliente

Período i - 1

Reajuste =

Onde:

a) Custo por cliente = (total da despesa) / (nº total de clientes);

b) Total de Despesa: é o gasto total da operadora nos itens de despesas assistenciais e não assistencial expresso em reais;

c) Despesas Assistenciais: são aquelas decorrentes exclusivamente da prestação direta da assistência médica e hospitalar ao beneficiário;

d) Despesa Não Assistencial: valor total com despesas administrativas e outras não relacio- nadas à prestação da assistência médica e hospitalar direta ao beneficiário;

e) Item de Despesa Assistencial: os itens de despesa serão aqueles definidos pela UNIMED-RIO

e abrangerão o total das despesas assistenciais;

f) Nº de clientes: é definido como o beneficiário ativo durante o período de apuração das in- formações. O somatório dos beneficiários resulta no nº total de clientes;

g) Período: é o período de análise considerado pela UNIMED-RIO para apuração dos dados, onde “i” denota o período mais recente e “i-1” denota o período, de igual duração, imediata- mente anterior ao período “i”. O período de análise será anual ou na menor periodicidade que a lei permitir.

19.3. Observar-se-á ainda, a eventual criação de novos tributos e contribuições ou quaisquer acrés- cimos ou decréscimos nos tributos ou contribuições já existentes e que poderão alterar o valor dos preços proporcionalmente à sua efetiva incidência no período contratual.

19.4. Os valores relativos às coberturas opcionais contratadas serão reajustados periodicamente pelo mesmo índice e na mesma periodicidade adotados para a assistência médica e hospitalar, salvo quando apresentarem em suas condições índices de variação específicos.

19.5. Revisão Técnica - caso a aplicação dos reajustes periódicos e por deslocamento de faixa etária, citados neste instrumento, não reequilibrem o contrato, a UNIMED-RIO aplicará percentual de revisão técnica nas mensalidades, utilizando-se de cálculos atuariais que espelhem o desequilíbrio contratual.

19.5.1. Entende-se como equilíbrio contratual a manutenção de uma razão igual a 0,7 (zero vírgula sete) entre as despesas e as receitas auferidas pela subcarteira de planos individuais da UNIMED-RIO, à qual este contrato pertence, durante o período de análise definido nos critérios da revisão técnica.

19.5.2. Os dados utilizados no cálculo da Revisão Técnica descrita na subcláusula anterior seguirá a legislação vigente.

19.6. Os valores das mensalidades e das coberturas opcionais relativas ao BENEFICIÁRIO TITULAR e respectivos DEPENDENTES e AGREGADOS, independente da data de inclusão, serão reajustados quando do aniversário do contrato, unificando-se as respectivas datas-base para efeito do Reajuste Periódico.

CLÁUSULA 20ª. DAS FAIXAS ETÁRIAS

20.1. Para efeito deste contrato, são as seguintes as faixas de idade e os respectivos percentuais de reajuste, incidentes sobre o valor cobrado na faixa etária anterior:

Faixa Etária	Reajuste (%)
00 a 18	-
19 a 23	29
24 a 28	8
29 a 33	8
34 a 38	10
39 a 43	13
44 a 48	31
49 a 53	20
54 a 58	25
59 ou mais	63

20.1.1. Os percentuais indicados na subcláusula anterior foram estabelecidos de acordo com as seguintes regras da legislação vigente:

a) o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da pri- meira faixa etária; e

b) a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

20.1.2. A variação do preço em razão da mudança de faixa etária incidirá no mês subsequente ao do aniversário do beneficiário.

20.2. Os percentuais para reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária não incidirão sobre os produtos opcionais que tenham sido contratados.

CLÁUSULA 21ª. DAS CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

21.1. DA EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS

21.1.1. Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e/ou AGREGADOS serão excluídos nas seguintes situações:

a) o cônjuge, com o término do vínculo conjugal;

b) o companheiro, com o fim da união estável;

c) os filhos solteiros do titular ou do companheiro, tutelados e os menores sob guarda por força de decisão judicial, todos quando completarem 25 (vinte e cinco) anos;

d) filhos inválidos, quando cessar a invalidez; e

e) a qualquer momento a pedido do BENEFICIÁRIO TITULAR.

21.2. Os beneficiários que perderem a condição de dependência poderão assinar novo contrato in- dividual ou familiar em até 30 (trinta) dias, a contar da data da perda desse direito, aproveitando-se o tempo de permanência na presente contratação para fins de compensação das carências e das coberturas parciais temporárias.

21.2.1. Os períodos de carência e/ou coberturas parciais temporárias remanescentes deverão ser cumpridos na nova contratação.

21.2.2. Quando a nova contratação implicar mudança de rede assistencial, segmentação, cobertura assistencial e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os beneficiários deverão cumprir os períodos de carência estabelecidos para o novo produto, ficando garantido o aproveitamento das carências já cumpridas no produto de origem.

21.3. DA MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO

21.3.1. Na hipótese de exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR, os DEPENDENTES e AGREGADOS serão mantidos no contrato, devendo o TITULAR no ato da solicitação de sua exclusão indicar formalmente qual o DEPENDENTE ou AGREGADO que o substituirá como BENEFICIÁRIO TITULAR, devendo o novo titular anuir com tal indicação.

CLÁUSULA 22ª. DA RESCISÃO/SUSPENSÃO

22.1. DA SUSPENSÃO DO CONTRATO PELA CONTRATADA

22.1.1. Se houver atraso superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, em qualquer pagamento dos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, a UNIMED-RIO poderá suspender todo e qual- quer atendimento que esteja sendo obtido até a liquidação do débito, desde que a suspensão seja precedida de notificação ao BENEFICIÁRIO TITULAR até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.

22.2. DA RESCISÃO DO CONTRATO PELA CONTRATADA

22.2.1. O contrato poderá ser rescindido pela UNIMED-RIO, mediante denúncia expressa e prévia, se houver atraso no pagamento por 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, sem prejuízo da cobrança posterior dos dias em atraso ou das despesas médicas e hospitalares realizadas e demais coberturas opcionais que tenham sido utili- zadas no período de inadimplência e desde que o cancelamento seja precedido de notificação ao

CONTRATANTE, até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.

22.2.2. Rescinde-se também o contrato, nos casos de fraude, independente do prazo de vigência e de notificação judicial ou extrajudicial, considerando-se dentre outras, as situações a seguir:

a) qualquer ato ilícito civil ou penal praticado pelos beneficiários, em prejuízo da UNIMED-RIO;

b) utilização indevida do Cartão de Identificação fornecido pela UNIMED-RIO conforme pre- visto neste contrato;

c) omissão ou distorção das informações que ocasione prejuízo à UNIMED-RIO.

22.3. DA RESCISÃO DO CONTRATO PELO CONTRATANTE

22.3.1. O contrato também pode ser denunciado pelo CONTRATANTE mediante comunicação, por escrito, feita com antecedência de 30 (trinta) dias.

22.4. DA DEVOLUÇÃO DOS CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO

22.4.1. É obrigação do BENEFICIÁRIO TITULAR, no ato da formalização da exclusão do DEPENDENTE ou AGREGADO e/ou cancelamento ou rescisão do contrato, devolver os Cartões de Identificação e quaisquer outros documentos que lhe tenham sido fornecidos e que possibilitem a utilização da assistência contratada, respondendo sempre e sob todos os aspectos perante a UNIMED-RIO, até a data da devolução, pelos prejuízos resultantes do uso indevido, eximindo-se a UNIMED-RIO de qualquer responsabilidade deles decorrente.

22.4.2. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obtenção de atendimento, mesmo que na forma contratada, pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, DEPENDENTES e AGREGADOS que perderam essa condição por exclusão ou término do contrato ou em qualquer hipótese, por terceiros, com ou sem o conhecimento dos mesmos.

22.5. DA RESPONSABILIDADE DA CONTRATADA

22.5.1. A responsabilidade da UNIMED-RIO sobre os atendimentos cessa a partir da rescisão con- tratual, correndo as despesas a partir de então por conta exclusiva do CONTRATANTE.

22.5.2. Todas as despesas relativas aos procedimentos médicos, hospitalares e obstétricos ocorri- dos a partir da rescisão contratual serão cobradas, mesmo que posteriormente à referida rescisão.

CLÁUSULA 23ª. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

23.1. DAS DEFINIÇÕES

23.1.1. Para efeito deste contrato e visando a melhor compreensão de suas cláusulas e condições, bem como a correta utilização da assistência contratada, devem ser observadas as seguintes definições:

a) Acidente Pessoal é aquele ocorrido de forma imprevista, involuntária, violenta e externa durante a relação contratual de cada beneficiário inscrito, com data e descrição comprovadas, ocasionador de lesões físicas que, independente de qualquer outra causa, torne necessário o atendimento ambulatorial e/ou hospitalar;

b) Acompanhamento clínico pós-operatório é aquele que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras vinte e quatro horas da realização da cirurgia) e mediato (entre vinte e quatro horas e quarenta e oito horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de quarenta e oito horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;

c) Aconselhamento para Planejamento Familiar é o processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal, relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imuno- deficiência Adquirida – DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto;

d) Ano é o período de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias contados do início de vigência da relação contratual de cada beneficiário inscrito;

e) Assistência Ambulatorial é aquela que assegura os atendimentos referentes a consultas médicas, exames, tratamentos e procedimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias de pequeno porte, para os quais não haja necessidade de internação hospitalar;

f) Assistência Hospitalar é aquela prestada em ambiente hospitalar, decorrente de eventos que, por sua gravidade ou complexidade, exijam a internação do beneficiário;

g) Atendimento clínico para Planejamento Familiar é realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção;

h) Atividades educacionais para Planejamento Familiar são aquelas executadas por profis- sional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive a sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;

i) Cartão de Identificação é o cartão individual e intransferível emitido pela UNIMED-RIO, que identifica o beneficiário e torna possível a utilização das coberturas contratadas;

j) Certificado Individual é o documento emitido pela UNIMED-RIO, que serve para formalizar o cadastramento do BENEFICIÁRIO TITULAR e de seus DEPENDENTES e AGREGADOS, do qual constam: data de início da relação contratual individual de cada beneficiário inscrito; produto e opcionais contratados; seus respectivos preços; Coberturas Parciais Temporárias e respectivos prazos de vigência; entre outros;

k) Doença Crônica é a que exige tratamento ou acompanhamento médico de forma contínua ou intermitente;

l) Eletivo é o procedimento médico previamente programado, não considerado de urgência ou emergência;

m) Inseminação artificial é uma técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmá- ticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

n) Medicamento Fracionado é o medicamento fornecido em quantidade distinta da embala- gem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente – ANVISA;

o) Medicamento Genérico é o medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segu- rança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999;

p) Medicamentos Adjuvantes são aqueles empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento;

q) Medicamentos para Tratamento Domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);

r) Órtese é qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossín- tese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

s) Planejamento familiar é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;

t) Proposta Contratual é o documento contratual que, preenchido e assinado pelo CONTRA- TANTE, formaliza seu interesse em contratar a assistência objeto do contrato, sendo entregue e protocolada na UNIMED-RIO, fazendo parte integrante do presente instrumento. A Proposta Contratual contém os dados do BENEFICIÁRIO TITULAR, dados do produto contratado e seu respectivo preço, dados dos beneficiários DEPENDENTES/AGREGADOS, informações comple- mentares, Declarações do Contratante, entre outros;

u) Prótese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido;

v) Sistema Unimed é o conjunto de todas as cooperativas de trabalho médico Unimed, pessoas jurídicas distintas entre si, com autonomia administrativa, comercial e financeira; e

w) Tabela Médica de Referência para Reembolso – Unimed-Rio é a relação de procedimentos médicos e hospitalares e seus respectivos preços, a ser utilizada nos casos em que for necessária a aferição de custo da assistência prestada, devidamente registrada em cartório e será utilizada para fins de reembolso de despesas médicas e hospitalares.

23.2 DA ENTREGA DOS DOCUMENTOS

23.2.1. Após o cadastramento, serão encaminhados ao CONTRATANTE os seguintes documentos:

a) os Cartões de Identificação de cada um dos beneficiários inscritos no contrato, onde estão evidenciados, além do código e nome do beneficiário, o prazo de validade do cartão e o produto contratado;

b) o Guia de Leitura Contratual - GLC, onde constará a indicação dos prazos de carência, a vi- gência contratual, os critérios de reajuste, a segmentação assistencial e a abrangência geográfica do produto. Este guia será entregue exclusivamente ao BENEFICIÁRIO TITULAR; e

c) o Guia Médico, quando feita expressamente a opção pelo CONTRATANTE para encami- nhamento, onde consta a relação de médicos cooperados por especialidade, hospitais, clínicas, laboratórios e prontos-socorros, classificados de acordo com o padrão de rede assistencial. Este guia será entregue exclusivamente ao BENEFICIÁRIO TITULAR.

23.3. DA ESCOLHA DO PRODUTO

23.3.1. O BENEFICIÁRIO TITULAR, a seu exclusivo critério e por ocasião da contratação, escolherá para si apenas um entre os produtos oferecidos pela UNIMED-RIO, estabelecendo a extensão da cobertura, o registro do produto na ANS, a abrangência geográfica, o padrão da rede assistencial e o tipo de acomodação hospitalar a que terá direito. Os DEPENDENTES e AGREGADOS serão inscritos obrigatoriamente no mesmo produto contratado para o BENEFICIÁRIO TITULAR. A escolha constará dos documentos ou meios próprios indicados pela UNIMED-RIO para inclusão dos beneficiários.

23.4. DO PRODUTO

23.4.1. O produto Unimed Delta 2 assegura exclusivamente, dentro do território nacional, assistên- cia ambulatorial (consultas, exames, tratamentos e procedimentos médicos), assistência hospitalar com obstetrícia (internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas), com direito à acomodação em quarto individual, conforme o padrão da rede assistencial Delta 2.

23.5. DAS TRANSFERÊNCIAS DE PRODUTO

23.5.1. O CONTRATANTE poderá optar pela transferência para outro produto com comercialização ativa perante à ANS na data da transferência, em qualquer época após o início de vigência desta contratação, desde que assine novo contrato e que sejam observadas as condições do produto de destino.

23.5.2. No caso do novo produto ser o Unimed Delta 2, devem ser observadas as seguintes condições:

a) quando a transferência implicar mudança de rede, segmentação e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os beneficiários deverão cumprir prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, de 300 (trezentos) dias para parto a termo e de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos, ficando garantida, no entanto, a utilização da rede assistencial e/ou o tipo de acomodação do produto de origem, se já cumprida a carência correspondente;

b) quando a transferência implicar mudança de rede, segmentação e/ou tipo de acomodação para padrão inferior, os beneficiários aproveitarão os períodos de carência já cumpridos, sem interrupção do atendimento que estiver sendo prestado; e

c) a transferência do BENEFICIÁRIO TITULAR acarretará a transferência dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e AGREGADOS eventualmente inscritos.

23.6. DAS DEMAIS CONDIÇÕES

23.6.1. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da UNIMED-RIO, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado aos beneficiários inscritos, durante os períodos de carência e de não assunção de despesas com os atendimentos resultantes da sua inadimplência ou após a rescisão do contrato, independente da data de início do tratamento.

23.6.2. O CONTRATANTE se responsabiliza pela veracidade dos dados informados à UNIMED-RIO, bem como pela comunicação de suas eventuais alterações à operadora.

23.6.3. A tolerância pela falta de cumprimento de qualquer uma das condições estabelecidas nes- te contrato não implicará perdão, novação, renúncia ou alteração do quanto foi pactuado neste instrumento.

23.6.4. O CONTRATANTE autoriza a UNIMED-RIO a prestar toda e qualquer informação cadastral relativa aos beneficiários inscritos no contrato que venha a ser exigida por lei e pelos órgãos go- vernamentais fiscalizadores.

23.6.5. A UNIMED-RIO, para efeitos contratuais, poderá valer-se da inserção de mensagens nos boletos bancários de cobrança das mensalidades como meio de prestar informação ao BENEFI- CIÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e AGREGADOS eventualmente inscritos.

23.6.6. A UNIMED-RIO poderá disponibilizar acessos eletrônicos, tais como site (sítio), e-mail (cor- reio eletrônico), sms (serviço de mensagem curta), fax (telefacsímile), entre outros exemplos, que visem facilitar o relacionamento entre a Operadora e o beneficiário, possibilitando a atualização de informações e/ou fornecimento de meios para a regular utilização da assistência médica e hospitalar contratada.

23.6.7. Os casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre as partes contratantes e poderão ser objeto de aditivo ao contrato, quando couber.

23.6.8. Integram este instrumento, para todos os fins de direito: a Proposta Contratual, a Declaração de Saúde, a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Certificado Individual e outros aditivos que tenham sido ou venham a ser firmados pelas partes contratantes.

23.6.9. As cláusulas e condições deste instrumento encontram-se registradas no Cartório do 5º Ofício de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro, sob o protocolo nº 954115.

23.6.10. A Tabela Médica de Referência para Reembolso – Unimed-Rio encontra-se registrada no Cartório do 6º Ofício de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro, sob o protocolo nº 1104235.

CLÁUSULA 24ª. DA ELEIÇÃO DE FORO

24.1. Fica eleito o foro do CONTRATANTE para resolver qualquer demanda oriunda do contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

ANS - nº 39.332-1

xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx

Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxx, 000 – Xxxxx xx Xxxxxx

Contact Center/SAC: (00) 0000 0000 e 0000 000 0000

Deficiente Auditivo/Fala: 0800 286 0234