FÓRUM 27
REVISTA SEMESTRAL
INSTITUTO DE SEGUROS DE PORTUGAL
Ano XIII • N.º 27 • Julho • 2009
FÓRUM 27
Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões • Autorité de Contrôle des Assurances et des Fonds de Pensions du Portugal • Portuguese Insurance and Pension Funds Supervisory Authority
SUMÁRIO
Editorial 3
Artigos e documentos de trabalho 5
O REGIME DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE 7
NO DIREITO PORTUGUÊS
EVOLUÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE EM PORTUGAL 33
SEGUROS DE SAÚDE VITALÍCIOS 45 ESTUDO DE PRÁTICAS E DIREITO COMPARADO
Actualidades 73
Informações estatísticas 85
Actividade seguradora 86 Fundos de Pensões 94
Mediação 96
Legislação 99
Diplomas relativos à actividade seguradora
101
Normas Regulamentares do ISP 109
Pareceres 115
Bibliografia 129
FICHA TÉCNICA
Título da Publicação
FÓRUM - Revista Semestral do Instituto de Seguros de Portugal
Presidente do Conselho Directivo do Instituto de Seguros de Portugal
Xxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxx
Director
Xxx Xxxxxxx
Coordenação Editorial
Comissão Editorial do Instituto de Seguros de Portugal
Endereço da Redacção Xx. xx Xxxxxxxxx, 00 0000-000 Xxxxxx Xxxxxxxx
Telefone: 00 000 00 00 Endereço electrónico: xxx@xxx.xx xxx.xxx.xx
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NOTA: É autorizada a reprodução total ou parcial desta publicação desde que referenciada a fonte e o autor.
Depósito Legal: 154.760/00 ISSN: 1645-3603
ICS: 121075
Ano de Edição: 2009 Tiragem: 1000 Exemplares
Impressão:
Etigrafe, Lda.
XXXXXXXX XXXXXXXX
Presidente do Instituto de Seguros de Portugal
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EDITORIAL
EDITORIAL
A presente edição da Revista Fórum reflecte a atenção que o Instituto de Seguros de Portugal tem dedicado aos seguros de saúde, uma matéria que, pela sua importância social, merece estudo e reflexão adequados para que, a cada momento, seja possível encontrar-se soluções equilibradas que possam corresponder às expectativas dos consumidores e dos operadores.
Como sabemos, em Portugal, os seguros de saúde são voluntários e funcionam em regime de suplementaridade do Serviço Nacional de Saúde. A expansão do seguro de saúde e a sua função eminentemente social podem ser facilmente ilustradas pela evolução do número de pessoas seguras, o qual duplicou nos últimos dez anos, atingindo no final de 2008 cerca de 2 milhões de indivíduos.
Esta evolução tem sido igualmente verificada ao nível das coberturas oferecidas, quer no chamado sistema de reembolso, quer no sistema convencionado, o que tem permitido reforçar o papel do seguro de saúde no âmbito da protecção social.
Atingido este patamar de maturidade, existem, no entanto, algumas questões que necessitam de ser devidamente estudadas e ponderadas, de forma a reforçar o enquadramento dos seguros de saúde e possibilitar uma protecção mais alargada aos consumidores. Uma dessas questões diz respeito ao facto das coberturas vitalícias apenas muito excepcionalmente serem colocadas à disposição dos tomadores.
[continua]
Dando cumprimento ao compromisso assumido no Plano Estratégico para o triénio 2007-2009, o Instituto de Seguros de Portugal tem em curso um projecto que congrega estas diferentes vertentes, de forma a contribuir para a criação de condições propícias ao desenvolvimento de seguros vitalícios num quadro equilibrado, economicamente sustentável e adequado à protecção dos consumidores.
Os artigos e documentos de trabalho que publicamos nesta edição da Revista Fórum procuram contribuir para o enriquecimento dessa mesma reflexão, permitindo-nos conhecer melhor a realidade actual em termos jurídicos e estatísticos, bem como as soluções que foram encontradas em outros países para os seguros de saúde vitalícios.
O Senhor Dr. Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxx, da Direcção de Comunicação e Relações com os Consumidores, elaborou um trabalho sobre o regime jurídico do contrato de seguro de saúde, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril, que entrou recentemente em vigor, o qual permite conhecer a matriz onde se devem basear as relações contratuais entre as empresas de seguros e os tomadores ou segurados.
O tratamento estatístico sobre a evolução do seguro de saúde em Portugal foi realizado pela Senhora Dra. Xxxxxxxx Xxxxx e pela Senhora Dra. Ana Rita Ramos, ambas da Direcção de Desenvolvimento e Relações Institucionais, dando a conhecer os principais dados estatísticos e respectivos indicadores de exploração, os quais reflectem, através do seu perfil de crescimento, a elevada importância do seguro de saúde na protecção social.
Por fim, o artigo da Senhora Dra. Xxxxx Xxxxxx, da Direcção de Desenvolvimento e Relações Institucionais, procede à análise de práticas e direito comparado de cinco países, no âmbito dos seguros de saúde vitalícios, permitindo conhecer os principais contornos das diferentes soluções e o respectivo enquadramento na realidade dos sistemas de saúde subjacentes.
Esperamos que estes artigos, para além da informação que usualmente consta da Revista Fórum, possam revestir-se de utilidade para os desafios, presentes e futuros, dos seguros de saúde em Portugal.
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Artigos e documentos
de trabalho
O REGIME DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE NO DIREITO PORTUGUÊS
XXXXXXXXX XXXX XXXXX0
1 Departamento de Atendimento do ISP
As opiniões expressas no presente trabalho não vinculam o Instituto de Seguros de Portugal
NOTA PRÉVIA
No presente estudo procede-se, essencialmente, à análise jurídica do seguro de saúde em Portugal, que partindo de uma premissa de liberdade contratual (art. 405.º do Código Civil) tem o seu regime plasmado no Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril (Lei do Contrato de Seguro)1. A inexistência de apólice uniforme que sirva de base aos clausulados leva a que a análise do seu regime se centre naqueles elementos.
Atendendo a que não se conhecem outros estudos que incidam exclusivamente sobre a vertente jurídica de seguro de saúde e em particular do regime constante da LCS, pretende-se apenas dar um contributo para a sua análise, focando-se os aspectos mais relevantes na legislação geral e os especificamente relacionados com a contratação, vigência, conteúdo e cessação do seguro de saúde.
I - ENQUADRAMENTO PÚBLICO E PRIVADO
1. A protecção da saúde
1.1. O Estado tem como incumbência a protecção da saúde2, sendo esta efectuada nos dias actuais tanto através do Serviço Nacional de Saúde3 como através de um serviço privado. É no serviço privado de saúde que os seguros ganham relevo, devido aos custos associados a esses serviços4, co-financiando tais custos e, portanto, tornando menos difícil a sua utilização.
O Serviço Nacional de Saúde português é universal e geral e entendemos que os seguros vêm efectuando um trajecto de alargamento de cobertura5 no mesmo sentido, atendendo ao número de pessoas seguras abrangidas, que em 2007 já eram cerca de dois milhões6 .
Onde o SNS seja insuficiente, os serviços privados7 podem complementar. Será a junção destes dois serviços que faz a universalidade da protecção da saúde, já que caso as pessoas que estão abrangidas por um contrato de seguro de saúde recorressem unicamente ao SNS, provavelmente
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O REGIME DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE NO DIREITO PORTUGUÊS
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1 Referência a preceitos legais sem indicação da Lei a que pertencem significa que se está a mencionar a LCS (Decreto-Lei, n.º 72/2008, de 16 de Abril) em particular o Regime Jurídico do Contrato de Seguro que encontra em anexo ao Decreto-Lei.
2 O artigo 25.º, n.º 1, da Declaração Universal dos Direitos Humanos já antes da Constituição Portuguesa dispunha que:
«Toda a pessoa tem direito a um nível de vida suficiente para lhe assegurar e à sua família a saúde e o bem-estar, principalmente quanto à alimentação, ao vestuário, ao alojamento, à assistência médica e ainda quanto aos serviços sociais necessários, e tem direito à segurança no desemprego, na doença, na invalidez, na viuvez, na velhice ou noutros casos de perda de meios de subsistência por circunstâncias independentes da sua vontade». O artigo 35º da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, que tem o mesmo valor de Tratado, dispõe também no sentido que «todas as pessoas têm o direito de aceder à prevenção em matéria de saúde e de beneficiar de cuidados médicos, de acordo com as legislações e práticas nacionais. Na definição e execução de todas as políticas e acções da União é assegurado um elevado nível de protecção da saúde humana».
3 Que adiante designaremos de forma abreviada por SNS.
4 Sobre o mercado de seguros de doença e os vários tipos de cobertura, V. INSTITUTO DE SEGUROS DE PORTUGAL,
Relatório do Sector Segurador e Fundos de Pensões, Lisboa, 2002, págs. 173 a 181.
5 Como assinala XXXXXX XXXXXXX URBINA os processos de reforma dos sistemas de saúde estão em marcha em todo o mundo. Cfr. Sobre o papel dos seguros na saúde Financiamento y equidade en salud: el seguro público chileno, Revista de la Cepal, n.º 87, Dezembro de 2005, págs. 61 a 77.
6 V. Estatísticas de seguros no portal do ISP, em xxx.xxx.xx, onde o ramo doença aparece com 1 897 640 pessoas seguras.
7 Sobre o sector privado como alternativa ao sector público, V. XXXXXX XXXXXXX, A Doença da Saúde, 3ª Edição, Quetzal Editores, Lisboa, 2001, págs. 53 a 59.
agravaria as dificuldades8 em períodos de espera e a protecção efectiva da saúde dos portugueses.
Segundo X.X.XXXXXXXXX, uma má protecção da saúde produz dois tipos de perdas financeiras. A perda relativamente à saúde da própria pessoa e inerentes gastos para a recuperação e aquilo que deixa de produzir por afectar a capacidade de trabalho9. Daí que uma boa protecção da saúde tenha essa dupla vantagem, proteger a própria pessoa e contribuir para o bem geral10.
1.2. O artigo 64.º, n.º 1, da Constituição da República Portuguesa11 fixa os limites e o âmbito da protecção da saúde. O primeiro elemento a reter é que para além de todos terem o direito à protecção da saúde, também há um dever de a defender e promover.
O direito à protecção da saúde é realizado através de um serviço nacional de saúde universal, geral e tendencialmente gratuito [art. 64.º, n.º 2, alínea a)], mas este direito pode ser alcançado tanto através dos meios públicos como privados12.
O n.º 3 do art. 64.º elenca nas incumbências prioritárias do Estado a garantia de acesso de todos os cidadãos aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação [alínea a)], bem como a gestão racional que garanta uma eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde [alínea b)], socialização dos custos [alínea c)]13 e ainda a disciplina e fiscalização das formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde [alínea d)], o que demonstra que o Estado gere a saúde num pressuposto de complementaridade entre o público e o privado.
1.3. O estatuto do SNS foi aprovado através do Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, e nos termos do seu art. 2.º «aplica-se às instituições e serviços que constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde».
O estatuto no seu Artigo 24.º, com a epígrafe «Seguro alternativo de saúde», vem prever que podem ser celebrados contratos de seguro por força dos quais as entidades seguradoras assumam, no todo ou em parte, a responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do SNS (n.º 1), mas esses contratos não podem, em caso algum, restringir
8 Sobre a insatisfação com o SNS como factor para a contratação de seguros privados de saúde, nomeadamente ao nível das listas de espera, V. XXXX XXXXX e XXXXX XXXXXX, Demand for private health insurance: is there a quality gap?, Economics and Business working papers series, 2001, em xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxxx/0000/000 (recolhido em Maio de 2009).
9 V. do autor, Health insurance, Xxxxxxx X. Irwin, Inc, Illinois, 1959, pág. 5.
10 É por isso referido na obra de XXXXXXXX XXXXX e XXXX-XXXXX XXXXXXX, Encyclopédie de l’Assurance, Economica, Paris, 1998, pág. 612, que «o risco de saúde é hoje em dia um risco político, um risco politizado, um risco que implica a intervenção do poder público».
11 Sobre o artigo 64.º da CRP V. XXXXX XXXXXXX e XXX XXXXXXXX, Constituição Portuguesa Anotada, Tomo I, Coimbra Editora, Coimbra, 2005, págs. 650 a 662; e XXXXX XXXXXXXXX e XXXXX XXXXXXX, Constituição da República Portuguesa Anotada, volume I, 4ª edição revista, Xxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, págs. 823 a 831.
12 Sobre a aplicabilidade dos preceitos constitucionais de forma directa às relações privadas V. XXXXX XXXXXXX XXXXXXX, Manual de Direito Constitucional, Vol. II, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, págs. 1100 a 1106; e XXXXXX XX XXXXXXX, Os direitos fundamentais na Constituição Portuguesa de 1976, 3ª ed., Xxxxxxxx Xxxxxxx, 0000, pág. 263.
13 Sobre a socialização dos custos de saúde e numa relação com o sector privado da saúde V. XXXXX XXXXXXXXX e XXXXX XXXXXXX, Ob. Cit., pág. 828, quando referem que «a socialização dos custos parece ser uma “orientação” política geral da Constituição, que deve irradiar para os cuidados prestados pelo sector privado (como sucede com as comparticipações pelas despesas com a aquisição de medicamentos, para além da dedução de despesas de saúde para efeitos de IRS)». Podemos acrescentar a este propósito que as despesas com seguros de saúde também podem ser deduzidas em sede de IRS, o que traduz um incentivo ao recurso a essa via para protecção da saúde.
o direito de acesso aos cuidados de saúde e devem salvaguardar o direito de opção dos beneficiários, podendo, todavia, responsabilizá-los, de acordo com critérios a definir (n.º 2).
Apesar do n.º 3 do mesmo preceito referir que «o regime de seguros a que se refere o presente artigo é definido em Portaria conjunta dos Ministros das Finanças e da Saúde», aquela não chegou a ser publicada. De qualquer modo, atendendo à existência de seguros de saúde no mercado português suportados pelos tomadores ou segurados, o conteúdo de tal Portaria apenas poderia versar sobre o financiamento do custo e as condições de acesso ao seguro.
2. A autonomia privada e as suas limitações
2.1. A autonomia privada tem a sua raiz nos princípios estruturantes do próprio direito, já que é a autonomia que permite a realização de actos ou negócios jurídicos. A relação entre um segurador e um tomador deriva em termos constitucionais do disposto no art. 61.º da Constituição da República Portuguesa, relativo à liberdade de iniciativa privada, concretizando-se em termos civis no art. 405.º do Código Civil14, o que possibilita às partes ajustarem num contrato de seguro o que entenderem.
2.2. O princípio da liberdade contratual está também presente na LCS, no seu art. 11.º, pelo que as partes podem acordar sobre o conteúdo do contrato, com os limites constantes da própria LCS ou os decorrentes da lei geral.
2.3. Os limites devem sempre ser olhados na perspectiva em que a celebração, o conteúdo e a execução do contrato devem ser feitos de boa fé15, já que o Direito16 vela para que as relações contratuais sejam justas17 e que uma parte não retire um proveito desproporcionado e infundado da obrigação da outra parte18.
2.4. No domínio contratual, o Xxxxxxx-Xxx x.x 000/00, xx 00 xx Xxxxxxx (Xxx das Cláusulas Contratuais Gerais)19, constitui um limite a ser observado
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O REGIME DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE NO DIREITO PORTUGUÊS
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14 Dispõe o preceito que: «1 – Dentro dos limites da lei, as partes têm a faculdade de fixar livremente o conteúdo dos contratos, celebrar contratos diferentes dos previstos neste Código ou incluir nestes as cláusulas que lhes aprouver. 2- As partes podem ainda reunir no mesmo contrato regras de dois ou mais negócios, total ou parcialmente regulados na lei.»
15 Sobre a Boa fé, V. a obra de XXXXXXX XXXXXXXX, Da Boa Fé no Direito Civil, Almedina, Coimbra, 2007.
16 A boa fé, como refere XXXXXXX XXXXXXXX, «traduz, até aos confins da periferia jurídica, os valores fundamentais do sistema (…)». Cfr. Do autor, Tratado de Direito Civil Português, Parte Geral, Tomo I, Almedina, Coimbra, 2005, pág. 404.
17 XXXX XXXXXX XX XXXXX refere que um dos valores fundamentais do direito «é o da justiça contratual, o da justiça comutativa ou equilíbrio (equivalência) justo e razoável das prestações e das contraprestações emergentes do contrato, por maneira que “quem diz contratual, diz justo”». Cfr. Do autor, Banca, Bolsa e Seguros, Tomo I, 2ª Ed., Almedina, Coimbra, 2007, pág. 176.
18 Daí que o Código Civil preveja a figura do enriquecimento sem causa (art 473º e segs.). Uma relação jurídica que logo de início se desenvolva através de regras de conduta de boa fé tem condições para ter continuidade devido à confiança estabelecida entre as partes. Sobre esta matéria V. XXXXXX XXXXXXXX XX XXXXX, Teoria da Confiança e Responsabilidade Civil, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, págs. 431 e segs. e XXXXXX XXXXXXXX XX XXXXXXX, Xxxxxxxxx X, 0x Xx., Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, págs. 219 a 221.
19 Sobre a importância das cláusulas contratuais gerais refere-se XXXX XXXXXX XX XXXXX no sentido em que «permitem a racionalização da contratação em massa com milhares de pessoas, ganhando tempo e poupando incomodidades aos clientes que desejam ser atendidos depressa e bem». Cfr. Do autor, Ob. Cit., págs. 162 e 163. Para maior detalhe sobre o tema V. também do mesmo autor págs. 159 e segs.; ALMENO DE SÁ, Cláusulas contratuais gerais e Directiva sobre cláusulas abusivas, 2ª ed., Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000; XXXXXXX XXXXXXXX, Manual de Direito Bancário, 3ª ed., Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, págs. 363 a 403; MENEZES CORDEIRO, Tratado de Direito Civil Português, Parte Geral, Tomo I, Almedina, Coimbra, 2005, págs. 613 a 652; OLIVEIRA ASCENSÃO, Cláusulas contratuais gerais, cláusulas abusivas e boa fé, Revista da Ordem dos Advogados, ano 60, II, Lisboa, 2000, págs. 573 e segs.; OLIVEIRA ASCENSÃO, Cláusulas contratuais gerais, cláusulas abusivas e o novo Código Civil, 2003, em xxxx://xxx.xx.xx.xx/Xxxxxxx/0/Xxxx/ Institutos/ICJ/LusCommune/AscensaoJoseOliveira6.pdf (Recolhido em Maio de 2009) e XXXXXX XXXXXXXX XX XXXXXXX, Contratos I, 4ª Ed., Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, págs. 175 a 200.
nos contratos de seguro (art. 3.º da LCS)20. Dispõe aquele diploma, no seu art. 15.º, que «são proibidas as cláusulas contratuais gerais contrárias à boa fé», constituindo este o aspecto nevrálgico para a apreciação21 do equilíbrio das partes22 nos contratos em que sejam inseridas estas cláusulas, fornecendo ainda a lei elencos de cláusulas relativamente e absolutamente proibidas que são por essa via abusivas23.
2.5. A Lei de Defesa do Consumidor (Lei n.º 24/96, de 31 de Junho) vem também dispor no sentido de que o consumidor «tem direito à protecção dos seus interesses económicos, impondo-se nas relações jurídicas de consumo a igualdade material dos intervenientes, a lealdade e a boa fé, nos preliminares, na formação e ainda na exigência dos contratos» (art. 9.º, n.º 1, da LDC). Particulariza ainda o seu âmbito de protecção, pretendendo também prevenir abusos resultantes de contratos pré-
-elaborados através de uma redacção clara e precisa, bem como a inserção de cláusulas que originem significativo desequilíbrio entre as partes (art. 9.º, n.º 2, da LDC). A inobservância do referido fica sujeita ao regime das cláusulas contratuais gerais (art. 9.º, n.º 3, da LDC)24.
II - O CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE NO DECRETO-LEI N.º 72/2008, DE 16 DE ABRIL
3. A noção de seguro de saúde
3.1. O contrato de seguro de saúde tem tido desenvolvimentos não só ao nível da sua utilização como da sua construção jurídica e técnica.
Em termos gerais, XXXXX XXXXXXXXXXX define seguro de saúde como aquele que se aplica às formas de seguro que dão protecção contra o impacto financeiro da doença ou acidente25.
Em Portugal, XXXXXXXX XX XXXXXXX, antes do revogado Decreto-Lei n.º 176/95, de 26 de Julho, e do actual regime do contrato de seguro, referia que o seguro de doença podia ser considerado um seguro de pessoas independentemente de qualquer prejuízo sofrido e noutros casos seria um seguro contra danos (pagamento de despesas médicas)26.
20 Sobre as cláusulas contratuais em específico no contrato de seguro, V. XXXXXXXX XX XXXXXXX, Contrato de Seguro
– Estudos, Xxxxxxx Xxxxxxx, 0000, págs. 77 a 113.
21 O artigo 16º da LCCG refere que para apreciação das cláusulas que sejam contrárias à boa fé «devem ponderar-se os valores fundamentais do direito, relevantes em face da situação considerada, e, especialmente: a) A confiança suscitada, nas partes, pelo sentido global das cláusulas contratuais em causa, pelo processo de formação do contrato singular celebrado, pelo teor deste e ainda por quaisquer outros elementos atendíveis; b) O objectivo que as partes visam atingir negocialmente, procurando-se a sua efectivação à luz do tipo de contrato utilizado».
22 Neste equilíbrio, entende o legislador que para ser atingido, quando haja dúvidas funciona o art. 12.º, n.º 2, da LCCG prevalecendo o sentido mais favorável ao aderente.
23 V. arts. 17.º a 22.º.
24 Sobre os contratos pré-formulados V. XXXXXXX XXXXXXXX, Tratado de Direito Civil Português, Parte Geral, Tomo I, Almedina, Coimbra, 2005, págs. 659 a 664. No direito espanhol, V. sobre a ténue diferença entre contratos de adesão e condições gerais de contratação XXXX XXXXX COPO, Condiciones en el contrato de seguro, 2ª Ed., Editorial Comares, Granada, 2008, págs. 49 a 57.
25 Cfr. Do autor, General Insurance, 11ª Ed., Irwin, Illinois, 1983, pág. 252, acrescentado, embora com um âmbito mais alargado devido às particularidades do seguro de saúde nos Estados Unidos, que «o seguro de saúde tem o propósito de cobrir a perda de rendimentos e as despesas para fazer à doença ou acidente». No âmbito do contrato de seguro italiano CACCAVIELLO, MAISTO e PERCUOCO definem a doença «cada alteração do estado de saúde não dependente de acidente». Para maiores desenvolvimentos, V. dos autores, Le assicurazioni: manuale teorico-pratico per operatori legali, commercialisti e assicuratori, Xxxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx, 0000, págs. 207 e seguintes.
26 Cfr. XXXXXXXX XX XXXXXXX, O Contrato de Seguro no Direito Português e Comparado, Livraria Sá da Costa, Lisboa, 1971, pág. 402.
Actualmente, no âmbito do Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de Abril, na versão do Decreto--Lei n.º 2/2009 (Regime de acesso e exercício à actividade seguradora), o seguro de saúde tem a sua situação clarificada, estando integrado nos Ramos Não vida, conforme se poderá observar no artigo 123.º, ponto 2) através do Ramo Doença, o qual compreende três tipos de modalidades: a) Prestações convencionadas; b) Prestações indemnizatórias; c) Combinações de ambas.
Para o Ramo Vida ficam os seguros destinados a cobrir danos corporais, incluindo-se nestes a incapacidade para o trabalho profissional, a morte por acidente ou a invalidez em consequência de acidente ou doença [artigo 124.º, n.º 1, al. c)].
3.2. O artigo 213.º vem referir que «no seguro de saúde, o segurador cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde». É uma noção que se centra apenas na cobertura, não fazendo alusão aos aspectos conceptuais do contrato de seguro, pelo que a contrario acolhe os elementos gerais do conteúdo típico mencionados art. 1.º da LCS, com as especificidades das coberturas do seguro de saúde.
Sobre a noção de seguro de saúde, XXXX XXXXX XX XXXXX pronuncia-se no sentido de que a mesma «remete, no essencial, para o convencionado pelas partes no contrato»27 e que a expressão «prestação de cuidados de saúde» compreende não só as modalidades tradicionais de seguro de doença, que já mencionámos a propósito do constante no Decreto-
-Lei n.º 94-B/98, de 17 de Abril, como também «as despesas resultantes de tratamentos e outras realidades (parto e outras). É orientação que, no seguro de saúde, distingue o seguro de doença em sentido clássico (a alteração involuntária do estado de saúde) do seguro de despesas médicas»28, que como veremos corresponde essencialmente a uma prestação de serviços.
3.3. A título exemplificativo refira-se que em Espanha o seguro de doença também conhece várias designações, atendendo às coberturas que estão em causa, embora em Portugal essa distinção seja meramente doutrinal e em Espanha seja legal, distinguindo a lei do contrato de seguro espanhola, no seu art. 105.º, os «Seguros de enfermedad y de asistencia sanitária»29, bem como o «seguro de dependencia»30 que teve um tratamento autónomo através da Lei n.º 39/2006, de 14 de Dezembro.
O REGIME DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE NO DIREITO PORTUGUÊS
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27 Cfr. XXXXX XXXXXX XXXXXXXX, Lei do Contrato de Xxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxx, 0000, pág. 527.
28 Idem. Sobre o conceito clássico de seguro de doença como estando relacionado com a afectação da saúde através da própria doença ou acidente, V. XXXX XXXXX, Traité de Droit dês Assurances, Tome 3, LGDJ, 2002, págs. 110 a 112.
29 Refere o art. 105.º da lei espanhola (Lei n.º 50/1980, de 8 de Outubro) que «Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan». Sobre o seguro de enfermedad V. XXXX XXXX XXXXX XXXXXX, Tratado General de Seguros, Tomo II, Consejo Xxxxxxx xx Xxxxxxx x Xxxxxxxxxx xx Xxxxxx, 0000, págs. 287 a 292.
30 Sobre o seguro de dependência em Espanha V. com interesse XXXX XXXXX COPO, El seguro de dependencia, Editorial Comares, Granada, 2008, que ressalta a importância do seguro de dependência para quem precisa de cuidados de saúde em idade mais avançada em interligação com o sector público.
4. O seguro de saúde enquanto seguro de pessoas
4.1. O artigo 175.º vem fixar o objecto do seguro de pessoas31, compreendendo os riscos relativos à saúde e podendo garantir prestações de valor predeterminado não dependente do efectivo montante do dano e prestações de natureza indemnizatória.
Fazendo a associação com as prestações constantes do Ramo Doença referidas no Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de Abril, podemos ter prestações convencionadas e prestações indemnizatórias.
4.2. O seguro de saúde pode ser contratado como seguro individual ou de grupo (artigo 176.º), sendo individual quando esteja em causa uma das seguintes situações:
a) Uma pessoa individualmente considerada;
b) Agregado familiar;
c) Conjunto de pessoas vivendo em economia comum.
A extensão do seguro individual ao agregado familiar e às pessoas em economia comum é uma especificidade, já que são valorados laços tendencialmente permanentes e que não devem ser encarados como, por exemplo, o vínculo de um trabalhador a uma empresa.
5. A pluralidade de seguros de saúde
5.1. Tal como na generalidade dos seguros de danos (art. 133.º), o art. 180.º, n.º 1, enquanto regra para os seguros de pessoas prevê a possibilidade de cumulação de seguros, ainda que estejam dependentes da verificação de um mesmo evento, abrangendo tal princípio os seguros de saúde.
5.2. No entanto, se para os restantes seguros de pessoas existe a condição do tomador do seguro ou segurado informar o segurador da existência ou da contratação de seguros relativos ao mesmo risco, essa obrigação não se aplica aos seguros de saúde [art. 215.º, alínea b)].
Deste modo, o tomador ou segurado solicita as prestações indemnizatórias ao segurador que pretender, de acordo com o âmbito das coberturas que tiver contratado.
Esta excepção não tem paralelo em qualquer outro tipo de seguro e demonstra a preocupação superior do legislador com o seguro de saúde na protecção da saúde do cidadão, dando um cariz ainda mais social à função dos seguradores.
6. Deveres de informação
6.1. Os deveres de informação previstos nos artigos 18.º e 22.º têm particular relevo no contrato de seguro de saúde, nomeadamente no que se refere ao risco a cobrir, exclusões e limitações de cobertura, valor do
31 Abrange a cobertura de riscos relativos à vida, à saúde e à integridade física de uma pessoa ou grupo de pessoas (art. 175.º, n.º 1). No domínio do direito italiano XXXXXXXX XXXXXX, XXXXXXXX XXXXX XXXXXXX definem «o seguro contra danos de pessoas (acidentes e doença)» como «garantindo o ressarcimento do segurado decorrentes de uma lesão corporal ou de um estado de doença, que provoca a morte, a deficiência permanente total ou parcial ou uma incapacidade temporária». Cfr. Manuale di diritto delle assicurazioni, oitava edizione aggiornata, Giuffré Editore, Milano, 2006, pág. 209.
prémio correspondente, montante máximo a que o segurador se obriga, e a respectiva duração do contrato, que actualmente na sua maior parte terá a duração de um ano, sendo renovável por igual período.
O artigo 23.º vem explicitar as consequências do incumprimento dos deveres de informação, podendo o mesmo dar lugar cumulativamente ou isoladamente a:
- Responsabilidade civil;
- Resolução do contrato.
A responsabilidade civil opera nos termos gerais, ou seja, de acordo com o regime previsto no Código Civil e com os respectivos danos que tenham sido causados.
A resolução do contrato tem um prazo para ser exercida de 30 dias a contar da recepção da apólice32, mas há excepções que impedem a resolução, a saber:
- Não ter o incumprimento afectado razoavelmente a decisão de contratar;
- Tenha sido accionada a cobertura por terceiro.
6.2. Caso exista desconformidade entre as informações prestadas sobre o pretendido e oferecido pelas partes e aquilo que consta na apólice,
o tomador tem 30 dias a contar da recepção da apólice para invocar as divergências que resultem do documento escrito ou outro suporte duradouro (artigo 35.º), já que é a apólice com os seus elementos contratuais mínimos que fixa a base do contrato, reflectindo o acordado entre as partes (artigo 37.º).
7. Declaração inicial de risco
7.1. O artigo 24.º vem dispor sobre esta matéria, sendo importante para a aferição de preexistências. Influi não só sobre o prémio como no âmbito de cobertura do próprio contrato.
Relativamente às informações com reflexo na apreciação do risco, refere XXXXXX XXXXXX que as circunstâncias que devem ser declaradas não são aquelas que têm certa influência na duração da vida do segurado, ou que potencialmente podem causar a morte ou invalidez, mas sim todas as que interferem com a saúde33.
A lei portuguesa adopta uma acepção ampla e flexível da declaração de risco, para que sejam abrangidas todas as circunstâncias que possam reflectir-se na apreciação do risco, pelo que deve o tomador ou segurado declarar todas as circunstâncias que conheça e deva ter razoavelmente por significativas para a apreciação do risco34.
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32 Os efeitos constam do artigo 23º, n.º 3 da LCS.
33 Cfr. Do Autor, El Deber de declaración del riesgo en el contrato de seguro, Ratio Xxxxx, Xxxxxxxxx, 0000, pág. 76. 34 Tem-se aqui que recorrer ao conceito corrente de homem médio para aferir sobre o que é razoável conhecer e declarar.
No âmbito da vigência do Código Comercial entendia a jurisprudência que: «Constituem motivo de anulabilidade do contrato de seguro as omissões e declarações inexactas que, objectivamente analisadas por um declaratário normal colocado na posição da seguradora (o declaratário real), sejam essenciais para a apreciação do risco por parte desta, sendo susceptíveis de determinar uma diferente decisão por parte da seguradora relativamente à proposta que lhe foi apresentada». Cfr. Acórdão do Tribunal da Relação do Porto de 06-11-2007, Proc. 0724884 (Relator: Guerra Banha) em xxx.xxxx.xx (recolhido em Maio de 2009).
Isto suscita o problema das situações clínicas não diagnosticadas mas existentes anteriormente ao contrato35. Os questionários médicos não têm que ser absolutamente exaustivos36, pelo que se o tomador ou segurado conhecer outra circunstância que possa afectar o prémio e âmbito de cobertura do contrato deve declará-la.
Apesar deste dever de declaração de risco abrangente, para além do questionário, o legislador desvaloriza em prol da segurança contratual a omissão de resposta a pergunta do questionário, a resposta imprecisa, a questão formulada em termos demasiado genéricos, a incoerência ou contradição evidente nas respostas ao questionário, o facto omitido ou inexacto conhecido pelo representante do segurador e as circunstâncias públicas e notórias do segurador (n.º 3 do artigo 24.º).
O segurador não pode prevalecer-se das imprecisões e omissões do questionário depois de aceitar o contrato, o que confere um dever de maior cuidado ao mesmo na análise do risco e aceitação do contrato, pois já não poderá vir a invocar as omissões ou inexactidões para anular o mesmo37.
7.2. No entanto, quando existam omissões ou inexactidões dolosas o contrato torna-se anulável mediante declaração enviada pelo segurador ao tomador do seguro, não tendo que cobrir os riscos de um sinistro que ocorra até 3 meses após ter tomado conhecimento da omissão ou inexactidão (artigo 25.º)38.
Quando existam omissões ou inexactidões negligentes nos termos do artigo 26.º, o legislador distingue a situação de ausência de sinistro da situação de ocorrência de sinistro. Na primeira, o segurador dispõe de um prazo de 3 meses para tomar uma de três decisões:
- Manter o contrato por nada fazer no prazo indicado;
- Propor alteração do contrato;
- Cessar o contrato demonstrando que não celebraria o contrato se conhecesse os riscos em causa.
35 Aqui terá que ser apurado de acordo com cada situação concreta se a pessoa segura não poderia ignorar aquela doença, bem como observar o que estiver no contrato atendendo ao princípio da autonomia privada, mas se considerássemos uma interpretação extensiva do princípio de cobertura das doenças preexistentes conhecidas da pessoa segura, que por regra e desde que não excluídas por acordo, se consideram abrangidas pelo contrato (art. 216.º, n.º 1), então o mesmo se dirá para as doenças não conhecidas segundo a regra de quem pode o mais pode o menos. É um risco normal para o segurador, que no cálculo do prémio terá que considerar que poderá existir uma maior utilização das garantias do contrato devido à manifestação de uma doença que se venha apurar que a pessoa já detinha há vários anos mas que não sabia. Imagine-se a este propósito os casos de cancro que muitas vezes apenas são detectados após alguns anos. O diagnóstico tardio já é lesivo para a pessoa segura, pelo que até pela função social do segurador e do próprio seguro de saúde entendemos que deverão os riscos ser cobertos. No domínio do revogado o art.º 429.º do Código Comercial, entende o Supremo Tribunal de Justiça (Proc. 07S851, de 24-04-2007, Relator: Xxxxx Xxxxxxx) que «as declarações inexactas e as declarações reticentes determinam apenas anulabilidade do contrato de seguro, desde que respeitem a factos ou circunstâncias conhecidas pelo segurado ou por quem fez o seguro e que fossem susceptíveis de, se conhecidas pela outra parte, influir sobre a existência ou as condições do contrato», o que coloca o enfoque no facto de as circunstâncias serem ou não conhecidas pelo declarante. No mesmo sentido V. Acórdão do STJ (Proc. 08A3737, de 02-12-2008, Relator: Xxxxxxxxx Xxxxxx) referindo que a
«Declaração inexacta é a declaração errada que tanto pode ser dolosa como negligente: já a declaração reticente traduz- se na omissão de factos ou circunstâncias que, importando para a avaliação do risco, são do conhecimento do tomador do seguro e interessam ao segurador». É o que decorre actualmente também do artigo 24.º, n.º 1, da LCS, devendo o tomador ou segurado declarar todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco pelo segurador. V. os dois acórdãos em xxx.xxxx.xx (acedidos em Junho de 2009).
36 Refere MOITINHO DE XXXXXXX que os inquéritos são por natureza incompletos. Cfr. Estudo sobre o Contrato de Seguro, Parte I, Grémio dos Seguradores, 1970, pág. 27. Acrescenta ainda na página 28 da mesma obra que «o questionário traduz-se numa facilitação concedida pelo segurador ao segurado e não parece justo, assim, que possa redundar em prejuízo daquele».
37 Embora o revogado artigo 429.º do Código Comercial referisse como consequência a nulidade, a jurisprudência considerava que existia na verdade uma anulabilidade.
38 As consequências adicionais à anulabilidade estão previstas no n.º 4 e 5 do artigo 25º no que toca à perda do valor prémio já recebido e até ao final do contrato.
Na segunda situação, em caso de sinistro, o segurador pode cobri-lo numa base proporcional ao prémio recebido para o risco (caso o facto omitido fosse conhecido pelo segurador).
7.3. As omissões ou inexactidões negligentes têm um tratamento diferenciado39, prevendo o artigo 26.º diferentes soluções consoante tenha ou não existido sinistro.
Quando não exista sinistro, após o segurador ter tomado conhecimento das omissões ou inexactidões pode tomar duas posições alternativas no prazo de 3 meses:
a) Propor alteração do contrato que para produzir efeitos deve ser aceite40;
b) Cessar o contrato, desde que demonstre que em caso algum celebra contratos para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexactamente41.
Quando exista sinistro e a omissão ou inexactidão tenha influência sobre o mesmo, o n.º 4 do preceito prevê duas soluções:
a) Xxxxxxxxx numa base proporcional ao prémio recebido para o risco em causa, ou seja, se o risco equivale ao valor 100 e só recebeu prémio por 50, então só irá cobrir metade dos custos do sinistro;
b) Devolução do prémio e a inerente não cobertura do sinistro, mas tendo o segurador que demonstrar que nunca teria celebrado o contrato se conhecesse o facto omitido.
Existindo sinistro, é determinante a existência de causalidade42 entre o facto omitido e o evento ocorrido que determina o accionamento do contrato.
7.4. A proposta de seguro de saúde efectuada por pessoa singular43, nos termos do artigo 27.º (valor do silêncio do segurador)44, tem-se por aceite pelo segurador se este nada disser no prazo de 14 dias após a recepção da proposta no local próprio, em impresso do segurador, devidamente preenchido, e restante documentação que tenha sido exigida.
Nesta situação, o contrato assume as condições contratuais e a tarifa em vigor na data da celebração atendendo ao que foi proposto, pelo que demonstrando o segurador que em caso algum celebra contratos com as características constantes da proposta, o silêncio deste não produz efeitos, sem prejuízo de eventual responsabilidade civil45.
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39 Ao nível do seguro de vida também as omissões negligentes têm um tratamento diferente já que decorridos 2 anos a contar da celebração do contrato, beneficia o tomador da incontestabilidade constante do art. 188.º, n.º 1, não podendo o segurador prevalecer-se de omissões ou inexactidões negligentes na declaração inicial de risco. No entanto, por via do seu n.º 2, tal regime não é extensível às coberturas associadas ao seguro de vida como é o caso da cobertura de acidente, bem como a de invalidez, a não ser que o contrato disponha diferentemente (imperatividade relativa), acolhendo-se aqui uma estipulação que seja mais favorável ao tomador. Assim, o regime dessas coberturas complementares seguirá o respectivo regime, como se o seguro tivesse sido contratado autonomamente, a não ser que o contrato disponha diferentemente.
40 O prazo fixado pelo segurador para aceitação pelo tomador não pode ser inferior a 14 dias, mas também não deve exceder os 20 dias, a não ser que o segurador conceda maior prazo, já que o n.º 2 do preceito vem fixar esse prazo para a produção de efeitos da não resposta, ou seja, caso não responda no prazo de 20 dias o contrato cessa.
41 Neste caso o contrato só cessa os seus efeitos 30 dias após o envio da declaração.
42 Sobre a essencialidade da causalidade, V. a anotação de XXXXXXX XXXXXXXX na obra de vários autores Lei do Contrato de Xxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, pág. 131, bem como XXXXXXX XX XXXXXXXX e XXXXXXXX XXXXXXX, Il Contrato di Assicurazione, Giuffrè Editore, Milano, 1987, págs. 84 a 77. Sobre o nexo de causalidade em geral V. XXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX, O problema da causa virtual na responsabilidade civil, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000.
43 Só é assumida a tutela do consumidor nos termos previstos na Lei n.º 24/96, de 31 de Julho.
44 Como o artigo 218º do Código Civil refere que «o silêncio vale como declaração negocial, quando esse valor lhe seja atribuído por lei, uso ou convenção», sendo que para os seguros individuais a LCS confere-lhe esse valor, da mesma forma que já o fazia o Decreto-Lei n.º 176/95, de 26 de Julho, em particular no seu artigo 17.º.
45 A eventual responsabilidade civil refere-se aos danos provocados pela frustração de expectativas derivado da violação do dever de resposta por parte do segurador.
No seguro de grupo contributivo em que o segurado seja pessoa singular e o tomador seja mediador com poderes de representação é previsto também um efeito para o silêncio, pelo que se no prazo de 30 dias o segurador não notificar o proponente da recusa ou necessidade de recolher informações essenciais à avaliação do risco, considera-se a adesão efectuada nos termos propostos (art. 88.º, n.º 1 da LCS).
O silêncio46 é, assim, uma das formas de conclusão do contrato de seguro de saúde enquanto contrato individual47, como bem assinala o Acórdão do Tribunal da Relação do Porto quando refere que «Da interpretação das normas do art. 426.º do CCom e 17.º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro pode concluir-se que o contrato de seguro surge, tornando-se perfeito, a partir de três momentos distintos:
- o primeiro, o momento da emissão da apólice pela seguradora;
- o segundo, pela aceitação da seguradora da proposta de seguro;
- o terceiro, pelo decurso do prazo de 15 dias após a recepção da proposta pela seguradora e no silêncio desta»48.
8. Os exames médicos e a divulgação das informações
8.1. Como já vimos, a declaração de risco (artigo 24.º) é um momento essencial na formação do contrato e na determinação do seu conteúdo ou decisão de não contratação por parte do segurador, sendo que num seguro de saúde está em causa a declaração sobre o estado da saúde. Os exames médicos49 (artigo 177.º) são um meio auxiliar essencial na avaliação do risco50.
8.2. A realização de exames médicos tem duas vertentes, a saber:
a) Informação antes dos exames, através da entrega de documento, com um conjunto de elementos51 que permitem ao potencial segurado conhecer a identificação dos exames, onde podem ser realizados, o respectivo custo e a pessoa ou entidade que vai receber o resultado dos exames e relatórios dos actos que existam (artigo 178.º, n.º 1);
b) Informação posterior aos exames, sobre quando e a quem será fornecida (artigo 178.º, n.ºs 3 a 6).
8.3. A questão que se suscita quanto à informação prévia à realização dos exames é a de saber qual a consequência da violação do dever de informação por parte do segurador, ao qual cabe fazer prova do seu cumprimento.
46 Sobre o valor declarativo do silêncio, V. XXXXX XXXX XXXXX, Declaração tácita e comportamento concludente no negócio jurídico, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, págs. 631 a 689.
47 O contrato de seguro de grupo terá outras especificidades, não sendo já tutelado um consumidor mas uma empresa, entendeu o legislador que a protecção deve ser diferente e desigual para levar a um tendencial equilíbrio no contrato.
48 Cfr. Acórdão datado de 08-04-2008, Proc. 821756 (Relator: Xxxxxx x Xxxxx), em xxx.xxxx.xx . A referência à sigla “CCom” significa “Código Comercial”.
49 Caso abranjam testes genéticos e utilização dessa informação deve-se observar o disposto na Lei n.º 12/2005, de 26 de Janeiro, dispondo o seu artigo 12º, n.º2 que «as companhias de seguros não podem pedir a realização de testes genéticos aos seus potenciais segurados para efeitos de seguros de vida ou de saúde ou para outros efeitos».
50 V. sobre este assunto XXXXXX XXXXXXXX, Droit des Assurances, Troisiéme édition, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, 0000, pág. 474. 51 O segurador fica com o ónus da prova relativamente à comunicação de todos os elementos constantes do artigo 178.º, n.º 1.
Atendendo a que a não realização de exames exaustivos não prejudica o dever geral do proponente de declarar todas as circunstâncias que conheça, que possam ter influência no prémio, consideramos que o incumprimento dos vários deveres de informação por parte do segurador apenas tem reflexo52 prático na informação relativa ao custo dos exames. Nessa situação o segurador deverá assumir o custo dos mesmos caso estes não tenham sido comunicados, ou seja, o ónus de informar constante do artigo 178.º, n.º 2, relativamente aos deveres do segurador constantes das quatro alíneas do n.º 1 do artigo 178.º só tem aplicabilidade prática na alínea c)53.
No que se refere ainda à violação do dever de informar sobre a discriminação exaustiva sobre os exames a realizar, consideramos que de forma mais remota será sustentável a existência de responsabilidade civil do segurador quanto a exames que a pessoa não quisesse efectuar, seja por uma questão de dignidade ao realizar um exame incomodativo, seja por uma questão de privacidade e que na situação concreta do exame não tivesse conseguido evitar.
Em resumo, o incumprimento do dever de informar por parte do segurador leva-o a um dever de indemnizar nos termos gerais relativamente aos elementos que não comunicou e cuja informação era determinante para o proponente decidir sobre se realizava os exames, seja pelos exames que estejam em causa, seja pelo custo dos mesmos54.
8.4. A comunicação do resultado dos exames médicos, sendo um direito dos segurados ou proponentes, tem um conjunto de regras que devem ser respeitadas de modo a proteger a confidencialidade dos dados55. Temos aqui que distinguir duas situações:
a) Quando o contrato é aceite sem qualquer restrição ou agravamento, em que o segurador só informa a pessoa segura ou a quem esta indique quando solicita expressamente o resultado dos exames médicos (art. 178.º, n.º 3);
b) Quando o contrato não é aceite ou é aceite em condições especiais (art. 178.º, n.º 5), em que entendemos que para além dos resultados poderem ser solicitados pelo proponente ou segurado (art. 178.º, n.º 6), por força do artigo 15.º, o segurador é obrigado a fundamentar, sem que exista solicitação nesse sentido, sobre os efeitos dos resultados médicos que derivaram numa recusa de celebração ou agravamento do respectivo prémio56.
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52 Relativamente às informações constantes da alínea a) e b) do art. 178.º, a não informação leva à impossibilidade prática de realizar os exames, mas se a falta de informação não afectar a realização dos exames, a única sanção a aplicar será a da responsabilidade geral, conforme prevê o art. 23.º, n.º 1.
53 A alínea c), do n.º 1, vem dispor que antes da realização dos exames o segurador deve entregar ao candidato
«Informação sobre o regime de custeamento das despesas com a realização dos exames e, se for o caso, sobre a forma como o respectivo custo vai ser reembolsado a quem o financie».
54 No caso do custo o valor a indemnizar e reembolsar ao proponente será o do valor despendido com os exames, já no caso da discriminação dos exames há um grau de indeterminação sobre a indemnização devido à subjectividade do sofrimento e transtorno causado.
55 Sobre a confidencialidade e o acesso a dados pessoais de saúde por parte de empresas de seguros do ramo «vida» e familiares dos titulares dos dados V. a Deliberação n.º 72/2006, de 30 de Maio, da Comissão Nacional de Protecção de Dados (CNPD), acessível em xxxx://xxx.xxxx.xx/xxx/xxxxxxxx/0000/xxx/xxx/xxx000-00.xxx (recolhido em Maio de 2009). Sobre o entendimento da CNPD relativamente à disponibilização de elementos clínicos às empresas de seguros para efeitos de facturação V. Deliberação n.º 88/2006, de 19 de Junho, acessível em xxxx://xxx.xxxx.xx/xxx/ decisoes/2006/htm/del/del088-06.htm (recolhido em Maio de 2009).
56 Refere o disposto no artigo 15.º, n.º 4 que «em caso de recusa de celebração de um contrato de seguro ou de agravamento do respectivo prémio em razão de deficiência ou de risco agravado de saúde, o segurador deve, com base nos dados obtidos nos termos do número anterior, prestar ao proponente informação sobre o rácio entre os factores de risco específicos e os factores de risco de pessoa em situação comparável mas não afectada por aquela deficiência ou risco agravado de saúde, nos termos dos n.ºs 3 a 6 do artigo 178.º». Sobre a discriminação V. ainda a Lei n.º 46/2006, de 28 de Agosto, que constituiu o impulso do artigo 15º da LCS e que prevê como contra-ordenação a existência de discriminação na contratação de seguros, particularmente seguros de vida associados ao crédito habitação.
A comunicação dos resultados médicos deverá ser feita por um médico57; salvo se as circunstâncias forem já do conhecimento da pessoa segura ou se puder supor, à luz da experiência comum, que já as conhecia (art. 178.º, n.º 4).
Assim, quando o proponente tenha declarado previamente ao segurador ter diabetes e o resultado dos exames confirmar essa circunstância, já não será necessário que a comunicação se processe através de um médico. Do mesmo modo, se forem efectuados exames que detectem uma doença e que a pessoa segura toma medicação para a mesma, poderá o segurador supor que esta já conhecia a doença.
Quanto ao meio através do qual o médico ou segurador efectua a comunicação do resultado dos exames, tal aspecto não é determinado directamente pela lei, mas atendendo ao princípio de confidencialidade que subjaz a esta matéria, a comunicação pode ser efectuada por qualquer meio desde que esteja garantida a confidencialidade. Por exemplo, a transmissão por telefone não será um meio susceptível de comunicação, já que atendendo a que não é possível verificar a identidade da pessoa não pode ser garantida com certeza a confidencialidade.
9. A duração dos contratos de seguro de saúde
9.1. Embora em Portugal exista uma clara predominância nos contratos de seguro renováveis por um ano, estes podem ser feitos com longa duração58, o que fixa o conteúdo do contrato por um período que dá mais garantias ao segurado, ainda que seja natural um prémio também maior devido à previsibilidade de custos em idade mais avançada e a eventual impossibilidade, se tal for ajustado, de o segurador alterar as coberturas e aumentar o prémio anualmente de acordo com a utilização que seja feita do contrato59.
Estaremos perante um contrato de saúde de longa duração quando este tenha uma duração de pelo menos cinco anos (art. 113.º), sendo que a apólice, para além dos elementos mencionados pelo art. 37.º, deve, quando seja o caso, precisar, em caracteres destacados: a) A extinção do direito às garantias; b) A eventual extensão da garantia para além do termo do contrato; c) O regime de evolução e adaptação dos prémios na vigência do contrato (art. 179.º).
9.2. Quando nada seja referido no contrato relativamente ao prazo do mesmo, vem o artigo 40.º da LCS resolver essa omissão fixando que o contrato vigora pelo prazo de 1 ano. Se nada for dito relativamente às prorrogações funciona o mesmo princípio, pelo que dispõe o artigo 41.º que, no final do contrato com a vigência de 1 ano, prorroga-se sucessivamente sempre pelo período de mais um ano.
57 Esta obrigatoriedade representa uma opção diferente face à facultatividade expressa na Lei n.º 46/2007, de 24 de Agosto (que regula o acesso aos documentos administrativos), a qual refere que «a comunicação de dados de saúde é feita por intermédio de médico se o requerente o solicitar».
58 O que poderá corresponder ao seguro de dependência existente em Espanha, dependendo das condições contratuais que sejam ajustadas, e que se destina a precaver situações de prémios demasiado elevados em idade avançada e providenciar coberturas ajustadas a quem por exemplo necessita do apoio de uma 3ª pessoa.
59 Uma previsão contratual que estipulasse que após uma determinada utilização das garantias do contrato em determinado ano, daria lugar a um ajustamento proporcional do prémio poderá ter o mesmo resultado que um seguro anual renovável.
10. A cobertura do risco
10.1. O artigo 42.º vem fixar uma grande amplitude relativamente à data de início de cobertura, já que pode ser fixada uma data anterior à celebração do contrato mas com uma condição e uma limitação:
a) A condição: Existir pagamento do prémio relativamente ao período fixado (artigo 59.º);
b) A limitação: Não cobertura de sinistros anteriores à data de celebração do contrato quando o tomador do seguro ou o segurado deles tivesse conhecimento nessa data (artigo 44.º, n.º 2).
Ao nível de um seguro de saúde não vemos que seja fácil fixar uma data de cobertura anterior à data de celebração do contrato, pois o tomador (pessoa singular) ou o segurado, caso tenham algum problema de saúde, terão em princípio conhecimento directo dos seus efeitos durante o prazo anterior à celebração do contrato, pelo que existindo um sinistro anterior conhecido pelo tomador, o segurador não o deve cobrir. Assim, se existir uma fractura de um osso não seria razoável o tomador ou segurado invocar desconhecimento.
Relativamente a doenças que ainda não se manifestaram, o tomador não tem interesse em estar a pagar um prémio relativamente a um período pelo qual não teve conhecimento de qualquer problema de saúde, pois no limite então teria que pagar os prémios desde o início da sua vida.
De todo o modo, conforme se verá pelo regime constante do art. 216.º 60, ficam abrangidos os eventos que, embora possam ser diagnosticados como tendo começado antes da celebração do contrato, sejam desconhecidos por não terem qualquer manifestação externa61 que permita ao segurador invocar que o tomador ou segurado não poderiam deixar de conhecer62.
Mas há um aspecto importante que não se poderá deixar de considerar: a regra é que o contrato vigora para o futuro, sendo a excepção a cobertura de período anterior ao da celebração do contrato e cuja fixação está dependente de um interesse legítimo do tomador ou segurado. É o princípio imposto pelo artigo 43.º n.º 1 da LCS, pois o segurado deve ter um interesse digno de protecção legal relativamente ao risco coberto, sob pena de nulidade do contrato, pelo menos relativamente ao período temporal anterior à celebração do contrato.
As circunstâncias que ditam a cobertura de um período anterior ao da celebração do contrato devem ser apreciadas pelo segurador atendendo às justificações concretas apresentadas pelo tomador do seguro, que demonstrem um interesse legítimo e enquadrado no respeito pelas várias disposições legais sobre o âmbito de cobertura de um contrato de seguro.
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60 V. Ponto 11.
61 Por manifestação externa entendemos não só o que é visível como o mal-estar provocado pelo acidente ou doença, embora em caso de acidente ainda seja mais difícil sustentar o não conhecimento.
62 A apreciação terá que ser feita caso a caso e face às provas existentes para apurar se houve alguma omissão na declaração.
Interessa afinal apurar a existência de uma álea63 relativamente ao período anterior à celebração do contrato, pelo qual importe receber o prémio para cobertura do risco.
10.2. Os riscos a cobrir também dependem do capital fixado, pelo que embora o artigo 49.º da LCS mencione que cabe ao tomador do seguro indicar o valor a segurar, o mais comum é o tomador escolher entre os produtos existentes no segurador o que mais lhe convém, atendendo aos capitais, franquias e coberturas.
Em princípio, quanto maiores os capitais, maior o prémio, quanto maiores as franquias, menor o prémio; e quanto mais coberturas existirem, tendencialmente maior será também o prémio. Em suma, quanto maior o risco, atendendo aos elementos de cada segurado e ponderados todos os factores relacionados com a amplitude dos gastos monetários a suportar pelo segurador, maior será o prémio. Um seguro de saúde com um prémio mensal de 20 euros não terá – com o mesmo segurador – a mesma cobertura de risco que um seguro de saúde cujo prémio se fixe em 40 euros.
10.3. Após o início do contrato de um seguro de saúde, caso exista um agravamento do risco relacionado exclusivamente com a saúde, este não deverá ser comunicado ao segurador [art. 215.º, al. a)]. Esta situação é uma derrogação do princípio constante dos artigos 91.º a 94.º de que o contrato em vigor deve reflectir o risco actual64.
É o reconhecimento natural que com o envelhecimento a pessoa segura tende a agravar o seu risco, não devendo ser prejudicada por esse facto. A adequação do prémio ao risco coberto tem um momento próprio para actualização, que é o da renovação do contrato, em que podem ser alteradas as condições contratuais e o prémio, desde que respeitado o pré-aviso.
10.4. Já quando exista uma diminuição do risco (art. 92.º) nada impede que seja comunicado, por ser favorável ao tomador ou segurado, sendo que tal circunstância deve-se reflectir no prémio através da diminuição respectiva do mesmo. A lei deixa em aberto a data a partir da qual deve ser feito o ajustamento no prémio e o estorno do prémio já pago.
Na primeira situação relativa ao ajustamento do prémio, não se justifica alteração contratual aos períodos de vencimento e renovação, pelo que poderá ser feita actualização no primeiro recibo a ser emitido desde que a comunicação da diminuição de risco seja anterior. Na segunda situação sobre o estorno, parece-nos que deverá existir estorno calculado a partir da data da comunicação, já que estando o prémio pago e sabendo o segurador que o risco que cobre é menor, está a receber prémio sem risco.
Assim, do mesmo modo que para os seguros em geral, caso não tenha existido declaração de risco consentânea com a realidade e exista sinistro,o segurador cobre na proporção do prémio que recebeu, também deverá estornar o prémio proporcional que não esteja a cobrir risco65.
63 Sobre a álea no contrato e na mutualidade, V. XXXXXXXXX XXXXXXXXX, Le Droit des Assurances, Presses Universitaires de Xxxxxx, Xxxxx, 0000, págs. 12 a 14. Sobre a mutualidade enquanto elemento típico do contrato de seguro pronunciava-
-se XXXXX XXXXXXXX no sentido que «pela mutualidade, muitos pagam os prémios estabelecidos, para que somente alguns sejam indemnizados dos prejuízos que sofreram». Cfr. do autor, Teoria e Prática dos Seguros, Lisboa, 1953.
64 Ainda que tenha existido dolo no agravamento do estado de saúde (por exemplo, automutilações), tal não terá que ser comunicado já que a causa que dá lugar ao agravamento não é valorada pelo segurador.
65 Entre os exemplos que poderemos dar para a verificação da diminuição de risco e que normalmente provocam exclusões nos contratos ou agravamentos no prémio identificamos o consumo de álcool, tabaco ou drogas, bem como circunstâncias relacionadas com o trabalho. O mineiro que muda de profissão ou o barman de um bar de fumadores têm uma diminuição do risco de saúde.
11. As doenças preexistentes
11.1. A regra quanto às doenças preexistentes e conhecidas da pessoa segura é que estão cobertas se não forem excluídas pelo próprio contrato, de modo genérico ou especificamente (art. 216.º, n.º 1)66.
Atendendo a que estão em causa doenças conhecidas da pessoa segura, esta tem a obrigação de as declarar antes da celebração do contrato, sob pena de se aplicar o regime previsto no art. 25.º.
Nas exclusões por acordo de modo genérico podem as partes simplesmente referir que se excluem todas as coberturas que dêem lugar à prestação de cuidados de saúde relacionadas de modo directo ou indirecto com aquela doença. Nas exclusões de modo específico as partes podem acordar, por exemplo, em retirar das coberturas do contrato a fisioterapia, se essa for a cobertura de maior utilização associada à doença e que se prolongará por vários anos. Remetendo o art. 216.º, n.º 1, para o acordo entre as partes, dentro da autonomia privada, o facto de serem exclusões genéricas ou específicas torna-se redundante, tendo apenas a função de clarificar e estimular o acordo entre as partes.
O facto de o preceito obrigar a um acordo entre as partes para a exclusão, faz com que surja na apólice de forma expressa a exclusão em causa, para que a pessoa segura não presuma a sua cobertura. Atendendo a que cabe ao segurador decidir sobre os riscos que pretende cobrir, esta exclusão por acordo entre as partes tem, assim, essencialmente uma função informativa.
11.2. O art. 216.º, n.º 2, vem prever a possibilidade de existência de um período de carência não superior a um ano para a cobertura de doenças preexistentes. Caso o segurador tenha dúvidas se uma doença voltará a ter manifestações, fixa contratualmente o prazo ajustado à doença em causa, que caso venha a ter manifestações nesse prazo o segurador não terá que cumprir as prestações, podendo também ser ajustado que caso tenha a doença alguma manifestação nesse prazo, então ficará definitivamente excluída das coberturas do contrato.
Mas, dependendo do sentido que for dado ao conceito de “período de carência”, pode também ser ajustado no contrato que apenas não são cobertos os riscos durante o período de carência, pelo que decorrendo o prazo de um ano fica a doença plenamente coberta pelo contrato.
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66 Sobre as cláusulas de condição preexistente V. XXXXXX X. XXXXX, Understanding Insurance Law, Second Edition, Xxxxxx Xxxxxx, 1996, pág. 429.
12. Seguros de grupo
12.1. O contrato de seguro de grupo cobre riscos de um conjunto de pessoas ligadas ao tomador do seguro por um vínculo que não seja o de segurar (artigo 76.º da LCS).
No mercado português de seguros de saúde, o seguro de grupo tem tanta importância como o seguro individual67 já que muitas empresas68 oferecem seguros de saúde para os seus trabalhadores e assumem o pagamento do prémio no todo ou em parte69, ficando o remanescente do valor do prémio a cargo do segurado trabalhador, o qual pode, caso esteja previsto nas condições contratuais, ou seja, aceite pelo tomador e segurador, incluir na cobertura do seguro os membros do agregado familiar.
12.2. A pluralidade de segurados não faz só por si a designação e a aplicação das regras do seguro de grupo, pois nos termos do artigo 176.º, n.º 2, «o seguro que respeite a um agregado familiar ou a um conjunto de pessoas vivendo em economia comum é havido como seguro individual».
Também não é o facto de se efectuar o pagamento do prémio ao segurador ou à entidade tomadora com a qual tenha algum vínculo70 que determina se o segurado está num contrato de seguro de grupo, pois no seguro contributivo pode ser acordado que os segurados paguem directamente ao segurador a respectiva parte do prémio (artigo 77.º, n.º 3, da LCS), contrariando a regra de o prémio ser pago pelo tomador do seguro (artigo 51.º, n.º 1, e 80, n.º 1, da LCS)71.
Para que o segurado não tenha dúvidas relativamente a estes e outros aspectos, a LCS confere-lhe protecção informativa idêntica às situações em que o segurado contrate directamente o seguro assumindo também a posição de tomador, sendo que o segurador pode assumir, desde que conste no contrato, a prestação dos deveres informativos previstos no artigo 78.º, n.ºs 1 e 2, da LCS.
Quando caiba ao tomador do seguro informar os segurados, para além de se aplicar os artigos 18.º a 21.º com as devidas adaptações, deve facultar informação sobre as coberturas contratadas e as suas exclusões, as obrigações e os direitos em caso de sinistro, bem como sobre as alterações ao contrato, de acordo com espécimen elaborado pelo segurador (artigo 78.º, n.º1, da LCS).
12.3. O segurado, quando existam alterações contratuais das quais discorde, pode denunciar o vínculo através de declaração escrita, enviada com uma antecedência de 30 dias, em regra, ao tomador do seguro (artigo 82.º)72. Mas a manutenção do vínculo não depende apenas da vontade do
67 V. Estatísticas de Seguros em xxx.xxx.xx, onde consta que o número de pessoas seguras por seguro individual e seguro de grupo é semelhante.
68 Também podem ser empresários em nome individual, o que determina a palavra “grupo” é o conjunto de pessoas ligadas ao tomador.
69 O artigo 77.º, n.º 1, distingue seguro de grupo contributivo do não contributivo. O n.º 2 do mesmo preceito acrescenta que «o seguro de grupo diz-se contributivo quando do contrato de seguro resulta que os segurados suportam, no todo ou em parte, o pagamento do montante correspondente ao prémio devido pelo tomador do seguro».
70 O seguro de grupo não tem necessariamente que ter apenas as entidades patronais como tomadoras do seguro.
É comum no seguro de pessoas uma entidade bancária assumir a posição de tomadora do seguro.
71 A falta de pagamento do prémio por parte do tomador do seguro leva à resolução automática do contrato (artigo 80º, n.º2) e no seguro contributivo em que o segurado pague o prémio directamente ao segurador a ausência de pagamento do prémio leva na prática à exclusão do daquele, pois deixa de estar coberto pelo contrato (artigo 80º, n.º 2).
72 Exceptuam-se as situações de adesão obrigatória a seguro obrigatório como o de acidentes de trabalho.
segurado, já que caso este saia da empresa (tomador do seguro), esta pode excluí-lo73. Diremos que será uma imposição pois a ligação ao tomador do seguro cessa nos termos do que se encontra previsto no artigo 76.º, deixando de existir fundamento para a manutenção da adesão74.
O artigo 83.º, n.º 1, 2ª parte, prevê a situação de exclusão do segurado apenas como uma possibilidade: quando este não pague o prémio num seguro de grupo contributivo, pelo que pode o tomador assumir a manutenção das garantias do contrato apesar desse incumprimento.
13. Sinistro
13.1. O artigo 99.º, na linha do artigo 1º 75, vem dar a noção de sinistro referindo que «corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da cobertura do risco prevista no contrato»76. É uma noção na qual permite perfeitamente enquadrar o sinistro do contrato de seguro de saúde, já que a utilização das garantias do contrato pode não estar relacionada com um evento súbito e imprevisto. O sinistro num seguro de saúde será, assim, qualquer utilização das garantias do contrato77 ainda que esteja em causa um evento previsível, como seja uma consulta e análises de check-up anual78.
13.2. O seguro de saúde tem a particularidade de poder ser considerado um seguro de sinistros evolutivos79 na acepção dada por MAXXXX XXXXXXXX00, mas por nós preferimos considerá-lo um seguro de sinistros sucessivos, podendo existir vários sinistros ao longo do tempo a partir do mesmo evento ou de vários, e cuja origem ou desenvolvimento pode ter várias manifestações no tempo ou agravar-se ao longo do mesmo através também de vários eventos. Por natureza, a saúde tende a deteriorar-se com o evoluir da idade, pelo que a probabilidade da pessoa segura utilizar as garantias do contrato é cada vez maior. Por exemplo, numa anuidade, pode a pessoa segura ter uma gripe que dá origem a diversos gastos de saúde ao longo do tempo, enquanto não está curada, ou pode ter várias vezes gripes durante um ano que dão origem a um ou mais gastos.
É um seguro que está preparado e tem como pressuposto a existência de várias utilizações das garantias do contrato sem que o segurado seja prejudicado contratualmente, com agravamentos ou obrigação de reposição de capital.
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73 No entanto, o segurado, quando e nas condições que o contrato o preveja pode manter a cobertura do contrato (art. 85.º).
74 O artigo 83.º, n.º 1 refere «o segurado pode ser excluído», mas esta possibilidade de exclusão apenas funciona caso não exista pagamento do prémio, já que em caso de cessação do vínculo o segurado deve ser excluído do seguro de grupo.
75 Dispõe o artigo 1.º que o segurador obriga-se a realizar a prestação convencionada em caso de ocorrência do evento aleatório previsto no contrato.
76 As apólices uniformes contêm conceitos semelhantes, até porque foram recentemente revistas com base no conceito do artigo 99.º da LCS. Por exemplo a Apólice Uniforme do Seguro Obrigatório de Responsabilidade Civil Automóvel (Norma Regulamentar n.º 14/2008-R, de 27 DE Novembro) dispõe que Sinistro é «a verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da cobertura do risco prevista no contrato, considerando-se como um único sinistro o evento ou série de eventos resultante de uma mesma causa», sendo que a Apólice Uniforme de Seguro Obrigatório de Incêndio aprovada pela Norma n.º 16/2008 - R, de 18 de Dezembro, reproduz totalmente o conceito do artigo 99.º da LCS.
77 JOXX XXXXXXX xcolhe o conceito de Clxxxx-X. Xerr e Huxxxx Xxxxxxx xue entendem que «sinistro é a realização do risco previsto no contrato». Cfr. JOXX XXXXXXX, Contrato de Seguro, Coimbra Editora, Coimbra, 1999, pág. 285.
78 O regime ambulatório quando corresponda a consultas de rotina, sem que exista um evento que determine e crie a necessidade, constitui uma vertente de prestação de serviços que não tem correspondência com um conceito de sinistro enquanto concretização de um evento incerto e aleatório.
79 «Sinistros evolutivos» é a designação também utilizada por ARXXXXX XXXXXXXX xm Lei do Contrato de Sexxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, pág. 311,
80 A propósito da extensão da garantia no tempo, Ob. Cit., págs. 410 e seguintes.
14. A cessação do contrato e a cobertura posterior
14.1. A cessação do contrato81 determina em termos gerais a extinção das obrigações do segurador e do tomador (artigo 106.º), mas o seguro de saúde tem regras próprias que correspondem a uma extensão do disposto no artigo 106.º, n.º 2, na medida em que prevê este preceito que o segurador deve efectuar a prestação decorrente da cobertura do risco, desde que o sinistro seja anterior ou concomitante com a cessação e ainda que este tenha sido a causa da cessação do contrato.
Para os seguros de saúde dispõe especificamente o artigo 217.º 82 que em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto por um contrato de seguro posterior, o segurador terá que cobrir as prestações resultantes de doença manifestada ou outro facto ocorrido na vigência do contrato nos dois anos subsequentes e até ao limite do capital seguro do último ano de vigência. Para a aplicação desta solução existe, no entanto, a condição de o segurador ser informado nos 30 dias imediatos ao termo do contrato, salvo justo impedimento.
Consideramos que caso a doença já seja manifestamente do conhecimento do segurador e seja a mesma de carácter prolongado, se deve dispensar a formalidade de comunicação da doença, mas deve o segurador ser informado da não contratação de seguro posterior para que esteja ciente dos riscos que cobre.
Se houver seguro posterior, decorre a contrario que, ainda que a doença se tenha manifestado durante o contrato anterior, já terá que ser o novo contrato83 a cobrir as despesas, desde que o risco esteja abrangido por este contrato. Atendendo aos deveres de declaração de risco parece-nos que só serão abrangidos esses custos desde que devidamente compensados no prémio fixado.
14.2. Estas informações devem constar de forma bem visível e destacada no contrato anual renovável (art. 214.º), ou seja, que: a) O segurador apenas cobre o pagamento das prestações convencionadas ou das despesas efectuadas em cada ano de vigência do contrato; e b) Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura, as condições de indemnização, de acordo com o disposto no art. 217.º.
14.3. O contrato pode terminar no termo do período de vigência estipulado (art.109.º) ou caducar por causas específicas, que no caso do seguro de saúde será com a extinção do risco por morte do segurado (art. 110.º, n.º 2)84, pois este terá sempre interesse na sua saúde, embora possa deixar de ter interesse em algumas coberturas específicas85. Enquanto há um ser humano há um interesse na sua manutenção, sendo esta uma decorrência do princípio da dignidade humana que constitui o fundamento da Constituição da República Portuguesa.
81 Nos termos do artigo 105º o contrato cessa por caducidade, revogação, denúncia e resolução.
82 Sobre este preceito V. ARXXXXX XXXXXXXX x EDXXXXX XXXXXXX, Novo regime jurídico do contrato de seguro: aspectos mais relevantes da perspectiva do seu confronto com o regime vigente, Revista Fórum, n.º 25, Lisboa, 2008, pág. 42.
83 Atendendo a que o art. 217.º é de imperatividade relativa (art. 13.º, n.º 1) pode ser estabelecido um regime mais favorável ao tomador ou segurado, pelo que o contrato anterior pode prever a existência de pluralidade de seguros, ficando na liberdade de escolha do tomador ou segurado qual a apólice que opta para o pagamento das prestações de cuidados de saúde.
84 Enquanto causa especificamente relacionada apenas com o seguro de saúde, pois em termos gerais uma mudança de residência para o estrangeiro também pode levar ao mesmo efeito.
85 A cobertura de parto poderá já não interessar para uma mulher de 70 anos. A caducidade de uma cobertura terá assim que ser aferida de acordo com cada situação concreta.
14.4. O contrato pode ser denunciado por qualquer das partes com uma antecedência de 30 dias relativamente à data da renovação (artigos 112.º e 115.º, n.º 1)86,87. Esta é também a antecedência mínima para propor a renovação com alteração das condições contratuais.
Em matéria de seguro de saúde há uma limitação à denúncia por parte do segurador que decorre do previsto no artigo 114.º, n.º 4, o qual refere que «presume-se abusiva a denúncia feita na iminência da verificação de um sinistro ou após a verificação de um facto que possa desencadear uma ou mais situações de responsabilidade do segurador».
Como aponta ROXXXX XXXXXXXX x este propósito, «pretende-se evitar comportamentos abusivos – já proibidos nos termos gerais – como a denúncia num seguro de saúde depois de detectada uma doença ou na iminência do parto»88.
Embora este juízo, quando exista conflito, deva ser feito por um Tribunal de acordo com as circunstâncias concretas de cada caso, consideramos que o artigo 114.º vem facilitar a tarefa de apreciação do abuso contrário à boa fé, por dar dois critérios: iminência de sinistro ou responsabilidade no âmbito do accionamento de alguma garantia que acarrete elevados gastos.
De igual modo, embora o artigo 114.º não esteja pensado para os contratos anuais renováveis, o legislador considerou a protecção do segurado protegendo-o também da denúncia abusiva, mas de um modo mais restrito através do disposto no art. 217.º da LCS, já que a expectativa para um segurado num contrato com a duração de 1 ano é forçosamente diferente da expectativa do segurado que celebre contrato com duração superior a 5 anos89.
15. A resolução: da justa causa à livre resolução
15.1. Sem prejuízo das referidas causas de cessação, o artigo 116.º prevê o conceito de justa causa para a resolução do contrato de seguro, que estará associada à fundada perda de confiança90. Face à indeterminação do conceito e ausência de um elenco de situações que constituam justa causa para a resolução, a exemplo do que se verifica no Código do Trabalho91, a justa causa será uma figura jurídica de difícil aplicação prática.
O incumprimento das condições contratuais por parte do segurador quando possam colocar em causa a utilidade do próprio contrato92, dependendo da situação concreta, poderá constituir justa causa para a resolução, mas não sendo essa uma situação aceite pelo segurador, o tomador só conseguirá o estorno do prémio já pago através da utilização das vias judiciais ou instâncias de resolução alternativa de litígios, como é o caso dos Julgados de Paz.
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86 O artigo 18.º do Decreto-Lei n.º 176/95, de 26 de Julho. 87 O artigo 84.º tem igual regime para o seguro de grupo.
88 Cfr. Lei do Contrato de Sexxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, pág. 334.
89 Todavia, o legislador com a previsão do art. 217.º vem reconhecer a tendência de um contrato de seguro de saúde anual e com renovação automática se prolongar por vários anos, pelo há aqui uma tutela da confiança do segurado nos seguros de saúde.
90 Tal como refere PEXXX XXXXXX XXXXXXXX, Lei do Contrato de Sexxxx Xxxxxxx, Cit., pág. 336.
91 Aprovado pela Lei n.º 7/2009, de 12 de Fevereiro, podendo sobre a justa causa observar-se o artigo 351º.
92 Por exemplo, a ausência de resposta a sucessivos pedidos de pré-autorização para uma operação urgente abrangida pelas coberturas do contrato, bem como actos ou omissões que de uma forma geral possam afectar de forma grave a saúde do segurado.
Parece-nos que o conceito de justa causa não terá sido a área em que a lei mais pautou a protecção do tomador, pois se a justa causa for invocada pelo segurador este deixa de prestar as garantias do contrato, mas se for invocada pelo tomador, como o prémio nos seguros é pago antecipadamente, apenas pode solicitar o estorno do prémio, que será ou não processado, dependendo do juízo efectuado pelo segurador. Assim, em situações de discordância relativamente à existência de justa causa o tomador fica numa posição mais débil.
De todo o modo, consideramos que, ainda que o contrato cesse por justa causa invocada pelo tomador, será de aplicar o regime do artigo 217.º pois a não continuidade do contrato será da responsabilidade do segurador, pelo que este deve continuar a assegurar as garantias do contrato caso não exista um contrato de seguro posterior com as mesmas coberturas.
Situação diferente já será quando a justa causa seja invocada pelo segurador, por exemplo com fundamento em fraude ou falsas declarações que afectem a cobertura que o tomador pretenda accionar após a cessação do contrato. Consideramos que o princípio da boa fé não impõe qualquer prestação ao segurador nestas situações.
15.2. Atendendo às especificidades93 próprias do contrato de seguro de saúde, que normalmente é um contrato de sinistros sucessivos94, não é possível às partes acordarem a resolução do contrato após uma sucessão de sinistros95, pelo que vem o n.º 3 do artigo 117.º estipular que, salvo disposição legal em contrário, a resolução após sinistro, a exercer pelo segurador, não pode ser convencionada nos seguros de saúde.
Os gastos associados aos seguros de saúde são, regra geral, necessários96, daí estarem cobertos, independentemente das utilizações anteriores do contrato, até ao limite do capital para cada cobertura. Para evitar um uso desnecessário e inconsciente do contrato, é habitual ficar a cargo do segurado uma franquia ou co-pagamento que pretende levar a uma utilização ponderada das coberturas do contrato. A preocupação por parte do segurado em não usar desnecessariamente o contrato estimula a lealdade e relações de boa fé com o segurador.
15.3. O tomador pessoa singular pode resolver o contrato sem invocar justa causa nos contratos de seguro de saúde com uma duração igual ou superior a seis meses, nos 30 dias imediatos à data da recepção da apólice (art. 118.º, n.º 1), contando-se o prazo da data da celebração do contrato desde que as informações a constar na apólice constem de suporte duradouro. Caso não constem, então o prazo conta-se a partir do momento em que receba a informação nesses moldes (art. 118.º, n.º 2). Este regime tem a excepção de os segurados não poderem usar esta faculdade no âmbito de um seguro de grupo (art. 118.º, n.º 3).
93 Como refere ARXXXXX XXXXXXXX, «a consagração do RJCS da desaplicação parcial do regime do agravamento do risco aos seguros de saúde – art. 215.º, a) – é o desenvolvimento do veio de protecção dos consumidores iniciado com o art. 21.º do RTS (…) e que o art. 217º veio desenvolver». Cfr. Lei do Contrato de Sexxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, 0000, pág. 467.
94 O contrato de seguro de saúde pressupõe a possibilidade de utilização repetida do contrato, ainda que enquadrada no âmbito dos seus capitais máximos e coberturas.
95 Presume-se que existe sucessão de sinistros quando ocorram 2 sinistros no espaço temporal de 12 meses ou no decurso de uma anuidade para os contratos anuais (artigo 117.º, n.º 2).
96 O que não invalida que também existam utilizações das garantias do contrato sem qualquer fundamento ou necessidade.
NOTAS FINAIS
Do enquadramento público e privado, bem como da análise ao Decreto-
-Lei n.º 72/2008, de 16 Abril, podemos constatar a importância que o seguro de saúde tem para a protecção do cidadão.
A Lei do Contrato de Seguro, embora ainda deixe um largo espaço para a liberdade contratual entre as partes, contém vários preceitos que protegem o tomador ou segurado. A título exemplificativo vejam-se as matérias das preexistências e da cessação que visam alargar o âmbito de cobertura de cada contrato, seja pelo seu objecto, seja pelo tempo de cobertura.
Para além da oferta no mercado dos seguros de saúde anuais e renováveis, a oferta de seguros de saúde de longa duração é um desafio que merecerá um estudo cuidado, de forma a permitir a exploração deste tipo de seguros num quadro equilibrado, economicamente sustentável e adequado à protecção dos consumidores.
Deste modo, a complementaridade dos seguros com o SNS será cada vez mais geral e universal, possibilitando-se aos cidadãos a contratação dos produtos mais apropriados às suas necessidades e cujo regime legal terá por base as disposições do regime jurídico do contrato de seguro que analisámos.
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EVOLUÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE
EM PORTUGAL
Anx Xxxx Xxxxx0 Xrxxxxxx Xxxxx0
1 Departamento de Análise de Riscos e Solvência do ISP
2 Departamento de Estatística e Controlo de Informação do ISP
As opiniões expressas no presente trabalho não vinculam o Instituto de Seguros de Portugal
INTRODUÇÃO
O seguro de saúde tem vindo a apresentar, nos últimos anos, um desenvolvimento extremamente relevante, sendo hoje em dia um referencial incontornável no âmbito do sistema de prestação de cuidados de saúde em Portugal.
O presente artigo tem como objectivo descrever os contornos essenciais dessa evolução, focalizando-se nos principais dados estatísticos e indicadores de exploração deste seguro.
É de referir que, ao contrário da situação verificada noutros países da União Europeia, em Portugal, os seguros de saúde privados funcionam de forma complementar ao Serviço Nacional de Saúde público.
POPULAÇÃO SEGURA
Desde 1990, a estrutura da população segura dos seguros de saúde tem sofrido alterações significativas, como se pode constatar pela análise do gráfico seguinte.
Gráfico 1 - Evolução do número de pessoas seguras para contratos de seguro de saúde individuais e de grupo (1990-2008)
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EVOLUÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE EM PORTUGAL
Ana Rita Ramos e Crxxxxxx Xxxxx
1.200
1.000
Milhares de pessoas
800
600
400
200
0
1990
1995
2000
2005
2008
Seguros de grupo Seguros individuais
Em primeiro lugar, observa-se que o número total de pessoas seguras tem vindo a aumentar substancialmente, reflectindo desta forma a crescente importância que este tipo de seguro tem vindo a assumir no âmbito da protecção social.
Com efeito, em 1990 encontravam-se abrangidas por seguros de saúde apenas cerca de 500 mil pessoas, 90% das quais através de seguros de grupo. Em 2008, passados dezoito anos, o número de pessoas seguras quase que quadruplicou, atingindo valores na ordem dos 2 milhões de pessoas, 48% das quais no âmbito de seguros individuais.
A tendência de reforço do peso dos seguros individuais manifestou-se sobretudo a partir do ano 2000, tendo-se verificado, no ano 2005, um maior número de pessoas seguras abrangidas por seguros individuais em relação aos seguros de grupo.
No período de 1990 até 1999 verificou-se que, em média, 83% do total de pessoas seguras estavam abrangidas por seguros de grupo, estando as restantes 17% cobertas por seguros individuais.
A partir de 2000, aquela proporção alterou-se de forma considerável, com os seguros individuais a assumirem uma importância crescente, sendo mais equilibrada a proporção média, 52% da população segura para os seguros de grupo e 48% para os seguros individuais, reforçando o papel eminentemente social que o seguro de saúde assume no nosso país.
Refira-se, por fim, que no final de 2008 o número de pessoas abrangidas por seguros de saúde em Portugal já cobria cerca de 18,3% da população residente, o que compara, por exemplo, com um rácio na ordem dos 9% em 1996.
Ainda assim, esta percentagem encontra-se abaixo da média Europeia1, o que, por um lado, é explicado pelas significativas diferenças ao nível dos sistemas de saúde nacionais e, por outro lado, pode indiciar que em Portugal o seguro de saúde continua a apresentar um potencial de crescimento expressivo.
Com efeito, existem países, como é o caso da Holanda, em que o sistema de saúde se baseia essencialmente em mecanismos privados.
Gráfico 2 - Número de pessoas seguras em percentagem da população total (dados de 2006)
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Holanda Eslovénia
Bélgica Áustria Alemanha
Malta Espanha Suíça França
Média da amostra
Chipre Portugal Reino Unido
Turquia
Noruega
Fonte: XXX Xxxxxxxxxx 00 - 0000
0 No final de 2006 a média Europeia dos indivíduos cobertos por um seguro de saúde privado rondava os 22%.
TIPOS DE SISTEMAS
Em 2008, o seguro de saúde era explorado por 20 empresas de seguros nacionais, com uma produção total de 461,8 milhões de euros de prémios emitidos.
No âmbito da exploração de seguros de saúde, existem no contexto nacional diferentes tipos de sistemas, designadamente:
- Sistema de reembolso, em que a empresa de seguros indemniza o segurado numa parte das despesas de saúde suportadas por este, mediante a apresentação dos respectivos comprovativos;
- Sistema convencionado, ou managed care, em que a empresa de seguros dispõe de uma rede convencionada de profissionais ou entidades que se dedicam à prestação de cuidados médico- hospitalares, constando essa informação de um guia que é disponibilizado ao tomador de seguro aquando da subscrição do contrato e actualizado durante a vigência do mesmo;
- Sistema misto, que reúne características dos dois sistemas anteriores.
Os dois gráficos seguintes permitem analisar a evolução do peso dos diferentes tipos de sistemas comercializados no âmbito do seguro de saúde, utilizando como medida a última estimativa disponível dos custos com sinistros totais, por ano de ocorrência.
Gráfico 3 - Proporção dos tipos de sistemas disponíveis para seguros de saúde individuais (2006-2008)
36 | 37
100%
0,4% 0,4% 0,4%
32,9%
32,6%
34,2%
49,9%
57,6%
55,2%
16,8%
9,4%
10,2%
90%
EVOLUÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE EM PORTUGAL
Ana Rita Ramos e Crxxxxxx Xxxxx
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2006
2007
2008
Reembolso
Convencionado
Misto
Outros
Gráfico 4 - Proporção dos tipos de sistemas disponíveis para seguros de saúde de grupo (2006-2008)
0,2% 0,3% 0,4%
14,9%
15,1%
17,8%
44,8%
55,4%
51,4%
40,1%
29,2%
30,4%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2006 2007 2008
Reembolso
Convencionado
Misto
Outros
Apesar de uma ligeira inversão em 2008, constata-se, nos últimos anos, tanto nos seguros individuais como nos de grupo, uma tendência para a redução do peso do sistema de reembolso e consequente aumento do sistema convencionado.
De igual modo, o sistema misto tem vindo a abranger uma fatia crescente do mercado. Os restantes sistemas registaram alterações pouco significativas em ambos os segmentos.
EVOLUÇÃO DOS MONTANTES PAGOS PELAS EMPRESAS DE SEGUROS
Um dos indicadores que, regra geral, se utilizam para avaliar a relevância social dos seguros de saúde num determinado país é o valor dos montantes pagos pelas empresas de seguros e o seu peso face à despesa total na área da saúde.
Como se pode verificar no gráfico seguinte, em Portugal, os montantes pagos pelas empresas de seguros no âmbito dos seguros de saúde têm vindo a evoluir de forma bastante assinalável.
Gráfico 5 - Evolução dos montantes pagos (seguro directo) no seguro
400
350
300
Milhões de euros
250
200
150
100
50
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
38 | 39
EVOLUÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE EM PORTUGAL
Ana Rita Ramos e Crxxxxxx Xxxxx
de saúde (2001-2008)
Assim, em 2008, as empresas de seguros despenderam cerca de 365 milhões de euros, o que representa um crescimento de 11,5% face ao ano anterior, mais do que duplicando os valores de 2001.
É ainda de salientar que, no final de 2008, a provisão para sinistros líquida de reembolsos constituída pelas empresas de seguros ascendia a cerca de 90 milhões de euros, dos quais 61% correspondem ao sistema convencionado, 25% ao misto e 14% ao de reembolso.
De acordo com estatísticas oficiais2, o total da despesa corrente em cuidados de saúde de 2006, em Portugal, ascendeu a 14.761 milhões de euros (cerca de 9,5% do PIB), dos quais 29% dizem respeito a despesa corrente de natureza privada. A contribuição do sector segurador nesse mesmo ano, em termos de montantes pagos, cifrou-se em 2,1% das despesas totais e 7,2% das despesas de natureza privada, reforçando a tendência crescente que se tem vindo a registar nos últimos anos e, mais uma vez, reveladora do potencial de crescimento deste mercado.
2 Fonte: Instituto Nacional de Estatística.
Gráfico 6 - Contribuição do sector segurador no volume total de despesas
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
30,0%
29,0%
28,0%
27,0%
0,0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006
26,0%
Seg. saúde / Despesa privada Despesa privada / Despesa total (eixo dta.) Seg. saúde/Despesa total
correntes em cuidados de saúde em Portugal (2001-2006)
EVOLUÇÃO DOS PRÉMIOS EMITIDOS PELAS EMPRESAS DE SEGUROS
No período compreendido entre 2001 e 2008, a produção de seguro directo do seguro de saúde cresceu, em média, cerca de 11% ao ano. No entanto, ao longo deste período tem-se assistido a um ritmo de desaceleração gradual do crescimento da produção, o que, ainda assim, conduz a uma taxa de crescimento de 2008 relativamente elevada (7,5%).
No gráfico abaixo é possível observar a evolução do montante dos prémios emitidos de seguro directo no período em análise.
Gráfico 7 - Evolução dos prémios emitidos (seguro directo) no seguro de Saúde (2001-2008)
500
450
400
Milhões de euros
350
300
250
200
150
100
50
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Prémios emitidos (seguro directo) Taxa crescimento prémios
EVOLUÇÃO DOS RESULTADOS DE EXPLORAÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE
O rácio de sinistralidade calculado com base nos montantes pagos tem-se mantido relativamente constante nos últimos anos, com percentagens entre 76% e 79% dos prémios adquiridos.
O rácio mais elevado dos últimos anos foi registado em 2008, e deveu-se ao aumento relativamente acentuado dos montantes pagos entre 2007 e 2008, de 11,5%, quando comparado com as variações registadas nos anos imediatamente anteriores (9,4% em 2006 e 6,9% em 2007), sendo que o crescimento dos prémios adquiridos foi inferior a esta percentagem (9,6%). Contudo, importa notar que a taxa de crescimento dos prémios adquiridos registada em 2008 foi a mais elevada dos últimos quatro anos (7,8% em 2006 e 8,1% em 2007).
No quadro seguinte apresenta-se a evolução das duas rubricas que compõem os custos com sinistros (montantes pagos e variação da provisão para sinistros).
Tal como seria de esperar, os custos com sinistros registaram uma evolução bastante semelhante à evolução da rubrica de montantes pagos, dado o elevado peso que esta última componente representa. De facto, o reduzido peso da rubrica de variação da provisão para sinistros é explicado em grande medida pela relativamente curta duração das responsabilidades no seguro de saúde, isto é, a reduzida diferença temporal entre a ocorrência do evento e o pagamento das indemnizações devidas.
Quadro 1 - Custos com sinistros de seguro directo do seguro de saúde, (2001-2008)
Milhares de euros | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
Montantes pagos | 168.708 | 205.071 | 231.830 | 266.133 | 279.968 | 306.261 | 327.245 | 364.970 |
Provisão sinistros (variação) | 5.641 | 6.505 | 11.781 | 6.877 | 11.820 | 11.256 | 6.893 | -1.268 |
Total | 174.349 | 211.576 | 243.612 | 273.010 | 291.788 | 317.517 | 334.138 | 363.702 |
Tal como referido, a maturidade média ponderada das responsabilidades decorrentes do seguro de saúde é relativamente baixa. De entre os vários tipos, o sistema de reembolso é aquele que regista uma maturidade média inferior, isto é, uma maior velocidade de pagamento, oscilando entre 1,9 e 3,5 meses. Segue-se o sistema convencionado, com uma maturidade média entre 2,4 e 3,9 meses e, finalmente, o misto com registo entre 2,7 e 4,2 meses.
Por sua vez, o rácio de despesas verificou uma tendência global de decrescimento, passando de 18,9% em 2001 para 15,6% em 2008. Os anos 2002 e 2006 caracterizaram-se pelas maiores reduções a nível deste rácio (em mais de 1 p. p.), salientando-se, no cenário oposto, o aumento do rácio em 0,9% entre 2006 e 2007.
Em linha com as tendências acima descritas, é possível observar a redução ligeira do rácio combinado ao longo do período em análise, de quase 100% em 2001 para 96,6% em 2008.
EVOLUÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE EM PORTUGAL
Ana Rita Ramos e Xxxxxxxx Xxxxx
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Gráfico 8 - Evolução do rácio combinado do seguro de saúde (2001-2008)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Rácio de sinistralidade Xxxxx xx xxxxxxxx
Os resultados técnicos das empresas de seguros que exploram o ramo Doença reflectem adicionalmente o impacto (positivo ou negativo) dos resultados financeiros gerados pelos investimentos a representar as provisões técnicas e do custo da cedência de riscos em resseguro. Estes resultados têm-se mantido negativos em todos os anos em análise, embora se registem melhorias progressivas ao longo do período, quer em termos absolutos, quer em termos relativos face ao montante dos prémios emitidos. De facto, os resultados técnicos passaram de -7,4% e -8,5% dos prémios em 2001 e 2002, respectivamente, para cerca de -0.3% a partir de 2006, aproximando-se, desta forma, do ponto de break-even.
O gráfico seguinte apresenta a evolução do resultado técnico no período em análise.
Gráfico 9 - Resultado técnico do seguro de saúde (2001-2008)
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
5
0
-5
Milhões de euros
-10
-15
-20
-25
-30
-35
CONCLUSÕES
O seguro de saúde tem evidenciado um perfil de crescimento bastante assinalável ao longo dos últimos anos. Tal deve-se à elevada importância que este tipo de seguro assume no âmbito da protecção social.
Apesar das diferentes especificidades nacionais, a análise comparativa com outros países europeus demonstra a existência de uma clara margem de crescimento e de expansão para o seguro de saúde. Tal conclusão é reforçada pela análise evolutiva e comparativa da abrangência deste tipo de seguro em termos da população nacional e face aos montantes totais das despesas correntes de cuidados de saúde em Portugal.
Ao nível do mercado de seguros de saúde, tem-se observado um elevado grau de dinamismo dos operadores, apesar do ciclo de resultados negativos que persistem na exploração deste segmento.
No entanto, ainda que a taxa de crescimento dos últimos anos se mantenha a níveis elevados, tem-se verificado um abrandamento gradual do crescimento da produção. Adicionalmente, constata-se que o peso do sistema convencionado face ao de reembolso tem vindo a aumentar.
Por forma a potenciar a introdução de novos estímulos a este mercado, que permitam, por um lado, aumentar o grau de abrangência da população e, por outro, aumentar a oferta em termos de criação de novos produtos e de novos modelos de subscrição, com vista a um maior alinhamento para as necessidades efectivas das pessoas seguras, existe a necessidade de criar condições para a disponibilização, num quadro equilibrado, de novas tipologias de produtos.
Neste contexto, salienta-se, em particular, a relevância do estudo da introdução de “planos de saúde vitalícios” que, assentando numa moldura legal apropriada, eventualmente com regimes fiscais favoráveis e baseados em mecanismos de pré-financiamento e de poupança individual a longo prazo, contribuam para o incremento da protecção social por via do alargamento das garantias de prestação de cuidados de saúde para idades mais avançadas.
EVOLUÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE EM PORTUGAL
Ana Rita Ramos e Xxxxxxxx Xxxxx
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SEGUROS DE SAÚDE VITALÍCIOS
[Estudo de práticas e direito comparado]
Xxxxx Xxxxxx0
1 Departamento de Política Regulatória e Relações Institucionais do ISP
1. NOTAS INTRODUTÓRIAS
O presente estudo tem como finalidade a análise de práticas e direito comparado no âmbito dos seguros de saúde vitalícios. Nesse sentido, visa essencialmente analisar as soluções adoptadas a nível regulatório que permitem a implementação deste tipo de produtos, integrando-os nos respectivos modelos globais de prestação de cuidados de saúde.
Atendendo aos diferentes modelos em apreço procurar-se-á, em função das soluções adoptadas em cada um dos sistemas, extrair as respectivas características comuns visando obter um conceito geral de seguro de saúde vitalício.
Com efeito, os seguros de saúde privados, em particular os seguros de saúde vitalícios, devem ser analisados à luz da sua articulação com os restantes instrumentos e políticas públicas desenvolvidas para responder aos desafios que se colocam no sector da saúde e para atender aos interesses dos consumidores nesta matéria.
O estudo das soluções e dos sistemas adoptados no contexto dos seguros de saúde vitalícios deve, por isso, necessariamente atender às especificidades do modelo implementado e à articulação entre sector público e privado, pelo que uma avaliação linear dos requisitos vigentes sem a sua adequada integração nos modelos que lhe subjazem e sem referência ao papel que os seguros privados desempenham no âmbito da provisão global de cuidados de saúde não fornece um retrato fiel do mercado de seguros de saúde vitalícios.
Para este efeito, os seguros de saúde privados e, em particular, os seguros de saúde vitalícios podem ser categorizados em função do seu grau de articulação com os sistemas de segurança social e com os sistemas nacionais de saúde. Assim, podem considerar-se diversos tipos de seguros de saúde, em função de replicarem a cobertura de saúde prestada no sector público, de serem substitutivos face a este sistema, quer obrigatórios, quer opcionais, ou de se constituírem como complementares.
Os seguros substitutivos constituem uma verdadeira alternativa aos sistemas de saúde públicos, substituindo-se a este na sua totalidade e desempenhando funções que usualmente seriam atribuídas ao Estado ou prevendo um modelo de opting-out que permite a determinados indivíduos, em função de condições definidas no enquadramento legal em apreço, aderirem a um sistema de saúde privado em detrimento da contribuição para os sistemas públicos de saúde.
Por sua vez, os seguros complementares cobrem os serviços excluídos da provisão pública de saúde ou não inteiramente financiados por esta. Em determinados casos podem ainda abranger as taxas associadas à utilização dos sistemas de saúde públicos.
No que respeita aos seguros de saúde suplementares, estes oferecem usualmente o mesmo tipo de cobertura providenciada no sector público, replicando por isso os serviços prestados. O principal objectivo deste tipo de seguros é alargar as possibilidades de escolha bem como reduzir o tempo de espera e, em determinadas condições, melhorar a qualidade do atendimento e das condições em que o serviço é prestado.
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Xxxxx Xxxxxx
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A análise das diferentes soluções que permitem a implementação e a comercialização dos seguros de saúde vitalícios revela-se central no âmbito do actual contexto demográfico e económico e da maior maturidade e sofisticação dos mercados de seguros.
De facto, o crescente peso demográfico que uma população cada vez mais envelhecida tem vindo a representar para os sistemas de segurança social e os custos acrescidos que lhe são inerentes torna necessário encontrar alternativas no âmbito do financiamento dos custos da prestação de cuidados de saúde, designadamente através de um estímulo aos mercados privados de seguros de saúde vitalícios.
Contudo, o mercado de seguros de saúde sofre de um conjunto de condicionalismos, sobretudo despoletados pela natureza específica dos riscos de saúde e pela informação assimétrica entre indivíduos e empresas.
Estes condicionalismos justificam, assim, a regulação desta matéria, orientada por princípios de eficiência, equidade e protecção do consumidor. Um modelo de regulação adequado deve ter por isso em conta o papel que o seguro de saúde desempenha ou poderá vir a desempenhar na prestação global de cuidados de saúde.
Entre a prestação unicamente privada e a prestação unicamente pública dos serviços de saúde existem opções intermédias e mistas, justificadas em função das necessidades e especificidades nacionais e encontrando em cada estrutura legal e regulamentar o seu reflexo. Atendendo à promoção da eficiência e da competição do próprio mercado e à protecção do consumidor, pode afirmar-se que todos os mercados de seguros de saúde privados, sobretudo os de seguros de saúde vitalícios, requerem alguma regulação. Com efeito, esta tem principalmente vindo a incidir no acesso aos seguros de saúde dos grupos de maior risco, designadamente idosos, indivíduos com doenças crónicas ou preexistentes e indivíduos com doenças graves. No âmbito dos seguros de saúde vitalícios são sobretudo de sublinhar as questões que concernem ao nível da cobertura de doenças graves, gravidez e parto, bem como as relativas à renovação dos contratos de seguros e às formas de cálculo dos prémios, em particular no que respeita ao sexo, idade e estado de saúde.
Assim, com o intuito de estudar as condições regulatórias que permitiram o desenvolvimento de seguros de saúde vitalícios e atendendo à articulação entre sector público e privado, foram seleccionados alguns mercados de seguros que, pela diversidade dos modelos adoptados e pela sua maturidade, permitem aferir de algumas das condições comuns e das soluções encontradas para a implementação e promoção dos seguros de saúde vitalícios.
Destaca-se, seguidamente, a análise realizada quanto aos modelos e soluções vigentes na Irlanda, Alemanha, França, Holanda e Austrália no contexto dos seguros de saúde vitalícios que, pela sua preponderância e exemplaridade, permitem analisar soluções distintas face ao papel desempenhado pelo seguro de saúde privado nos respectivos mercados.
2. IRLANDA
2.1. O papel do seguro de saúde privado na Irlanda e a sua interacção com o sistema de saúde público
Apesar do modelo global de prestação de cuidados de saúde ter sido desenvolvido de molde a assegurar a cobertura pública, universal e gratuita dos serviços de saúde, o seguro de saúde privado desempenha, na Irlanda, por razões históricas e em virtude das suas características particulares, um papel preponderante.
De facto, o seguro de saúde privado instituiu-se como uma alternativa ao sistema público, permitindo uma partilha mais eficaz dos custos e colmatando as falhas verificadas na prestação de determinados serviços de saúde suplementares. Neste sentido, os serviços de saúde são presentemente prestados através da articulação entre entidades públicas e privadas, aumentando, assim, a possibilidade de escolha dos consumidores quanto aos prestadores de cuidados e serviços de saúde e promovendo uma melhoria do desempenho global do sistema.
Contudo, é de realçar que o modelo global de prestação de cuidados de saúde na Irlanda tem vindo a sofrer sucessivas alterações, sobretudo no que concerne à extensão da cobertura dos serviços de saúde públicos e à sua articulação com os seguros de saúde privados.
Com efeito, entre 1957 e 1979, uma percentagem de 15% da população, que se inseria no escalão mais elevado de rendimentos, não tinha acesso a cuidados de saúde básicos e gratuitos no serviço público de saúde. Em 1970, apenas um terço da população tinha acesso a cuidados de medicina geral, bem como à comparticipação de medicamentos. Só em 1979 o acesso aos cuidados médicos gratuitos se universaliza, sendo posteriormente introduzidas taxas moderadoras de utilização dos serviços públicos, aplicáveis a todos os pacientes com a excepção dos detentores de um medical card (que possibilita o acesso gratuito a cuidados de saúde).
No que concerne aos seguros de saúde privados, até 1994 vigorou o Voluntary Health Insurance Act, instituído desde 1957. Este acto regulava a prestação dos serviços de saúde na Irlanda, tendo como base princípios chave também adoptados pela legislação posterior1: o community rating2, a cobertura vitalícia e a adesão aberta (Open enrolment). De modo a impulsionar a adesão aos seguros de saúde privados este diploma estabelecia, igualmente, um incentivo fiscal dependente do montante de prémios de seguros pagos.
Na medida em que na Irlanda o seguro de saúde privado oferece uma alternativa viável ao sistema nacional de saúde, replicando os cuidados oferecidos mas não se lhe substituindo, colocam-se questões de equidade no acesso aos serviços de saúde mediante a utilização de serviços públicos ou recurso a seguro de saúde privado. De facto, uma vez que os pacientes do sector privado têm também acesso aos hospitais públicos, os prestadores de serviços podem, nessa circunstância, ser incentivados a prestarem-lhes tratamento preferencial e possibilitarem um acesso mais rápido.
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1 Health Insurance Act (HIA) de 1994, alterado pelo Health Insurance (Amendment) Act de 2001, 2003 e 2007.
2 Esquema de nivelamento de prémios, independentemente da idade, sexo ou estado de saúde.
Adicionalmente, e devido a esta possibilidade, a elevada taxa de utilização dos seguros de saúde privados não teve um impacto significativo na diminuição dos custos do sistema nacional de saúde ou na redução dos tempos de espera.
Têm, no entanto, vindo a ser desenvolvidas inúmeras iniciativas governamentais que visam reduzir as desigualdades no acesso aos cuidados de saúde bem como promover a maior competitividade do mercado privado de seguros de saúde, sobretudo através da implementação de medidas que têm por objectivo impedir a selecção preferencial de riscos, designadamente através da previsão de mecanismos de equalização.
Em consequência, o mercado de seguros de saúde, em particular o mercado de seguros de saúde vitalícios, tem na Irlanda uma natureza pouco competitiva, devido, designadamente, à elevada intervenção e regulação do mercado e aos riscos específicos inerentes a este tipo de produtos.
Contudo, o seguro de saúde privado abrange cerca de 49% da população irlandesa. Esta é uma das percentagens mais elevadas de cobertura privada entre os países da OCDE. Este facto deve-se, em parte, ao papel que historicamente foi atribuído ao seguro de saúde privado, que tem vindo a sofrer alterações devido à redefinição dos critérios de elegibilidade para o recurso ao sistema nacional de saúde. De facto, inicialmente o seguro de saúde tinha sobretudo um papel substitutivo uma vez que o sistema nacional de saúde não abrangia a classe da população com rendimentos mais elevados. No entanto, apesar de a Irlanda ter eliminado o risco de exclusão de cobertura hospitalar, promovendo a prestação universal e gratuita dos cuidados de saúde, continua a existir uma elevada adesão ao seguro de saúde privado uma vez que este estimula uma maior escolha dos prestadores de saúde e permite que os consumidores beneficiem de menores listas de espera e melhores condições físicas no atendimento.
O Governo irlandês considera, por isso, e apesar das condicionantes anteriormente referidas, que o seguro de saúde privado desempenha um papel preponderante. Nesse sentido, o seu financiamento é considerado um esforço essencial para a promoção de um acesso eficaz aos serviços de saúde. Deste modo, tem vindo a entender que, a longo prazo, só a regulação do sector privado pode assegurar a sustentabilidade do sistema de solidariedade social estabelecido. Por este motivo, a Irlanda obteve a autorização da União Europeia para aplicar como condições de interesse geral no acesso ao exercício da actividade seguradora disposições de open-enrolment, community rating e cobertura vitalícia.
2.2. Modelo de prestação de cuidados de saúde
No âmbito dos seguros de saúde vitalícios e de molde a compreender os requisitos subjacentes à sua vasta implementação na Irlanda, importa atender aos mecanismos de articulação entre sector público e privado nesta matéria, analisando o papel efectivamente desempenhado pelos seguros de saúde privados.
Assim, expõe-se o modo de organização do sistema de saúde público irlandês, bem como os serviços por este prestados, conjugando-os com os produtos de seguros comercializados no sector privado.
Neste contexto, sublinha-se que o financiamento do sistema nacional de saúde irlandês é realizado maioritariamente por recurso a receitas obtidas por via fiscal. A população é dividida em escalões consoante os rendimentos auferidos, tendo cada escalão acesso a um diferente nível de prestação pública e gratuita de cuidados de saúde. Actualmente existem duas categorias distintas com diferentes níveis de elegibilidade quanto aos cuidados de saúde públicos:
Categoria I: Aqueles que, devido aos baixos rendimentos auferidos, são detentores de um medical card. São elegíveis para receberem todo o tipo de cuidados de saúde (médico de família, medicamentos comparticipados e outros cuidados primários) gratuitamente;
Categoria II: Os indivíduos inseridos nas restantes categorias têm acesso a cuidados hospitalares gratuitos, apenas sujeitos ao pagamento de uma taxa moderadora. Usufruem ainda da comparticipação das despesas com medicamentos prescritos, a partir de determinado montante, mas devem suportar integralmente os restantes custos associados aos cuidados de saúde primários, tais como as consultas de medicina geral ou familiar, sendo para esse efeito considerados pacientes privados.
Por sua vez, os médicos de clínica geral ou medicina familiar que prestam serviços à população abrangida pela Categoria I auferem os respectivos rendimentos com base num salário fixo anual, sendo os médicos de clínica geral afectos aos indivíduos inseridos na Categoria II remunerados com base no número de consultas realizadas.
Adicionalmente realça-se que os serviços hospitalares privados podem ser providenciados tanto nos hospitais privados como nos hospitais públicos, em acomodação privada ou semiprivada, ao passo que os pacientes públicos apenas têm acesso aos hospitais públicos.
Conclui-se, desde logo, que para além do maior leque de escolha de prestadores de saúde, da exclusão dos indivíduos abrangidos pela Categoria II de alguns cuidados de saúde prestados a nível público, bem como das melhores condições físicas e maior qualidade no atendimento por vezes associados aos seguros de saúde privados, o facto de uma elevada percentagem de indivíduos optar por obter seguros de saúde privados se deve, sobretudo, ao facto de estes estarem disponíveis a um custo relativamente baixo, em particular devido ao esquema de community rating e adesão aberta (open enrolment), compensatórios para os indivíduos com uma elevada taxa de utilização dos serviços hospitalares.
Os incentivos fiscais associados aos seguros de saúde privados contribuem, também, para uma maior adesão. Estes factores não só tornaram os seguros de saúde privados acessíveis a uma camada significativa da população, como reduziram o custo relativo da community rating para os indivíduos mais jovens face aos produtos alternativos taxados em função do risco.
Uma vez que o seguro de saúde privado desempenha um papel preponderante no contexto do sistema nacional de saúde, a Irlanda impõe requisitos rígidos de acesso ao mercado e estabelece disposições quanto ao cálculo dos prémios e ao nível de cobertura dos seguros de saúde privados. Estes requisitos incluem disposições relativas à contratação e comercialização dos seguros – disposições de open enrolment (adesão aberta), limites à renovação dos contratos, limites
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à possibilidade de exclusão de certas condições de saúde por via contratual e estabelecimento de requisitos de benefícios mínimos – bem como ao cálculo dos prémios – community rating.
Assim, são de realçar os seguintes requisitos:
Benefícios mínimos
Os contratos de seguros de saúde privados devem cumprir os requisitos de benefícios mínimos. Estes estabelecem as coberturas e reembolsos mínimos que as empresas de seguros devem assegurar.
Para esse efeito, os seguros de saúde privados devem providenciar as seguintes coberturas:
- Estadias semiprivadas nos hospitais públicos e co-pagamentos para os pacientes privados a receber tratamento nos hospitais públicos;
- Tratamento hospitalar e hospitalização em instituições privadas;
- Despesas associadas à gravidez e parto;
- Despesas associadas à convalescença e recuperação clínica;
- Tratamentos psiquiátricos e estadia em clínicas de desintoxicação.
Contudo, estes requisitos são bastante limitados, quer devido à desactualização dos montantes de reembolso quer à limitação das coberturas e reembolsos disponibilizados, sobretudo em caso de gravidez e parto e no que se refere ao tratamento psiquiátrico.
Apesar desta limitação, os esquemas de benefícios mínimos não impedem, no entanto, as empresas de seguros de cobrirem outras despesas para além das legalmente previstas. Deste modo, estas têm vindo a estender as coberturas mínimas de modo a abrangerem os cuidados de saúde primários e situações de saúde não críticas bem como terapias alternativas.
Adesão aberta e cobertura vitalícia
As empresas de seguros que comercializam seguros de saúde privados na Irlanda estão sujeitas ao requisito de adesão aberta (open enrolment/ guaranteed issuance), isto é, não podem recusar a subscrição de contrato de seguro de saúde com base na idade do proponente até aos 65 anos de idade.
O requisito de adesão aberta, por sua vez, é complementado por uma cobertura vitalícia (lifetime cover)3 que impede as empresas de seguros de revogarem ou recusarem a renovação dos contratos de seguro de saúde, com base na idade ou no estado de saúde do segurado, sem o seu consentimento. Desde que o pagamento dos prémios seja efectuado nos prazos devidos e apesar da sua renovação anual é, assim, assegurada a continuidade do contrato de seguro.
3 De acordo com o previsto no artigo 9.º do Health Insurance Act, 1994, a “lifetime cover” estabelece os seguintes deveres aplicáveis às empresas de seguros: «9 -A registered undertaking shall not terminate or (irrespective of whether or not the contract provides for its renewal) refuse to renew a health insurance contract without the consent of the other party to the contract except in such cases (if any) or in such circumstances (if any) as may be prescribed».
Contudo, com base nestes requisitos podem colocar-se importantes questões no âmbito do risco de selecção adversa. De facto, importa definir mecanismos que permitam assegurar a cobertura vitalícia nos termos anteriormente enunciados, encontrando simultaneamente formas de reduzir este risco. Coloca-se sobretudo o desafio de compensar um portfolio envelhecido, por vezes denominado de old burden, com a entrada de novos segurados que, devido ao esquema de equalização de riscos, permitam suportar este custo adicional.
Este risco pode em parte ser colmatado pela introdução de períodos de carência mais prolongados e de exclusões. O Health Insurance Act de 1994 estabelece, desde logo, algumas destas disposições. De facto, a não ser que a necessidade de cobertura advenha de um acidente pessoal, a lei irlandesa permite um período de carência até às 26 semanas, ao passo que no que concerne a despesas associadas ao parto ou gravidez ou em relação aos indivíduos entre os 55 e os 65 anos, permite um período de carência até às 52 semanas.
No que concerne à exclusão das condições de saúde preexistentes, o regime irlandês impõe, no entanto, algumas restrições. Assim, a exclusão destas condições é permitida apenas por um período de 5 anos, para os indivíduos com idade inferior a 55 anos, 7 anos, para os indivíduos com idades compreendidas entre os 55 e os 60 anos, e 10 anos para os indivíduos entre os 60 e os 65 anos de idade.
Do mesmo modo, no que respeita às coberturas complementares, as empresas de seguros estabelecem um período de carência máximo de 2 anos para indivíduos com idade inferior a 65 anos, e de 5 anos para indivíduos com idade superior a 65 anos.
Transferibilidade dos contratos
Os segurados podem transferir o seu contrato de seguro de saúde com cobertura vitalícia para outra empresa de seguros no prazo de 13 semanas a partir da data de contratação, não tendo de esgotar novamente o período de carência em relação à mesma condição. Em alternativa, caso esse período só tenha sido parcialmente esgotado, este deve ser contabilizado para efeitos do novo contrato.
Community rating
O community rating4 estabelece um método uniforme de cálculo do prémio para todas as empresas do mercado de seguros de saúde, de forma a promover o pooling do risco entre a população segura. Deste modo, a legislação proíbe qualquer variação do prémio com base na idade, sexo ou orientação sexual, bem como no estado de saúde, em particular no que diz respeito às doenças crónicas. Adicionalmente, impede o cálculo do prémio com base na utilização dos serviços de saúde e nos pagamentos ou reembolsos já efectuados. Este requisito aplica-se a todas as empresas e a todos os produtos de seguro de saúde privados que sejam abrangidos
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4 Nos termos do número 2 do artigo 7.º do Health Insurance Act de 1994, o “community rating”, aplicável ao cálculo dos prémios de seguro tem as seguintes características: «Without prejudice to the generality of subsection (1), premiums payable under health insurance contracts shall not be varied by reference to— ( a ) the age, sex or sexual orientation or the suffering or prospective suffering of a person from a chronic disease, illness or other medical condition or from a disease, illness or medical condition of a particular kind, ( b ) the frequency of the provision of health services or ancillary health services to a person, or ( c ) the amounts of payments or the number of different payments to which a person becomes entitled under such a contract».
pela definição de contrato de seguro de saúde5. O esquema irlandês de community rating é um esquema puro, em comparação com os esquemas adoptados noutros países da OCDE. Existem, no entanto, algumas excepções6 quanto a este requisito:
a) As empresas não podem cobrar mais do que 50% dos prémios às crianças;
b) Os estudantes cujas idades estejam compreendidas entre os 18 e os 23 anos podem também receber descontos até 50% do prémio;
c) As mútuas7 que tenham sido registadas antes de 1995 podem cobrar prémios reduzidos aos membros que estejam a receber uma pensão de reforma;
d) Por último, os seguros de grupo podem ter 10% de desconto nos prémios.
O community rating puro pode, no entanto, promover o risco de selecção adversa uma vez que os indivíduos mais novos têm pouco incentivo a subscrever o seguro em idade em que são usualmente mais saudáveis. Assim sendo, para fazer face a este problema, o Health Insurance Act de 2001 introduziu uma cláusula que permite a introdução de uma variação do prémio em função da idade.
Esquema de equalização dos riscos (Risk Equalization Scheme)
Com o objectivo de eliminar a competição injusta no âmbito dos mercados de seguros de saúde e de modo a permitir a transferência de risco entre empresas de seguros de forma a compensar as diferenças nos respectivos perfis de risco, foi implementado na Irlanda, a partir de 2003, um esquema de equalização de riscos.
Este esquema pretende prevenir uma situação em que algumas empresas beneficiariam de perfis de risco mais baixos para obterem uma vantagem competitiva injusta, designadamente cobrando prémios abaixo do preço usualmente praticado e provocando distorções de mercado.
Neste âmbito tem vindo a debater-se a necessidade de um esquema de community rating ser acompanhado por um esquema de equalização de riscos, existindo, nesta matéria, posições e entendimentos divergentes.
Assim, aqueles que se opõem à implementação de um esquema de equalização de riscos consideram que este é incompatível com os princípios da livre concorrência, desencorajando as empresas de seguros de realizarem um esforço de contenção de custos. Consideram, ainda, que este esquema representa uma ameaça para a existência de um mercado verdadeiramente livre de intervenção.
Contudo, na ausência de semelhante esquema, o risco de as empresas competirem para atraírem uma carteira de clientes mais saudáveis é superior. Deste modo, muitos consideram que a equalização dos riscos é
5 Conforme previsto na Section 2(1) do Health Insurance Act,1994, com a redacção que lhe foi dada pelo Health (Amendment) Insurance Act, 2001, um contrato de seguro de saúde é definido como «a contract of insurance, or any other insurance arrangement, the purpose or one of the purposes of which is to provide for the making of payments by an undertaking, whether or not in conjunction with other payments, specifically for the reimbursement or discharge in whole or in part of fees or charges in respect of the provision of hospital in-patient services or relevant health services».
6 Cfr. número 4 do artigo 7.º do Health Insurance Act, 1994.
7 Restricted Membership Undertakings (RMU).
uma medida necessária para estimular a competição justa num contexto de community rating podendo, na sua ausência, criar incentivos para a selecção de riscos, acarretando, deste modo, efeitos perversos para a equidade e eficiência do mercado.
A implementação do esquema de equalização de riscos na Irlanda não implica necessariamente que sejam efectuados pagamentos mas despoleta o processo mediante o qual a Health Insurance Authority (HIA) pode recomendar a sua realização de acordo com os critérios legal e regulamentarmente previstos.
De facto, nos termos do esquema de equalização de riscos implementado na Irlanda, a HIA, um organismo público independente, está autorizada a emitir recomendações acerca da transferência de pagamentos entre empresas de seguros, com base nos relatórios de actividades elaborados por estas semestralmente, caso a percentagem da equalização do mercado
– que mede as diferenças do perfil de risco entre as empresas – se situe entre os 2 e os 10%.
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3. ALEMANHA
3.1. O papel do seguro de saúde privado na Alemanha e a sua interacção com o sistema de saúde público
Na Alemanha, o seguro de saúde privado institui-se como substitutivo da prestação pública de cuidados de saúde, enquadrando-se num modelo de opting-out. Assim, este modelo prevê que os indivíduos cujos rendimentos se insiram em determinado escalão ou que sejam trabalhadores independentes possam optar por aderir a um seguro de saúde privado em detrimento do pagamento da respectiva contribuição para o sistema de segurança social.
De facto, a longa tradição dos seguros de saúde privados e a elevada maturidade do mercado de seguros de saúde associada a uma ampla intervenção e regulação permitiu que os seguros de saúde vitalícios se constituíssem como verdadeiras alternativas ao sistema nacional de saúde alemão.
Com efeito, cumpre salientar que mesmo o financiamento dos custos associados a cada uma das alternativas é realizado de modo semelhante, sendo as contribuições para o seguro de saúde, público e privado, divididas entre empregadores e empregados. Por sua vez, em relação a determinados grupos da população a adesão ao sistema nacional de saúde e contribuição para o sistema de segurança social é obrigatória, não podendo estes optar pelo sistema privado.
Para este efeito realçam-se os seguintes grupos obrigatoriamente cobertos pelo sistema público de saúde:
- Indíviduos cujos rendimentos anuais brutos não ultrapassem um montante definido periodicamente;
- Estudantes em universidades públicas ou reconhecidas pelo Estado;
- Estagiários ou pessoas que frequentem o ensino secundário;
- Pensionistas que tenham estado abrangidos pelo sistema nacional de saúde pelo menos metade da sua carreira contributiva;
- Desempregados elegíveis para receber o subsídio de desemprego.
O cálculo das contribuições para a segurança social, destinadas ao financiamento do sistema nacional de saúde, tem por base o rendimento bruto, não podendo, em 2008, exceder cerca de 14,6%8 do mesmo. O sistema público de saúde abrange todo o agregado familiar sem qualquer custo adicional desde que cumpridas determinadas condições.
O facto de os seguros de saúde privados serem substitutivos face ao sistema público condiciona largamente a liberdade contratual das empresas de seguros, sendo por este motivo estabelecidos requisitos que permitem que este seja comercializado em condições semelhantes às aplicáveis à cobertura pelo serviço público de saúde.
Deste modo, destaca-se que as empresas de seguros não podem calcular os prémios de seguro ou revogar o contrato de seguro com base no sexo, idade, estado de saúde ou experiência de utilização dos serviços de saúde, estando por isso os segurados suficientemente protegidos quanto ao risco de subida do prémio. Assim, para efeitos da contratação do seguro, o estado de saúde do tomador é apenas tido em conta no momento da contratação do seguro e não posteriormente.
Para além destes requisitos, e de molde a garantir uma cobertura semelhante à prestada mediante recurso aos serviços públicos, importa ainda sublinhar a introdução de disposições legais que visam regular os preços praticados no mercado privado de seguros de saúde, as condições aplicáveis à sua contratação, à alteração de tarifa e à revogação do contrato.
O seguro de saúde substitutivo deve, assim, cumprir os seguintes requisitos:
- Garantia vitalícia;
- Cobertura semelhante à oferecida no serviço público;
- As taxas de prémio não devem variar em função da idade.
Para esse efeito devem ser asseguradas determinadas condições sobretudo no que concerne ao nivelamento de prémios – base técnica de cálculo semelhante à do seguro de vida e introdução de reserva de envelhecimento
– e à cobertura vitalícia – deve verificar-se um ajustamento dos prémios em caso de aumento global das despesas de saúde, serem aplicadas bases de cálculo específicas, bem como garantir-se a existência de um portfolio equilibrado.
Adicionalmente, são estabelecidos requisitos relativos à possibilidade de transferência do contrato de seguro vitalício para outra empresa de seguros, referindo-se, em particular, que não pode para esse efeito ser mobilizada nenhuma fracção da provisão de envelhecimento. Uma vez que a empresa de seguros enfrenta uma perda significativa caso o segurado transfira o seu contrato para outra empresa, este tem incentivos a permanecer ligado à mesma empresa ao longo da vigência do contrato o que, visando prevenir o risco de selecção adversa, coloca, no entanto, algumas questões quanto à livre concorrência do mercado.
8 Cfr. Spitzenmedizin für alle, mehr Service für Sie, Bundesministeriums für Gesundheit, Novembro de 2008.
3.2. Modelo de prestação de cuidados de saúde
No seguimento do que se tem vindo a referir e no âmbito da articulação entre sector público e privado quanto à prestação de cuidados de saúde, realçam-se os seguintes requisitos de carácter técnico e regulatório que permitem a implementação dos seguros de saúde vitalícios:
Cobertura vitalícia
O sistema público assegura uma cobertura vitalícia, pelo que, na medida em que os seguros de saúde são substitutivos face ao sistema público, estes devem igualmente prever uma cobertura semelhante. Deste modo, e desde que os prémios sejam pagos na data do seu vencimento, a empresa de seguros não pode revogar o contrato de seguro de saúde em função da idade, estado de saúde ou elevada utilização dos cuidados de saúde ou reduzir a sua cobertura.
Esta cobertura só é possível em determinadas condições e desde que sejam estabelecidas bases de cálculo iguais para todas as empresas e previstos requisitos específicos para as empresas recém-estabelecidas.
Assim, é necessário que o sistema implementado permita o ajustamento dos prémios em função da inflação, de modo a manter um portfolio equilibrado. De facto, apenas nos portfolios bem estruturados é possível segurar indivíduos com piores condições de saúde. Este deve, assim, ser desenvolvido de modo a prevenir o risco de um processo contínuo de selecção adversa uma vez que os indivíduos mais saudáveis têm um incentivo para transferirem a apólice para uma empresa que lhes seja mais favorável em termos dos prémios praticados.
Importa, portanto, encontrar soluções que, protegendo simultaneamente a liberdade contratual e os interesses dos consumidores, desincentivem a transferência de contrato. Com este intuito, previu-se na Alemanha o cálculo do prémio em função da idade de adesão, impedindo-se, ainda, o resgate da reserva de envelhecimento em caso de transferência de contrato.
Na medida em que a transferência de contratos é desincentivada existe um menor estímulo à concorrência entre empresas de seguros, podendo estas procurar contornar os requisitos estabelecidos e centrando a sua política comercial na atracção de novos segurados. Para fazer face a este problema, o legislador instituiu os seguintes princípios para o seguro de saúde substitutivo:
- Bases iguais de cálculo para antigos e novos segurados;
- Direito de mudança de tarifa;
- Regras para as companhias de seguros recém-fundadas.
Com efeito, o estabelecimento de bases iguais de cálculo para antigos e novos segurados está estritamente ligado ao facto de a empresa de seguros não poder calcular as suas provisões para sinistros tomando apenas em consideração os sinistros verificados na sua carteira. Deste modo, a empresa de seguros só pode reduzir os prémios de seguro caso as despesas globais do sistema em relação aos sinistros sejam efectivamente menores.
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As empresas de seguros devem assim comparar, numa base anual, os sinistros previstos com os sinistros verificados, permitindo deste modo que os prémios das empresas recentemente instituídas estejam de acordo com o nível global de sinistralidade do produto em apreço. Caso o desvio face aos sinistros verificados seja superior a um limite previamente acordado as empresas devem, subsequentemente, ajustar os seus prémios.
Cobertura semelhante à disponibilizada no sector público
Na Alemanha, o seguro de saúde privado só pode constituir uma verdadeira alternativa ao sistema de saúde público caso ofereça o mesmo grau de cobertura. Assim sendo, o sistema de saúde alemão oferece:
- Cobertura não hospitalar, incluindo medicamentos e outras formas de tratamento;
- Cobertura cirúrgica e hospitalar;
- Cobertura de estomatologia.
À semelhança do sistema público, a cobertura de seguro de saúde privado é geralmente complementada por um subsídio de doença na forma de um montante pecuniário diário. Quanto aos trabalhadores por conta de outrem, este montante é pago após seis semanas da ocorrência do facto que lhe deu origem, uma vez que, segundo a legislação alemã, durante as primeiras seis semanas estes continuam a ser remunerados pelos seus empregadores. No caso dos trabalhadores por conta própria este período é mais reduzido.
O subsídio de doença é, no entanto, apenas concedido em situação de incapacidade temporária. Assim, caso o indivíduo se encontre permanentemente incapacitado a situação não é coberta pelo seguro de saúde privado mas apenas pelo sistema público de segurança social ou pelo seguro de vida.
Apesar das condições cobertas pelo seguro de saúde privado e pelo sistema de segurança social serem as mesmas, o seguro de saúde privado oferece melhores condições de acomodação hospitalar, maiores benefícios em termos de cobertura de estomatologia, assim como uma maior oferta em termos de prestadores de serviços. Por outro lado, os maiores benefícios, juntamente com uma melhor remuneração dos médicos no sector privado, conduzem a prémios mais elevados.
Adicionalmente, assinala-se que no caso do sistema de segurança social as contribuições são estabelecidas de modo a dependerem dos rendimentos e não da idade do segurado, não podendo, igualmente, os prémios nos seguros de saúde privados variar em função da idade apesar do sector privado se reger usualmente pelo princípio da equivalência entre o nível esperado de prémios e o nível esperado de sinistros. O prémio do seguro depende, assim, unicamente da idade de adesão, não se agravando com o aumento da idade do segurado.
Realça-se ainda que, no que respeita ao cálculo do prémio de seguro, este é realizado de acordo com uma base técnica semelhante à do seguro de vida. Nesse âmbito destacam-se, desde logo, os seguintes requisitos:
Reserva relativa aos sinistros
Uma vez que o prémio anual respeita unicamente a despesas relativas a sinistros sofridos no ano anterior, não incluindo os sinistros ocorridos no ano corrente, foi instituída uma reserva de sinistros. Esta é estabelecida para os sinistros ocorridos no ano anterior que conduzirão a pagamentos adicionais no ano seguinte. A reserva de sinistros pode ser facilmente determinada atendendo aos pagamentos efectuados nas primeiras semanas do novo ano, que são realizados para sinistros que ocorreram no ano anterior. O montante é determinado atendendo à experiência dos três anos anteriores.
Reserva de envelhecimento
A reserva de envelhecimento foi criada com o intuito de financiar, a partir dos 65 anos de idade e por período ilimitado, os custos adicionais provenientes do aumento dos prémios caso os fundos existentes não sejam suficientes para os financiar na totalidade. Por sua vez, os montantes não utilizados devem ser aplicados para uma redução do prémio, no momento em que o segurado atinja os 80 anos de idade.
Aumento das despesas de saúde e cálculo dos prémios
O custo esperado deve atender ao aumento dos custos em função do envelhecimento do segurado e deve ser tido em consideração no cálculo do prémio. Os prémios devem assim ser aumentados apenas caso ocorra um aumento generalizado das despesas de saúde.
Em contraste com o sistema de segurança social, os prémios de seguro não são calculados numa base de pay-as-you-go mas antes com base num princípio da equivalência. Desta forma, o aumento do prémio de um indivíduo já segurado resulta do prémio desenvolvido em função da idade de adesão e da reserva de envelhecimento que lhe é aplicável. As doenças ocorridas após o início da vigência do contrato não são, portanto, tidas em consideração nem para o cálculo da reserva de envelhecimento nem para o cálculo do prémio. A equivalência entre os prémios e benefícios esperados é calculada para todo o sector e não para cada empresa de seguros individualmente considerada. De facto, caso o princípio da equivalência fosse adoptado individualmente, os custos para o segurado, derivados dos sucessivos aumentos do prémio, seriam incomportáveis. Esta forma de cálculo é assim obrigatória para o seguro de saúde substitutivo constituindo-se como uma extensão da cobertura vitalícia.
Para além destas disposições, designadamente da provisão de envelhecimento, é estabelecida uma sobretaxa de 10% sobre o prémio. Esta sobretaxa é usada na sua totalidade para financiar os sinistros do segurado e para mitigar o aumento do prémio em idades mais avançadas.
Adicionalmente, as empresas de seguros não estão autorizadas a assumir despesas administrativas proporcionais aos prémios, no cálculo dos mesmos, devendo a empresa de seguros assumir custos administrativos fixos por segurado. Desta forma, o prémio de um indivíduo de idade mais avançada não é agravado por ter mais despesas associadas ao contrato de seguro de saúde que um segurado mais jovem.
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Tarifa padrão
Visando responder aos desafios associados ao aumento dos prémios é adoptada uma tarifa padrão. Nesta tarifa os prémios são iguais para qualquer seguro de saúde privado. Os benefícios são aproximadamente os mesmos que os benefícios do sistema de segurança social, sendo que o segurado deve renunciar a benefícios não cobertos pelo sistema público. Caso, para os indivíduos de idade mais avançada, os prémios aumentem até montante superior à contribuição máxima da segurança social, este deve ser reduzido até esse valor. A diferença que resulta dessa redução é coberta pelo conjunto das empresas de seguros de saúde privadas através de um pool comum. De forma a financiar este pagamento é aplicada uma sobretaxa em todas as tarifas. A tarifa padrão é assim aplicada a todos os indivíduos com mais de 65 anos e que tenham um seguro substitutivo há pelo menos 10 anos e aos indivíduos que, tendo completado os 55 anos de idade e tendo um seguro de saúde substitutivo há pelo menos 10 anos, tenham um rendimento inferior ao montante legalmente definido. Esta tarifa fornece assim uma cobertura e condições equivalentes às asseguradas pelo sistema de segurança social e garante, como já referimos, que os prémios de seguro não excedam as contribuições máximas do sistema de segurança social.
Cálculo dos prémios
De acordo com a Secção 12 do Act on the supervision of insurance undertakings, os seguros de saúde privados devem operar de acordo com as condições previstas para o seguro de vida, sendo-lhe adicionalmente aplicáveis os seguintes princípios:
- Os prémios devem ser calculados de acordo com os princípios actuariais aplicáveis aos seguros de vida;
- A provisão de envelhecimento deve ser estabelecida com base nas disposições previstas no Código Comercial;
- Deve ser cobrada uma percentagem de 10% do total do prémio, integrada anualmente na provisão de envelhecimento e utilizada para uma redução do prémio em idades mais avançadas. Esta provisão deve começar a ser aplicada o mais tardar no início do ano seguinte ao segurado atingir os 21 anos e terminar quando o indivíduo atingir os 60 anos de idade;
- Nos seguros de saúde, operados de acordo com os princípios técnicos do seguro de vida, a empresa de seguros deve creditar anualmente ao segurado o rendimento do investimento que seja atribuível à soma das provisões de envelhecimento, para a apólice em causa. O montante creditado deve representar um total de 90 por cento da média do rendimento de investimento gerado para além do nível da taxa de juro técnica;
- A parcela do montante que equivale à provisão de envelhecimento deve ser creditada anualmente e por inteiro ao segurado até ao final do ano financeiro no qual este completa 65 anos.
4. FRANÇA
4.1. O papel do seguro de saúde privado em França e a sua interacção com o sistema de saúde público
Ao contrário do exemplo de outros países, onde o seguro de saúde privado visa duplicar a cobertura pública de cuidados de saúde, o seguro de saúde privado em França não é utilizado para garantir condições preferenciais, maior qualidade de atendimento e menores tempos de espera no acesso a cuidados de saúde.
De facto, o seguro de saúde privado assume em França um papel complementar, reembolsando os co-pagamentos e taxas moderadoras aplicáveis no sistema público e financiando serviços, cuidados ou medicamentos que não são abrangidos ou são insuficientemente cobertos pelo sistema público, designadamente cuidados de estomatologia e serviços oftalmológicos.
O seguro de saúde complementar privado é providenciado por três tipos de entidades, que se regem por filosofias distintas e operaram segundo um enquadramento legal e regulamentar específico: mútuas, instituições de previdência social e empresas de seguros. As mútuas (mutuelles) representam cerca de 60% do mercado de seguros de saúde, totalizando as instituições de previdência social e as empresas de seguros privadas os restantes 40%. De facto, a percentagem de mercado das mútuas tem vindo a manter-se constante, ao passo que as instituições de previdência social têm vindo a ganhar quota de mercado em detrimento da quota das empresas de seguros privadas.
Devido à sua origem e filosofia as mútuas reforçam um conceito de solidariedade, havendo por isso uma menor tendência para o cálculo dos prémios e definição de disposições contratuais em função do perfil de risco do segurado.
Por sua vez, atendendo à sua natureza comercial, as empresas de seguros privadas realizam tendencialmente um cálculo dos prémios em função do risco.
Apesar das diferenças existentes quanto à comercialização de seguros por estes três tipos de entidades, o enquadramento que lhes é aplicável tem vindo a ser harmonizado sobretudo por influência do direito comunitário, alterando progressivamente a natureza do seguro de saúde privado.
Adicionalmente, em França, e à semelhança do que se verifica aliás na maioria das economias europeias, o sistema de segurança social tem vindo a enfrentar sérias dificuldades devido ao progressivo envelhecimento da população pelo que existe um interesse crescente no reforço do papel dos seguros de saúde privados.
Com efeito, apesar da cobertura universal do sistema nacional de saúde e do facto deste permitir a escolha dos prestadores de saúde, podendo os pacientes optar pelo médico a que se dirigem e recorrer directamente aos especialistas da sua confiança, o seguro de saúde privado tem ainda assim um papel central no modelo global de prestação de cuidados de saúde.
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No âmbito do sistema público de saúde francês os prestadores de saúde são remunerados com base nos serviços realizados e gozam de relativa autonomia com respeito a todas as áreas do seu exercício. Mais ainda, não existem restrições consideráveis ao acesso aos serviços de saúde, não se verificando, designadamente, longas listas de espera.
Atendendo à organização do sistema nacional de saúde e às suas especificidades, os seguros de saúde privados têm, como já foi referido, vindo a desempenhar uma função complementar no modelo global de prestação de cuidados de saúde.
Assim, os seguros de saúde privados reembolsam sobretudo os custos não cobertos com medicamentos ou serviços médicos complementares, bem como as taxas moderadoras/ co-pagamentos aplicáveis aos serviços de saúde públicos.
Com efeito, os pacientes são responsáveis pelo pagamento de uma taxa moderadora (ticket modérateur), um co-pagamento que equivale a 30% da tarifa convencional, ou seja, aquela que é a base para o reembolso do sistema público. Além disso, estes devem assegurar o pagamento de parte do custo das consultas médicas sempre que este exceda a tarifa convencionada. Em relação aos medicamentos prescritos o ticket modérateur varia entre 0% para medicamentos considerados insubstituíveis e de preço demasiado elevado até 65% para medicamentos convencionais.
A maioria dos seguros de saúde, independentemente do seu grau de cobertura, abrange o pagamento dos custos do ticket modérateur. Em relação ao balance billing, ou seja, à diferença que o paciente tem de pagar por consulta médica face à tarifa convencionada, os seguros de saúde privados variam nas condições oferecidas.
Nos cuidados oftalmológicos e de estomatologia a comparticipação pública é, no entanto, quase inexistente, pelo que neste campo os serviços de saúde privados assumem um papel mais substitutivo do que complementar.
4.2. Modelo de prestação de cuidados de saúde
Os diferentes tipos de entidades são, como já foi referido, regulados por diferentes códigos legais.
Deste modo, as mútuas são reguladas pelo Code de la Mutualité, as instituições de previdência social regem-se pelo Código da Segurança Social e as empresas de seguros privadas pelo Código dos Seguros.
O enquadramento legal e regulamentar que rege estas instituições tem, no entanto, algumas disposições em comum. Assim, destacam-se os seguintes princípios:
- Não são definidos benefícios ou coberturas mínimas obrigatórias;
- Os contratos de seguro de grupo não podem excluir condições médicas preexistentes, ao contrário do que se verifica nos contratos individuais;
- A duração das garantias dos contratos de saúde depende do tipo de contrato que tiver sido subscrito. No entanto, a cobertura de uma doença grave, gravidez e parto ou acidente são vitalícias desde o momento da subscrição do contrato até à morte do segurado, salvaguardando a situação de ausência de pagamento do prémio e de invalidade do contrato por falsas declarações.
As principais particularidades quanto ao enquadramento legal e regulamentar das diferentes entidades respeitavam sobretudo ao tratamento fiscal. De facto, no que concerne à contratação por intermédio de mútuas e sociedades de previdência social previa-se um incentivo fiscal de 7% de desconto na taxa de prémio dos respectivos contratos.
No entanto, esta discriminação positiva violava a política da União Europeia que requeria um tratamento igualitário para todos os seguradores. No seguimento de uma queixa da FFSA (Federação Francesa de Empresas de Seguros) ao Tribunal Europeu de Justiça este incentivo foi alargado a todos os contratos que aderissem a um princípio de solidariedade, que determina a proibição do segurador requerer qualquer informação sobre o estado de saúde antes da contratação ou calcular os prémios com base no estado de saúde do proponente.
Destaca-se, contudo, e no que concerne aos consumidores individuais, que tanto as mútuas como as empresas de seguros comerciais fazem variar os preços de acordo com a idade do proponente.
Em algumas circunstâncias, os segurados que aderem tardiamente ao contrato de seguro de saúde devem ainda pagar uma sobretaxa, sendo que os indivíduos com idade superior a 65 anos de idade não podem aderir a determinados contratos. No entanto, esta variação dos prémios em função da idade verifica-se em menor grau no que concerne aos serviços prestados pelas mútuas. De facto, o Code de la Mutualité não permite a variação do prémio em função de determinadas categorias utilizadas pelas empresas comerciais, tais como sejam o sexo ou o estado de saúde. Em ambos os casos podem, no entanto, ser estabelecidos períodos de carência para as condições que se entendam necessárias.
5. HOLANDA
5.1. O papel do seguro de saúde privado na Holanda e a sua interacção com o sistema de saúde público
Em 2006 foi implementada uma reforma do sistema de seguro de saúde privado na Holanda que representou uma transformação significativa do modelo de prestação de cuidados de saúde. Esta reforma teve como base dois objectivos orientadores: a promoção da equidade no acesso aos cuidados de saúde e da eficiência do mercado.
De facto, anteriormente o modelo de prestação de cuidados de saúde holandês caracterizava-se pelo seu elevado grau de fragmentação. Até 2006, a maior parte da população estava abrangida pelo sistema de segurança social, encontrando-se a restante população coberta pelo seguro de saúde privado. Por sua vez, os grupos de risco podiam aderir
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a contrato regido por apólice uniforme. Este sistema terminou em 2006 com a introdução de um regime único de segurança social que abrange a totalidade da população holandesa. O novo sistema, apesar de estabelecer a cobertura universal do serviço nacional de saúde, impulsiona, em simultâneo, a iniciativa privada bem como fornece uma base legal que permite uma melhoria no acesso ao sistema de saúde.
O sistema holandês compreende, agora, três categorias distintas de prestação de cuidados de saúde em articulação entre o sector público e privado. Assim, a primeira categoria cobre os cuidados de dependência, sendo assegurada pelo sistema público, e abrangendo toda a população holandesa. Por sua vez, a segunda categoria abrange os cuidados curativos, estando a população holandesa obrigada a contratar um seguro de saúde privado com esta cobertura e devendo, nesse âmbito, as empresas de seguros segurar o risco envolvido. A obrigatoriedade de seguro abrange todos os contribuintes, residentes e não residentes. Em terceiro lugar existe a possibilidade de aderir a seguro complementar que abranja cuidados não cobertos pelo Exceptional Medical Expenses Act ou pelo Health Insurance Act.
5.2 Modelo de prestação de cuidados de saúde
Apesar da elevada taxa de penetração do seguro de saúde privado o legislador procurou salvaguardar na Holanda a natureza social do seguro. Assim, são de realçar as seguintes características do seguro de saúde privado:
Seguro obrigatório
Os contribuintes holandeses, residentes e não residentes, devem contratar obrigatoriamente um seguro de saúde que cubra a segunda categoria de cuidados de saúde. Caso o indivíduo não respeite a obrigatoriedade de seguro incorre em coima definida e aplicada pelo Health Insurance Board (CVZ). Como já foi referido, as empresas de seguros estão obrigadas à realização deste contrato, desde que este se enquadre no seu ramo de actividade, não podendo estabelecer disposições que diferenciem o cálculo dos prémios em função do sexo, idade ou estado de saúde.
Seguro complementar
Para além do seguro obrigatório existe a possibilidade de optar pela contratação de um seguro complementar. Este tipo de seguro é unicamente supervisionado pela autoridade de supervisão do sector segurador, não estando sujeito a quaisquer requisitos adicionais para além dos estabelecidos na legislação de seguros. As empresas de seguros determinam a cobertura complementar oferecida bem como as formas de cálculo dos prémios.
Cobertura vitalícia
Os contratos de seguro privado na Holanda são renovados anualmente pelo que não estamos objectivamente perante um seguro de saúde vitalício. No entanto, deve reforçar-se que, pelo facto de na cobertura base as empresas de seguros serem obrigadas a segurar todos os indivíduos independentemente da respectiva idade, sexo ou estado de saúde, estes
funcionam na prática como seguros vitalícios, existindo pouco estímulo para a não renovação ou transferência dos contratos.
Requisitos contratuais
No que concerne ao seguro de saúde privado que cobre os custos associados à segunda categoria, e na medida em que este é substitutivo da prestação pública de cuidados de saúde, importa analisar os requisitos contratuais que permitem a sua abrangência e a manutenção de custos comportáveis para os segurados.
Realçam-se, assim, os seguintes requisitos:
a) Adesão aberta (open enrolment)
Uma vez que os cidadãos holandeses devem obrigatoriamente aderir a este seguro, as empresas de seguros não podem recusar segurá-los. Assim, a adesão a este seguro de saúde é aberta a toda a população holandesa.
b) Cobertura base
O Ministro da Saúde determina o montante e os benefícios a cobrir pelas empresas de seguros. A cobertura base abrange cuidados de medicina geral, cuidados hospitalares, medicamentos e cuidados médicos complementares.
c) Xxxxxxx fixos
A diferenciação dos prémios para o mesmo tipo de apólice não é autorizada, existindo por isso prémios uniformes. Este facto deve-se sobretudo aos requisitos uniformes de cálculo do prémio previstos pelo sistema de equalização de riscos.
d) Esquema de equalização de riscos
De forma a permitir a adesão livre e devido à obrigação de seguro, as empresas de seguros devem aderir a um sistema de equalização de riscos com base num fundo comum (Health Insurance Fund). Este fundo nacional redistribui os recursos das empresas de seguros com um “portfolio saudável” para aqueles cuja população segura tem custos mais elevados. A redistribuição é realizada através de um esquema de ajustamento de risco e permite a permanência das empresas com um portfolio mais envelhecido.
Este não acarreta, no entanto, uma desresponsabilização das empresas pela má gestão dos seus portfolios, sendo que apenas o estado de saúde do segurado é tido em conta no âmbito do sistema de ajustamento de risco. Deste modo, o modelo de equalização de riscos define unicamente parâmetros que corrigem as diferenças de estados de saúde relativos à idade, sexo e outras características objectivamente mensuráveis do estado de saúde do segurado.
Torna-se contudo necessário definir critérios objectivos de modo a distribuir os recursos do fundo de seguro de saúde. O financiamento dos custos das empresas de seguros depende unicamente dos riscos de saúde dos indivíduos a segurar, sendo para esse efeito estabelecido um sistema
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de cálculo para cada critério que visa possibilitar a previsão dos custos para cada indivíduo seguro, da forma mais precisa possível.
O peso de cada critério é, assim, determinado ex-ante, sendo para esse efeito atribuído a cada empresa, e com base num cálculo preliminar dos riscos de saúde dos indivíduos seguros na carteira de cliente, um determinado montante. No entanto, encontra-se igualmente implementado um esquema de equalização de riscos ex-post que tem como objectivo corrigir o montante recebido em função da diferença do cálculo dos valores estimados e dos custos reais.
e) Despesas administrativas
Para além dos custos associados ao seguro, as empresas de seguros suportam, ainda, custos administrativos. As despesas administrativas não são, no entanto, consideradas no esquema de equalização de riscos.
6. AUSTRÁLIA
6.1. O papel do seguro de saúde privado na Austrália e a sua interacção com o sistema de saúde público
Na Austrália sempre se verificou uma grande interdependência entre sistema público e privado, tendo, após um período em que o sistema de saúde foi sobretudo financiado por seguros de saúde privados opcionais, a prestação pública de cuidados de saúde sido restabelecida em 1984 com o Medicare.
Contudo, apesar do acesso universal aos cuidados de saúde públicos, o seguro de saúde privado continua a ser um dos pilares fundamentais do sistema de saúde australiano, abrangendo uma grande parte da população e duplicando a cobertura pública. O seguro de saúde privado cobre a hospitalização quer nos hospitais privados, quer nos hospitais públicos, no que respeita aos indivíduos que aí são admitidos como pacientes privados, alargando por isso o leque de escolha quanto aos prestadores de saúde. Adicionalmente, o seguro de saúde privado pode ainda prever a cobertura de cuidados complementares não abrangidos pelo Medicare.
Deste modo, visando o incentivo da subscrição de seguros de saúde privados, o Governo australiano introduziu em 1997 e 1998 um pacote de iniciativas que incluía um agravamento nos impostos para os indivíduos com rendimentos elevados e sem cobertura de seguro de saúde privada e uma dedução de 30% nos prémios dos seguros de saúde privados.
Para além destas iniciativas, em 2000 foi implementado o lifetime health cover que previa o agravamento do prémio consoante a idade de adesão ao seguro de saúde vitalício, visando desincentivar a adesão tardia ao seguro de saúde privado e permitindo uma diminuição dos prémios e uma melhoria dos perfis de risco. Assim, no âmbito do lifetime health cover, as empresas de seguros de saúde privadas podem fazer variar o prémio em função da idade do segurado no momento da adesão, recompensando o tempo de adesão individual. Deste modo, os indivíduos que subscrevem cobertura de seguro de saúde privado antecipadamente beneficiam de
prémios mais baixos ao longo da sua vida em comparação com aqueles que subscrevem esta cobertura após os 30 anos de idade.
De facto, os indivíduos que contratam o seguro após os 30 anos de idade suportam, por cada ano suplementar, um acréscimo de 2% do prémio.
Assim, um indivíduo que contrate um seguro de saúde vitalício apenas aos 40 anos de idade irá pagar mais 20% do prémio do que um indivíduo que tenha adquirido o seguro antes dos 30. O montante máximo de sobretaxa é de 70%, correspondendo ao montante pago pelos indivíduos que aderiram ao seguro de saúde vitalício apenas após os 65 anos de idade.
6.2 Modelo de prestação de cuidados de saúde
Para efeitos da articulação entre o sector público e privado realça-se que existem dois tipos de cobertura de seguro de saúde privado:
- O seguro hospitalar, que cobre os custos associados à prestação de serviços hospitalares em hospital privado;
- O seguro de saúde complementar, que abrange os serviços não reembolsados pelo Medicare, tais como estomatologia, fisioterapia, cuidados oftalmológicos, terapias alternativas ou aconselhamento psicológico.
Atendendo a este modelo global de prestação de cuidados de saúde, realça-se assim o âmbito de cobertura dos seguros de saúde privados:
- Os seguros de saúde privados não podem oferecer cobertura para os serviços médicos não hospitalares que já sejam subsidiados pelo Medicare;
- Estes devem abranger as taxas aplicáveis ao internamento dos pacientes privados, no montante mínimo de 25% das taxas definidas do Medicare. Os seguros podem ainda cobrir quaisquer despesas médicas excedentárias acima da taxa da Medicare exceptuando eventuais co-pagamentos de produtos farmacêuticos listados no PBS (Pharmaceutical Benefit Scheme);
- Os seguros de saúde privados podem cobrir o internamento em hospitais públicos por pacientes privados, bem como o internamento dos mesmos em hospitais privados.
Por sua vez, de molde a permitir a cobertura vitalícia e a estimular o acesso aos seguros de saúde privados, salvaguardando um princípio de equidade, destacam-se os seguintes requisitos:
Adesão aberta (Open enrolment)
As empresas de seguros não podem recusar segurar um individuo com base no seu sexo, idade, ou estado de saúde.
Community rating
O esquema de nivelamento de prémios aplica-se para todos os produtos associados aos seguros de saúde. No entanto, apesar do cálculo dos prémios ser uniforme, não podendo variar em função da idade, sexo ou estado de saúde, as empresas de seguros têm vindo a proceder, de forma indirecta, à selecção de riscos, mediante a comercialização de um
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leque mais alargado de produtos, alguns dos quais mais atractivos para as categorias de menor risco.
Aprovação prévia do produto
Quaisquer novos produtos ou alterações nos produtos já existentes devem ser autorizados pelo Department for Health and Ageing.
Benefícios mínimos
Os seguros de saúde privados devem pelo menos assegurar, no âmbito da cobertura hospitalar em instituições de saúde privadas, os benefícios mínimos estabelecidos pelos Federal Government Defaults Benefits.
Aprovação do prémio
Os prémios devem ser submetidos ao Department for Health and Ageing, responsável pela sua aprovação.
Gap cover scheme
Em 2000 foi xxxxxxxx0 o gap cover scheme que permite que os seguros privados cubram parte ou a totalidade da diferença entre os custos efectivos dos cuidados de saúde e os custos previstos nas taxas da Medicare. Caso o seguro não cubra estes montantes o paciente terá de suportar estes custos através dos seus recursos próprios.
Transferibilidade do contrato
Os indivíduos que efectuem a transferência de um contrato de seguro de saúde privado de uma empresa de seguros para outra, e desde que este ofereça o mesmo nível de cobertura, não devem ser sujeitos a períodos de carência adicionais. Os pagamentos realizados pela empresa de seguros anterior devem, no entanto, ser tidos em consideração pela nova empresa de seguros para efeitos do plafond do seguro.
Visando fazer face ao risco de selecção adversa com o qual as empresas de seguros se poderiam ver confrontadas, foram, ainda, introduzidos os seguintes requisitos:
Período de carência
Os seguros de saúde privados podem estabelecer um período de carência máximo de 12 meses para doenças preexistentes e para as despesas associadas ao parto e gravidez e de 2 meses para todas as outras condições.
Doenças preexistentes
Uma doença é considerada préexistente quando se conclua existirem sinais ou sintomas da mesma nos 6 meses anteriores à subscrição ou renovação do contrato de seguro de saúde privado.
9 Cfr. Health Legislation Amendment (Gap Cover Schemes) Bill 2000.
Exclusões
As empresas de seguros podem prever exclusões nos contratos de seguros de saúde vitalícios.
Lifetime cover
A lifetime health cover permite a cobertura vitalícia dos seguros de saúde privados, visando no entanto diminuir o risco de selecção adversa. Assim, em 2000 esta foi introduzida como uma derrogação parcial do regime de community rating anteriormente referido, permitindo que, apesar da proibição do cálculo dos prémios em função do sexo, idade e estado de saúde, as empresas de seguros possam, agora, calcular os prémios com base na idade de adesão. De facto esta foi a solução apresentada para fazer face aos potenciais efeitos desestabilizadores da selecção adversa nos mercados de seguros de saúde privados, visando a adesão de indivíduos mais jovens e permitindo melhorar os perfis globais de risco.
7. CONCLUSÕES
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A necessidade de uma maior articulação entre o sector público e privado quanto à prestação dos serviços de saúde é um tema que se impõe pela sua centralidade e actualidade. De facto, esta é devidamente justificada pelos objectivos de melhoria global no acesso a cuidados de saúde assim como de aumento da escolha dos consumidores em relação aos prestadores dos serviços, o que possibilita uma diminuição dos tempos de espera e menor pressão financeira no âmbito do financiamento dos serviços nacionais de saúde.
A implementação de seguros de saúde vitalícios depende de uma regulação adequada do mercado que visa promover um equilíbrio complexo entre princípios distintos. Com efeito, apesar da protecção do consumidor ser um objectivo primordial da regulação, importa não descurar a promoção e manutenção de um mercado competitivo e eficiente.
Tendo sido analisados os sistemas de seguros de saúde de cinco países distintos, que diferem quanto à respectiva articulação com o regime público, quanto ao nível de regulação do mercado, às formas de protecção do consumidor e às garantias de livre concorrência, pretende-se que este documento contribua para uma análise mais aprofundada das condições que subjazem à possibilidade de implementação de seguros de saúde vitalícios.
Efectivamente, o conceito de seguro de saúde vitalício depende, como foi anteriormente referido, do modelo equivalente e do enquadramento legal e regulamentar em vigor. Assim, uma análise dos requisitos aplicáveis ao mercado dos seguros de saúde vitalícios, e que visam promover a sua implementação, permite identificar diferenças significativas, designadamente ao nível da cobertura oferecida, exclusões previstas, duração do contrato e formas de cálculo do prémio.
Contudo, assinalaram-se igualmente disposições comuns a estes sistemas, sobretudo no que concerne à cobertura de doenças graves, preexistentes ou de despesas associadas à gravidez e parto, após determinado período de carência, bem como à definição de uma cobertura vitalícia, impedindo a empresa de seguros de revogar ou recusar a renovação do contrato com
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base em determinadas condições, como sexo, idade ou estado de saúde, ainda que apenas em relação a uma cobertura limitada. No âmbito da definição da cobertura dos seguros de saúde vitalícios destaca-se, ainda, a definição de um esquema de benefícios mínimos que tem, em cada sistema, uma extensão distinta.
Apesar das características que eventualmente se revelem comuns a estes sistemas, importa sobretudo realçar que, atendendo à complexidade da matéria em apreço, uma definição linear de seguro de saúde vitalício não parece desejável. As características analisadas e assinaladas em cada um dos sistemas dependem de factores distintos, como sejam o enquadramento legal e regulamentar da actividade, a articulação entre o sector público e privado de saúde e o papel desempenhado pelo seguro de saúde privado em determinado modelo global. Adicionalmente, destacam-se as circunstâncias históricas subjacentes à diferente evolução dos seguros de saúde privados em cada sistema.
Realça-se, por último, que não existem modelos ou sistemas óptimos que permitam o desenvolvimento de um seguro de saúde vitalício com características “puras”. Assim, os seguros de saúde vitalícios actualmente implementados, bem como as condições que lhe estão subjacentes em cada um dos casos analisados, representam gradações distintas de um modelo teórico “puro” adaptadas à experiência concreta de cada mercado. Deste modo, o sucesso da implementação dos seguros de saúde vitalícios depende sobretudo da respectiva adequação ao modelo global de prestação de cuidados de saúde e ao grau de maturidade do mercado de seguros, bem como ao enquadramento legal e regulamentar vigente, e não apenas às respectivas características ou requisitos
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Actualidades 73
COMISSÃO PARLAMENTAR DE ORÇAMENTO E FINANÇAS RECEBEU PRESIDENTE DO ISP EM FEVEREIRO E MAIO
ACTUALIDADES
No quadro das audições aos supervisores do sector financeiro com vista ao apuramento da evolução e clarificação da crise financeira internacional e suas repercussões no sistema financeiro nacional, o Presidente do ISP, Xxxxxxxx Xxxxxxxx, foi recebido pela Comissão de Orçamento e Finanças no passado dia 4 de Fevereiro.
Na sua intervenção, o Presidente da Autoridade de Supervisão apresentou a evolução do mercado em 2008 e as linhas de actuação adoptadas pelo ISP no âmbito da monitorização e supervisão dos impactos da crise financeira internacional no sector de seguros e de fundos de pensões, bem como as iniciativas de reforço dos mecanismos de coordenação entre autoridades de supervisão, tanto a nível nacional como internacional.
Posteriormente, em 13 de Maio, o Presidente do ISP voltou a reunir com a Comissão Parlamentar, no âmbito da audição anual das entidades de supervisão do sistema financeiro, tendo informado os Deputados que integram aquela Comissão sobre os principais indicadores de mercado no primeiro trimestre de 2009, a avaliação do cumprimento do plano estratégico do ISP para o triénio 2007-2009 e sobre as iniciativas mais relevantes em curso a nível nacional e internacional.
Relativamente às iniciativas mais relevantes em curso a nível nacional, destacou os trabalhos de preparação tendo em vista a criação do fundo sísmico, as iniciativas regulamentares nas áreas da regulação da conduta
[continua]
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de mercado e dos mecanismos de governação nos fundos de pensões e os trabalhos preparatórios, visando criar condições para o desenvolvimento dos seguros vitalícios. No plano internacional, referiu-se ao calendário de implementação da Directiva Solvência II e aos trabalhos em curso pela Comissão Europeia sobre os Fundos de Garantia para os seguros.
SESSÃO DE TRABALHO COM ALUNOS DA FACULDADE DE DIREITO DE LISBOA
No sentido de contribuir para o reforço da educação financeira, promovendo a cooperação com instituições dos diferentes níveis de ensino, o Instituto de Seguros de Portugal recebeu, em 18 de Fevereiro último, um grupo de alunos da disciplina de Instituições e Instrumentos Financeiros do curso de Pós-Graduação em Concorrência e Regulação da Faculdade de Direito de Lisboa.
Os alunos que integraram esta visita exercem actividades profissionais muito diversificadas, tanto no sector privado como em entidades reguladoras, possuindo formação académica nas áreas do direito, economia e engenharia.
O objectivo da visita, a que se seguiu uma sessão de trabalho, foi o de aprofundar os conhecimentos sobre o quadro legal de referência e a forma como o ISP está estruturado e exerce a sua actividade de supervisor e regulador do sector segurador e de fundos de pensões.
IV FÓRUM DO SECTOR SEGURADOR E FUNDOS DE PENSÕES
O Presidente do Instituto de Seguros de Portugal, Xxxxxxxx Xxxxxxxx, presidiu à sessão de abertura do IV Fórum do Sector Segurador e Fundos de Pensões que se realizou em Lisboa, no passado dia 15 de Abril.
Na sua intervenção, o Presidente do ISP sublinhou a oportunidade e relevância do evento e destacou alguns aspectos que considerou justificarem uma reflexão aprofundada por parte de todos os intervenientes no mercado segurador e de fundos de pensões.
Xxxxxxxx Xxxxxxxx referiu, na ocasião, que a crise financeira veio salientar o papel das empresas de seguros e dos fundos de pensões em Portugal como componentes essenciais da estabilidade financeira global, não só pelo volume total de activos sob gestão (no final de 2008, cerca de 68 mil milhões de euros – aproximadamente 41% do PIB), como também pelas estratégias de longo prazo adoptadas em muitas das políticas de investimento. O facto das empresas de seguros e de fundos de pensões disporem, em geral, de modelos de negócio bastante diferenciados do modelo bancário, em consonância com a especificidade dos riscos incorridos e a respectiva estrutura temporal de compromissos, contribuiu, claramente, para atenuar os efeitos sistémicos da crise.
Para além disso, a crise financeira veio também demonstrar, se tal ainda fosse necessário, que não existem regimes de regulação e de supervisão perfeitos. A protecção dos consumidores de serviços financeiros deve começar na boa governação de cada um dos operadores, sendo complementada com um quadro regulatório que estabeleça um conjunto de princípios e regras de solidez financeira e de conduta de mercado, os quais devem ser objecto de uma supervisão eficaz e actuante.
[continua]
ACTUALIDADES
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Em conclusão, o Presidente da Autoridade de Supervisão afirmou estar convicto de que só com uma conjugação equilibrada destas três componentes se pode contribuir para a manutenção de um mercado financeiro mais justo, seguro e estável e ao mesmo tempo inovador e competitivo, para benefício último dos consumidores.
O IV Fórum do Sector Segurador e de Fundos de Pensões contou com a participação de diversos responsáveis do sector, tendo a sessão de encerramento sido presidida pelo Ministro do Trabalho e Solidariedade Social, Xxxx Xxxxxx xx Xxxxx.
PERITOS DE 23 PAÍSES REÚNEM EM LISBOA SOB A COORDENAÇÃO DO ISP
Nos passados dias 16 e 17 de Abril realizou-se, nas instalações do Instituto de Seguros de Portugal, em Lisboa, uma reunião do grupo de trabalho do CEIOPS1 Internal Governance, Supervisory Review and Reporting Expert Group, o qual se dedica às questões relacionadas com os Pilares II e III no contexto da Directiva Solvência II, assim como às questões específicas de contabilidade.
No âmbito da Directiva Solvência II, este grupo de trabalho tem produzido documentos e preparado aconselhamentos à Comissão Europeia em diversas áreas, que incluem os sistemas de governance a desenvolver pelas empresas de seguros, as questões que devem ser consideradas na realização do Own Risk and Solvency Assessment (ORSA), os detalhes do processo de supervisão, a forma de lidar com os Special Purpose Vehicles (SPV) e aspectos relacionados com a transparência por parte das autoridades de supervisão, entre outros.
Em particular, na referida reunião o grupo de trabalho dedicou-se às temáticas dos requisitos adicionais de capital (Capital Add-ons) e dos requisitos em termos de reporte para a
autoridade de supervisão e divulgação pública de informação (Report To Supervisors e Solvency and Financial Condition Report).
Este grupo de trabalho realiza reuniões mensais e é liderado por Xxxxxxx Xxxxxxxxxx, Director-Geral de Desenvolvimento e Relações Institucionais do ISP.
A reunião, realizada em Lisboa, contou com 38 participantes de 23 países da Área Económica Europeia e ainda membros do Secretariado do CEIOPS e da Comissão Europeia.
1 O CEIOPS (Committee of European Insurance and Occupational Pensions Supervisors) é um comité composto por representantes das autoridades de supervisão das áreas dos seguros e fundos de pensões de Estados membros da União Europeia. As autoridades da Área Económica Europeia também participam nas actividades do CEIOPS. Vide xxx.xxxxxx.xx
APRESENTAÇÃO PÚBLICA DO PROJECTO DE NORMA REGULAMENTAR SOBRE CONDUTA DE MERCADO
O Presidente do Instituto de Seguros de Portugal apresentou, no passado dia 6 de Maio, o projecto de Xxxxx Xxxxxxxxxxxx sobre Conduta de Mercado.
Este projecto de Xxxxx Xxxxxxxxxxxx estabelece que os princípios a adoptar pelas empresas de seguros no seu relacionamento com os tomadores de seguros, segurados, beneficiários e terceiros lesados sejam consignados numa política de tratamento e devidamente reflectidos, quer nos regulamentos a elaborar pela empresa de seguros, quer em eventuais manuais de boas práticas que possam ser desenvolvidos.
Determina-se, igualmente, que as empresas de seguros instituam uma função autónoma responsável pela Gestão de Reclamações que constitua um ponto centralizado de recepção e resposta, prevendo-se paralelamente as bases indispensáveis ao seu bom funcionamento.
O projecto de Xxxxx Xxxxxxxxxxxx estabelece também os princípios conducentes à designação pelas empresas de seguros de um Provedor do Cliente, que represente uma segunda instância de apreciação das reclamações efectuadas por tomadores de seguros, segurados, beneficiários e terceiros lesados, e concretiza ainda os fundamentos para a definição de uma política anti-fraude de prevenção, detecção e reporte de situações de fraude pelas empresas de seguros.
A consulta prévia decorreu até 5 de Junho, tendo sido posteriormente aprovada, em 25 de Junho, a Norma Regulamentar n.º 10/2009-R, que estabelece o quadro aplicável à conduta de mercado.
ACTUALIDADES
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SUPERVISORES BRASILEIROS RECOLHEM INFORMAÇÕES SOBRE PROJECTO SOLVÊNCIA II
O Instituto de Seguros de Portugal recebeu entre 25 e 28 de Maio a visita de uma delegação da autoridade de supervisão congénere do Brasil, a Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, constituída por Xxxxxx Xxxxxxxxxx (Chefe do Departamento de Fiscalização) e Xxxxxx Xxxxx Xxxxx xx Xxxxxxxx (Coordenador da Gerência de Supervisão Contínua do Departamento de Fiscalização).
A visita teve como objectivos a troca de informações sobre o mercado segurador e respectiva supervisão, bem como a partilha da experiência portuguesa em matérias como o projecto “Solvência II”, a supervisão baseada nos riscos e a supervisão de grupos de seguros e conglomerados financeiros.
NOVAS REGRAS DE GOVERNAÇÃO PARA OS FUNDOS DE PENSÕES
O Conselho Directivo do Instituto de Seguros de Portugal aprovou, no passado dia 4 Junho, a Norma Regulamentar N.º 8/2009-R que estabelece um conjunto de regras e princípios que deverão ser cumpridos pelas entidades gestoras de fundos de pensões na área dos sistemas de gestão de riscos e de controlo interno.
Procura-se, com esta Norma, criar condições que garantam uma gestão sã e prudente das entidades gestoras e a protecção dos participantes e beneficiários dos fundos de pensões. Entre outras obrigações de reporte de informação, institui-se a obrigatoriedade de elaboração e envio de um relatório anual sobre a estrutura organizacional e os sistemas de gestão de riscos e de controlo interno, identificando as falhas e fragilidades detectadas e as medidas tomadas.
A Norma Regulamentar aprovada em 4 de Junho último estrutura-se em torno de áreas como a estrutura organizacional, a gestão de riscos e o controlo interno, em cujos âmbitos se definem também as correspondentes responsabilidades do órgão de administração e dos directores de topo, e institui algumas funções-chave no sistema de governação das entidades gestoras, nomeadamente a função de gestão de riscos, a função actuarial, a função de compliance e a função de auditoria interna.
ISP E SEGURADORAS COLABORAM NA FORMAÇÃO DE FUTUROS MAGISTRADOS
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ACTUALIDADES
Em colaboração com o Centro de Estudos Judiciários, o Instituto de Seguros de Portugal e algumas empresas de seguros proporcionaram nos meses de Maio e Junho, a três grupos distintos, estágios externos de curta duração inseridos no curso de formação de Magistrados para os Tribunais Judiciais.
Reconhecendo a relevância da matéria relativa aos contratos de seguro no âmbito da actividade judiciária, estas acções visaram familiarizar os futuros magistrados com a natureza, atribuições, competências e princípios estruturais do funcionamento do Instituto de Seguros de Portugal e do Fundo de Garantia Automóvel, bem como com os diversos tipos e modalidades de contratos de seguro, seu âmbito e finalidade, com as práticas das empresas de seguros ao nível da apreciação dos riscos e da definição das respectivas responsabilidades e ainda quanto ao funcionamento dos mecanismos de pagamento das indemnizações e compensações entre si.
As acções, que decorreram junto do Instituto de Seguros de Portugal, visaram, essencialmente, a aquisição de informação de base sobre o mercado segurador e de fundos de pensões e respectiva supervisão, bem como propiciar a aproximação aos princípios gerais dos regimes jurídicos de acesso e exercício da actividade seguradora, dos fundos de pensões e da mediação de seguros, fornecendo os elementos necessários para aprofundamentos futuros, e ainda ao regime jurídico do contrato de seguro, cujo carácter recente, decorrente da entrada em vigor do Decreto-
-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril, suscita a necessidade de desenvolvimento doutrinário e jurisprudencial. Pelo impacto ao nível jurisdicional, também o funcionamento do Fundo de Garantia Automóvel mereceu destaque no contexto dessas acções.
Já as acções junto das empresas de seguros privilegiaram o contacto directo, quer na vertente do ramo Vida, quer na vertente dos ramos Não vida, com os princípios e técnicas utilizadas na avaliação do risco a cobrir e na regularização de sinistros, designadamente no que se refere ao cálculo e pagamento de prestações pelas quais são responsáveis ao abrigo do contrato de seguro.
SECTOR SEGURADOR PROMOVE CAMPANHA DE RECOLHA DE SANGUE
O Instituto de Seguros de Portugal (ISP), a Associação Portuguesa de Seguradores (APS) e a Associação Portuguesa de Fundos de Investimento, Pensões e Patrimónios (APFIPP) promovem, ao longo do ano de 2009, e em parceria com o Instituto Português do Sangue (IPS), uma campanha de recolha de sangue sob o lema “Dar Sangue é Segurar Vidas”.
Iniciada no dia 26 de Março, a campanha “Dar Sangue é Segurar Vidas” é uma iniciativa conjunta das referidas instituições do sector segurador e de fundos de pensões e vai, durante este ano, promover diversas acções de recolha de sangue, percorrendo várias regiões do País.
As operações de recolha serão, sempre que possível, realizadas nas instalações das entidades envolvidas ou através de unidades móveis que o Instituto Português do Sangue disponibiliza para o efeito, podendo ainda ser utilizados os diversos centros de recolha de sangue do IPS.
Esta campanha de doação de sangue está direccionada para o sector segurador e de fundos de pensões, que integra mais de onze mil colaboradores directos e procurará ainda envolver a rede de mediação que conta actualmente com cerca de 27 mil profissionais.
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Informações estatísticas
EMPRESAS DE SEGUROS a operar em Portugal
U: Quantidade
2007 | 2008 | |||||||
VIDA | NÃO VIDA | MISTAS | TOTAL | VIDA | NÃO VIDA | MISTAS | TOTAL | |
TOTAL | 41 | 423 | 33 | 497 | 43 | 455 | 34 | 532 |
EM REGIME DE ESTABELECIMENTO | 15 | 26 | 7 | 48 | 15 | 27 | 6 | 48 |
Sociedades Anónimas | 15 | 24 | 7 | 46 | 15 | 25 | 6 | 46 |
Empresas de Seguros | 15 | 24 | 6 | 45 | 15 | 24 | 6 | 45 |
Empresas de Resseguro | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Mútuas | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 |
SUCURSAIS DE EMP. SEG. ESTRANGEIRAS | 6 | 25 | 4 | 35 | 7 | 24 | 6 | 37 |
Sediadas na União Europeia | 6 | 24 | 3 | 33 | 7 | 23 | 5 | 35 |
Sediadas noutros países | 0 | 1 | 1 | 2 | 0 | 1 | 1 | 2 |
EM REGIME DE LIVRE P. DE SERVIÇOS | 20 | 372 | 22 | 414 | 21 | 404 | 22 | 447 |
EMPRESAS DE SEGUROS DE DIREITO PORTUGUÊS a operar no estrangeiro
U: Quantidade
2007 | 2008 | |||||||
VIDA | NÃO VIDA | MISTAS | TOTAL | VIDA | NÃO VIDA | MISTAS | TOTAL | |
TOTAL | 6 | 6 | 4 | 16 | 6 | 6 | 4 | 16 |
EM REGIME DE ESTABELECIMENTO | 1 | 1 | 2 | 4 | 1 | 1 | 2 | 4 |
EM REGIME DE LIVRE P. DE SERVIÇOS | 5 | 5 | 2 | 12 | 5 | 5 | 2 | 12 |
CONJUNTO DA ACTIVIDADE sob controle do ISP1
TOTAL GERAL | PRÉMIOS BRUTOS EMITIDOS | PRÉMIOS DE RESSEGURO CEDIDO | |||||||
Seguro Directo | Resseguro Aceite | ||||||||
2007 13 224 546.16 | 20082 14 873 494,56 | Tx. Cresc. 07/08 12,47% | 2007 338 427,62 | 20082 386 698,58 | Tx. Cresc. 07/08 14,26% | 2007 930 402,10 | 20082 1 003 429,90 | Tx. Cresc. 07/08 7,85% | |
RAMO VIDA | 9 117 052,71 | 10 854 988,14 | 19,06% | 16 418,84 | 2 213,56 | -86,52% | 154 211,54 | 151 591,13 | -1,70% |
SEGURO DE VIDA | 5 159 521,48 | 4 182 960,28 | -18,93% | 1 026,60 | 1 573,02 | 53,23% | 138 818,10 | 151 590,32 | 9,20% |
SEGUROS LIGADOS A FUNDOS DE INVESTIMENTO | 3 079 977,12 | 45 687,60 | -98,52% | 15 392,24 | 640,54 | -95,84% | 15 393,43 | 0,81 | -99,99% |
OPERAÇÕES DE CAPITALIZAÇÃO | 877 554,11 | 43,04 | -100,00% | 0,00 | 0,00 | - | 0,00 | 0,00 | - |
CONTRATOS DE INVESTIMENTO | - | 6 626 297,23 | - | - | - | - | - | - | - |
RAMOS NÃO VIDA | 4 107 493,46 | 4 018 506,42 | -2,17% | 322 008,78 | 384 485,02 | 19,40% | 776 190,56 | 851 838,78 | 9,75% |
ACIDENTES E DOENÇA | 1 304 718,18 | 1 323 187,58 | 1,42% | 206 304,42 | 265 241,11 | 28,57% | 283 104,31 | 351 900,01 | 24,30% |
ACIDENTES | 877 307,37 | 855 818,17 | -2,45% | 6 404,80 | 5 592,84 | -12,68% | 67 868,46 | 68 353,52 | 0,71% |
ACIDENTES DE TRABALHO | 731 727,76 | 710 672,27 | -2,88% | 5 061,55 | 4 931,82 | -2,56% | 19 454,47 | 19 646,52 | 0,99% |
ACIDENTES PESSOAIS | 133 120,47 | 134 731,97 | 1,21% | 1 343,25 | 661,03 | -50,79% | 47 909,39 | 48 326,02 | 0,87% |
PESSOAS TRANSPORTADAS | 12 459,15 | 10 413,94 | -16,42% | 0,00 | 0,00 | - | 504,61 | 380,98 | -24,50% |
DOENÇA | 427 410,81 | 460 334,33 | 7,70% | 199 899,63 | 259 648,27 | 29,89% | 215 235,85 | 283 546,50 | 31,74% |
CONTRATOS DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS | - | 7 035,07 | - | - | - | - | - | - | - |
INCÊNDIO E OUTROS DANOS | 650 855,15 | 668 486,27 | 2,71% | 11 334,62 | 8 293,17 | -26,83% | 257 419,90 | 252 462,61 | -1,93% |
INCÊNDIO E ELEMENTOS DA NATUREZA | 27 419,37 | 24 409,96 | -10,98% | 461,26 | 114,58 | -75,16% | 11 383,94 | 9 198,44 | -19,20% |
OUTROS DANOS EM COISAS | 623 435,78 | 644 076,31 | 3,31% | 10 873,36 | 8 178,58 | -24,78% | 246 035,96 | 243 264,16 | -1,13% |
AUTOMÓVEL | 1 881 640,82 | 1 743 754,66 | -7,33% | 20 810,01 | 25 132,20 | 20,77% | 104 167,45 | 108 157,55 | 3,83% |
MARÍTIMO E TRANSPORTES | 27 289,31 | 27 022,55 | -0,98% | 25,94 | 44,55 | 71,70% | 18 300,19 | 17 750,12 | -3,01% |
AÉREO | 17 915,78 | 16 658,89 | -7,02% | -2,49 | -22,58 | -807,77% | 16 948,76 | 15 845,66 | -6,51% |
MERCADORIAS TRANSPORTADAS | 32 344,94 | 30 977,70 | -4,17% | 648,77 | 492,52 | -24,08% | 17 289,20 | 15 413,85 | -10,85% |
RESPONSABILIDADE CIVIL GERAL | 90 038,24 | 94 121,45 | 4,53% | 1 210,87 | 748,94 | -38,15% | 23 132,84 | 25 012,06 | 8,12% |
DIVERSOS | 102 691,05 | 114 277,30 | 11,28% | 81 676,64 | 84 555,12 | 3,52% | 55 827,93 | 65 296,93 | 16,96% |
CRÉDITO | 24 831,84 | 37 398,02 | 50,61% | -112,08 | -1,19 | 98,94% | 10 822,37 | 18 875,02 | 74,41% |
CAUÇÃO | 6 092,83 | 7 470,23 | 22,61% | 302,03 | 241,63 | -20,00% | 2 413,08 | 3 396,78 | 40,77% |
PERDAS PECUNIÁRIAS DIVERSAS | 13 480,93 | 11 639,55 | -13,66% | 373,47 | 404,49 | 8,31% | 10 695,39 | 9 762,70 | -8,72% |
PROTECÇÃO JURÍDICA | 13 215,81 | 11 158,91 | -15,56% | 5 455,48 | 5 233,11 | -4,08% | 3 233,98 | 2 928,04 | -9,46% |
ASSISTÊNCIA | 45 035,05 | 46 603,65 | 3,48% | 75 657,74 | 78 676,93 | 3,99% | 28 639,52 | 30 326,64 | 5,89% |
SEGUROS DIVERSOS | 34,58 | 6,96 | -79,89% | 0,00 | 0,14 | - | 23,60 | 7,74 | -67,22% |
U: Milhares de euros
ESTATÍSTICAS
Actividade Seguradora
86 | 87
1 Informação respeitante apenas à actividade em Portugal
2 Informação provisória.
ESTRUTURA DA CARTEIRA - Janeiro a Dezembro de 2007
31,06%
68,94%
Vida Não Vida
ESTRUTURA DA CARTEIRA VIDA - 2007
33,78
9,63%
%
56,59%
Seguros de Vida
Seguros ligados a Fundos de Investimento Operações de capitalização
ESTRUTURA DA CARTEIRA NÃO VIDA - 2007
31,76%
45,81%
15,85%
Automóvel Acidentes e Doença
Incêncio e Outros Danos Diversos
Responsabilidade Civil Geral
Mercadorias Transportadas Marítimo e transportes Aéreo
2,50%
2,19%
0,79%
0,66%
0,44%
ESTRUTURA DA CARTEIRA - Janeiro a Dezembro de 2008
27,02%
72,98%
Vida Não Vida
ESTRUTURA DA CARTEIRA VIDA - 2008
0,42%
88 | 89
ESTATÍSTICAS
Actividade Seguradora
38,54%
61,04%
Seguros de Vida
Contratos de Investimento
Seguros ligados a Fundos de Investimento
Operações de capitalização
0,00%
ESTRUTURA DA CARTEIRA NÃO VIDA - 2008
32,93%
43,39%
16,64%
Automóvel Acidentes e Doença
Incêncio e Outros Danos Diversos
2,84%
Responsabilidade Civil Geral 2,34%
Mercadorias Transportadas Marítimo e transportes Aéreo
0,77%
0,67%
0,42%
PRÉMIOS DE SEGURO DIRECTO empresas sob controle do ISP1
U: Milhares de euros
PRÉMIOS DE SEGURO DIRECTO | |||
2007 | 00000 | Xx. Xxxxx. 07/08 | |
TOTAL | 13 224 546,16 | 14 873 494,56 | 12,47% |
SEGURADORAS VIDA | 5 171 064,86 | 5 834 830,28 | 12,84% |
AXA Vida | 205 573,84 | 208 659,21 | 1,50% |
BES Vida | 1 563 870,35 | 1 860 338,51 | 18,96% |
BPI Vida | 796 125,04 | 464 933,02 | -41,60% |
CA Vida | 140 995,56 | 129 289,07 | -8,30% |
Eurovida | 177 739,32 | 121 541,28 | -31,62% |
Finibanco Vida | 15 850,51 | 26 035,15 | 64,25% |
Generali Vida | 19 555,42 | 22 175,18 | 13,40% |
Global Vida | 35 982,32 | 49 771,76 | 38,32% |
Groupama Vida | 66 113,03 | 68 154,36 | 3,09% |
Lusitania Vida | 129 432,67 | 74 606,07 | -42,36% |
Ocidental Vida | 1 740 394,78 | 2 238 194,35 | 28,60% |
Real Vida | 88 795,59 | 59 414,25 | -33,09% |
T Vida | 78 000,72 | 394 307,40 | 405,52% |
Victoria Vida | 53 237,26 | 48 337,23 | -9,20% |
Zurich Vida | 59 398,46 | 69 073,43 | 16,29% |
SEGURADORAS NÃO VIDA | 2 161 502,75 | 2 135 483,06 | -1,20% |
ACP Mobilidade | 708,46 | 851,32 | 20,16% |
AXA Seguros | 381 264,77 | 364 274,96 | -4,46% |
BES Seguros | 73 171,13 | 70 953,32 | -3,03% |
CA Seguros | 68 515,86 | 73 077,06 | 6,66% |
Cares | 126,94 | 96,04 | -24,34% |
Cosec | 28 661,37 | 34 202,58 | 19,33% |
Mondial Assitance | 1 480,08 | 1 430,07 | -3,38% |
Europ Assistance | 5 534,30 | 6 011,91 | 8,63% |
Global Seguros | 143 932,55 | 143 246,83 | -0,48% |
Groupama Seguros | 17 745,62 | 19 324,57 | 8,90% |
Logo | 0,00 | 4 112,91 | - |
Lusitania Seguros | 154 897,21 | 137 215,62 | -11,42% |
Mapfre Gerais | 98 535,53 | 105 585,29 | 7,15% |
Médis | 7 257,16 | 9 692,77 | 33,56% |
Multicare | 1,19 | 1 076,71 | 90562,23% |
Mútua dos Pescadores | 7 680,60 | 8 420,62 | 9,63% |
Mutuamar | 2 092,67 | 2 105,25 | 0,60% |
N Seguors | 0,00 | 6 969,10 | - |
Ocidental Seguros | 166 604,82 | 178 407,98 | 7,08% |
Popular | 701,58 | 2 410,13 | 243,53% |
Real Seguros | 125 638,76 | 125 816,43 | 0,14% |
Sagres | 49 119,94 | 38 446,48 | -21,73% |
Seguro Directo | 27 982,65 | 27 239,97 | -2,65% |
Tranquilidade | 361 259,01 | 333 281,84 | -7,74% |
Via Directa | 37 784,32 | 38 251,30 | 1,24% |
Xxxxxxxx Xxxxxxx | 96 731,47 | 99 023,27 | 2,37% |
Zurich Seguros | 304 074,77 | 303 958,73 | -0,04% |
SEGURADORAS MISTAS | 5 891 978,56 | 6 903 181,21 | 17,16% |
Açoreana | 536 951,92 | 495 276,66 | -7,76% |
Allianz | 398 029,63 | 427 262,54 | 7,34% |
American Life | 67 511,46 | 72 291,86 | 7,08% |
Fidelidade - Mundial | 2 901 421,23 | 3 339 162,01 | 15,09% |
Império Bonança Liberty Santander Totta Vida | 634 823,58 187 775,19 1 165 465,53 | 622 843,13 190 115,71 1 756 229,31 | -1,89% 1,25% 50,69% |
1 Informação respeitante apenas à actividade em Portugal
2 Informação provisória.
CONJUNTO DA ACTIVIDADE sob controle do ISP1
TOTAL GERAL | CUSTOS COM SINISTROS | PARTE DOS RESSEGURADORES | |||||||
Seguro Directo | Resseguro Aceite | ||||||||
2007 9 299 052,05 | 20082 12 752 021,66 | Tx. Cresc. 07/08 37,13% | 2007 230 204,59 | 20082 309 581,30 | Tx. Cresc. 07/08 34,48% | 2007 358 402,48 | 20082 458 359,53 | Tx. Cresc. 07/08 27,89% | |
RAMO VIDA | 6 641 439,37 | 10 107 179,98 | 52,18% | 3 017,70 | 1 489,28 | -50,65% | 52 933,17 | 57 129,43 | 7,93% |
SEGURO DE VIDA | 4 134 704,26 | 4 706 496,78 | 13,83% | 794,13 | 1 489,28 | 87,54% | 50 709,61 | 57 129,43 | 12,66% |
SEGUROS LIGADOS A FUNDOS DE INVESTIMENTO | 1 878 287,03 | 27 312,45 | -98,55% | 2 223,57 | 0,00 | -100,00% | 2 223,57 | 0,00 | -100,00% |
OPERAÇÕES DE CAPITALIZAÇÃO | 628 448,08 | 360 768,70 | -42,59% | 0,00 | 0,00 | - | 0,00 | 0,00 | - |
CONTRATOS DE INVESTIMENTO | - | 5 012 602,05 | - | - | - | - | - | - | - |
RAMOS NÃO VIDA | 2 657 612,68 | 2 644 841,68 | -0,48% | 227 186,89 | 308 092,02 | 35,61% | 305 469,31 | 401 230,10 | 31,35% |
ACIDENTES E DOENÇA | 995 750,51 | 999 486,34 | 0,38% | 146 316,50 | 218 902,32 | 49,61% | 163 666,53 | 221 159,55 | 35,13% |
ACIDENTES | 662 437,08 | 630 704,99 | -4,79% | 2 580,68 | 3 176,38 | 23,08% | 25 581,43 | 9 694,20 | -62,10% |
ACIDENTES DE TRABALHO | 624 451,52 | 594 742,90 | -4,76% | 2 558,12 | 3 064,62 | 19,80% | 19 719,60 | 5 400,24 | -72,61% |
ACIDENTES PESSOAIS | 38 505,94 | 35 511,84 | -7,78% | 22,61 | 111,76 | 394,38% | 5 867,75 | 4 296,22 | -26,78% |
PESSOAS TRANSPORTADAS | -520,37 | 450,25 | - | -0,04 | 0,00 | -100,00% | -5,93 | -2,26 | 61,86% |
DOENÇA | 333 313,43 | 362 456,66 | 8,74% | 143 735,81 | 215 725,94 | 50,09% | 138 085,10 | 211 465,35 | 53,14% |
CONTRATOS DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS | - | 6 324,69 | - | - | - | - | - | - | - |
INCÊNDIO E OUTROS DANOS | 261 477,04 | 338 707,05 | 29,54% | 8 342,96 | 3 970,36 | -52,41% | 77 825,86 | 98 523,77 | 26,60% |
INCÊNDIO E ELEMENTOS DA NATUREZA | 9 576,22 | 3 477,66 | -63,68% | 54,99 | -41,55 | - | 4 146,37 | 734,28 | -82,29% |
OUTROS DANOS EM COISAS | 251 900,83 | 335 229,39 | 33,08% | 8 287,97 | 4 011,91 | -51,59% | 73 679,49 | 97 789,48 | 32,72% |
AUTOMÓVEL | 1 289 021,73 | 1 161 259,74 | -9,91% | 12 014,58 | 12 090,30 | 0,63% | 27 234,16 | 15 047,81 | -44,75% |
MARÍTIMO E TRANSPORTES | 10 729,01 | 8 073,31 | -24,75% | 68,64 | -134,27 | - | 5 688,10 | 4 658,45 | -18,10% |
AÉREO | 1 295,57 | 6 086,97 | 369,83% | 148,02 | 6,53 | -95,59% | 316,37 | 6 286,87 | 1887,18% |
MERCADORIAS TRANSPORTADAS | 20 205,83 | 12 951,77 | -35,90% | 93,83 | 268,01 | 185,62% | 11 094,63 | 5 484,49 | -50,57% |
RESPONSABILIDADE CIVIL GERAL | 34 876,60 | 39 833,66 | 14,21% | - 1 348,66 | 2 011,83 | - | 4 332,67 | 10 771,27 | 148,61% |
DIVERSOS | 44 256,40 | 78 442,86 | 77,25% | 61 551,02 | 70 976,94 | 15,31% | 15 310,97 | 39 397,91 | 156,66% |
CRÉDITO | 26 319,69 | 45 388,20 | 72,45% | -751,58 | -525,29 | 30,11% | 10 570,89 | 22 658,98 | 114,35% |
CAUÇÃO | -64,58 | 749,17 | - | 451,43 | 223,04 | -50,59% | -41,42 | 193,07 | - |
PERDAS PECUNIÁRIAS DIVERSAS | 9 874,91 | 22 872,18 | 131,62% | 180,29 | 134,88 | -25,19% | 3 919,86 | 15 454,92 | 294,27% |
PROTECÇÃO JURÍDICA | 617,21 | 615,52 | -0,27% | 2 104,46 | 2 221,37 | 5,56% | 41,46 | 1,20 | -97,11% |
ASSISTÊNCIA | 7 505,06 | 8 816,28 | 17,47% | 59 589,43 | 68 934,12 | 15,68% | 820,15 | 989,74 | 20,68% |
SEGUROS DIVERSOS | 4,10 | 1,50 | -63,46% | -23,00 | -11,17 | 51,43% | 0,03 | 0,00 | -100,00% |
U: Milhares de euros
ESTATÍSTICAS
Actividade Seguradora
90 | 91
1 Informação respeitante apenas à actividade em Portugal
2 Informação provisória.
COMPOSIÇÃO DOS ACTIVOS REPRESENTATIVOS DAS PROVISÕES TÉCNICAS - VIDA
U: Milhares de euros
Vida1 | |||
2007 | 00000 | Xx. Xxxxx. 07/08 | |
Total dos Activos Representativos das Provisões Técnicas | 41 893 815 | 41 366 677 | -1,3% |
Títulos da Dívida Pública | 7 944 950 | 8 067 611 | 1,5% |
Obrigações de Entidades Privadas e Papel Comercial | 25 766 826 | 24 915 085 | -3,3% |
Acções e Títulos de Participação | 2 024 532 | 795 623 | -60,7% |
Unidades de participação em Fundos de Investimento | 3 512 798 | 3 541 687 | 0,8% |
Terrenos e edifícios | 125 726 | 130 022 | 3,4% |
Dep. remunerados, Cert. de Depósito e aplicações no MMI | 1 182 204 | 2 356 232 | 99,3% |
Caixa e disponibilidades à vista não remuneradas | 1 367 355 | 1 743 195 | 27,5% |
Empréstimos, incluindo empréstimos hipotecários | 7 461 | 6 319 | -15,3% |
Outros activos aceites | - 38 036 | - 189 096 | -397,1% |
Total das Provisões Técnicas | 40 575 347 | 40 725 862 | 0,4% |
1 Inclui as operações de capitalização.
2 Informação provisória.
ESTRUTURA DE ACTIVOS VIDA - 2007
61,39%
18,93%
8,37%
ESTRUTURA DE ACTIVOS VIDA - 2008
59,68%
19,33%
8,48%
Obrigações de Entidades Provadas e Papel Comercial Títulos da Dívida Pública
Acções e Títulos de Participação
Unidades de participação em Fundos de Investimento
4,82% 1,91%
Terrenos e edifícios
Dep. renumerados, Cert de depósito e aplicações no MMI Caixa e disponibilidades à vista não renumeradas
Empréstimos, incluíndo empréstimos hipotecários Outros activos e aceites
0,30%
2,82%
3,26%
0,02%
-0,09%
0,31%
5,64%
4,18%
0,02%
-0,45%
COMPOSIÇÃO DOS ACTIVOS REPRESENTATIVOS DAS PROVISÕES TÉCNICAS - NÃO VIDA
U: Milhares de euros
Não Vida | |||
2007 | 00000 | Xx. Xxxxx. 07/08 | |
Total dos Activos Representativos das Provisões Técnicas | 7 631 245 | 7 295 346 | -4,4% |
Títulos da Dívida Pública | 1 999 121 | 1 725 503 | -13,7% |
Obrigações de Entidades Privadas e Papel Comercial | 2 524 013 | 2 543 397 | 0,8% |
Acções e Títulos de Participação | 375 695 | 330 630 | -12,0% |
Unidades de participação em Fundos de Investimento | 513 704 | 492 869 | -4,1% |
Terrenos e edifícios | 856 521 | 819 021 | -4,4% |
Dep. remunerados, Cert. de Depósito e aplicações no MMI | 250 905 | 459 076 | 83,0% |
Caixa e disponibilidades à vista não remuneradas | 477 942 | 207 521 | -56,6% |
Empréstimos, incluindo empréstimos hipotecários | 18 989 | 22 109 | 16,4% |
Outros activos aceites | 000 000 | 000 000 | 13,2% |
Total das Provisões Técnicas | 6 555 763 | 6 598 008 | 0,6% |
1 Informação provisória.
ESTRUTURA DE ACTIVOS NÃO VIDA - 2007
92 | 93
ESTATÍSTICAS
Actividade Seguradora
26,20%
33,07%
11,22%
ESTRUTURA DE ACTIVOS NÃO VIDA - 2008
23,65%
34,86%
11,23%
Obrigações de Entidades Provadas e Papel Comercial Títulos da Dívida Pública
Acções e Títulos de Participação
4,92% 4,53%
Unidades de participação em Fundos de Investimento Terrenos e edifícios
Dep. renumerados, Cert de depósito e aplicações no MMI Caixa e disponibilidades à vista não renumeradas
Empréstimos, incluíndo empréstimos hipotecários Outros activos e aceites
6,73%
3,29%
6,26%
0,25%
8,05%
6,76%
6,29%
2,84%
0,30%
9,53%
FUNDOS DE PENSÕES
U: Quantidade
2007 | 20081 | |||||
EMPRESAS DE SEGUROS | SOC. GESTORAS DE F.P. | TOTAL | EMPRESAS DE SEGUROS | SOC. GESTORAS DE F.P. | TOTAL | |
CATEGORIAS DE FUNDOS DE PENSÕES | 51 | 173 | 224 | 47 | 187 | 234 |
Fechados | 40 | 128 | 168 | 36 | 134 | 170 |
em co-gestão | 0 | 5 | 5 | 0 | 7 | 7 |
PPR | 2 | 18 | 20 | 2 | 20 | 22 |
PPA | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Outros Abertos excepto PPR e PPA | 7 | 25 | 32 | 7 | 31 | 38 |
N.º ENTIDADES A GERIR FUNDOS DE PENSÕES | 14 | 13 | 27 | 15 | 13 | 28 |
1 Informação provisória
ENTIDADES GESTORAS DE FUNDOS DE PENSÕES MONTANTES GERIDOS
U: Milhares de euros
MONTANTES GERIDOS | TAXA DE CRESCIMENTO | ||
2007 | 20081 | ||
TOTAL | 22 356 037 | 20 281 922 | -9,28% |
Allianz SGFP | 33 481 | 33 504 | 0,07% |
American Life | 16 736 | 12 272 | -26,67% |
AXA Vida | 47 260 | 45 028 | -4,72% |
Banif Açor Pensões | 264 737 | 274 083 | -6,67% |
BBVA Fundos | 366 606 | 351 962 | -3,99% |
BES Vida | 8 617 | 315 | -96,34% |
BPI Pensões | 3 513 920 | 2 872 813 | -18,24% |
BPI Vida | 10 912 | 7 213 | -33,90% |
CA Vida | 32 189 | 40 397 | 25,50% |
CGD Pensões | 1 452 289 | 1 577 592 | 8,63% |
ESAF | 2 678 699 | 2 476 091 | -7,56% |
Eurovida | 97 739 | 99 832 | 2,14% |
Fidelidade - Mundial | 85 414 | 525 | -99,39% |
Futuro | 1 150 958 | 1 121 799 | -2,53% |
Generali Vida | 0 | 5 085 | - |
Global Vida | 12 488 | 13 755 | 10,15% |
Groupama Vida | 5 183 | 4 759 | -8,17% |
Liberty | 7 064 | 6 883 | -2,57% |
Lusitania Vida | 17 014 | 17 576 | 3,31% |
Xxxxx Xxxxxx | 209 | 179 | -14,14% |
PensõesGere | 7 428 057 | 6 898 208 | -7,13% |
Previsão | 2 236 315 | 1 673 289 | -25,18% |
Real Vida | 98 971 | 116 694 | 17,91% |
Santander Pensões | 1 488 088 | 1 393 596 | -6,35% |
SGF | 97 134 | 80 536 | -17,09% |
SGFP do Banco de Portugal | 1 183 275 | 1 161 308 | -1,86% |
Victoria Vida | 21 603 | 22 460 | 3,97% |
Zurich Vida | 1 080 | 1 167 | 8,05% |
1 Informação provisória
CONTRIBUIÇÕES PARA FUNDOS DE PENSÕES
U: Milhares de euros
2007 | 20081 | TAXA DE CRESCIMENTO | ||||
VALOR DOS FUNDOS | CONTRIBUIÇÕES | VALOR DOS FUNDOS | CONTRIBUIÇÕES | VALOR DOS FUNDOS | CONTRIBUIÇÕES | |
CATEGORIAS DE FUNDOS DE PENSÕES | 22 356 037 | 1 008 816 | 20 281 922 | 2 426 364 | -9,3% | 140,5% |
Fechados | 21 089 960 | 870 509 | 19 280 914 | 2 335 119 | -8,6% | 168,2% |
PPR, PPR/E e PPE | 502 411 | 42 154 | 403 381 | 22 762 | -19,7% | -46,0% |
PPA | 19 451 | 1 714 | 8 357 | 281 | -57,0% | -83,6% |
Outros Abertos ex. PPR, PPR/E, PPE e PPA | 744 215 | 94 438 | 589 270 | 68 203 | -20,8% | -27,8% |
1 Informação provisória
COMPOSIÇÃO DOS ACTIVOS DOS FUNDOS DE PENSÕES
VALOR POR TIPO DE ACTIVOS | |||
2007 | 00000 | Xx. Xxxxx. 07/08 | |
Composição dos activos dos Fundos de Pensões | 22 356 037 | 20 281 922 | -9,3% |
Títulos da Dívida Pública | 3 808 399 | 4 375 540 | 14,9% |
Obrigações de Entidades Privadas e Papel Comercial | 4 372 741 | 4 417 796 | 1,0% |
Acções e Títulos de Participação | 5 656 676 | 2 587 095 | -54,3% |
Unidades de participação em Fundos de Investimento | 5 360 824 | 4 629 521 | -13,6% |
Terrenos e edifícios | 1 598 335 | 1 778 170 | 11,3% |
Depósitos, Certificados de Depósito, aplicações no Mercado Monetário Interbancário e Numerário | 1 114 546 | 2 759 284 | 147,6% |
Outros Activos | 444 515 | - 265 484 | - |
U: Milhares de euros
ESTATÍSTICAS
Fundos de Pensões
94 | 95
1 Informação provisória
ESTRUTURA DE ACTIVOS - 2007
17,04%
23,98%
19,56%
25,30%
ESTRUTURA DE ACTIVOS - 2008
21,02%
21,23%
22,24%
12,43%
Títulos da Dívida Pública
Obrigações de Entidades Privadas e Papel Comercial Acções e Títulos de Participação
Unidades de participação em Fundos de Investimento
Terrenos e edifícios
Dep. renumerados, Cert. de depósito e aplicações no MMI
Outros activos
7,15%
4,99%
1,99%
8,54%
13,26%
-1,28%
NÚMERO DE MEDIADORES INSCRITOS
2007 | 2008 | Taxa de Crescimento | |
Total | 25 947 | 27 424 | 5,7% |
Ligados Tipo I | 11 801 | 12 708 | 7,7% |
Singulares Colectivos | 11 674 127 | 12 579 129 | 7,8% 1,6% |
Ligados Tipo II | 11 | 11 | 0,0% |
Singulares Colectivos | 3 8 | 1 10 | -66,7% 25,0% |
Agentes | 14 036 | 14 598 | 4,0% |
Singulares Colectivos | 12 773 1 263 | 13 082 1 516 | 2,4% 20,0% |
Corretores de Seguros | 99 | 103 | 4,0% |
Singulares Colectivos | 0 99 | 1 102 | - 3,0% |
Mediadores de Resseguro | 0 | 4 | - |
Singulares Colectivos | 0 0 | 0 4 | - - |
RENUMERAÇÕES U: Milhares de euros
2007 | 20081 | Taxa de Crescimento | |
Total | 637 184 | 709 652 | 11,4% |
Ramo Vida | 224 171 | 225 575 | 0,6% |
Ligados Tipo I | 86 000 | 000 000 | 123,4% |
Ligados Tipo II | 116 441 | 7 215 | -93,8% |
Agentes | 17 864 | 19 936 | 11,6% |
Singulares | 7 931 | 7 337 | -7,5% |
Colectivos | 9 933 | 12 599 | 26,8% |
Corretores de Seguros | 2 751 | 3 583 | 30,2% |
Singulares | - | 6 | - |
Colectivos | 2 751 | 3 576 | 30,0% |
Mediadores de Resseguro | - | 121 | - |
Mediadores em regime da Livre Prestação de Serviços | 577 | 1 367 | 137,1% |
Ramod Não Vida | 409 673 | 480 762 | 17,4% |
Ligados Tipo I | 42 268 | 73 149 | 73,1% |
Ligados Tipo II | 12 152 | 7 416 | -39,0% |
Agentes | 265 013 | 294 827 | 11,2% |
Singulares | 132 459 | 138 281 | 4,4% |
Colectivos | 132 555 | 156 546 | 18,1% |
Corretores de seguros | 83 703 | 95 225 | 13,8% |
Singulares | - | 22 | - |
Colectivos | 83 703 | 95 203 | 13,7% |
Mediadores de Resseguro | - | 3 424 | - |
Mediadores em regime da Livre Prestação de Serviços | 6 537 | 6 722 | 2,8% |
Fundos de Pensões | 3 340 | 3 315 | -0,7% |
Ligados Tipo I | 3 280 | 3 282 | 0,1% |
Ligados Tipo II | 0 | 0 | - |
Agentes | 51 | 31 | -39,5% |
Singulares | 37 | 5 | -87,6% |
Colectivos | 14 | 26 | 87,6% |
Corretores de Seguros | 9 | 2 | -77,1% |
Singulares | - | 0 | - |
Colectivos | 9 | 2 | -77,1% |
Mediadores de Resseguro | - | 0 | - |
Mediadores em regime da Livre Prestação de Serviços | 0 | 0 | - |
1 Informação provisória
MEDIADORES INSCRITOS - 2008
53,23%
46,38%
Agentes Mediadores Ligados Corretores
Resseguro
0,38%
0,01%
RENUMERAÇÕES POR TIPO DE MEDIADOR - 2008
96 | 97
ESTATÍSTICAS
Mediação
44,87%
40,54%
14,08%
Agentes Mediadores Ligados Corretores
Resseguro
0,51%
RENUMERAÇÕES POR RAMO DE SEGUROS / FUNDOS DE PENSÕES - 2008
67,75%
31,79%
Vida Não Vida
Fundos de Pensões
0,47%