O conteúdo do modelo de contrato apresentado abaixo é uma sugestão da COPASS SAÚDE para a formalização da relação entre seus beneficiários e os profissionais credenciados para serviços odontológicos. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
O conteúdo do modelo de contrato apresentado abaixo é uma sugestão da COPASS SAÚDE para a formalização da relação entre seus beneficiários e os profissionais credenciados para serviços odontológicos.
CONTRATO
DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Pelo presente instrumento particular de contrato de prestação de serviços odontológicos, o CONTRATADO, de um lado XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, inscrito (a) no CPF sob nº: XXXXXXXXX, e no CRO-MG nº XXXXXXXX, com endereço profissional na Rua XXXXXXXX, nº XX – Bairro XXXXXXXXXX, no município de XXXXXXXXXX/MG – CEP: XX-XXX-XXX, doravante denominado simplesmente Cirurgião-Dentista e, do outro lado XXXXXXXXXXXXXXXXXX, pessoa física inscrita no CPF sob o nº XXXXXXXXX, residente no município de XXXXXXXXX/MG, doravante denominado simplesmente de paciente ou responsável pelo paciente XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, beneficiário da Associação de Assistência à Saúde dos Empregados da COPASA – Copass Saúde, código nº xxxxx, têm entre si justo e contratado, na melhor forma do direito as seguintes condições:
Cláusula Primeira – Do Objetivo
O objetivo do presente contrato constitui-se na prestação de serviços odontológicos, pelo Cirurgião-Dentista, especialmente na área de xxxxxx ao paciente qualificado acima, no endereço do seu consultório acima grafado ou em outro local indicado pelo profissional desde que o paciente seja notificado previamente, de acordo com o plano de tratamento aprovado, que possui três opções de tratamento e constante do prontuário odontológico do paciente, que passa a fazer parte deste contrato ANEXO I.
Cláusula
Segunda – Das Garantias
O paciente foi devidamente informado sobre propósitos, riscos e alternativas de tratamento, bem como que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do paciente e da própria limitação da ciência.
Cláusula Terceira – Das Obrigações do Cirurgião-Dentista
O Cirurgião-Dentista se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos serviços prestados, resguardar a privacidade do paciente, observadas as questões éticas e de sigilo profissional, bem como zelar pela sua saúde e dignidade.
Cláusula Quarta – Das Obrigações do Paciente ou seu Responsável
O paciente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as orientações do Cirurgião-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, comparecer pontualmente as consultas marcadas, justificando as faltas com antecedência mínima de XXXXXX horas.
Cláusula Quinta – Do Abandono do Tratamento
§ 1° - Será caracterizado o abandono do tratamento quando o paciente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultório, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente.
§ 2° - O paciente desde já declara estar ciente de que o abandono do tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com agravamento do estado inicial, não sendo necessário um novo contato com o paciente para que o abandono fique caracterizado.
Cláusula Sexta – Da Vigência
O presente contrato tem duração pelo período necessário para realização do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado, desde que o paciente compareça às consultas previamente agendadas.
Cláusula Sétima – Do Foro
Fica eleito o foro da cidade de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, para dirimir dúvidas, omissões e solucionar conflitos que porventura surjam no cumprimento deste instrumento contratual, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
E por estarem de acordo com as condições acima descritas, assinam o presente contrato, em duas vias de igual teor, na presença de duas testemunhas, para que produza todos os efeitos legais.
XXXXXXXX/MG, ______ de __________________________ de ____________
________________________________________________________
XXXXXXXXXXXXXX - Cirurgião-Dentista
______________________________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXX
– Beneficiário ou seu Responsável
Testemunhas:
_____________________________ ______________________________
Nome:
Nome
CPF:
CPF:
RG: RG:
PLANOS DE TRATAMENTOS – CONSENTIMENTO ESCLARECIDO – ANEXO I
Opção 1:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Opção
2:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Opção
3:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Opção
escolhida, tempo de execução e informações adicionais:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Declaro,
que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos,
riscos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados,
aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a
cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os
custos estipulados no orçamento apresentado.
XXXXXXXX/MG,
______ de __________________________ de ____________
_____________________________
_____________________________
Assinatura do Paciente
Assinatura do Cirurgião-Dentista
ou seu Representante
Legal
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