AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRETO
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRETO
Autorização de Débito Direto SEPA / SEPA Direct Debit Mandate
** Referência da autorização (ADD) a completar pela Ambiolhão E.M. Mandate reference – to be completed by Ambiolhão E.M.
Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a Ambiolhão, EM a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da Ambiolhão, EM. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os seus direitos são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade da Ambiolhão, E.M.
By signing this mandate form, you authorise the Ambiolhão, EM to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Ambiolhão, EM. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by Ambiolhão, EM.
Identificação do Devedor Debtor identification | * Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s) *Nome da rua e número / Street name and number
*Código Postal / Postal code *Cidade / City *País / Country * Número de conta – IBAN / Account number - IBAN * BIC SWIFT / SWIFT BIC |
Identificação do Credor Creditor identification | Ambiolhão -Empresa Municipal de Ambiente de Olhão, E.M. PT25ZZZ107345 Nome do Credor / Creditor name Identificação do Credor / Creditor identifier Rua do Comércio, n.º 9 a 11 Nome da rua e número / Street name and number 0000-000 XXXXX Xxxxxxxx Código Postal / Postal code Cidade / City País / Country |
Tipo de pagamento Type of payment Local de assinatura City or town in which you are signing Assinar aqui por favor Please sign here | * Pagamento recorrente / Recurrent payment / / *Localidade / Location * Data / Date *Assinatura(s) / Signature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco / Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. |
Informação detalhada subjacente à relação entre o Credor e o Devedor – apenas para efeitos informativos. Details regarding the underlying relationship between the Creditor and the Debtor – for information purposes only. | |
Pessoa em representação da qual o pagamento é efetuado Person on whose behalf payment is made | Nome do Devedor representado: se realizar um pagamento no âmbito de um acordo entre a Ambiolhão E.M. e outra pessoa (p.e. quando está a liquidar uma fatura de uma terceira entidade), escreva aqui por favor o nome da outra pessoa. / Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between Ambiolhão E.M. and another person (e.g. where you are paying the other person’s bill) please write the other person’s name here. |
Relativamente ao Contrato In respect of the contract | *Código de Cliente n.º Número de identificação do código de cliente subjacente / Identification number of the underlying client code. |
**A preencher pelos serviços:
Data de Receção: | | ASS.:
Data de Atualização no SGA: | | ASS.:
IMP 39|03