PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR ODONTOLÓGICO
CONTRATO N.º
PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR ODONTOLÓGICO
Contrato de Assistência à Saúde Odontológica, que entre si fazem WM ADMINISTRAÇÃO DE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA. – SHARING
PLANOS ODONTOLÓGICOS, com sede na Cidade de Brusque – SC na Rua Padre Gattone nº 20 – Xxxx 00 XXX 00000-000, inscrita no CNPJ sob o nº 01.127.309/0001-00 e registrada na ANS sob o nº 35.162-8, classificada como Odontologia de Grupo, e registrada no CRO - SC sob o nº 274.
CLÁUSULA PRIMEIRA – OBJETO DO CONTRATO: O presente Contrato tem por objetivo garantir aos usuários titulares e seus dependentes, prestação continuada de assistência Odontológica na forma de Planos Privados de Assistência à Saúde, observados todos os procedimentos odontológicos previstos na RN 09/2002, bem como o estabelecido na Lei nº 9656/98.
CLÁUSULA SEGUNDA - NATUREZA DO CONTRATO: O presente Contrato
de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde exclusivamente Odontológico, reveste se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, na forma do disposto nos artigos 476 e seguintes do novo Código Civil Brasileiro (Lei nº 10.064/2002), considerando-se ainda, esta avença, como um contrato aleatório regulado pelos artigos 458 a 461 do mesmo código.
CLÁUSULA TERCEIRA - NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS:
PLANO: CLUB MASTER I
REGISTRO NA ANS SOB Nº: 414588997
CLÁUSULA QUARTA – TIPO DE CONTRATAÇÃO: O Tipo de contratação do Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado é: Individual ou Familiar.
CLÁSULA QUINTA – TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO
DE SAÚDE: O Tipo de segmentação assistencial do Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado é: Odontológico.
CLÁUSULA SEXTA - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO
DE SAÚDE: A área geográfica de abrangência do Plano Privado de Assistência à Saúde ora contratado é Grupo de Municípios nos seguintes Municípios: Balneário Camboriú, Blumenau, Brusque, Florianópolis, Gaspar, Guabiruba, Joinville, Itajaí, Navegantes, Nova Trento, São Francisco do Sul e Timbó.
CLÁUSULA SÉTIMA – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO: Poderão ser incluídos no Contrato, fazendo-os constar na Proposta, o cônjuge ou a (o) companheira
(o) e os filhos e/ou equiparados, solteiros, menores de 18 (dezoito) anos de idade, além de outros dependentes econômicos, assim considerados pelas normas do Imposto de Renda ou da Previdência Social, sendo de sua responsabilidade o pagamento das respectivas mensalidades.
É admitida a inscrição de filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante, desde que sua inscrição no plano seja feita no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias da data comprovada da adoção.
O Associado poderá, a qualquer tempo, solicitar, por escrito, a inclusão de novos dependentes, que, contudo, estarão, se aceitos pela Operadora, sujeitos ao cumprimento das condições individuais de carências, fixadas na cláusula quinta deste Contrato.
Nenhuma inclusão de dependentes será válida sem a prévia aprovação da Operadora.
À Operadora é concedido o prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da data de recebimento da Proposta ou da solicitação expressa de inclusão de dependentes, para aceitar, ou não, a inclusão do Proponente e/ou de dependente seu no Contrato, sendo mais que, idêntico prazo é concedido ao Proponente, que ainda não tenha utilizado quaisquer serviços odontológicos cobertos pelo Contrato, para manifestar expressamente a sua intenção de desistência, obrigando-se a Operadora neste último caso, na devolução que qualquer valor já pago, devidamente atualizado.
CLÁUSULA OITAVA - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS
COBERTOS: Será coberto o rol de procedimentos odontológicos, RN 9 editado pela ANS, adiante relacionados, à serem realizados em consultório próprio e/ou credenciado, em conformidade com os critérios estabelecidos junto a Tabela de Serviços Odontológicos adotada pela Operadora :
ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS | |
CÓD. | PROCEDIMENTO |
DIAGNÓSTICO | |
01 | CONSULTA INICIAL |
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA | |
02 | CURATIVO EM CASO DE HEMORRAGIA BUCAL |
03 | CURATIVO EM CASO DE ODONTALGIA AGUDA |
04 | IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA |
05 | RECIMENTAÇÃO DE PEÇA PROTÉTICA |
06 | TRATAMENTO DE ALVEOLITE |
07 | COLAGEM DE FRAGMENTOS |
08 | INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA ORAL |
09 | INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO INTRA-ORAL |
10 | REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO |
RADIOLOGIA | |
11 | RADIOGRAFIA PERIAPICAL |
12 | RADIOGRAFIA BITE-WING |
13 | RADIOGRAFIA OCLUSAL |
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL | |
14 | ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL SOBRE: CÁRIE DENTAL, DOENÇA PERIODONTAL, CÂNCER BUCAL, MANUTENÇÃO DE PRÓTESES, USO DE DENTIFRÍCIOS E ENXAGUATÓRIOS |
15 | EVIDENCIAÇÃO DE PLACA BACTERIANA |
16 | APLICAÇÃO TÓPICA PROFISSIONAL DE FLÚOR |
17 | APLICAÇÃO DE SELANTE |
18 | PROFILAXIA – POLIMENTO CORONÁRIO |
DENTÍSTICA | |
19 | RESTAURAÇÃO DE 1 (UMA) FACE |
20 | RESTAURAÇÃO DE 2 (DUAS) FACES |
21 | RESTAURAÇÃO DE 3 (TRÊS) FACES |
22 | RESTAURAÇÃO DE 4 (QUATRO) FACES |
23 | RESTAURAÇÃO DE ÂNGULO |
24 | RESTAURAÇÃO A PINO |
25 | RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR |
PERIODONTIA | |
26 | RASPAGEM, ALISAMENTO E POLIMENTO CORONÁRIO |
27 | RASPAGEM, ALISAMENTO E POLIMENTO RADICULAR |
28 | CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL |
29 | TRATAMENTO DA GENGIVITE |
30 | IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA |
ENDODONTIA | |
31 | PULPOTOMIA |
32 | REMOÇÃO DE OBTURAÇÃO RADICULAR |
33 | REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR |
34 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (01 CONDUTO) |
35 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (02 CONDUTOS) |
36 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (03 CONDUTOS) |
37 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (04 CONDUTOS) |
38 | TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS |
39 | RETRATAMENTO DE DENTES INCISIVOS, CANINOS, PRÉ-MOLARES E MOLARES |
CIRURGIA | |
40 | ALVEOPOPLASTIA |
41 | APICECTOMIA UNIRADICULAR |
42 | APICECTOMIA BIRADICULAR |
43 | APICECTOMIA TRIRADICULAR |
44 | APICECTOMIA UNIRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
45 | APICECTOMIA BIRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
46 | APICECTOMIA TRIRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA |
47 | AUMENTO DE COROA CLÍNICA |
48 | BIÓPSIA |
49 | CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR BILATERAL |
50 | CIRURGIA DE TORUS PALATINO |
51 | CIRURGIA DE TORUS UNILATERAL |
52 | CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES |
53 | EXCISÃO DE MUCOCELE |
54 | EXCISÃO DE RÂNULA |
55 | EXODONTIA A RETALHO |
56 | EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL |
57 | EXODONTIA SIMPLES |
58 | EXODONTIA MÚLTIPLA |
59 | GENGIVECTOMIA |
60 | FRATURAS ALVÉOLO-DENTÁRIAS – REDUÇÃO CRUENTA |
61 | FRATURAS ALVÉOLO-DENTÁRIAS – REDUÇÃO INCRUENTA |
62 | FRENECTOMIA LABIAL |
63 | FRENECTOMIA LINGUAL |
64 | REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS OU IMPACTADOS) |
65 | SULCOPLASTIA |
66 | ULECTOMIA |
67 | ULOTOMIA |
CLÁUSULA NONA - DESPESAS E PROCEDIMENTOS NÃO
COBERTOS/EXCLUÍDOS: Estão expressamente excluídas da cobertura do Plano de Assistência odontológico objeto deste Contrato, prevalecendo esta cláusula sobre qualquer outra em conflito, as despesas decorrentes dos itens a seguir indicados e suas conseqüências: Métodos diagnósticos e tratamentos, clínicos ou cirúrgicos experimentais, não reconhecidos pelas sociedades odontológicas nacionais, em especial o Conselho Federal de Odontologia (CFO); Serviços odontológicos com finalidade estética; Implantes dentários, em qualquer hipótese; Despesas hospitalares (de qualquer natureza) e/ou Cirurgias de nível Hospitalar em qualquer hipótese; Atendimento domiciliar, em qualquer hipótese; Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios; Tratamentos ilícitos ou anti-éticos, assim definidos sob o aspecto médico/odontológico, não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente; Procedimentos enquadrados na especialidade de Ortodontia; Procedimentos enquadrados na especialidade de Prótese Dental, em qualquer hipótese, inclusive cirurgias e tratamentos endodônticos com finalidade protética; Doenças e moléstias pré-existentes à Contratação.
CLÁUSULA DÉCIMA – VIGÊNCIA: A vigência do Contrato será de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de pagamento da primeira mensalidade.Para efeito de carência o prazo será considerado a partir do primeiro pagamento.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO
AUTOMÁTICA E DESISTÊNCIA : Após o prazo de vigência mínimo estipulado neste contrato, o mesmo será renovado automaticamente a cada período de 24 (vinte quatro) meses, salvo se houver anterior manifestação em contrário por qualquer das partes na forma prevista neste instrumento. Em caso de desistência antes do período mínimo dos 24 meses, será aplicada uma multa no valor de R$ 300,00 por usuário.
Na renovação do contrato não haverá cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação, bem como a incidência de qualquer período adicional de carências.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – PERÍODOS DE CARÊNCIA: Para efeito de
carência o prazo será considerado a partir do primeiro pagamento.
O quadro de carências, adiante indicado, deverá ser aplicado em respeito e conformidade com as coberturas expressamente previstas, nos itens e cláusulas anteriores, para a modalidade de Plano Contratado, indicada na Proposta de Adesão.
Prazo para Aquisição Do Direito de Uso | Procedimentos/Eventos Odontológicos |
0 dias (após o primeiro pagamento) | Os casos de urgência e emergência para supressão da dor e de hemorragias de origem odontológicas serão atendidos sem exigência de carência, na clínica própria da contratada ou em sua rede credenciada. |
( 60 ) após o primeiro pagamento ) | Além do direito descrito no item anterior, o Associado adquire o direito aos procedimentos relacionados a: a) Exame clínico; Prevenção; b) Radiologia diagnóstica e c) Dentística |
( 120 ) após o primeiro pagamento) | Além dos Procedimentos descritos nos itens anteriores, o Associado adquire o direito aos procedimentos relacionados a a) Periodontia , b) Cirurgias Odontológicas, c) Endodontia |
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – DOENÇAS E LESÕES PRÉ-
EXISTENTES: Neste contrato não será considerado doenças e lesões pré- existentes.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: Os casos de
Urgência e Emergência para supressão da dor e de hemorragias de origem odontológicas serão atendidos sem exigência de carência, na clínica própria da CONTRATADA ou em sua rede credenciada.
Quando não for possível o atendimento nos locais predeterminados, o usuário poderá utilizar-se do reembolso.
Nos casos de urgência e emergência em que o usuário, comprovadamente, não puder se utilizar dos serviços próprios ou credenciados indicados na relação fornecida pela operadora, serão reembolsadas as despesas cobertas pelo plano contratado, observando-se os seguintes limites de reembolso:
Honorários Médicos e Odontológicos:
Até o valor previsto para o procedimento na Tabela de Honorários da Operadora.
– Documentação para Reembolso
Para obtenção do reembolso, o usuário deverá enviar à operadora os originais dos seguintes documentos:
a) Relatório do odontólogo assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e as condições que caracterizaram a urgência / emergência;
b) Recibos individuais quitados dos honorários odontológicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes dados:
• Nome completo do paciente;
• Procedimento e data de sua realização;
• Atuação do odontólogo;
• Valor dos honorários;
• Nome, número do Conselho Regional e CPF do odontólogo;
O reembolso será realizado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da data da aceitação da documentação apresentada, através de cheque nominal ao usuário titular ou depósito em conta bancária fornecida pelo mesmo.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – ACESSO A LIVRE ESCOLHA: Este
dispositivo não se aplica.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO: Para
a utilização de serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede (própria ou credenciada), o Associado deverá apresentar a carteira de identificação da Operadora com um documento de identidade, que o caracterize como Associado.
A Operadora reserva-se o direito de exigir Declaração de Saúde ou exame médico odontológico, a ser preenchida e assinada pelo Proponente Titular, que, por si e pelos seus dependentes incluídos na Proposta, assumirá plena responsabilidade pela veracidade das informações prestadas, sendo certo que a omissão de fatos ou condições que possam influir nas condições de aceitação da Proposta pela Operadora caracterizará comportamento fraudulento, sujeitando-o às cominações legais cabíveis.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – FORMAÇÃO DO PREÇO: Pré-estabelecido.
CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA - PAGAMENTO DA MENSALIDADE: A forma
de cobrança do total dos custos mensais será através pagamento com boleto bancário.
CLÁUSULA DÉCIMA NONA – REAJUSTE: O valor da mensalidade é de acordo com o plano contratado, e deverá ser atualizado ao final de cada ano de vigência, sempre na data de aniversário do Contrato, seguindo-se os parâmetros de variação do IGPM-FGV, devendo a Contratada comunicar tal reajuste a ANS em até 10 dias da sua aplicação, conforme determina o art. 2º da Resolução Normativa RN nº 119.
Reajuste para planos assinados até 12/2005:
Em conformidade com a Resolução Normativa RN nº 118, 07 de dezembro de 2005, as mensalidades serão corrigidas anualmente, na data de aniversário do plano, pela variação do IGPM (Índice Geral de Preços de Mercado) da FGV (Fundação Xxxxxxx Xxxxxx), tendo como base a data de assinatura deste contrato.
Os reajustes anuais abrangerão todos os dependentes, independente de sua faixa etária.
Os percentuais de reajuste aplicados a este plano, serão comunicados à ANS em até dez dias após o vencimento da contraprestação pecuniária, conforme determina o art. 2º da Resolução Normativa RN nº 119, de 07 de dezembro de 2005.
CLÁUSULA VIGÉSIMA - CO-PARTICIPAÇÃO: A co-participação, a critério da Operadora e havendo interesse do Contratante/Associado, somente poderá ser firmada através de aditivo contratual, onde os beneficiários pagarão um valor fixado correspondente a cada tratamento efetuado em todas as especialidades.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA – FAIXAS ETÁRIAS: Não haverá qualquer
diferença de preços e valores de mensalidade, relacionados a faixa etária dos associados.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA – CONDIÇÕES DA PERDA DA
QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO: O beneficiário titular e seus dependentes, perderão o condição de beneficiários deste contrato nos seguintes casos: Quando cessar entre o usuário titular e o CONTRATANTE, o vínculo sobre o qual foi realizado o plano;
Quando o CONTRATANTE e/ou usuário titular solicitar a sua exclusão do plano;
Após a rescisão deste contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA - RESCISÃO DO CONTRATO: Sem
prejuízo de outras penalidades legais cabíveis, o contrato estará automaticamente cancelado, independentemente de notificação ou interpelação e sem que caiba qualquer indenização à parte infratora, nas hipóteses seguintes: Omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas declarações constantes da proposta; tentativa de impedir ou dificultar quaisquer exames ou diligências necessárias a
resguardar direitos da Operadora; infração ou fraude praticada pelo Contratante, visando obtenção de vantagem ilícita;
Por solicitação escrita e protocolada do Associado, quando o mesmo já ultrapassou o período de permanência como associado de 24 meses.
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA - DISPOSIÇÕES GERAIS
São obrigações da CONTRATADA:
Efetuar os pagamentos aos cirurgiões-dentistas credenciados, dos serviços cobertos efetuados nos pacientes beneficiários deste contrato, quando realizados em consultórios da Rede Credenciada.
Efetuar os reembolsos contratuais de acordo com as condições expressas neste contrato.
São obrigações da CONTRATANTE:
Efetuar os pagamentos mensais à CONTRATADA em conformidade com os termos estabelecidos neste contrato, relativamente a valores, forma e data de pagamento.
Todos os tributos (impostos, taxas, emolumentos, contribuições fiscais e para- fiscais) que sejam decorrentes direta ou indiretamente do presente contrato ou da interpretação da legislação fiscal, inclusive do ISS, são de exclusiva responsabilidade da CONTRATADA.
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXX – ELEIÇÃO DE FORO: Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do presente Contrato, fica eleito o Foro de domicílio do Contratante, conforme dispõe a Portaria 04/98 da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça.
Brusque ,
2020 .
de de
Operadora Contratante (Proponente Titular)
TESTEMUNHAS
Nome Legível: Nome Legível:
RG: RG: