Nacional
Data Inclusão
Nacional
Área de Cobertura
Mês Reajuste
( ) até 30
( ) mais de 30
Tipo de Contratação
( ) Sim
( ) Não
Funcionário contribui com a mensalidade?
por vida/mês
R$
Remoção Aérea
Data do Vencimento da Mensalidade | 05 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 |
Cód.
Bairro
Dados da Empresa
Razão Social
CNPJ
Endereço
Cidade
CEP
Nome
Nascimento
Tel.
Tel.
Dados do Responsável pelo contrato
CPF
RG | Órgão Emissor | Data Exp. |
Nome para contato
Tel.
Modalidade e forma de pagamento:
A Unimed Centro Sul Fluminense emitirá mensalmente fatura da cobrança da mensalidade com o valor referente ao quantitativo de beneficiários apurados na data de geração da fatura de acordo com o plano contratado.
Ficará sob a responsabilidade do CONTRATANTE o recolhimento dos impostos devidos referentes ao imposto de Xxxxx e INSS, conforme discriminação em fatura.
Termo de Declaração:
Declaro que li, estou ciente e de acordo com as cláusulas e condições do contrato em meu poder, bem como assumo inteira responsabilidade sobre todas as informações por mim prestadas, por serem a expressão da verdade.
Declaro ainda, ter ciência de que a presente proposta é complementar ao contrato que me foi entregue conjuntamente com o Guia do Usuário, Guia de Leitura Contratual (GLC), e o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde (MPS), por ocasião da contratação.
A reavaliação de preços por sinistralidade será anual e terá como ponto de equilíbrio 70%.
Local e Data:
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Características do plano:
Abrangência geográfica:
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Nacional Plano Co-participativo
Plano totalmente enquadrado dentro das novas normas do Governo Federal para os Planos de
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Saúde.
Registrado e aprovado pela Agência Nacional de Saúde.
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Atendimento em todo o território nacional através da rede de atendimento Unimed. Sem limites para exames, consultas e internações
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Internação sem limite em UTI.
Procedimentos cardiológicos, inclusive cirurgias, incluído no Plano Básico. Procedimentos obstétricos, transplantes de rim e córnea incluídos no Plano Básico. Preços adaptados a 10 faixas etárias.
Co-participação em consultas, exames e internações.
O contrato ora assinado contemplará a adesão de pastores, presbíteros e diáconos, bem como seus familiares.
O PLANO UNIMED FÁCIL – Igreja Presbiteriana do Brasil possui os Módulos BÁSICO E ESPECIAL com CO-PARTICIPAÇÃO.
1. Módulo BÁSICO permite consultas, internações clínicas e cirúrgicas em enfermaria, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, incluindo obstetrícia.
2. Módulo ESPECIAL lhe dá toda a cobertura do básico mais internação em quarto privativo.
3. Módulo de cobertura para transporte aeromédico que é opcional, acresce o valor de R$ 5,00 (CINCO REAIS) por pessoa.
4. IMPORTANTE => Os preços abaixo são individuais, isto é, devem ser somados pelo número de participantes, ou seja, por cada membro da família cadastrado.
5. CO-PARTICIPAÇÃO: A co-participação é o montante, em valores monetários, para cada procedimento realizado, o qual o Contratante se obriga a pagar à contratada, além da mensalidade. O usuário receberá mensalmente um extrato de co-participação que conterá a utilização de cada procedimento realizado.
O participativo está de acordo com a Lei 9656/98 e é ideal para quem quer ter a segurança e a tranquilidade de contar com as vantagens Unimed, sem pagar mais por isso.
Como o próprio nome diz, o Participativo tem sua gestão compartilhada com o cliente. Você paga uma mensalidade fixa reduzida que garante todos os procedimentos hospitalares previstos em contrato, como cirurgias, internações, inclusive UTI, pelo tempo que for necessário. As consultas, exames e internações são divididas entre você e a Unimed. Você paga, adicionalmente, somente uma parcela dos procedimentos. No caso do convênio IPB, a co-participação nos exames é fixa e graduada de acordo com o valor do custo dos exames realizados, sendo cobrada apenas em atendimento ambulatorial. Assim teríamos quatro faixas de co-participação:
Unimed Fácil | |||
Básico - Enfermaria | Especial - Apartamento | ||
Código - 471.979/14-4 | Código - 471.978/14-6 | ||
Tabela | Variação % | Tabela | Variação % |
203,48 | 0 | 248,25 | 0 |
234,00 | 15 | 285,48 | 15 |
269,10 | 15 | 328,30 | 15 |
309,47 | 15 | 377,55 | 15 |
355,89 | 15 | 434,18 | 15 |
412,83 | 16 | 503,65 | 16 |
499,52 | 21 | 609,42 | 21 |
649,38 | 30 | 792,25 | 30 |
876,66 | 35 | 1.069,53 | 35 |
1.218,56 | 39 | 1.486,65 | 39 |
6. Valores de Mensalidades
Faixa Etária
Em Anos 00 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 53
54 a 58
59 ou +
Taxa de cadastro por pessoa: R$ 20,00
( ) Enfermaria Reg.: 471.979/14-4 ( ) Apartamento Reg.: 471.978/14-6
Tipo de Acomodação Contratada
Transporte Aéreo: ( )Sim ( )Não
TABELA DE COPARTICIPAÇÃO IPB
Procedimento | Coparticipação |
Consultas | R$ 29,50 |
Procedimentos até R$ 13,00 | R$ 2,00 |
Procedimentos de R$ 13,01 a R$ 26,00 | R$ 10,00 |
Procedimentos de R$ 26,01 a R$ 78,00 | R$ 21,00 |
Procedimentos de R$ 78,01 a R$ 104,00 | R$ 40,00 |
Procedimentos de R$ 104,01 a R$ 182,00 | R$ 75,00 |
Procedimentos a partir de R$ 182,01 | R$ 120,00 |
Internações | R$ 150,00 |
Internações psiquiátricas/ desintoxicação | 50% do valor das despesas da internação |
Local e Data: