AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO

SOLIDARIEÁGUA – Cobrança de contribuições voluntárias nas

contas de água/esgoto da COPASA

Eu,                                                        _,

CPF/CNPJ , abaixo assinado, residente à

Av./Rua                                        , nº         cidade

                UF     telefone ( )                      , autorizo,

espontaneamente, a COPASA – Companhia de Saneamento de Minas Gerais, a debitar em minha fatura de água e/ou esgoto, matrícula n°                           a importância de R$              (                         ), referente a contribuição voluntária, de acordo com o seguinte plano de pagamento:

Em parcelas mensais ininterruptas

Em    parcelas mensais

A favor da entidade denominada SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE AREADO, CNPJ 17.880.998/0001-69 com sede à Xxxxx Xxxx Xxxxxxxx, X. 000 - Xxxxxx, Xxxxxx/XX, ficando esclarecido que esta autorização terá força, vigor e validade a partir desta data e poderá ser cancelada mediante solicitação feita ao hospital ou à COPASA/MG.

                   ,     de             de        .

Assinatura