PROJETO BÁSICO
PROJETO BÁSICO
1. DO OBJETO
Credenciamento empresas devidamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para atuar como Operadora na modalidade de Administradora de Benefícios, visando à disponibilização de planos de saúde para prestação de assistência médica ambulatorial e hospitalar, fisioterápica, psicológica e farmacêutica na internação, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no País, com padrão de enfermaria e/ou apartamento, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, a ser prestada aos profissionais de enfermagem inscritos no Conselho Regional de Enfermagem do Paraná e seus dependentes, com cobertura no estado do Paraná, de atendimentos médico-hospitalares e ambulatoriais, na forma disciplinada pela Lei nº 9.656, de 1998, pela Resolução Normativa nº 387, de 28 de outubro de 2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; pela Resolução Normativa nº 309, de 24 de outubro de 2012, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; pela Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009; pela Resolução Normativa nº 196, de 14 de julho de 2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e Portaria Normativa nº 5, de 11/10/2010, SRH/MP, através de hospitais, centros médicos, consultórios, clínicas especializadas, laboratórios, médicos e outros profissionais ou instituições, nas modalidades com e/ou sem coparticipação, conforme especificações constantes neste Projeto Básico.
2. DA CONCEITUAÇÃO
Para fins deste documento, considera-se:
2.1. BENEFICIÁRIO TITULAR – profissional de enfermagem com inscrição ativa e adimplente ou com inscrição remida.
2.2. BENEFICIÁRIO DEPENDENTE – grupo familiar do Beneficiário Titular, na forma regulamentada pela legislação vigente e registrada neste Projeto Básico.
2.3. AGREGADO – membro do grupo familiar do beneficiário titular, que não atende à condição de dependente, na forma estabelecida no item 3.4 deste Projeto Básico.
2.4. MENSALIDADE DO BENEFICIÁRIO TITULAR - O valor correspondente ao plano de saúde contratado perante a administradora de benefícios, referente ao grupo familiar, para pagamento na forma escolhida, indicada no ato da adesão do beneficiário titular.
2.5. REDE CREDENCIADA – hospitais, centros médicos, consultórios, clínicas, laboratórios, médicos e outros profissionais colocados à disposição dos usuários do Programa de Assistência à Saúde pela Administradora de Benefícios, inscritos ou registrados nos respectivos conselhos.
2.6. ABRANGÊNCIA DA REDE – localidades em que as operadoras contratadas pela Administradora de Benefícios, deverão oferecer rede credenciada na área de abrangência geográfica estadual ou local.
2.7. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS – empresa devidamente autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para atuar como administradora dos benefícios de planos de saúde ofertados pelas operadoras, com a qual o COREN/PR celebrará Acordo de Cooperação Técnica devendo disponibilizar serviços de Assistência Médico-Hospitalar, onde ofertará, no mínimo 1 (uma) operadora prestadora dos serviços de plano de saúde regional, podendo, ainda, apresentar operadoras com produtos locais.
2.8. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – empresa responsável pela prestação de assistência médica, ambulatorial e hospitalar, fisioterápica, psicológica e farmacêutica na internação, compreendendo partos e tratamentos, centro de terapia intensiva, ou similar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Nacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, e atendimentos médico-hospitalares, ambulatoriais, na forma disciplinada pela Lei nº 9.656, de 1998, pela Resolução Normativa nº 338, de 21/10/2013, e demais resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através de hospitais, centros médicos, consultórios, clínicas especializadas, laboratórios, médicos e outros(as) profissionais/instituições.
2.9. TIPOS DE PLANOS – A Administradora deverá oferecer plano de saúde na modalidade com e/ou sem coparticipação em eventos de consultas e exames simples, os quais não necessitem de autorização prévia.
2.10. PLANO BÁSICO - Plano Ambulatorial e Hospitalar, com obstetrícia, com acomodação em enfermaria.
2.11. PLANO ESPECIAL – compreende as coberturas do Plano Básico, com acomodação em apartamento individual, com banheiro privativo, com direito a acompanhante conforme item
3.3.7 do Termo de Referência da Portaria Normativa SRH/MP nº 5/2010.
2.12. UTI MÓVEL – compreende a prestação de assistência de Pronto Socorro Móvel de Emergência Médica, para todos os tipos de planos, na forma disciplinada neste Projeto Básico.
2.13. REMOÇÃO - deslocamento dos usuários para o atendimento hospitalar, na forma regulamentada neste Projeto Básico, de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 259/2011, para garantir os prazos máximos de atendimento.
2.14. TERMO DE ADESÃO – termo que formaliza a adesão da entidade vinculada ao Termo de Acordo firmado entre o COREN/PR e a Administradora de Benefícios.
2.15. COPARTICIPAÇÃO – é o valor que o beneficiário pagará pelo uso dos eventos de consultas e exames simples, os quais não necessitem de autorização prévia.
3. DOS BENEFICIÁRIOS
3.1. São considerados beneficiários titulares os profissionais de enfermagem com inscrição ativa ou com inscrição remida no Conselho Regional de Enfermagem do Paraná.
3.2. São considerados beneficiários dependentes:
3.2.1. o cônjuge ou companheiro(a) em união estável;
3.2.2. o companheiro ou a companheira na união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da união estável;
3.2.3. a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia;
3.2.4. os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;
3.2.5. os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do beneficiário titular e, concomitantemente, estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;
3.2.6. o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nos itens 3.2.4 e 3.2.5;
3.2.7. a existência de dependentes constantes nos itens 3.2.1 e 3.2.2 inibe a obrigatoriedade da assistência à saúde do dependente constante do item 3.2.3;
3.2.8. o pai ou padrasto, a mãe ou madrasta, dependente economicamente dos beneficiários titulares, conforme declaração anual de imposto de renda e, ainda, que constem no respectivo assentamento funcional, desde que o beneficiário titular assuma o valor do custeio, observados os mesmos valores por ele contratados;
3.3. Somente os profissionais de enfermagem com inscrição ativa adimplentes ou com inscrição remida poderão aderir e inscrever beneficiário na condição de dependentes no plano ofertado;
3.4. A Administradora de Benefícios poderá admitir a adesão de agregados em plano de assistência à saúde pertencente ao grupo familiar do beneficiário titular, desde que o titular assuma integralmente o respectivo custeio.
3.4.1. Para fins do item 3.4, são considerados membros do grupo familiar do beneficiário tirular:
3.4.1.1. mãe, pai, madrasta e padrasto;
3.4.1.2. os filhos e enteados que não satisfaçam as condições dos itens 3.2.4 e 3.2.5;
3.4.1.3. os irmãos; e
3.4.1.4. os netos.
4. CO-PARTICIPAÇÃO NOS CUSTEIOS DOS SERVIÇOS
4.1. O beneficiário pagará pelo uso dos eventos de consultas e exames simples, os quais não necessitem de autorização prévia, no percentual definido pela Tabela de Referência da operadora, vigente à data do evento.
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4.2. A participação no custo dos serviços utilizados poderá ser cobrada mediante autorização de débito em conta corrente, ou mediante boleto bancário, quando não for possível a cobrança nas hipóteses anteriores.
4.3. Quando o beneficiário titular solicitar o cancelamento de sua inscrição no plano de assistência à saúde a que estiver vinculado, será exigida, nessa hipótese, a quitação de eventuais débitos de contribuição e/ou participação.
5. DA ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE
5.1. A inclusão de beneficiários no Plano de Saúde far-se-á a pedido, mediante manifestação expressa perante a Administradora de Benefícios.
5.2. São voluntárias a inscrição e a exclusão de qualquer beneficiário em plano de assistência à saúde de que trata este Projeto Básico.
5.3. O Beneficiário Titular disporá do prazo de até 30 (trinta) dias, contados da contratação da Administradora de Benefícios, para solicitar as suas adesões e dos seus dependentes, ficando isentos de carência para usufruírem os serviços contratados. Após esse prazo os beneficiários cumprirão as carências estabelecidas no subitem 8.3.
5.4. O Beneficiário Titular que se inscrever após a data a que se refere o subitem 5.3, disporá do prazo de 30 (trinta) dias ininterruptos, contado da data em que receber sua carteira profissional, para sua adesão e inclusão dos seus dependentes, ficando, nesse caso, isentos de carência para usufruir dos serviços abrangidos. Após esse prazo, o beneficiário deve cumprir as carências estabelecidas no subitem 8.3.
5.5. Os beneficiários agregados, na forma estabelecida no subitem 3.4 deste Projeto Básico, que não aderirem nos prazos estipulados dos subitens 5.3 e 5.4, cumprirão as carências estabelecidas no subitem 8.3.
5.6. Fica sujeita à carência prevista no subitem 8.3 a reinclusão de usuário, de qualquer natureza, cuja exclusão tenha sido solicitada pelo Beneficiário Titular, ou por perda da condição de dependente.
5.7. Caberá ao Beneficiário Titular a apresentação de certidão negativa de débitos que comprove a adimplência com o COREN/PR, indicando também a relação de parentesco dos seus dependentes, quando solicitados pela Administradora de Benefícios.
5.8. Poderá haver transferência de plano inferior para superior, ou vice-versa, desde que obedecidas as condições estabelecidas pelas operadoras disponibilizadas pelas administradoras.
5.9. Os atuais beneficiários do Conselho Regional de Enfermagem poderão manter os contratos nos planos de saúde firmados com a Administradora de Benefícios anteriormente credenciada, caso essa venha a ser habilitada no presente certame.
6. DO DESLIGAMENTO DO PLANO DE SAÚDE
6.1. A Administradora de Benefícios poderá promover a rescisão unilateral do contrato do Beneficiário Titular que, por fraude ou inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que o Beneficiário Titular seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
6.2. É de responsabilidade do Beneficiário Titular solicitar, formalmente à Administradora de Benefícios, por intermédio de formulário próprio, a exclusão de seus dependentes, quando cessarem as condições de dependência.
6.3. Os beneficiários excluídos do Plano de Saúde serão responsáveis pela devolução imediata à Administradora de Benefícios de sua carteira de identificação, as de seus dependentes e as dos demais vinculados, se houver.
6.4. A exclusão do titular implicará na exclusão de todos os seus dependentes e agregados.
7. DA PORTABILIDADE
7.1. A portabilidade se dará de acordo com a norma de vigência estabelecida pela ANS (RN nº 252/2011 e alterações posteriores).
8. DA CARÊNCIA
8.1. Não poderá ser exigida nenhuma carência para utilização dos benefícios do Plano de Saúde:
8.1.1. dos usuários inscritos na forma regulamentada no item 5;
8.1.2. em situações de urgência ou emergência, ocorridas após o início de vigência da cobertura.
8.1.3. para consultas médicas.
8.2. Considera-se emergência e urgência o disposto no art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
8.3. Para os pedidos de inclusão efetuados após o prazo estabelecido no item 5, deverão ser cumpridas as carências determinadas pela ANS.
9. DOS BENEFÍCIOS
9.1. As operadoras de planos de saúde contratadas pela Administradora de Benefício cobrirão os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, hospitalares, psiquiátricos e obstétricos, previstos na legislação vigente e conforme o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, RN 338, de 21/10/2013.
10. DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA E PAGAMENTO
10.1. Inexiste a indicação de recursos orçamentários e financeiros provenientes da Conselho Regional de Enfermagem do Paraná a ser repassado diretamente para a Administradora de Benefícios credenciada, considerando que o pagamento das mensalidades do Plano de Assistência à Saúde é de responsabilidade exclusiva do inscrito.
10.2. Por se tratar de um Plano Coletivo por Xxxxxx, o pagamento é de responsabilidade do Beneficiário Titular, conforme condições individuais de contratação, a ser definida no ato de adesão.
11. DAS EXCLUSÕES
11.1. As exclusões de cobertura deverão apresentar-se conforme o previsto na Lei nº 9.656, de 1998, e nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei.
11.2. São excluídos da cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de:
11.2.1. tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
11.2.2. atendimentos prestados antes do início do período de vigência ou do cumprimento das carências;
11.2.3. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;
11.2.4. cirurgia plástica estética de qualquer natureza;
11.2.5. inseminação artificial;
11.2.6. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
11.2.7. tratamentos em centros de Saúde Pela Água (SPAs), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais e clínicas de idosos;
11.2.8. transplantes, à exceção de córnea e rim, e demais casos constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS;
11.2.9. fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
11.2.10. fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico indicado;
11.2.11. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico e legal, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
11.2.12. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
11.2.13. aplicação de vacinas preventivas;
11.2.14. necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
11.2.15. aparelhos ortopédicos, com exceção dos inerentes e ligados ao ato cirúrgico;
11.2.16. aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
11.2.17. procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano; e
11.2.18. consulta, tratamento ou outro procedimento concernente a especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
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12. DAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
12.1. Atendimentos de Emergência e Urgência nos seguintes casos:
12.1.1. Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.
12.1.2. Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
12.1.3. É assegurado o atendimento de urgência e emergência, após as primeiras vinte e quatro horas contadas da adesão do beneficiário ao plano, inclusive se decorrentes de complicações da gestação, sendo prioritárias as atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções do beneficiário, incluindo eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente, observando-se o seguinte:
12.1.4. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência ou emergência, incluindo a necessidade de assistência médica decorrente da condição gestacional, por pelo menos 12 (doze) horas de atendimento, não garantindo cobertura para internação;
12.1.4.1. Caberá às operadoras de plano de saúde contratada pela Administradora de Benefício o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do Sistema Único de Saúde - SUS, que disponha de serviço de urgência e/ou emergência, visando à continuidade do atendimento.
12.2. Excepcionalmente, o beneficiário poderá contratar plano que contenha cláusula de extensão da cobertura assistencial, por prazo determinado, limitado a 30 dias, no caso de urgência e emergência quando em serviço fora da área de abrangência ou no exterior.
13. DO REEMBOLSO
13.1. Será assegurado o reembolso dos valores decorrentes de atendimentos prestados em território nacional, ao beneficiário, com assistência à saúde, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de plano de saúde contratada pela Administradora de Benefício, de acordo com o contido nas tabelas praticadas pelo plano, sempre que:
13.1.1. O serviço for realizado em localidade, pertencente à área de abrangência geográfica do plano, onde não houver profissional da rede de serviço habilitado para prestar o atendimento;
13.1.2. Se configurar urgência e/ou emergência devidamente justificada em relatório pelo profissional que executou o procedimento;
13.1.3. O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência da operadora, vigente à data do evento, no prazo máximo de trinta dias contados da apresentação dos documentos em via original, que posteriormente serão devolvidos em caso de reembolso parcial.
13.1.4. Em situações que impeçam o atendimento da rede credenciada das operadoras de plano de saúde contratada pela Administradora de Benefício, por greves e paralisações, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com serviços de assistência à saúde
deverá ser efetuado integralmente pelas operadoras contratadas pela administradora de benefícios, no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias consecutivos, a contar da apresentação do comprovante de pagamento;
13.1.5. Para os beneficiários se habilitarem ao reembolso das despesas com os serviços de assistência à saúde por eles diretamente efetuadas, deverão apresentar às operadoras de plano de saúde contratada pela Administradora de Benefício os seguintes documentos:
13.1.6. Conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;
13.1.7. Recibos de pagamento dos honorários médicos;
13.1.8. Relatório do profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo de permanência do beneficiário no hospital; e
13.1.9. Laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.
14. DA REMOÇÃO
14.1. Estará garantida a remoção inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de destino), comprovadamente necessária, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano.
14.2. Nos casos de urgência e de emergência, em que o paciente não tiver direito à internação devido à carência, dar-se-á a remoção inter-hospitalar da origem para o destino, em ambulância terrestre, nos limites da área de abrangência geográfica do plano, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade de internação, observando-se as seguintes situações:
14.2.1. Na impossibilidade de remoção por risco de morte, o paciente ou responsável e o prestador do atendimento deverão acordar quanto à responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se a operadora desse ônus;
14.2.2. As operadoras contratadas pela Administradora de Benefícios deverão disponibilizar ambulância terrestre e aérea, nos casos em que houver disponibilização pelas operadoras contratadas e o beneficiário tiver contratado produto que contemple esse benefício, com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade hospitalar que o receber;
14.2.3. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item 12.1.4.1, a operadora estará desobrigada do ônus financeiro da remoção.
15. DAS ACOMODAÇÕES
15.1. Nas acomodações será assegurada a internação em entidade hospitalar da rede credenciada pelas operadoras contratadas pela Administradora de Benefícios, dependendo do tipo de plano aderido, independente da terminologia usada pelas instituições hospitalares, conforme a seguir:
15.1.1. PLANO BÁSICO - Plano Ambulatorial e Hospitalar, com obstetrícia, com acomodação em enfermaria.
15.1.2. PLANO ESPECIAL – compreende as coberturas do Plano Básico, com acomodação em apartamento individual, com banheiro privativo, com direito a acompanhante conforme item 3.3.7 do Termo de Referência da Portaria Normativa SRH/MP nº 5/2010.
15.1.3. PLANO ESPECIAL PLUS – compreende as mesmas coberturas do Plano Especial, acrescido da rede diferenciada – hospitais de alto custo.
15.2. Na hipótese de o beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme negociação direta com o médico ou hospital.
15.3. Os planos deverão ser oferecidos na modalidade com e/ou sem a coparticipação em eventos de consultas e exames simples, os quais não necessitem de autorização prévia.
15.4. A Administradora de Benefícios poderá ofertar adicionalmente aos produtos apresentados para atender às exigências deste Projeto Básico, outros planos de saúde com condições contratuais diferenciadas, desde que observados os requisitos mínimos exigidos na Portaria Normativa SRH/MP nº 5/2010.
16. DA UTI MÓVEL (Pronto Socorro Móvel)
16.1. Atendimento imediato para os casos de quadros clínicos agudos que impliquem risco de morte. As características e condições da assistência incluem a presença, no local onde o paciente se encontre, de equipe médica e de enfermagem especializada, com todos os equipamentos e medicamentos necessários para tratar as emergências e suas possíveis complicações. O tratamento se prolongará até a estabilização do paciente e, caso seja indicado, proceder-se-á a remoção deste até um centro de tratamento definitivo, estruturado, para evitar o risco vital.
16.2. São considerados quadros clínicos de emergência:
a) cardiovasculares - parada cardíaco-respiratória, infarto agudo do miocárdio, angina “pectoris”, edema agudo de pulmão, arritmias e acidente vascular cerebral;
b) respiratórios - insuficiência respiratória aguda, crise asmática;
c) neurológicos - síncope, convulsão, coma;
d) comas metabólicos;
e) politraumatismos graves;
f) afogamentos;
g) choques elétricos;
h) intoxicações graves;
i) anafilaxia; e
j) toda outra situação que comprometa severamente um ou mais sistemas vitais.
16.3. A solicitação do atendimento deverá ser requerida através de central telefônica que atenderá ás solicitações de serviços sem interrupções durante as 24 horas, em todos os dias.
17. REDE CREDENCIADA
17.1. A Administradora de Benefícios deverá manter, durante a vigência do Termo de Acordo, central de atendimento aos beneficiários, para adesão ao plano de saúde.
17.2. As operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios deverão oferecer a rede credenciada de Assistência Médico-Hospitalar na área de abrangência regional do Estado do Paraná ou local dentro do Estado do Paraná, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
17.3. As operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios deverão oferecer os serviços de UTI Móvel (Pronto Socorro Móvel) conforme cobertura territorial do plano.
17.4. Manter a rede credenciada em número igual ou superior ao apresentado na proposta.
18. DAS OBRIGAÇÕES
18.1. São obrigações da Administradora de Benefícios:
a) disponibilizar aos Beneficiários do COREN/PR, no mínimo 1 (uma) operadora, com pelo menos 3 (três) opções de plano, para prestação dos serviços de assistência médico- hospitalar, devidamente registradas na ANS que disponibilizem cobertura nacional, podendo, ainda, apresentar operadoras com produtos regionais.
b) fiscalizar, defendendo os interesses dos beneficiários, junto às operadoras contratadas, os aspectos operacionais para a prestação dos serviços de assistência à saúde, especialmente no que se refere a alteração da rede credenciada;
c) realizar a comercialização dos planos de assistência médica hospitalar/ambulatorial junto aos beneficiários titulares;
d) orientar os beneficiários a respeito do atendimento das normas previstas na legislação de Saúde Suplementar e as do Termo de Acordo;
e) exigir dos beneficiários documento que comprove sua adimplência com o COREN/PR, e, dos dependentes, comprovantes de sua dependência;
f) efetivar a movimentação cadastral, mediante a implantação, inclusão e exclusão de beneficiários;
g) assegurar aos beneficiários a prestação dos serviços, e na superveniência de fatos imprevisíveis, envidar esforços para a substituição da operadora contratada, impedindo a descontinuidade do atendimento aos usuários;
h) efetivar o acompanhamento de casos crônicos e o monitoramento de grupo de risco, bem como indicar ao beneficiário os programas de medicina preventiva, disponibilizados pelas operadoras contratadas pela Administradora de Benefícios para a prestação dos serviços de assistência à saúde;
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i) efetivar a cobrança dos planos de assistência médica hospitalar/ambulatorial, por conta e ordem dos beneficiários, na forma especificada na Proposta de Adesão dos Beneficiários, e responsabilizar-se pelo pagamento dos serviços às operadoras;
j) apresentar, mensalmente, até o 10º dia útil, comprovante de quitação de suas obrigações financeiras perante às operadoras de planos de saúde, visando à prestação de contas da alínea “I”;
k) informar aos beneficiários sempre que houver reajuste e/ou modificação dos valores dos planos disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde contratadas pela Administradora;
l) elaborar pesquisas de satisfação junto aos beneficiários;
m) executar, quando solicitado pela Conselho Regional de Enfermagem do Paraná, ações de saúde preventiva, bem como de qualidade de vida aos beneficiários, sem ônus financeiro para o COREN/PR;
n) intervir, auxiliar e negociar junto às operadoras prestadoras dos serviços de assistência à saúde, os reajustes de preços dos planos;
o) disponibilizar atendimento ao beneficiário sempre que solicitado;
p) comunicar, com antecedência mínima de 30 dias, alteração da condição de dependência dos beneficiários filhos, enteados e menor sob guarda quando atingirem a idade limite de 21 anos ou 24 anos para estudantes;
q) proteger o sigilo médico dos beneficiários, devendo comprovar que possuem profissional habilitado e registrado no CRM, observando o que dispõe a RN ANS 255/2011;
r) comprovar o vínculo com as operadoras de planos de saúde mediante apresentação de instrumento específico;
s) Emitir relatórios gerenciais, quando solicitado pela Fiscalização, com os seguintes dados: I – Perfil Demográfico da Carteira;
II – Relatório de sinistralidade;
III – Indicadores sobre a Utilização;
a) Beneficiários;
b) Prestadores.
IV – Casos Crônicos e de Risco;
a) Identificação de casos Crônicos;
b) Descrição das Patologias.
18.2. São obrigações das Operadoras
18.2.1. Caberá às Operadoras contratadas pelas Administradoras de Benefícios, além das responsabilidades resultantes do Termo de Acordo, cumprir os dispositivos da Lei 9.656/98, da Resolução Normativa nº. 338, de 21 de outubro de 2013; da Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009 (alterada pela Resolução nº 200, de 13/08/09); e demais normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar:
a) oferecer os serviços de pronto-socorro, de urgência e emergência, durante 24 horas diárias, inclusive sábados, domingos e feriados, em condições de internações e exames complementares de diagnóstico;
b) O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência da operadora, vigente à data do evento, no prazo máximo de trinta dias
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contados da apresentação dos documentos em via original, que posteriormente serão devolvidos em caso de reembolso parcial.
c) Em situações que impeçam o atendimento da rede credenciada das operadoras de plano de saúde contratada pela Administradora de Benefício, por greves e paralisações, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com serviços de assistência à saúde deverá ser efetuado ser efetuado integralmente pelas operadoras contratadas pela administradora de benefícios, no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias consecutivos, a contar da apresentação do comprovante de pagamento;
d) Para os beneficiários se habilitarem ao reembolso das despesas com os serviços de assistência à saúde por eles diretamente efetuadas, deverão apresentar às operadoras de plano de saúde contratada pela Administradora de Benefício os seguintes documentos:
a. Conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;
b. Recibos de pagamento dos honorários médicos;
c. Relatório do profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo de permanência do beneficiário no hospital; e
d. Laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.
e) zelar pela boa e fiel execução dos serviços ora contratados;
f) não interromper, sob qualquer pretexto, os tratamentos já iniciados, os inadiáveis, os seriados e os de emergência, desde que solicitados durante a vigência da prestação de serviços;
g) fornecer, gratuitamente, aos usuários do Programa de Assistência à Saúde, a 1ª via da carteira de identificação personalizada, que será usada exclusivamente quando da utilização dos serviços cobertos pelo respectivo Plano aderido pelo beneficiário;
h) fornecer, gratuitamente, aos usuários do Programa de Assistência à Saúde, manual de normas e procedimentos no qual deverá constar a rede credenciada de Assistência Médico-Hospitalar (Hospitais, Centros Médicos, Consultórios, Clínicas, Laboratórios, Médicos, Enfermeiros e outros profissionais colocados à disposição dos usuários pelas Operadoras contratadas pela Administradora de Benefícios);
i) manter credenciado o quantitativo de profissionais, hospitais e consultórios apresentados no momento da celebração do contrato com a Administradora de Benefícios;
j) fornecer os relatórios e extratos necessários ao acompanhamento dos serviços pelos usuários, de acordo com a alínea “v” do item 17.1;
k) assegurar os serviços para atendimento a qualquer tipo de doença, inclusive as pré- existentes, as congênitas, as infectocontagiosas, como também o tratamento de
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moléstias decorrentes da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida – AIDS e suas complicações;
l) deverá possuir a facilidade “disque 24 horas”, para os esclarecimentos que se fizerem necessários aos beneficiários;
18.3. São obrigações da Conselho Regional de Enfermagem do Paraná:
a) realizar a divulgação dos planos de saúde junto aos beneficiários, por meio de correspondência comum, publicações, revistas, boletins informativos, internet e outros meios de divulgação;
b) permitir aos profissionais da Administradora de Benefícios o acesso às dependências do edifício sede do COREN/PR em Curitiba/PR, mediante prévia autorização, para orientar e explicar aos Beneficiários os procedimentos para utilização e normas de funcionamento dos benefícios oferecidos em decorrência da assinatura do Termo de Acordo;
c) acompanhar e fiscalizar a execução dos Termos de Acordos, adotando as providências necessárias para seu fiel cumprimento;
d) acompanhar e fiscalizar a atuação das operadoras perante os beneficiários, garantindo o cumprimento das disposições das normas vigentes perante as Administradoras.
19. REQUISITOS TÉCNICOS PARA ASSINATURA DO TERMO DE ACORDO
19.1. As empresas Administradoras de Benefícios interessadas em firmar Termo de Acordo com a Conselho Regional de Enfermagem do Paraná deverão cumprir as seguintes condições:
19.1.1. Estar devidamente registrada na ANS como administradora de benefícios, conforme exigência da Resolução Normativa nº 196/2009 da ANS e possuir autorização de funcionamento;
19.1.2. Estipular plano(s) de operadora(s) prestadora(s) dos serviços de saúde, devidamente registrada na ANS, a(s) qual(ia) deverá(ão) prestar os respectivos serviços aos beneficiários da Conselho Regional de Enfermagem do Paraná, contemplando as regras estabelecidas neste Projeto Básico, de forma a assegurar a opção de escolha dos beneficiários;
19.1.3. Apresentar preços dos planos de saúde incluindo todos os tributos e demais encargos, bem como todos os elementos essenciais para a execução dos serviços;
19.1.3.1. A proposta apresentada por administradora que já seja credenciada pela Conselho Regional de Enfermagem do Paraná, deverá oferecer preços e condições que assegurem a manutenção das situações decorrentes das contratações de planos de saúde já firmados pelos beneficiários em decorrência do referido Acordo, em especial ao que se refere ao interregno mínimo de 12 (doze) meses de aplicação do último reajuste, nos termos do art. 19 da Resolução Normativa ANS nº 195/2009.
19.1.4. Comprovar, através de atestados de capacidade técnica, emitidos por entidades públicas ou privadas que prestou ou presta serviços de planos de assistência à saúde por
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intermédio de operadoras devidamente registradas na ANS;
19.1.5. Declaração expedida por entidades públicas ou privadas, em que demonstre a permissão de aproveitamento de carências entre as operadoras responsáveis pela prestação dos serviços de saúde;
19.1.6. Apresentar certidão expedida pela ANS de que a empresa atende às exigências de ativos garantidores, relativa ao 2º trimestre de 2015, exigível na forma da lei, constantes da Resolução Normativa nº 203/2009;
19.1.7. Apresentar declaração de não possuir em seu quadro de pessoal, menores de 18 (dezoito) anos em trabalho noturno, perigoso ou insalubre, nem menores de 14 (catorze) anos em qualquer tipo de trabalho;
19.1.8. Declarar que dispõe de Rede Credenciada para atender aos inscritos do COREN/PR, na forma exigida neste Termo;
19.1.9. A Administradora apresentará ao Conselho Regional de Enfermagem do Paraná os Termos de Contratos, Acordos ou Ajustes celebrados com as operadoras disponibilizadas, em que estejam claramente definidas as responsabilidades das partes e comprove o conhecimento das condições do Termo de Acordo que vier a ser assinado com o COREN/PR;
20. DA VIGÊNCIA E DO REAJUSTE
20.1. O prazo de vigência do credenciamento será de 12 (doze) meses, renováveis até o limite do inciso II do art.57 da Lei 8.666/93.
20.2. Observando o disposto na Resolução Normativa ANS nº 309, de 24/10/2012 e demais normas em vigor, os preços dos planos contratados pelos beneficiários da Conselho Regional de Enfermagem do Paraná poderão ser objeto de reajuste, observado o interregno mínimo de 12 (doze) meses, de acordo com a variação dos custos médicos e hospitalares, e outras despesas operacionais da operadora, bem como a taxa de sinistralidade, quando a referida taxa ultrapassar o percentual de 80% (setenta por cento).
20.3. Os reajustes, quando pleiteados pela operadora, deverão ser negociados em conjunto, pela Administradora de Benefícios e o COREN/PR, por intermédio do Coordenar de Licitações, Contratos e Convênios.
21. DISPOSIÇÕES GERAIS
21.1. Serão assegurados os serviços para atendimento a qualquer tipo de doença, inclusive as pré-existentes, as congênitas, as infectocontagiosas, como também o tratamento de moléstias decorrentes da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida - AIDS e suas complicações, respeitadas as situações de cobertura parcial temporária na forma prevista na legislação (RN 162/2007).
21.2. Os serviços de pronto-socorro devem dar atendimento médico e de enfermagem de urgência e emergência, durante 24 horas diárias, inclusive sábados, domingos e feriados, em condições de internação e exames complementares de diagnóstico.
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21.3. A Administradora de Benefícios deverá possuir, na data de assinatura do Termo de Acordo, Central de Atendimento, para os esclarecimentos que se fizerem necessários aos beneficiários.
21.4. As operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios reservam-se no direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecido aos trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656, de 1998.
21.5. O beneficiário poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionadas na rede de serviço das operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios, de acordo com o plano subscrito por ele ou seu órgão ou entidade, exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos cobertos. Ao utilizar a rede referenciada ou contratada, o beneficiário não fará qualquer desembolso, cabendo às operadoras efetuar o pagamento diretamente ao referenciado ou contratado, em nome e por conta do beneficiário.
21.6. No ato do atendimento, o beneficiário deverá apresentar documento de identidade, juntamente com o cartão das operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios do Programa de Assistência à Saúde.
21.7. As operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios poderão exigir autorização prévia para a realização de procedimentos conforme disposto em contrato ou convênio, devendo dar ampla publicidade destes mecanismos a seus segurados.
21.8. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação ao beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor.
21.9. Na hipótese de ocorrer à substituição de entidade hospitalar por vontade das operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios durante período de internação de beneficiário, ser-lhe-á garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando a operadora providenciará, às suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência.
21.10. No caso de redimensionamento de rede hospitalar, é necessária autorização prévia da ANS.
21.11. A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades especiais dos beneficiários, bem como aqueles com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e lactentes, e crianças até 5 (cinco) anos de idade.
21.12. As operadoras de Plano de Saúde contratadas pelas Administradoras de Benefícios não se responsabilizarão pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa do acordado.
21.13. Os parâmetros a serem adotados em relação ao reajuste de preços serão os estabelecidos levando-se em consideração o índice de sinistralidade de 80% apurado no mês de aniversário do contrato.
21.14. Os casos omissos serão dirimidos pelo Coordenador de Licitações, Contratos e Convênios em conjunto com a Administradora de Benefícios.
Curitiba/PR, 21 de fevereiro de 2018.
Xxxxx Xxxx Xxxxxx Coordenador de Licitações Contratos e Convênios
Aprovado e Autorizado por:
Xxxxxx Xxxxxxx
Presidente do Coren/PR