ÍNDICE
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR ASSIM SAÚDE
TIPO DE PLANO:
• HOSPITALAR
ANS - nº 309222
ÍNDICE
1. Objeto do Contrato 5
2. Natureza do Contrato 5
3. Nome Comercial do Plano na ANS 5
4. Tipo de Contratação 5
5. Tipo de Segmentação Assistencial 5
6. Área de Atuação / Abrangência Geográfica 5
7. Padrão de Acomodação em Internação 6
8. Condições de Admissão 6
9. Coberturas e Procedimentos Garantidos 6
10. Exclusões de Cobertura 9
11. Duração do Contrato 10
12. Condições de Renovação Automática 10
13. Prazos de Carência 11
14. Doenças e Lesões Preexistentes 11
15. Urgência e Emergência 13
16. Remoção 13
17. Mecanismos de Regulação 14
18. Formação de Preço 17
19. Pagamento da Mensalidade 17
20. Multa 18
21. Reajuste 18
22. Faixas Etárias 18
23. Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário 18
24. Rescisão 19
25. Disposições Gerais 20
26. Eleição de Foro 20
27. Glossário 20
COBERTURAS OPCIONAIS
1. Cobertura para Procedimentos Odontológicos –
ASSIM DentSIM 22
2. Desconto em Medicamentos – ASSIM Farma 25
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES
Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde que fazem entre si, de um lado, como Contratado, o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda., também conhecido como ASSIM Saúde, operadora de planos de assistência à saúde, classificada como sociedade de medicina de grupo e registrada na Agên- cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 309222, com sede na Xxx xx Xxxx, 00, Xxxxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, XXX 00000-000, e inscrita no CNPJ sob o nº 31.925.548/0001-76; e, de outro lado, como Contratante, a pessoa identifi- cada na proposta de adesão assinada pelas partes e que integra este instrumento contratual e em que constam nome, CPF, endereço e telefone.
1. OBJETO DO CONTRATO
O presente contrato tem por objeto garantir a cobertura das despesas com assistência médica hospitalar sem obstetrícia, sem coparticipação, sob a forma de plano privado de assistência à saúde, prevista no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, que abrange a cobertura descri- ta na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde (CID 10) da Organização Mundial da Saúde, e as especiali- dades definidas pelo Conselho Federal de Me- dicina (CFM), bem como no Rol de Procedi- mentos, atualizado, instituído pela ANS, vigen- te na época do evento, aos Beneficiários re- gularmente inscritos, na forma e condições deste contrato.
1.1. A assistência ora pactuada visa à recupe- ração e à manutenção da saúde, observados a legislação vigente e os termos deste instrumen- to, em especial as coberturas contratadas.
2. NATUREZA DO CONTRATO
Este contrato é de adesão, bilateral, e gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Trata-se de contrato aleatório e não comutativo, em que o Con- tratante assume o pagamento da mensali- dade pela mera celebração do contrato, en- quanto o Contratado assume o risco se ocor- rido o evento previsto no contrato. Outros- sim, este contrato sujeita-se às normas esta- tuídas na Lei nº 9.656/1998 ou em legislação específica que vier a sucedê-la.
3. NOME COMERCIAL DO PLANO NA ANS
O plano tem o nome comercial de ASSIM In- dividual Hospitalar sem Obstetrícia Stan- dard sem Coparticipação.
O plano tem o nome comercial de ASSIM In- dividual Hospitalar sem Obstetrícia Es- pecial sem Coparticipação.
3.1. Os números dos registros na ANS de cada plano do Contratado constam na proposta de adesão.
4. TIPO DE CONTRATAÇÃO
Este plano se destina às pessoas físicas, com tipo de contratação individual ou familiar, confor- me definido no art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 195 e alterações posteriores.
5. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Este contrato tem por objeto garantir cobertura de despesas com assistência médica hospitalar, sem cobertura para obstetrícia, sob a forma de plano privado de assistência à saúde, previsto no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/1998.
6. ÁREA DE ATUAÇÃO /
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
As coberturas objeto deste contrato serão garan- tidas pelo Contratado de acordo com a abran- gência geográfica do contrato, por meio de am- pla rede de prestadores de serviços, indicados
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no Manual do Usuário, localizados no se- guinte grupo de municípios: Duque de Caxias, Mesquita, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São Gonçalo.
7. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
Os Beneficiários deste contrato têm direito ao padrão de acomodação individual ou coletiva, de acordo com o plano contratado, na interna- ção hospitalar.
7.1. O padrão de acomodação será coletivo, em enfermaria, para o plano ASSIM Individual Hos- pitalar sem Obstetrícia Standard sem Coparti- cipação.
7.2. O padrão de acomodação será individual, em quarto privativo, para o plano ASSIM Indi- vidual Hospitalar sem Obstetrícia Especial sem Coparticipação.
7.3. Em casos de comprovada indisponibilida- de de leito hospitalar no padrão de acomoda- ção previsto neste contrato, em estabelecimen- tos hospitalares próprios ou credenciados pelo Contratado, o paciente terá acesso a acomo- dação em nível superior, sem ônus adicional.
8. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
São considerados como Beneficiários deste contrato o Beneficiário Titular e seus depen- dentes, indicados na proposta de adesão ane- xa, com grau de parentesco ou afinidade e de- pendência econômica em relação ao Benefici- ário Titular.
Os Beneficiários Dependentes são:
• cônjuge;
• filhos, enteados e tutelados, que ficam equi- parados aos filhos, menores de 18 (dezoi- to) anos ou de 24 (vinte e quatro) anos, se estudantes universitários;
• companheiro(a), caso haja união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial.
8.1. Poderão ser incluídos Beneficiários De- pendentes, posteriormente à celebração deste contrato, desde que solicitado pelo Contratado.
8.2. Em caso de inclusão de novos dependen- tes, estes deverão cumprir, por inteiro, os pra- zos de carência previstos neste contrato, exce- to para os casos dos filhos recém-nascidos e fi- lhos adotivos menores de 12 (doze) anos.
8.3. Ao recém-nascido, filho natural ou adoti- vo do Beneficiário, será garantida a inscrição como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sem que caiba qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, des- de que, a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção.
8.4. Em caso de inscrição de filhos adotivos do Beneficiário, menores de 12 (doze) anos, se- rão aproveitados os períodos de carência já cum- pridos pelo Beneficiário adotante.
9. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
O Contratado assegurará ao Beneficiário Titular e seus dependentes, a cobertura das despesas com a assistência médico-hospitalar contratada, como se segue, respeitados os limi- tes contratuais estabelecidos.
9.1. Procedimentos Cobertos
9.1.1. As despesas que o Contratado se obriga a cobrir para o plano de segmentação hospitalar sem obstetrícia de assistência à saúde são aquelas relativas aos procedimentos previstos, descritos e elencados no Rol de Procedimentos instituído pela ANS, na RN nº 211/2010 e suas atualizações, to- das as doenças listadas na CID 10, da Organiza- ção Mundial de Saúde e as especialidades do Con- selho Federal de Medicina.
9.1.2. A cobertura compreende internação hos- pitalar, sem atendimento obstétrico, de acordo com a lista de prestadores de serviços relacio- nada no Manual do Usuário do plano, reali- zados exclusivamente na área de abrangência do plano contratado, e nos limites e condições ora pactuados.
9.2. As coberturas a que o Contratado se obri- ga são as seguintes:
9.2.1. Segmento Hospitalar
O Plano Hospitalar compreende os atendimen- tos realizados em todas as modalidades de in-
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ternação hospitalar e os atendimentos caracte- rizados como de urgência e emergência, con- forme resolução específica vigente, não inclu- indo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalva- do o disposto na alínea “j” deste item, observa- das as seguintes exigências:
a) cobertura de serviços de apoio diagnósti- co, de tratamentos e de demais procedi- mentos cirúrgicos, solicitados pelo médi- co assistente, apenas quando o Benefici- ário estiver internado;
b) realização de exames durante a internação hospitalar, mediante prescrição médica;
c) realização de serviços auxiliares de trata- mento durante a internação;
d) cobertura de internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhe- cidas pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo a cobertura de exames comple- mentares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnós- tica, fornecimento de medicamentos, anes- tésicos, gases medicinais, transfusões e ses- sões de quimioterapia e radioterapia, con- forme prescrição do médico assistente, re- alizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (alínea “d” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/1998);
e) cobertura em internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar;
f) cobertura para remoção do paciente, com- provadamente necessária, para outro estabe- lecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica previstos no contra- to, em território brasileiro (alínea “e” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/1998);
g) cobertura de um acompanhante para crian- ças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos, exceto despesas extraordinárias (tele- fone, frigobar, despesas de toalete etc.), e cobertura de um acompanhante para idosos a partir dos 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades es- peciais, conforme indicação do médico as- sistente, exceto despesas extraordinárias (te- lefone, frigobar, despesas de toalete etc.);
h) cobertura de cirurgias odontológicas bu- comaxilofaciais que necessitem de ambiente
hospitalar, realizadas por profissional ha- bilitado pelo seu conselho de classe;
i) cobertura da estrutura hospitalar necessá- ria à realização dos procedimentos odon- tológicos passíveis de realização em con- sultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; e
j) cobertura obrigatória para os seguintes pro- cedimentos considerados especiais cuja ne- cessidade esteja relacionada à continuida- de da assistência prestada em nível de in- ternação hospitalar:
• hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);
• quimioterapia oncológica ambulatorial, conforme definida no inciso XI do art. 17 da RN nº 211/2010;
• radioterapia, incluindo todos os procedimen- tos descritos no Anexo da RN nº 211/2010 para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;
• hemoterapia;
• nutrição parenteral ou enteral;
• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo da RN nº 211/2010;
• embolizações listadas no Anexo da RN nº 211/2010;
• radiologia intervencionista;
• exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
• acompanhamento clínico no pós-operató- rio imediato e tardio dos pacientes subme- tidos aos transplantes listados no Anexo da RN nº 211/2010, exceto fornecimento de medicação de manutenção;
• participação de profissional médico anes- tesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de vigente na época do evento, caso haja indicação clínica;
• cobertura para cirurgia plástica reconstru- tiva de mama, utilizando todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de técnica para tra- tamento de câncer;
• cobertura de cirurgia plástica reparadora
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de órgãos e funções conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento;
• cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, a critério do médico assistente, de acordo com as Diretrizes de Utilização es- tabelecidas pelo art. 22 da RN nº 211/2010.
9.2.2.1. O imperativo clínico, referido na alínea “i” deste item, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente.
9.2.2.2. Nos atendimentos odontológicos, o ci- rurgião-dentista ou médico assistente avaliará e justificará a necessidade do suporte hospita- lar para a realização do procedimento odonto- lógico, com o objetivo de garantir maior segu- rança ao paciente e assegurar as condições ade- quadas para a execução dos procedimentos, e assumirá as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.
9.2.2.3. Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execu- ção dos procedimentos odontológicos ambula- toriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospi- talar não estão incluídos na cobertura da seg- mentação hospitalar e no plano referência.
9.2.2.4. Os transplantes somente ocorrerão por indicação médica, em conformidade com a na- tureza da doença que exija tal ato, além de se submeter à legislação especifica vigente.
9.2.2.5. Nos casos de transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, o Beneficiá- rio deverá obrigatoriamente estar inscrito na lista de receptores, de âmbito nacional, geren- ciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notifica- ção, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOS) integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-se ao critério de fila única de espera e de seleção.
9.2.2.6. Nos casos de transplantes de doado- res vivos, o doador, independentemente do tipo de plano do receptor, terá assistência as- segurada na forma da Lei nº 9.656/1998 e sua regulamentação.
9.3. Honorários Médicos
9.3.1. Para efeito deste contrato, serão consi-
deradas despesas com honorários médicos quaisquer procedimentos clínicos ou cirúrgicos, realizados durante a internação, em conformi- dade com o tratamento médico.
9.3.2. Fazem parte dos honorários médicos os serviços prestados pelo médico assistente, au- xiliar médico e anestesista, quando os eventos os necessitarem.
9.4. Próteses e Órteses
9.4.1. Serão cobertas as despesas com aquisi- ção de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgi- co listados no Anexo da RN nº 211/2010. Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessá- rios à execução dos procedimentos listados no Anexo da RN nº 211/2010. O profissional requi- sitante deverá justificar clinicamente sua indica- ção e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de pro- dutos de fabricantes diferentes, quando disponí- veis, dentre aquelas regularizadas na ANVISA, que atendam às características especificadas.
9.4.2. As despesas com aquisição de próteses ou órteses importadas, em substituição a naci- onais, só serão cobertas se estas forem conside- radas nacionalizadas, ou seja, possuírem regis- tro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
9.5. Transtornos Psiquiátricos na Cobertura Hospitalar
9.5.1. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendi- mento ambulatorial e em consultórios, utilizan- do a internação psiquiátrica apenas como últi- mo recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente, conforme dis- posto na RN nº 211/2010.
9.5.2. Estarão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtor- nos psiquiátricos, inclusive os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas.
9.5.3. Haverá o custeio integral de, pelo me- nos, 15 (quinze) dias de internação por ano de contrato, não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de into-
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xicação ou abstinência provocados por alcoo- lismo ou outras formas de dependência quími- ca que necessitem de hospitalização.
9.5.4. Haverá cobertura para pacientes porta- dores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com direito a 30 (trinta) dias de inter- nação por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou en- fermaria psiquiátrica em hospital geral. Após a utilização dos limites e prazos das coberturas estipulados, será cobrada do Beneficiário, a partir do primeiro dia posterior ao prazo limi- te, uma coparticipação referente a despesas que ultrapassarem os dias de internação, correspon- dente a 50% (cinquenta por cento) das despe- sas médicas e hospitalares do tratamento efetu- ado, dentro de um mesmo período anual de vigência do contrato.
9.5.5. É garantida a cobertura de 8 (oito) se- manas anuais de tratamento em regime de hos- pital-dia para pacientes portadores de transtor- nos psiquiátricos em situação de crise.
9.5.6. A cobertura em hospital-dia para os di- agnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98, relacionados na CID 10, deverá ser estendida a 180 (cento e oitenta) dias por ano.
10. EXCLUSÕES DE COBERTURA
Estão expressamente excluídas das cober- turas deste contrato, dentro ou fora da internação hospitalar, e mesmo que em razão de acidente pessoal, as despesas de- correntes dos itens a seguir indicados. Esta cláusula prevalece sobre as demais.
• despesas com todo e qualquer tipo de atendimento ambulatorial;
• tratamento clínico ou cirúrgico ex- perimental, especialmente exames de laboratório, implantes, transplantes, exceto aqueles previstos no Anexo da RN nº 211/2010, e aplicação de medicamentos ou material importa- dos não reconhecidos pelo órgão oficial governamental;
• p rocedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órte- ses e próteses para o mesmo fim;
• fornecimento de medicamentos im-
portados não nacionalizados ou não reconhecidos por órgão governamen- tal competente, aparelhos estéticos e complementares de função como ócu- los, aparelhos para surdez, aparelhos ortopédicos, imobilizadores removí- veis e similares, e material de síntese;
• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aque- les prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente ex- terno ao de unidade de saúde, res- salvado o disposto no art. 13 da RN nº 211/2010, bem como o forneci- mento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia ou efetividade tenham sido rep rovadas pela Comissão de Incor- poração de Tecnologias (CITEC) do Ministério da Saúde;
• fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirú rgico;
• tratamentos ilícitos ou antiéticos, as- sim definidos sob o aspecto médi- co, ou não reconhecidos pela auto- ridade competente;
• fornecimento de prótese e órteses não nacionalizadas;
• tratamentos em clínicas de emagre- cimento, inclusive as de finalidade estética, tratamentos em clínicas de rejuvenescimento, e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
• tratamentos em spa, mesmo que para tratamentos de obesidade mórbida;
• consultas domiciliares;
• transplantes, exceto aqueles previs- tos no Anexo da RN nº 211/2010;
• despesas médicas e hospitalares efe- tuadas antes do cumprimento das ca- rências previstas neste contrato;
• confecção, compra, consertos, ajus- tes ou aluguel de aparelhos ortopé- dicos em geral, colchões, cadeiras de roda, óculos, lentes oculares ou apa- relhos para surdez;
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• quaisquer procedimentos não previs- tos no Código Brasileiro de Ética Médica vigente na ocasião do even- to, ou não reconhecidos pela Asso- ciação Médica Brasileira (AMB);
• quaisquer procedimentos ou exames que não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento;
• estadias em estâncias hidrominerais e climáticas, clínicas de idosos ou clí- nicas de repouso, especialmente em casos de geriatria, mesmo que por indicação médica;
• internações, procedimentos, exames ou quaisquer tratamentos realizados fora da área de abrangência geográ- fica prevista neste contrato;
• pagamento ou ressa rcimento de va- cinas para tratamento ambulatorial e domiciliar;
• atendimentos e exames relacionados à medicina do trabalho, inclusive ad- missionais, demissionais, periódicos e de retorno à função;
• atendimento em casos de cataclismos, guerras ou comoções internas, decla- rados pelas autoridades públicas;
• despesas com acompanhante para Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx 00 (xxxxx- xx) e menores de 60 (sessenta) anos;
• procedimentos ou exames realizados no exterio r, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil;
• medicamentos de manutenção no pós-operatório dos transplantes;
• consultas ambulatoriais e hospitala- res, bem como atendimento pré-hos- pitalar domiciliar, orientação e acon- selhamento médico por telefone;
• despesas com aquisição ou aluguel de equipamentos hospitalares ou si- milares;
• enfermagem particular e assistência médica domiciliar;
• fornecimento de quimioterápicos orais não nacionalizados e não reco- nhecidos pelo órgão governamental competente (ANVISA);
• i n s e m i n a ç ã o a r t i f i c i a l , entendida como técnica de reprodução assisti- da que inclui a manipulação de oó- citos e esperma para alcançar a ferti- lização, por meio de injeções de es- perma intracitoplasmáticas, transfe- rência intrafalopiana de gameta, do- ação de oócitos, indução da ovula- ção, concepção póstuma, recupera- ção espermática ou transferência in- tratubária do zigoto, entre outras técnicas;
• cirurgia de refração diferente das es- pecificações determinadas pelas Di- retrizes de Utilização do Rol de Pro- cedimentos vigente, Anexo I da IN nº 25/2010 da DIPRO/ANS;
• tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médi- co, ou não reconhecidos pelas auto- ridades competentes.
11. DURAÇÃO DO CONTRATO
O período de vigência deste contrato será de 12 (doze) meses, contados a partir da data de contratação. O contrato será renovado automá- tica e sucessivamente por períodos de 12 (doze) meses após o vencimento do prazo inicial de vigência.
11.1. Para efeito de contagem da carência, a vi- gência será iniciada na data da assinatura do contrato, da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro, para cada Beneficiário.
12. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA
Este contrato tem renovação automática, após o período inicial de 12 (doze) meses de vigên- cia, por prazo indeterminado.
12.1. Não caberá a cobrança de taxas ou qual- quer outro valor no ato de renovação, e fica vedada a recontagem de carência.
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13. PRAZOS DE CARÊNCIA
Carência é o período de tempo, corrido e ininter- rupto, contado a partir da data de início de vi- gência, durante o qual o Beneficiário não goza do direito a algumas coberturas contratadas.
13.1. A aplicação de carência será feita sempre de acordo com os limites, as condições e o iní- cio da vigência estabelecidos no plano contra- tado e contada a partir da data da assinatura da proposta de adesão ou do contrato, conforme os seguintes prazos:
• procedimentos referentes aos casos de ur- gência ou emergência: 24 (vinte e quatro) horas;
• internações clínicas ou cirúrgicas de caráter eletivo ou programado de qualquer especia- lidade; sessões de hemodiálise e diálise peri- tonial (CAPD); quimioterapia; radioterapia; procedimentos terapêuticos em hemodinâ- mica que requeiram internação; transplan- tes previstos no Anexo da RN nº 211/2010; internação hospitalar psiquiátrica, em unida- de clínica ou não; atendimentos a emergên- cias psiquiátricas provocados pelo alcoolis- mo ou outras formas de dependência quí- mica: 180 (cento e oitenta) dias.
14. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
Doença e lesão preexistente é aquela de que o Beneficiário é sabedor no momento da con- tratação do plano. Fica assegurada ao Benefi- ciário a cobertura das despesas de assistência médico-hospitalar referentes a doenças e lesões preexistentes à assinatura do contrato, desde que observadas as seguintes condições:
14.1. O Beneficiário fica obrigado a informar ao Contratado, em um formulário de Decla- ração de Saúde, a condição sabida de doença ou lesão preexistente, sua ou de seus depen- dentes, previamente à assinatura deste contra- to, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do contrato.
14.2. A Declaração de Saúde também poderá ser preenchida mediante entrevista qualificada e será realizada por um dos médicos do Con- tratado, de forma a apurar o conhecimento prévio das condições de saúde do Beneficiá- rio Titular e demais dependentes.
14.3. Nos casos em que for feita opção pela en- trevista qualificada, o Beneficiário Titular e seus dependentes, serão entrevistados por um médico da rede de prestadores credenciados ou referenciados do Contratado, sem qualquer ônus. Caso opte por ser orientado por médico não pertencente à rede assistencial do Contra- tado, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista.
14.4. A entrevista tem o objetivo principal de orientar o Beneficiário sobre o correto preen- chimento da Declaração de Saúde, em que são declaradas as doenças ou lesões de que o Be- neficiário saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano privado de as- sistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequ- ências da omissão de informações. O médico escolhido para a entrevista qualificada atuará como orientador, e esclarecerá sobre o preen- chimento do formulário, todas as questões per- tinentes às principais doenças ou lesões passí- veis de serem classificadas como preexistentes, as alternativas de coberturas e demais conse- quências em relação à sua omissão.
14.5. No caso de o médico entrevistador en- tender que, para o esclarecimento da condi- ção de saúde do Beneficiário Titular e, bem como de qualquer dos dependentes inscritos neste contrato, seja necessária a realização de exames laboratoriais, radiológicos ou clínicos, deverá encaminhar o Beneficiário ou os de- pendentes para realizá-los, com ônus por con- ta do Contratado.
14.6. É vedada a alegação de doenças ou lesões preexistentes após a entrevista qualificada, se porventura for realizado qualquer tipo de exa- me ou perícia nos Beneficiários.
14.7. Se o Contratado verificar, por perícia ou na entrevista qualificada, por declaração do Beneficiário, a existência de lesão ou doença preexistente de que o Beneficiário ou o de- pendente saiba ser portador na época da con- tratação do plano, oferecerá ao Beneficiário a cobertura parcial temporária ou, facultativa- mente, o agravo. Conforme a RN nº 162/2007, o oferecimento de agravo pelo Contratado não é obrigatório. Caberá exclusivamente ao Bene- ficiário a escolha de uma das alternativas a se- guir, por meio de declaração expressa:
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• Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininter- rupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a par- tir da data da contratação ou adesão ao pla- no privado de assistência à saúde, a suspen- são da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnolo- gia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo Bene- ficiário ou seu representante legal. Os pro- cedimentos de alta complexidade estão es- pecificados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx.
• Agravo: acréscimo no valor da mensali- dade paga ao Contratado, para que o Beneficiário tenha direito integral à co- bertura contratada para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com con- dições negociadas entre o Contratado e o Beneficiário. O oferecimento de agravo pelo Contratado, como op- ção à cobertura parcial temporária, será facultativo.
14.8. Caso o Beneficiário aceite a cobertu- ra parcial temporária, deverá declará-lo ex- pressamente.
14.9. Caso o Beneficiário opte pelo agravo oferecido pelo Contratado, este apresenta- rá Aditivo Contratual, no qual informará os valores envolvidos, ou o percentual aplicado sobre o valor da mensalidade, bem como o tempo de duração.
14.10. O Contratado poderá comprovar o co- nhecimento prévio do Beneficiário Titular e dependentes sobre a existência de doença e le- são preexistente durante o período de 24 (vin- te e quatro) meses. A omissão dessa informa- ção pode caracterizar comportamento fraudu- lento. Para fins desta comprovação, o Contra- tado poderá utilizar qualquer documento le- gal, assumirá o ônus da prova, e comunicará imediatamente ao Beneficiário a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano.
14.11. Se for constatada a presença de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião da contratação do plano privado de assistência
à saúde, o Beneficiário Titular será imedia- tamente comunicados pelo Contratado, por meio de Termo de Comunicação ao Bene- ficiário, e lhe será oferecido a cobertura parci- al temporária ou o agravo.
14.12. Caso o Beneficiário ou seu dependente não concorde com a alegação de doença ou le- são preexistente, deverá demonstrar a sua dis- cordância de forma expressa. Nesse caso, o Contratado deverá encaminhar a documen- tação pertinente à ANS para julgamento da ale- gação, conforme a RN nº 162/2007.
14.13. Se for acolhida pela ANS a alegação do Contratado, o Beneficiário passará a ser res- ponsável pelo pagamento das despesas efetua- das com a assistência médica hospitalar presta- da e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente desde a data da efetiva comunica- ção pelo Contratado. Assim também, o Be- neficiário que foi parte no processo na ANS poderá ser excluído do contrato.
14.14. Não haverá, sob qualquer alegação, a sus- pensão deste contrato, até o julgamento pela ANS e a publicação no Diário Oficial da União da decisão proferida pela Diretoria Colegiada da ANS.
14.15. A omissão de informação sobre a exis- tência de doença ou lesão preexistente da qual o Beneficiário saiba ser portador no mo- mento do preenchimento da Declaração de Saúde, desde que comprovada por confissão ou pela ANS, poderá caracterizar comporta- mento fraudulento e acarretar a suspensão ou o cancelamento definitivo da prestação dos serviços. Nesse caso, o Beneficiário ou seu representante legal, estará obrigado a res- sarcir ao Contratado todas as despesas efe- tuadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.
Os procedimentos de alta complexida- de (PAC) encontram-se listados no Ane- xo da RN nº 211/2010.
14.17. Os exames listados e indicados nesta clá- usula cuja realização não exija a internação de qualquer dos Beneficiários deste contrato não serão objeto de cobertura ora contratada, inclu- indo-se entre as exclusões previstas na cláusu- la 10, pois tais procedimentos não são hospita- lares, mas ambulatoriais.
12 Condições Gerais – Julho 2010
15. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
É obrigatória a cobertura ao atendimento hos- pitalar nos casos de urgência e emergência, as- sim entendidos:
• Emergência: são casos que impliquem ris- co imediato de vida ou de lesões irrepará- veis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente.
• U rgência: são casos resultantes de aciden- tes pessoais ou de complicações na gestação.
15.1. Estão cobertos os atendimentos de urgên- cia, decorrentes de acidente pessoal, após de- corridas 24 (vinte quatro) horas da vigência do contrato.
15.2. Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer do período de carência, este deverá abranger cobertura limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento; não garante, portanto, cobertura para internação.
15.3. Nos casos em que a atenção não venha caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte do Contratado.
15.4. Nas situações de urgência ou emergên- cia, em que não for possível a utilização da rede médica indicada no Manual do Usuário para internações, será efetuado o reembolso das des- pesas realizadas pelo Beneficiário, observados os limites das obrigações contratuais.
15.5. Os reembolsos a que o Beneficiário ti- ver direito serão feitos observado o seguinte:
• internações: 1 (uma) vez os valores indi- cados na tabela AMB 90 ou tabelas poste- riores, exclusivamente para os eventos que não constem nesta.
15.6. Para a análise do reembolso previsto nos termos deste contrato, o pedido deverá ser acompanhado dos seguintes documentos:
• conta médica discriminada das despesas, inclusive relação dos serviços executados, materiais gastos, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, jun- tamente com as vias originais das notas fis- cais ou faturas da pessoa jurídica presta- dora do atendimento;
• vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorários médicos, de assistentes e, se for o caso, de auxiliares e anestesistas, com seus números de regis- tro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e no CPF, bem como a discrimina- ção do serviço realizado; e
• relatório médico que informe o diagnós- tico, o tratamento efetuado e as datas de início da terapêutica, especialmente caso se trate de procedimentos cirúrgicos e de internação.
15.7. O reembolso de que trata esta cláusula será efetuado em até 30 (trinta) dias corridos após a data da entrega da documentação com- pleta nas agências de atendimento do Contra- tado, e poderá ser efetuado por crédito em con- ta-corrente, com a indicação do banco e do número da conta-corrente ou da poupança do favorecido, que deverá sempre ser um dos Be- neficiários inscritos ou o responsável pelo con- trato, ou, então, por meio de cheque emitido pelo Contratado e recebido em sua sede.
15.8. O reembolso a que se refere esta cláusula está sujeito ao período máximo de 1 (um) ano após o atendimento, ultrapassado o qual o Be- neficiário perderá o direito ao reembolso.
16. REMOÇÃO
O Contratado garantirá a remoção do paci- ente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste con- trato, inclusive após realizados todos os atendi- mentos classificados como urgência e emergên- cia, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente, ministra- da durante o período de internação hospitalar.
16.1. Quando o Beneficiário se encontrar em período de carência para o atendimento refe- rente à internação hospitalar, caberá ao Con- tratado o ônus e a responsabilidade pela re- moção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de recursos necessários para ga- rantir a continuidade do atendimento.
16.2. O Contratado garantirá a cobertura da remoção para uma unidade do SUS que dispo- nha de recursos necessários para garantir a con-
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tinuidade do atendimento ao Beneficiário que estiver sob cobertura parcial temporária.
16.3. O Contratado deverá disponibilizar, na remoção, ambulância com os recursos necessá- rios para garantir a manutenção da vida, e sua responsabilidade sobre o paciente só cessará quando efetuado o registro na unidade do SUS.
16.4. Quando não for possível a remoção por im- plicar risco de vida o Beneficiário, em período de carência hospitalar, e o prestador do atendi- mento deverão negociar entre si a responsabili- dade financeira da continuidade da assistência e desobrigar, assim, o Contratado desse ônus.
16.5. Ainda na impossibilidade de remoção por risco de vida, serão de inteira responsabilidade do Beneficiário ou do seu responsável as des- pesas referentes a procedimentos de assistên- cia hospitalar que eventualmente venham a ocorrer após o atendimento ambulatorial, tais como atos cirúrgicos e internações, mesmo que realizados dentro do período inicial de 12 (doze) horas.
16.6. Se o paciente ou seus responsáveis opta- rem, mediante assinatura de termo de respon- sabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente, o Contratado estará desobrigado da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
17. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
17.1. Identificação do Beneficiário
17.1.1. O Contratado fornecerá para cada Be- neficiário um Cartão de Identificação que, acom- panhado de um documento de identidade com foto, o habilitará a utilizar o plano de saúde.
17.1.2. Em caso de necessidade de utilização do plano antes de recebido o Cartão de Identi- ficação, o Beneficiário poderá se identificar mediante a apresentação de documento de iden- tidade ou outros documentos que possibilitem sua identificação perante o sistema.
17.1.3. Em caso de perda do Cartão de Identi- ficação, caberá ao Beneficiário solicitar a emis- são de 2ª via, cujo custo lhe será cobrado na fatura de pagamento seguinte ao pedido.
17.1.4. A não comprovação da identificação por
ocasião do atendimento impedirá que o mes- mo seja realizado, sem que caiba ao Contrata- do qualquer responsabilidade sobre o fato e suas consequências.
17.1.5. O Contratado se reserva o direito de instituir outros sistemas de identificação ou promover a troca periódica de documentos.
17.1.6. Uma vez extinta a relação jurídica en- tre o Beneficiário e o Contratado, o Bene- ficiário Titular se obriga a devolver todos os Cartões de Identificação emitidos pelo Con- tratado, e assume inteiramente a responsabili- dade perante o Contratado por sua utiliza- ção indevida.
17.2. Documentação Contratual
17.2.1. São considerados como documentos do plano contratado as Condições Gerais, o Ter- mo de Adesão, a Declaração de Saúde, a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Cartão de Identificação de Beneficiário, o Manual do Usuário, o Manual de Orientação para Con- tratação de Planos de Saúde, o Guia de Leitura Contratual, os termos aditivos e eventuais rela- tórios médicos, periciais ou não.
17.2.2. O Beneficiário obriga-se a fornecer ao Contratado todos os documentos exigi- dos para fazer prova de seus eventuais direi- tos, e poderá acessar a central de atendimen- to para solucionar qualquer problema relati- vo à documentação.
17.3. Prioridades no Atendimento
17.3.1. Pessoas com 60 (sessenta) anos ou mais, gestantes, lactantes, lactentes e crianças com até 5 (cinco) anos serão privilegiadas no atendi- mento hospitalar, com prioridade para casos de urgência ou emergência.
17.4. Internações Hospitalares
17.4.1. As internações somente serão autoriza- das após avaliação prévia de profissional médi- co. Estes eventos ocorrerão em hospital da rede própria, em conformidade com a natureza da doença ou porte da cirurgia.
17.4.2. A guia de internação será fornecida por um período equivalente à média de dias necessá- rios para casos similares. A prorrogação da inter-
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nação será concedida a critério do Contratado, mediante solicitação do médico assistente que jus- tifique as razões técnicas do pedido.
17.4.3. Ao se internar, o Beneficiário deve- rá apresentar à administração do hospital a Guia de Internação assinada pelo Contra- tado, bem como o respectivo Cartão de Iden- tificação do plano e o documento de identifi- cação pessoal.
17.5. Senhas de Autorização
17.5.1. Para fornecimento da autorização, o Beneficiário deverá apresentar declaração as- sinada pelo médico assistente que justifique as razões da internação e indique o diagnóstico e o tratamento proposto com seu código na CID 10, a época do início da enfermidade, bem como o tempo médio provável da internação.
17.5.2. O Contratado fornecerá ao Benefi- ciário, antes de sua admissão no hospital, au- torização na forma prevista nesta cláusula. Esta autorização será concedida somente para os hospitais indicados no Manual do Usuário Hospitalar.
17.5.3. As senhas emitidas pelo Contratado, especialmente para realização de internações e cirurgias, terão validade de 30 (trinta) dias.
17.5.4. Decorrido este prazo sem que a senha tenha sido utilizada, bastará ao Beneficiário apresentar nova requisição médica para solici- tar a liberação da referida cobertura.
17.6. Autorização Prévia
17.6.1. São passíveis de autorização prévia os seguintes exames e procedimentos:
• internações e procedimentos eletivos;
• cirurgias eletivas;
• procedimentos solicitados por médico não credenciado;
• exames e procedimentos que exijam qual- quer tipo de analgésico, sedação ou anes- tesia, desde que eletivos;
• litotripsia;
• punções e biópsia;
• eletrocardiografia dinâmica;
• ecocardiograma;
• exame de anatomia patológica e citopa- tológica;
• eletroencefalografia, neurofisiologia e ele- tromiografia;
• endoscopia diagnóstica ou terapêutica de tra- to digestivo, respiratório e geniturinário;
• transfusão sanguínea eletiva;
• biópsias;
• quimioterapia ou radioterapia;
• exames e tratamento de medicina nuclear e por radioimunoensaio;
• radiologia intervencionista;
• tomografias computadorizadas;
• exames de ressonância nuclear magnética;
• hemodiálise ou diálise peritonial.
17.6.2. A autorização prévia será concedida ou decidida em até 1 (um) dia útil da solicitação, conforme o inciso IV do art. 4º da Resolução CONSU nº 08/1998, com dispositivos alterados pela Resolução CONSU nº 15/1999.
17.7. Rede de Atendimento
17.7.1. Os serviços hospitalares integrantes deste contrato serão prestados, exclusivamen- te, por meio da rede de atendimento listada no Manual do Usuário Hospitalar.
17.7.2. O direito de credenciamento e descre- denciamento de qualquer prestador de servi- ços é de competência exclusiva do Contrata- do, que o usará sempre com o objetivo de me- lhoria da qualidade do atendimento para seus Beneficiários, em cumprimento do que de- termina o art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
17.7.3. O Contratado reserva-se o direito de cancelar os serviços preferenciais de hospitais, bem como nomear novos serviços de atendi- mento do mesmo padrão, além de substituir entidades hospitalares, desde que por equiva- lentes e mediante aviso prévio de 30 (trinta) dias e após justificativa à ANS, ressalvados des- se prazo mínimo os casos decorrentes de resci- são por fraudes ou infração das normas sanitá- rias e fiscais em vigor.
Condições Gerais – Julho 2010 15
17.7.4. A substituição de estabelecimento hos- pitalar durante o período de internação do Be- neficiário, obrigará o Contratado a mantê- lo internado, como também a pagar as despe- sas até a alta hospitalar, a critério médico e na forma deste contrato.
17.7.5. Se a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por infração às normas sani- tárias em vigor, durante o período de interna- ção, cabe ao Contratado arcar com a respon- sabilidade pela transferência imediata para ou- tro estabelecimento equivalente e garantir a continuação da assistência, sem ônus adicional para o Beneficiário.
17.7.6. O Contratado reserva-se o direito de cancelar os serviços credenciados de médicos, laboratórios e demais atendimentos, com o ob- jetivo de melhorar a qualidade de atendimento aos Beneficiários.
17.7.7. O Contratado reserva-se, também, o direito de proceder ao redimensionamento da rede hospitalar por redução, após solicitação de autorização à ANS, conforme o § 4º do art. 17 da Lei nº 9.656/1998.
17.8. Auditoria Médica
17.8.1. O Contratado tem o direito e o dever de verificar o zelo dos profissionais, a qualidade e a eficácia dos serviços e atendimentos recebidos por eles e pelas unidades integrantes de suas re- des referenciada, credenciada e especial.
17.8.2. Neste sentido, sempre que julgar atípi- co algum exame ou procedimento, o Contra- tado poderá solicitar ao Beneficiário o com- parecimento a um perito médico para que seja submetido a uma perícia, com a finalidade de se verificar o acerto do diagnóstico médico, a correção do procedimento solicitado e o cabi- mento dessa cobertura. A atuação da auditoria médica, devidamente amparada pelas normas do Conselho Federal de Medicina e pelo Códi- go de Ética Médica, não implicará autorização ou negação de cobertura.
17.8.3. O Contratado, por meio do serviço de auditoria médica, poderá pedir informações complementares ao médico assistente do Be- neficiário, caso seja constatada inexatidão ou omissão nas declarações ou informações pres- tadas nas Guias de Solicitação de Serviços e Pro- cedimentos.
17.9. Divergências de Natureza Médica
17.9.1. Se houver discordância de natureza mé- dica, inclusive quanto à utilização de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita por uma junta constituída por 3 (três) membros, um no- meado pelo Contratado, outro pelo Benefici- ário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes, cujo ônus caberá ao Contratado.
17.9.2. Caso não haja acordo quanto ao médi- co desempatador, este será designado pela as- sociação médica específica.
17.9.3. Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso ele não seja creden- ciado do Contratado, e os honorários do ter- ceiro ficarão a cargo do Contratado.
17.10. Perícia Médica
Os procedimentos cirúrgicos programados es- tão condicionados a perícia médica, nos locais indicados pelas Agências de Atendimento.
17.11. Atendimento Hospitalar Direcionado
17.11.1. Os procedimentos a seguir relacio- nados serão realizados exclusivamente por referenciados selecionados especificamente para tal, constantes no Manual do Usuá- rio Hospitalar:
• transplantes de órgãos cobertos, conforme Anexo da RN nº 211/2010;
• tratamento de quimioterapia e radioterapia;
• tratamento fisioterápico para reabilitação;
• doenças relacionadas ao HIV e suas com- plicações;
• doenças psiquiátricas e tratamento de de- pendência química;
• cirurgias cardíacas;
• neurocirurgias;
• tratamento cirúrgico de obesidade mórbi- da (gastroplastia redutora, gastroenteroa- nastomoses etc.);
• tratamento da hipertensão arterial e suas complicações;
• internações e exames e procedimentos te- rapêuticos especiais, estes desde que liga-
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dos à internação, relacionados às seguin- tes doenças e lesões:
– doenças do aparelho cardiocirculatório;
– diabetes;
– doenças crônicas das vias aéreas inferiores;
– tratamento dialítico em insuficiência renal;
– oncologia.
17.12. Meios de Divulgação
O Beneficiário receberá o Manual do Usuário do plano, com a rede dos prestadores de serviços. Também poderá acessar o site do Contratado (xxx.xxxxx.xxx.xx) para o mesmo fim ou para ou- tras informações pertinentes às mensalidades, pro- cedimentos utilizados e outros serviços.
18. FORMAÇÃO DE PREÇO
Este contrato trata de plano de assistência à saú- de com valores preestabelecidos, em que o cálcu- lo do valor da mensalidade é efetuado pelo Con- tratado antes da utilização das coberturas.
19. PAGAMENTO DA MENSALIDADE
A mensalidade que o Beneficiário Titular pa- gará ao Contratado, decorrente deste contra- to, será devida por si e pelos demais Benefici- ários Dependentes, inscritos neste contrato, cujo valor, nesta data, corresponde ao indicado na proposta de adesão, respectiva, respeitadas as faixas etárias dos Beneficiários inscritos.
19.1. O pagamento da primeira mensalidade se fará, exclusivamente, por meio de boleto ban- cário a ser enviado diretamente para o endere- ço de cobrança do Beneficiário Titular em até 30 (trinta) dias a contar da assinatura da Proposta de Adesão.
19.2. O vencimento da mensalidade se dará a cada 30 (trinta) dias após a data do primeiro pagamento e assim sucessivamente.
19.3. As mensalidades serão cobradas observa- do o seguinte:
19.3.1. A mensalidade será cobrada de forma integral, independentemente do dia em que o Beneficiário for cadastrado ou excluído.
19.3.2. Constatado o atraso no recebimento do boleto de pagamento de até 48 (quarenta e oito) horas antes do respectivo vencimento, compe- tirá ao Beneficiário, contatar o Contratado e solicitar o encaminhamento de 2ª via dos re- feridos documentos, para o pagamento dentro do prazo.
19.3.3. O não recebimento do boleto ou outro instrumento de cobrança não desobriga o Be- neficiário de efetuar o seu pagamento no pra- zo de vencimento mensal, sob pena de arcar com os encargos previstos contratualmente.
19.3.4. O pagamento antecipado das mensali- dades não quita débitos anteriores, nem reduz os prazos de carência e cobertura parcial tem- porária fixada no contrato.
19.3.5. As mensalidades deste contrato pode- rão ser pagas por:
• boleto bancário, na rede bancária;
• débito em conta-corrente, desde que o Contratado tenha convênio com o ban- co do Contratante.
19.3.6. Cabe ao Beneficiário Titular ou ao responsável pelo contrato arcar com os custos decorrentes da tarifa pertinente ao serviço ban- cário que lhe for prestado. Entretanto, tal qui- tação poderá ocorrer isenta da cobrança da ci- tada tarifa, desde que o pagamento da mensali- dade ocorra:
• na sede do Contratado, na Xxx xx Xxxx, 00, Xxxxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, de segunda a sexta-feira, exceto feriados, das 8h15 às 17h30;
• em uma agência de atendimento do Con- tratado, cujos endereços e horários de funcionamento podem ser obtidos com o setor de atendimento do Contratado, pelo telefone 0000-000-0000;
• mediante depósito identificado, cujo códi- go deverá ser obtido com o setor de aten- dimento do Contratado, pelo telefone 0000-000-0000.
19.3.7. O Contratante fica ciente de que o Contratado não possui cobradores domiciliares. Todos os pagamentos serão sempre efetuados na rede bancária, através dos serviços supracitados,
Condições Gerais – Julho 2010 17
na sede do Contratado, ou em uma das agênci- as de atendimento do Contratado.
19.4. Corretores e vendedores não estão auto- rizados a ajustar com os Beneficiários qual- quer modificação nas condições deste contrato ou a receber valores que não sejam os relativos ao trabalho de intermediação da venda. Em caso de dúvida, contate imediatamente o setor de atendimento do Contratado, pelo telefone 0000-000-0000.
19.5. A falta de pagamento da mensalidade na data aprazada implicará para o Beneficiário a aplicação das sanções ora pactuadas, especial- mente a multa e a suspensão da cobertura, que será reativada em seguida ao pagamento da mensalidade.
19.6. Quando a data-limite cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento da mensalidade poderá ser efetuado no primeiro dia útil subsequente.
19.7. Pagamentos efetuados não quitam débi- tos relativos a mensalidades anteriores, exceto se declarado expressamente pelo Contratado.
19.8. Fica resguardado o direito ao Contrata- do de, uma vez identificado erro de cálculo no valor da mensalidade, notificar imediatamente o Beneficiário, a fim de que seja emitido novo bo- leto, com o demonstrativo da incorreção.
20. MULTA
Caso ocorra atraso na mensalidade, ela será acres- cida de multa de 2% (dois por cento) ao mês e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, con- tados pro rata dia a partir da data de vencimento.
21. REAJUSTE
Enquanto vigente a competência da ANS, para determinar o percentual máximo de reajuste anual, as mensalidades serão reajustadas, anu- almente, pelos índices autorizados por ela, na forma da legislação que regula a matéria.
21.1. Na falta de legislação específica que dispo- nha sobre a forma de reajuste, a mensalidade será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do Índice Geral de Preços de Mercado (IGP-M).
21.2. Caso nova legislação venha a autorizar o
reajuste em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá aplicação imediata.
21.3. Reajuste Técnico
A reavaliação atuarial do plano será realizada anu- almente, na data de aniversário do contrato. O Contratado poderá proceder a recálculos atua- riais nas mensalidades do plano, sempre que ocor- rerem distorções cumulativas ou isoladas, detec- tadas na reavaliação atuarial, ou em conformida- de com autorização prévia da ANS.
22. FAIXAS ETÁRIAS
Caso haja alteração de faixa etária de qualquer Beneficiário inscrito neste contrato, a mensa- lidade será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os percentuais das tabelas constantes no Termo Aditivo des- te contrato, que se acrescentarão sobre o valor da última da mensalidade, observadas as se- guintes condições, conforme os incisos I e II do art. 3º da RN nº 63/2003.
A variação do preço em razão da faixa etária somente deverá incidir quando o Beneficiá- rio completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário.
O valor fixado para a última faixa etária não será superior a 6 (seis) vezes o valor da primei- ra faixa etária. A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não será supe- rior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas.
23. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
O Beneficiário Titular ou seu representante legal poderá solicitar sua exclusão, ou de qual- quer de seus dependentes, a qualquer tempo, desde que o faça por escrito, em documento dirigido ao Contratado, com 30 (trinta) dias de antecedência.
23.1. O Contratado poderá excluir, livre de ônus e a qualquer tempo, o Beneficiário que se enquadre em qualquer dos casos a seguir re- lacionados, sem prejuízo de eventual cobrança por perdas e danos, quando couber:
• infração contratual ou fraude ao contrato ou ao sistema, mesmo que praticada por Beneficiário Dependente;
18 Condições Gerais – Julho 2010
• fraude na Declaração de Saúde comprova- da em processo administrativo na ANS;
• atraso no pagamento das mensalidades por período superior a 60 (sessenta) dias, con- secutivos ou não, desde que o Beneficiá- rio Titular tenha sido comunicado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplên- cia, quando se tratar de cobrança da men- salidade por boleto individual;
• cadastramento irregular, sem a observância dos requisitos dispostos neste contrato;
• pedido de exclusão de dependentes pelo Beneficiário Titular.
23.2. Em caso de morte do Contratado, man- ter-se-ão os direitos dos demais Beneficiári- os, desde que haja formalização de novo titu- lar que assuma todas as obrigações, deveres e direitos do anterior, por Aditivo Contratual.
23.3. Cabe ao Beneficiário Titular formali- zar o pedido de exclusão do Beneficiário, em formulário próprio fornecido pelo Contrata- do, acompanhado da prova do conhecimento prévio do Beneficiário Titular ou de seu re- presentante legal.
23.4. A extinção do vínculo do Beneficiá- rio Titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, conforme o § 1º do art. 3º da RN nº 195/2009, alterada pela RN nº 200/2009. Entretanto, este dispositivo não se apli- ca às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não paga- mento da mensalidade, segundo o inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
23.5. A perda do direito ao atendimento dar- se-á no último dia da cobertura já paga pelo Contratante. O ônus decorrente do prosse- guimento do atendimento após essa data será de responsabilidade única do Contratante.
23.6. Ocorrerá ainda a exclusão do Benefici- ário nos casos de fraude por alegação de doen- ças e lesões preexistentes, comprovada em pro- cesso administrativo na ANS, conforme deter- minado nas resoluções normativas.
23.7. Caso ocorra a perda de qualidade de Be- neficiário do titular ou qualquer dependente, o Beneficiário Titular obriga-se a devolver seu Cartão de Identificação ou os dos depen- dentes, qualquer que seja o motivo da perda.
24. RESCISÃO
Este contrato poderá ser rescindido, sem pre- juízo da quitação dos demais valores vencidos referente às despesas médicas e hospitalares re- alizadas no período de inadimplência, caso ocorra atraso de pagamento das mensalidades por um período de 60 (sessenta) dias, consecu- tivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que notificado o Beneficiário até os 50 (cinquenta) dias de inadimplência.
24.1. O pagamento de parcelas posteriores não quita débitos anteriores.
24.2. O Contratado não é obrigado a aceitar o pagamento do débito após 60 (sessenta) dias de atraso, e poderá con- siderar o contrato rescindido de pleno direito, independente de qualquer aviso ou notificação.
24.3. Caso o Beneficiário queira rescin- dir o contrato ou ocorra atraso de paga- mento das mensalidades por um perío- do de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, antes de completada a vigência inicial de 1 (um) ano, o Beneficiário pa- gará multa correspondente a 10% (dez por cento) das mensalidades restantes para se completar a vigência inicial.
24.4. Rescinde-se ainda o contrato, por extin- ção, independente do prazo de vigência ou de notificação judicial ou extrajudicial, caso:
• haja prática de ilícito civil ou penal do Contratante contra o Contratado;
• ocorra omissão ou distorção de informa- ções que caracterize fraude em prejuízo do Contratado;
• haja prática de fraude por parte do Con- tratante contra o Contratado;
• seja exercida a portabilidade de carências, conforme as regras estabelecidas pelas RN nº 186/2009 e IN nº 19/2009.
Condições Gerais – Julho 2010 19
25. DISPOSIÇÕES GERAIS
No caso de rescisão contratual por fraude ou inadimplência, a responsabilidade do Contrata- do quanto aos atendimentos e internações, inici- ados ou não, cessa no primeiro dia subsequente ao sexagésimo dia de inadimplência ou, imedia- tamente, quando constatada fraude ou prática de ato ilícito. A partir da rescisão, todas as despesas correrão por conta do Contratante.
25.1. O Beneficiário, familiares, acompanhan- tes ou representantes do Contratante que danificar instalações, causar ônus ou prejuízos ao Contratado ou a sua rede credenciada ar- cará com todas as despesas necessárias para a reparação dos danos causados.
25.2. O Contratado compromete-se a dar in- tegral ciência aos seus Beneficiários dos termos, limitações, condições e exclusões deste contrato.
25.3. Fica expresso que se encontram à dispo- sição do Beneficiário Titular e dos seus de- pendentes todas as tabelas e documentos cita- dos neste contrato.
25.4. O Beneficiário Titular será solidari- amente responsável pelos atos praticados pelos Beneficiários Dependentes incluí- dos neste contrato.
25.5. As resoluções que, juntamente com a Lei nº 9.656/1998, regulam e complementam este contrato são as expedidas pela Agência Nacio- nal de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Con- selho Nacional de Saúde Complementar (CONSU), e podem ser obtidas no site xxx.xxx.xxx.xx ou na Xx. Xxxxxxx Xxxxxx, 00, 0x xxxxx, Xxxxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX.
26. ELEIÇÃO DE FORO
As partes elegem, de comum acordo e com ex- clusão de qualquer outro, por mais privilegia- do que seja, o foro do Contratante para solu- ção de eventuais pendências que se originarem deste instrumento.
27. GLOSSÁRIO
As expressões e definições a seguir têm o obje- tivo de estabelecer o entendimento dos termos técnicos encontrados neste contrato:
Acidente Pessoal: Evento com data caracte- rizada, exclusiva e diretamente externo, súbi- to, involuntário e violento, causador de lesão física, não definido pela legislação em vigor como acidente de trabalho, que, por si só e in- dependentemente de toda e qualquer outra cau- sa, torne necessário o tratamento médico.
Agravo: Qualquer acréscimo no valor da men- salidade, pago ao Contratado, oferecido ao Beneficiário como alternativa à adoção de clá- usula de cobertura parcial temporária para do- enças e lesões preexistentes.
Beneficiário: Beneficiário Titular é o fun- cionário ou associado vinculado ao Contratan- te. Beneficiário Dependente é o cônjuge ou o dependente direto do titular, incluído na pro- posta de adesão contratual.
Carência: Período predeterminado no início do contrato, durante o qual o Beneficiário não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde.
Cirurgia Plástica Reparadora: Cirurgia efe- tuada quando necessária para a reconstituição de algum órgão ou membro afetado.
Cobertura Parcial Temporária: Aquela que admite, por um prazo determinado, a suspen- são da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta com- plexidade, relacionados a doenças e lesões pre- existentes.
Complicações na Gestação: Alterações pa- tológicas durante a gestação, como gravidez tu- bária, eclâmpsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.
Contratação Coletiva Empresarial: Aquela que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada a pessoa ju- rídica por relação empregatícia ou estatutária.
Contrato: Documento que estabelece obri- gações e direitos tanto do Contratado quan- to do Beneficiário de um plano de assistên- cia à saúde.
Consulta Médica Psiquiátrica: Atendimen- to médico eletivo realizado por profissional médico especializado em psiquiatria.
20 Condições Gerais – Julho 2010
Doença: Evento mórbido, de causa não aciden- tal, que requer assistência médica ou hospitalar.
Doença Aguda: Doença de surgimento súbi- to, passível de reversão com tratamento.
Doença Crônica: Doença de caráter mórbido irreversível, passível de crises de agudização.
Doença Congênita: Doença com a qual o in- divíduo nasce; pode ser hereditária ou adquiri- da durante a vida intrauterina, com manifesta- ção a qualquer tempo.
Doença ou Lesão Preexistente: Aquela de que o Beneficiário, ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, na época da contrata- ção de um plano ou seguro privado de assis- tência à saúde.
Emergência: Situação clínica ou cirúrgica em que há necessidade de atuação médica imedia- ta, por implicar risco de vida ou de lesões irre- paráveis ao paciente assim caracterizada em declaração do médico assistente.
Eme rgência Psiquiátrica: Situação que im- plique risco de vida ou danos físicos para o pró- prio paciente ou para terceiros, incluídas as ameaças e tentativas de danos morais e patri- moniais importantes.
Entrevista Qualificada de Declaração de Saúde: Meio pelo qual o Beneficiário infor- ma ao Contratado, sob pena de rescisão, as condições de saúde atuais e anteriores suas e de seus dependentes, das quais possua conhe- cimento no momento da entrevista, conforme a RN nº 162, de 17/10/2007, da ANS.
Evento: Conjunto de ocorrências e serviços de assistência médico-hospitalar que tenha por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do Beneficiário, em decorrência de aci- dente pessoal ou doença.
Internação Hospitalar: Atendimento que ne- cessite de mais de 12 (doze) horas de perma- nência no hospital.
Internação Programada ou Eletiva: In-
ternações não consideradas de urgência ou emergência.
Internação Psiquiátrica: Internação hospi- talar ou em unidade clínica por transtornos psi- quiátricos codificados pela CID 10, em situação de risco de vida, danos físicos, morais e materi- ais importantes.
Internação Psiquiátrica por Dependên- cia Química: Internação motivada por qua- dro de intoxicação ou abstinência provocado por substâncias químicas.
Mensalidade: Pagamentos efetuados pelo Contratado para custeio do plano de saúde.
Plano Familiar: Plano que tem a participa- ção do Contratado Beneficiário Titular, como pessoa física, e de pelo menos um Bene- ficiário Dependente.
Plano Individual: Plano que tem apenas a participação do Beneficiário Titular, como pessoa física.
Procedimento: Ato médico ou paramédico que tem por objetivo a avaliação, manutenção ou recuperação da saúde do Beneficiário.
Proposta de Adesão Contratual: Docu- mento em que constam os dados cadastrais do Beneficiário e de seus dependentes, que ele ou seu responsável legal, assina com o compro- misso de realizar a entrevista qualificada de de- claração de saúde.
Pronto-Atendimento Hospitalar: Atendi- mento que se resolva em 12 (doze) horas. Caso ultrapasse esse período, fica caracterizada uma internação hospitalar.
S.A.D.T.: Serviço auxiliar de diagnóstico e tra- tamento.
Tabela de Serviços do Contratado: Xxxxxx que relaciona todos os procedimentos médicos uti- lizados na assistência à saúde dos Beneficiários.
U rgência: Evento resultante de acidente pes- soal ou de complicação na gestação.
Condições Gerais – Julho 2010 21
COBERTURAS OPCIONAIS (ADITIVOS CONTRATUAIS)
1. COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS – ASSIM DENTSIM
1.1. O Contratado assegura ao Contratante a cobertura das despesas decorrentes dos proce- dimentos odontológicos requeridos pelos Bene- ficiários, procedimentos esses que deverão re- sultar de atendimentos prestados por credencia- do identificado no Manual do Usuário de Pla- no Odontológico do Contratado.
1.1.1. A qualquer instante o Contratante po- derá excluir qualquer Beneficiário inscrito no plano odontológico e, consequentemente, cance- lar as coberturas a que o mesmo tinha direito.
1.1.2. Tal como previsto no item 1.1.1, a qual- quer momento o Contratante poderá recon- siderar a exclusão de qualquer Beneficiário e, com isso, promover seu recadastramento e a consequente reativação das coberturas aqui es- tabelecidas.
1.1.3. Caso ocorra o previsto no item 1.1.2, o re- cadastramento de Beneficiário isento do cum- primento das carências previstas no item 1.10 somente ocorrerá se essa reconsideração e o res- pectivo recadastramento ocorrerem nos 60 (ses- senta) dias seguintes à exclusão.
1.1.4. Sempre que o retorno e o recadastramen- to de Beneficiário se verificar depois de de- corrido o prazo previsto no item anterior, este Beneficiário ficará obrigado ao cumprimento das carências previstas no item 1.10 destas co- berturas.
1.2. O Contratante autoriza o Contratado a solicitar aos seus credenciados, bem como a entidades ou profissionais que não forem seus credenciados, cópia dos prontuários, relatóri- os, receituários, apontamentos, orçamentos e demais registros que se refiram a atendimentos a cuja cobertura esteja, de alguma forma, obri- gado, de forma a possibilitar a análise das infor- mações contidas nesses registros por seus au- ditores odontológicos.
1.3. Para os fins deste contrato:
I. O plano ASSIM XxxxXXX proverá a cobertu- ra integral dos custos para os procedimentos descritos nos incisos I a VIII do item 1.6.
1.4. Abrangência Geográfica
As coberturas objeto deste contrato serão ga- rantidas pelo Contratado, conforme Manu- al do Usuário, por meio dos dentistas e clíni- cas odontológicas nele indicados, que são loca- lizados no seguinte grupo de municípios: Bel- ford Roxo, Duque de Caxias, Nilópolis, Nite- rói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.
1.4.1. O Beneficiário que necessitar realizar procedimento cujo prazo de carência não tiver decorrido poderá recorrer a um credenciado de sua escolha, dentre os constantes no Manual do Usuário do Contratado. Caberá ao Be- neficiário pagar pelo atendimento que rece- ber, de acordo com os valores informados na Tabela de Honorários ajustada entre o Con- tratado e o credenciado.
1.5. Conceito
Para fins deste contrato, considera-se:
I. Consulta de Emergência/Urgência: aquela realizada em condições clínicas que exijam aten- dimento imediato, nas situações que necessitam de procedimentos clínicos para supressão de dor, tais como hemorragias, odontalgias (dor de den- te), pulpectomia (retirada do nervo dentário), extrações simples, tratamento de pericoronarite, pericementite, alveolite e drenagem de abscesso e fixação provisória de blocos (cimentações provi- sórias de trabalhos protéticos).
II. Prazo de Repetição: tempo mínimo acei- tável para que um procedimento seja repetido, de acordo com as normas técnicas e os padrões odontológicos aceitos.
22 Condições Gerais – Julho 2010
1.6. Cobertura
O Contratado assegurará ao Beneficiário Ti- tular e a seus dependentes a cobertura das des- pesas dos procedimentos odontológicos previs- tos no inciso IV do art. 12 da Lei nº 9.656/1998 e elencados no Rol de Procedimentos instituído pela RN nº 211/2010, desde que realizados exclusiva- mente na rede credenciada constante em seu Manual do Usuário, destacando-se entre eles os seguintes:
I. Consulta inicial
consulta de condicionamento com diretriz de utilização (3 consultas por ano)
auditoria inicial, acompanhamento e final urgência
II. Prevenção
aplicação tópica de flúor profilaxia
polimento coronário selante oclusal
III. Radiologia
interproximal periapical oclusal
panorâmica com diretriz de utilização (diagnóstico pré ou pós-procedimento cirúrgico em clínica especializada)
IV. Periodontia
raspagem subgengival com alisamento radicular raspagem supragengival
gengivectomia ou gengivoplastia aumento de coroa clínica imobilização dentária
cirurgia periodontal a retalho
V. Restauração restauração em amálgama
restauração em resina composta restauração em ionômero de vidro
VI. Cirurgia alveoloplastia
biópsia de boca – lesão óssea/dentária biópsia de lábio
biópsia de língua
biópsia de glândula salivar exodontia de dente decíduo exodontia simples de permanente
remoção de dentes retidos (inclusos, semi- inclusos ou impactados)
incisão e drenagem de abscesso reimplante de dente avulsionado com contenção
ulotomia/ulectomia frenectomia/frenotomia labial ou lingual cirurgia para tórus
exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar
exodontia de raiz residual
VII. Endodontia
tratamento endodôntico em dentes decíduos tratamento endodôntico em dentes
permanentes
retratamento endodôntico em dentes permanentes
tratamento de raízes perfuradas pulpotomia
remoção de corpo estranho intracanal
VIII. Prótese
(Todos os procedimentos possuem diretriz de utilização)
núcleo metálico fundido ou núcleo pré- fabricado (em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio)
coroa total metálica unitária (para dentes permanentes posteriores, pré-molares e molares)
coroa total de cerômero unitária (em dentes permanentes anteriores, incisivos e caninos) coroa unitária provisória com ou sem pino provisório para preparo de RMF
restauração metálica fundida (RMF) unitária (para dentes permanentes posteriores, pré- molares e molares com comprometimento de 3 ou mais faces ou dentes com comprometi- mento de cúspide funcional)
coroa de acetato, aço ou policarbonato em odontopediatria
1.6.1. De acordo com os padrões técnicos odon- tológicos aceitos, alguns procedimentos estão su- jeitos a prazos mínimos de repetição. Estes proce- dimentos podem, no entanto, ser autorizados fora dos prazos, desde que haja necessidade imperio- sa ou indicação técnica, constatada após audito- ria realizada pelo Contratado.
Condições Gerais – Julho 2010 23
Parágrafo Único. Todos os procedimentos obri- gatórios referentes à segmentação odontológi- ca encontram-se listados no Anexo da RN nº 211/2010.
1.7. Exclusões
Em qualquer hipótese o Beneficiário não terá direito à cobertura das despesas ou ressa rcimento para os eventos a seguir indicados:
a) procedimentos que exijam interna- ção hospitalar ou atendimento do- miciliar;
b) procedimentos que não estejam des- critos neste contrato, na ocasião de sua assinatura;
c) procedimentos para correção de pro- blemas decorrentes de atos ilícitos ou de risco consciente provocados pelo Beneficiário, que incluem, en- tre outros, a ingestão de bebidas al- coólicas ou uso de drogas, entorpe- centes ou psicotrópicos; atentado contra a vida e procedimentos não éticos e suas consequências;
d) tratamentos experimentais e apli- cação de medicamentos ou materi- al importado não reconhecidos pelo órgão oficial governamental; exames de laboratório; implantes e transplantes;
e) procedimentos prestados por dentis- tas não credenciados, exceto consul- tas de urgência, conforme o defini- do no inciso I do item 1.5;
f) procedimentos não autorizados pela consultoria odontológica do Contratado;
g) p ro c e d im e n t o s com metais precio- sos ou porcelanas fundidas;
h) procedimentos de próteses sobre implantes;
i) disfunções de articulação temporo- mandibular (ATM);
j) p rocedimentos clínicos ou cirúrgicos para fim estético, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
k) quaisquer atendimentos relaciona- dos com casos de conflitos, calami- dade pública, comoções internas, guerras, revoluções ou qualquer ou- tra causa que atinja a população;
l) despesas ou custos decorrentes da au- sência do Beneficiário à consulta por ele marcada; e
m) radiologia para realização de exames para elaboração do plano de trata- mento, feita exclusivamente em clí- nicas radiológicas.
1.8. Condições de Atendimento
O Beneficiário será atendido somente por dentista identificado como credenciado no Manual do Usuário de Plano Odontoló- gico do Contratado. Caberá exclusivamente ao credenciado a definição da rotina de marca- ção de consultas e atendimentos.
1.8.1. O atendimento inicial de Beneficiá- rio será prestado por um clínico geral ou por um odontopediatra, no caso de Beneficiá- rio com até 12 (doze) anos, obrigatoriamen- te credenciado do Contratado. Se houver a necessidade de encaminhamento para outra especialidade, o Beneficiário deverá dirigir- se às especialidades indicadas. A escolha dos credenciados especialistas cabe exclusiva- mente ao Beneficiário.
1.8.2. Somente após o atendimento inicial descrito no item 1.8.1, e ultrapassados os pra- zos de carência, o Beneficiário poderá ini- ciar a execução dos procedimentos, ou enca- minhar-se para as especialidades que lhe ti- verem sido indicadas para avaliação ou reali- zação do tratamento, observadas as condições do plano contratado.
1.8.3. O Beneficiário poderá ser encami- nhado pelo Contratado para consultas de avaliação e auditorias destinadas a verificar o bom andamento dos tratamentos, da ma- nutenção do padrão de qualidade, aferição do nível de saúde bucal ou dirimir dúvidas técnicas. Essas consultas serão realizadas pe- los consultores odontológicos do Contrata- d o, e serão todas obrigatórias, sempre que solicitadas pelo Contratado.
1.8.4. O ônus decorrente da ausência do Bene-
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ficiário à consulta prevista no item 1.8.3 será de sua exclusiva responsabilidade. Fica facultado ao dentista o direito de cobrar o equivalente a 1 (uma) consulta de urgência, cujo valor consta na Tabela de Honorários do Contratado.
1.8.5. O Contratado definirá o tempo para análise técnica e liberação dos procedimentos odontológicos solicitados pelo dentista assisten- te do Beneficiário. Esse prazo não poderá ul- trapassar o 20º (vigésimo) dia seguinte à entre- ga pelo credenciado do plano de tratamento odontológico na sede do Contratado.
1.9. Reembolso
I. O Contratado reembolsará as despesas com atendimento de urgência comprovada, medi- ante Nota Fiscal ou recibo do serviço prestado e laudo do dentista que informe o atendimento executado, desde que ocorrido fora da área de abrangência geográfica e em municípios onde não haja rede credenciada.
II. O valor do reembolso será correspondente ao custo do procedimento pago à rede creden- ciada, cujos valores constam na Tabela de Ho- norários ajustada pelo Contratado com seus credenciados. O pagamento será feito exclusi- vamente ao Contratante.
1.10. Carências
Os Beneficiários cumprirão os seguintes pra- zos de carência, contados do início da vigência do contrato, em conformidade com as condi- ções estabelecidas pelo plano escolhido:
a) Atendimento de Urgência: 24 (vinte e qua- tro) horas;
b) Procedimentos de prevenção e radiologia: 90 (noventa) dias;
c) Procedimentos de periodontia, restauração e cirurgias: 120 (cento e vinte) dias;
d) Procedimentos de endodontia e próteses: 180 (cento e oitenta) dias.
2. DESCONTO EM MEDICAMENTOS – ASSIM FARMA
2.1. O Contratado proporcionará ao Con- tratante benefício de desconto na aquisição de medicamentos, de acordo com a listagem dis- ponível para consulta no site do Contratado: xxx.xxxxx.xxx.xx.
2.2. O benefício de desconto na aquisição de medicamentos será cobrado a partir da assinatu- ra da Proposta de adesão, segundo valor cons- tante na tabela vigente na época da contratação.
CGHOS – 07/2010
Condições Gerais – Julho 2010 25
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