ANEXO I
ANEXO I
TERMO DE REFERÊNCIA CONTRATAÇÃO DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
1. JUSTIFICATIVA
A contratação tem por objetivo oferecer aos empregados públicos do CAU/SC e aos seus dependentes condições de assistência à saúde, visto que é fator diferencial na qualidade de vida dos mesmos e propicia a tranquilidade necessária para o bom desenvolvimento das atividades laborais, o que favorece o baixo índice de absenteísmo. Além disso, oferecer um plano de saúde adequado contribui para a prevenção de doenças através de consultas médicas e exames laboratoriais e é um incentivo extra na manutenção da motivação e comprometimento dos empregados.
2. DO OBJETO
O objeto do presente Termo de Referência trata-se da contratação de empresa especializada, operadora de plano de saúde, para a prestação continuada dos serviços de assistência médico-hospitalar, ambulatorial, laboratorial, exames complementares, inclusive os de alta complexidade e serviços auxiliares de diagnóstico, terapias e internações, bem como na cobertura de custos assistenciais, atendimento de urgência e emergência, além de contemplar todo o rol de serviços estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas posteriores atualizações, sem limite de utilização dos serviços, sem limite financeiro.
3. DAS DEFINIÇÕES
3.1. USUÁRIOS - Os inscritos no plano de assistência à saúde na condição de beneficiários: titulares e dependentes.
3.2. BENEFICIÁRIO TITULAR – O empregado público de provimento efetivo e empregado público de provimento em comissão do Conselho de Arquitetura e Urbanismo de Santa Catarina.
3.3. BENEFICIÁRIO DEPENDENTE - Os cônjuges, companheiros (as), filhos dos beneficiários titulares, enteados e menores sob guarda, conforme definido neste Termo de Referência.
3.4. MENSALIDADE DO BENEFICIÁRIO TITULAR - Valor a ser estabelecido para
pagamento pelo beneficiário titular quando do preenchimento do termo de adesão ao plano de assistência à saúde coletivo empresarial, incluindo os seus dependentes, incluindo o valor correspondente à mensalidade dos beneficiários dependentes.
3.5. REDE CREDENCIADA - Hospitais, centros médicos, consultórios, clínicas, laboratórios, médicos e outros profissionais colocados à disposição dos usuários do plano de assistência à saúde coletivo empresarial por intermédio da Contratada.
3.6. ABRANGÊNCIA DA REDE - Localidades em que a Contratada oferece rede credenciada, composta por instituições e profissionais na área de medicina, terapia e outras especialidades previstas no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
3.7. OPERADORA - Empresa com registro junto a ANS responsável pela prestação de assistência médica ambulatorial e hospitalar, fisioterápica, psicológica e farmacêutica na internação, compreendendo partos e tratamentos, centro de terapia intensiva, ou similar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, com cobertura e rede credenciada na área geográfica de atuação do Conselho de Arquitetura e Urbanismo de Santa Catarina e garantia de atendimento de urgência e emergência em todo território nacional, na forma disciplinada pela Lei n° 9.656, de 1998 e normativos expedidos pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3.8. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – É um serviço oferecido por operadora, empresa privada de assistência à saúde, com o intuito de prestar assistência médica e hospitalar.
3.9. PARTICIPAÇÃO DO EMPREGADO – Parcela devida pelo empregado no custeio do plano de saúde.
3.10. CARÊNCIA - É o tempo que o beneficiário terá que esperar para ser atendido pelo plano de assistência à saúde em um determinado procedimento, observado os regramentos da ANS.
4. DAS ESPECIFICAÇÕES DO OBJETO (SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL)
4.1. A operadora deverá oferecer a opção de plano de assistência médica ambulatorial, hospitalar e obstétrica, compreendendo internações em apartamento individual, banheiro privativo e com direito a acompanhante, além da abrangência em todo território nacional.
4.2. O referido plano compreenderá os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, bem como todos os exames e procedimentos elencados no rol da ANS (anexos da RN - ANS nº 338/2013 e
alterações), respeitadas as respectivas Diretrizes de Utilização, não sendo admitidas quaisquer tipos de limitações nas coberturas garantidas pelas referidas normas.
4.3. Os serviços deverão abranger, no mínimo, as especialidades previstas nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, com acomodação em apartamento individual, banheiro privativo; abrangência nacional e rede credenciada mínima conforme item 5.6 deste Termo de Referência aos funcionários do Conselho de Arquitetura e Urbanismo de Santa Catarina e seus dependentes, cujo número atual, é de 30 (trinta) vidas. A faixa etária atual dos servidores do CAU/SC encontra- se na tabela do item 7 deste Termo de Referência.
4.4. A contratação da empresa estará em conformidade com as especificações constantes deste Termo de Referência e na Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.
4.5. Deverão ser cobertas, cumulativamente, as despesas referentes aos serviços e especialidades médicas/profissionais de saúde especificados neste termo e outras asseguradas pela legislação vigente a serem executadas pela operadora contratada na respectiva rede própria, credenciada ou referenciada.
4.6. Havendo indisponibilidade de vagas nos estabelecimentos próprios, credenciados ou referenciados pela contratada, o ônus da internação em outro hospital fora da rede de serviço é de responsabilidade da operadora, nas mesmas condições da modalidade de plano em que o beneficiário está cadastrado.
5. DA EXECUÇÃO DO OBJETO
5.1. A operadora deverá oferecer a opção de planos de assistência médica ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com 0% de coparticipação, ou seja, sem coparticipação.
5.2. Cobertura Geográfica mínima: abrangência/atendimento em todo território nacional.
5.3. Planos médicos abrangidos: a referência é o Plano de Saúde do Básico em quarto individual. As operadoras deverão oferecer a opção de planos de assistência médico- ambulatorial e hospitalar, inclusive obstétrica.
5.4. Rede Credenciada mínima:
a) Atendimento em, no mínimo, 3 (três) hospitais na região da Grande Florianópolis (SC) e de, no mínimo, 1 (um) hospital nas seguintes cidades: Criciúma, Chapecó, Blumenau e Joinville.
b) Atendimento em, no mínimo, 10 (dez) clínicas particulares na região da Grande Florianópolis (SC) e de, no mínimo, 2 (duas) clínicas particulares nas seguintes cidades: Criciúma, Chapecó, Blumenau e Joinville.
c) Atendimento em, no mínimo, 700 (setecentos) médicos credenciados no Estado de Santa Catarina.
d) A rede credenciada, a que se refere às alíneas “a”, deverá ter:
d.1) No mínimo, 01 (um) Hospital capacitado ao atendimento de grandes emergências e atendimento de alta complexidade, contendo:
- Clínica cirúrgica com no mínimo 20 leitos;
- Clínica médica e cardiológica com no mínimo 15 leitos;
- Maternidade com UTI neonatal com no mínimo 10 leitos;
- Pediatria com no mínimo 10 leitos;
- UTI Adulto com no mínimo 10 leitos;
- UTI Pediátrica com no mínimo 5 leitos;
- UTI Neonatal com no mínimo 5 leitos;
- Atendimento hospital psiquiátrico/clínica psiquiátrica com internação;
- Equipe de hemodinâmica de 24 horas.
d.2.) No mínimo, 01 (um) Hospital com atendimento 24 horas por dia nas seguintes especialidades: Clínica Geral, Pediatria, Cirurgia Geral, Gineco-obstetrícia, Ortopedia e Cardiologia.
e) Atendimento 24 horas para urgências / emergências, em clínica própria e que disponha de no mínimo 3 consultórios, no mínimo 2 profissionais em tempo integral (atendimento 24 horas com 2 profissionais o tempo todo), com profissionais altamente capacitados; no mínimo 2 salas para realização de RX; sala de espera privativa para aguardar o atendimento;
f) Apresentação das formas de serviços de atendimento ao usuário - 0800, Central de Atendimento, etc;
g) Apresentação da forma de liberação on-line para os beneficiários bem como forma para liberação de atos complementares (facilidades e vantagens para efetuar o pagamento do ato complementar).
5.5. Deverão ser cobertas todas as especialidades médicas previstas na Lei nº 9.656/98 e suas alterações, bem como nas Resoluções da ANS, que disciplinam o rol de procedimentos obrigatórios, sem limite de utilização ou de valor, além das admitidas pelo Conselho Federal de Medicina e/ou Associação Médica Brasileira, em especial as descritas no Anexo I deste Termo de Referência.
5.6. Os casos de urgência/emergência não necessitarão de liberação prévia, mas deverão ser comunicados à CONTRATADA em até 24 (vinte e quatro) horas após o início do atendimento.
5.7. Os procedimentos que necessitarem de autorização prévia deverão ser fornecidos pela CONTRATADA no prazo máximo de 3 (três) dias úteis.
5.8. A CONTRATADA deve fornecer as autorizações, ou justificar por escrito os indeferimentos, no prazo máximo de até 72 (setenta e duas) horas do recebimento do respectivo pedido, em relação aos procedimentos clínicos e cirúrgicos, exames laboratoriais e complementares, serviços auxiliares, terapias ou qualquer outro tratamento médico que necessite de autorização prévia.
5.9. A CONTRATADA terá um prazo de até 30 (trinta) dias, contados a partir do pedido de inclusão do beneficiário no plano, para entregar o cartão para o CONTRATANTE.
5.10. A 2ª via do cartão em caso de perda, roubo ou extravio, deverá ser fornecida gratuitamente ao usuário. As demais vias a partir da 2ª poderão ser cobradas pela operadora, no valor máximo de R$ 15,00 (quinze reais).
5.11. Nas internações estarão cobertas as despesas com fornecimento de medicamentos, anestésicos, gazes medicinais, oxigênio, nutrição parenteral e enteral, transfusões e demais materiais utilizados, conforme prescrição do médico assistente, ministrados durante o período de internação hospitalar, tudo até a alta hospitalar.
5.12. Estarão inclusos também, toda e qualquer taxa, incluindo despesas com sala de cirurgia, eventos obstétricos, unidade de tratamento intensivo, aparelhagem, honorários médicos e todo pessoal necessário, serviços gerais de enfermagem e alimentação (incluso os gastos com alimentação dos acompanhantes), bem como remoção de paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território estadual, tudo até a alta hospitalar.
5.13. O fornecimento de alimentação dietética, quando indicado, até a alta do paciente, não implicará em ônus adicionais ao beneficiário.
5.14. Atendimento emergencial 24 (vinte e quatro) horas por dia em prontos-socorros e/ou hospitais credenciados, ficam garantidas nesse caráter, consultas em todas as especialidades.
5.15. Assistência pré-natal, obstétrica e neonatal, aqui incluídas patologias congênitas
das crianças nascidas na vigência do contrato;
5.16. Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato;
5.17. Cobertura para acidente do trabalho;
5.18. Remoção do paciente em ambulância, sem limite de quilometragem, quando constatada a impossibilidade de sua locomoção pelo seu médico assistente, ficando excluídas as remoções para consultas e exames.
5.19. Cobertura de despesas de acompanhante para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou acima de 60 (sessenta) anos e para pessoas com necessidade especial.
5.20. Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva sem limite de utilização de diárias.
5.21. Atendimento ambulatorial e hospitalar a portadores de dependências químicas, transtornos psiquiátricos e nos casos de diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98, relacionadas no CID 10 (ambulatorial e internamento); sendo a duração de seu tratamento conforme a necessidade atribuída pelo médico assistente.
5.22. Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facil que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gazes medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
5.23. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gazes medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
5.24. Custeio integral de, pelo menos, trinta dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
5.25. Custeio integral de, pelo menos, quinze dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de
intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;
5.26. Cobertura de todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas;
5.27. Cobertura de oito semana anuais de tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
5.28. A contratação cobre o atendimento, pela CONTRATADA, das despesas dos eventos que se seguem:
a) Consultas médicas, inclusive obstétricas para pré-natal, em número ilimitado e sem limite de valor;
b) Internação hospitalar, compreendendo hospitais, centros médicos, casas de saúde e em clínicas básicas e especializadas, sem limite de prazo, valor ou quantidade;
c) Internação em UTI ou similar, sem limite de prazo, valor ou quantidade;
d) Cirurgias, em número ilimitado e sem limite de valor;
e) Exames médicos, em número ilimitado e sem limite de valor;
f) Serviços de diagnóstico, de tratamento e procedimentos clínicos e cirúrgicos, em número e valor limitados ao rol de procedimentos da ANS.
g) Doenças crônicas;
h) Doenças e lesões pré-existentes;
i) Doenças congênitas;
j) Doenças infecto-contagiosas e endêmicas de notificação compulsória, inclusive AIDS;
k) Doenças de Senilidade, constantes da Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão (CID-10), considerando sempre o ato normativo vigente.
l) Material de osteossíntese (placas, pinos, parafusos, hastes, pregos, telas cirúrgicas etc.), sem limite de quantidade ou de valor;
m) Acidentes de Trabalho;
n) Atendimento de Urgência e Emergência;
o) Remoção do beneficiário, em ambulância, inclusive com UTI móvel, própria ou contratada, obrigatoriamente acompanhada de médico assistente, no percurso "hospital-hospital", "residência-hospital”, "hospital-residência" e “local de acidente hospital”, para atendimento de urgência e emergência médicas em geral, sem limite de quantidade ou valor.
p) Assistência médica e hospitalar ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ou à data oficial da adoção;
5.29. A cobertura incluirá:
a) Atendimentos nos casos de planejamento familiar;
b) Participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica;
c) O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento.
5.30. A CONTRATADA se obriga a cobrir, desde o momento da internação até a alta hospitalar, as seguintes despesas:
a) Diárias decorrentes da internação hospitalar, inclusive em UTI ou similar, UTI Neonatal, Unidade Coronariana e Unidade Respiratória;
b) Despesas com o uso de Centro Cirúrgico, de UTI ou similar, de UTI Neonatal, Unidade Coronariana e Unidade Respiratória, incluindo todo o material utilizado;
c) Diárias de maternidade e berçário;
d) Alimentação;
e) Serviços de Nutrição e Dietéticos;
f) Serviços gerais de Enfermagem;
g) Serviços de diagnóstico e de tratamento;
h) Honorários Profissionais dos Médicos Assistentes relativos aos procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos;
i) Taxa de internação, de sala de cirurgia, de sala de parto, de sala de gesso e de outras necessárias, incluindo os materiais utilizados (inclusive os descartáveis), inclusive material de Osteossíntese (entre outros: placas, fios, hastes, pregos, parafusos etc.), enxertos vasculares e telas cirúrgicas;
j) Hemodiálise e Diálise;
k) Sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme solicitação médica;
l) Exames específicos e complementares para a elucidação diagnóstica e indispensáveis para o controle da evolução da doença que motivou a internação, bem como as decorrentes da internação, e para o seu tratamento, até a alta hospitalar;
m) Medicamentos em geral, anestésicos, gazes medicinais, transfusão de sangue e de seus derivados e/ou complementares, sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, e outros procedimentos e serviços previstos neste Anexo que se fizerem necessários durante o período da internação;
n) Toda e qualquer taxa e todo material logístico utilizado (aparelhos, artigos utilizados etc.), assim como as despesas decorrentes da remoção do beneficiário, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, por via terrestre;
o) Diárias de acomodação de acompanhante, se for o caso;
p) Casos pertinentes à clínica médica de urgência e emergência, quando solicitados e justificados pelo médico assistente.
5.31. Quando não houver acomodação hospitalar disponível de acordo com o Plano de Cobertura do beneficiário na Rede Credenciada da CONTRATADA, fica garantido o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional para o beneficiário;
5.32. A CONTRATADA não poderá criar, em quaisquer hipóteses, restrições ao atendimento de beneficiário sob a alegação de doenças ou lesões preexistentes ou congênitas;
5.33. Não haverá limites de permanência para internações hospitalares em UTIs, como determinam as disposições da ANS;
5.34. Sempre que ocorrer descredenciamentos ou extinção de convênios com consultórios, clínicas especializadas, hospitais e outros serviços médicos, será obrigatória a reposição desse tipo de atendimento dentro daquela região no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias, mediante novo credenciamento, sem prejuízo da continuidade dos atendimentos em curso até o novo credenciamento, preservando o
elevado nível de atendimento. Xxxxxxx ser comunicadas, em seguida, à CONTRATANTE as providências adotadas.
5.35. Cobertura de transplantes de rim e córnea, garantindo as despesas com os procedimentos vinculados, ou seja, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
5.36. Cobertura a qualquer tratamento fonoaudiológico, psicológico e fisioterápico, inclusive hidroterapia e Terapia Ocupacional com número de sessões limitadas de acordo com o CID do beneficiário.
5.37. Não estão cobertos pelo contrato os serviços descritos na Lei 9.656/98 ou normativo pertinente, a saber:
a) Aborto provocado, especialidades médicas que não forem legalmente reconhecidas, massagens, duchas e saunas de finalidade estética, tratamento em estâncias hidrominerais e de repouso, tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos não reconhecidos pelos órgãos governamentais;
b) Cirurgias plásticas em geral, exceto as restauradoras para correção de lesão proveniente de acidente pessoal ou de lesão decorrente de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna, e, nesses casos, a cobertura estará sujeita à apresentação de laudo anatomopatológico da lesão neoplásica;
c) Despesas com medicamentos de manutenção após transplantes;
d) Despesas extraordinárias de internação, como refrigerantes, lavagem de roupa, aluguel de aparelho de televisão, telefonemas interurbanos e internacionais;
e) Home care, inclusive enfermagem particular;
f) Exames com o objetivo de reconhecimento de paternidade e atos cirúrgicos determinando a mudança ou alteração de sexo;
g) Medicamentos importados não nacionalizados e medicamentos ministrados ou utilizados fora do regime de internação;
h) Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos;
i) Próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
j) Remoções por via aérea, salvo nos casos indicados em que se comprove a impossibilidade de realizar-se o tratamento na cidade em que se encontra o paciente;
k) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, não reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e/ou não aprovado pelo Conselho de Saúde Suplementar;
l) Tratamento fertilização e esterilização.
5.38. Condições de atendimento:
5.38.1. A CONTRATADA autorizará medicamentos e materiais (inclusive órteses e próteses cirúrgicas) de preferência nacionais, com certificados de boas práticas, conforme exigência da ANVISA. Somente autorizará os itens importados nacionalizados quando não houver similares nacionais.
5.38.2. Em consultas médicas, os beneficiários são atendidos no consultório dos médicos cooperados, indicados na relação divulgada pela CONTRATADA, observado o horário normal de seus consultórios e com agendamento prévio. As consultas em pronto socorro na rede credenciada serão prestadas pelo médico que estiver de plantão.
5.38.3. As consultas e/ou sessões de fisioterapia, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, psicoterapia, nutricionista são realizadas pelos profissionais credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante solicitação/indicação escrita do médico assistente e apresentação da Guia de Solicitação de Serviços com autorização prévia da CONTRATADA, respeitado o limite d uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigente à época do evento.
5.38.4. Atendimentos ambulatoriais, exames complementares, internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas são realizados por médicos cooperados nos estabelecimentos de saúde que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência), respeitado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização.
5.38.5. Cirurgia buco-maxilo-facial é realizada por profissional devidamente habilitado e integrante da rede de prestadores de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo hipóteses de urgência ou emergência).
5.38.6. Para terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, doença de crohn e espondilite anquilosante,a CONTRATADA indicará o fornecimento e/ou estabelecimento para realização do
serviço, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviço e Receituário, ambos emitidos pelo médico assistente e previamente autorizados pela CONTRATADA, respeitado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização.
5.38.7. Os atendimentos classificados como de urgência ou emergência não dependerão de autorização prévia e os demais serviços e procedimentos observarão os prazos máximos de atendimento previstos na RN nª 259/2011 ou outra que venha a substituí-la.
6. DAS CARÊNCIAS
6.1. Não será exigida qualquer forma de carência se a inscrição do beneficiário ocorrer dentro de 30 (trinta) dias, a contar da data de assinatura do contrato celebrado entre a CONTRATADA e o CONTRATANTE.
6.2. Findo o prazo disposto no item 6.1, a adesão será permitida, porém estará sujeita ao período de carência, até o limite máximo do disposto na Lei nº 9.656, de 1998 ou Ato normativo da ANS; exceto nos casos previstos no item 6.3.
6.3. Ficam excluídos de quaisquer carências:
a) Os beneficiários que manifestarem opção pela inclusão no plano em até 120 (cento e vinte) contados da data de entrada em exercício do beneficiário titular no CAU/SC;
b) Aqueles que venham a adquirir a condição de beneficiário, nos termos do objeto deste contrato, após a assinatura do contrato, em função de nascimento, adoção, casamento, união estável, provimento em cargos efetivos e em comissão, guarda, tutela definitiva etc., desde que manifestada a opção pela inclusão em até 60 (sessenta) dias contados da:
b.1) data de nascimento do beneficiário dependente;
b.2) data do casamento do beneficiário titular para a inclusão do cônjuge;
c) Os casos de emergência, como tal demonstrado em declaração do médico assistente.
6.4. Fica garantida a opção de continuidade para manutenção do plano de empregados após a perda do vínculo empregatício com o CAU/SC, nas condições estabelecidas na legislação em vigor, desde que assumam integralmente os custos diretamente com a operadora.
6.5. As alterações de níveis de plano deverão estar isentas de carências.
7. DOS BENEFICIÁRIOS
7.1. São beneficiários dos serviços objeto do presente Termo:
a) o titular (funcionários ativos do CAU/SC);
b) o cônjuge ou companheiro (a);
c) os filhos, inclusive enteados (solteiros), de empregados do CAU/SC, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se estudante de curso regular de ensino fundamental, médio ou superior, até 24 (vinte e quatro anos);
d) os filhos incapacitados para o trabalho, inválidos ou interditados por alienação mental, de qualquer de idade, devidamente comprovado por junta médica oficial;
e) o menor, sob a guarda ou sob a tutela de funcionário efetivo do CAU/SC, por força de decisão judicial, até 21 (vinte e um) anos de idade.
7.2. Não poderão ser beneficiários simultaneamente o cônjuge e o(a) companheiro(a), salvo decisão judicial.
IDADE (anos) | TITULAR | DEPENDENTE |
0 a 18 | 0 | 4 |
19 a 23 | 0 | 0 |
24 a 28 | 5 | 0 |
29 a 33 | 8 | 1 |
34 a 38 | 8 | 0 |
39 a 43 | 0 | 0 |
44 a 48 | 2 | 0 |
49 a 53 | 1 | 0 |
54 a 58 | 1 | 0 |
58 ou mais | 0 | 0 |
Total | 25 | 5 |
TOTAL GERAL | 30 | |
7.4. O número de beneficiários pode variar ao longo do contrato, visto que a adesão é facultativa, não havendo nenhuma obrigatoriedade de permanência no plano de saúde.
7.5. Caberá ao CAU/SC a apresentação de documentos que comprovem o vínculo do empregado ativo e a relação de parentesco de seus dependentes.
7.6. Identificação dos beneficiários:
a) Os beneficiários (titulares e dependentes) receberão gratuitamente carteira de identificação personalizada a ser fornecida pela CONTRATADA que será usada exclusivamente quando da utilização dos serviços cobertos pelo programa de assistência à saúde;
b) Em caso de extravio da carteira de identificação, roubo, furto, incêndio ou enchente, devidamente comprovados por ocorrência policial, o custo da emissão de nova carteira será assumido integralmente pela CONTRATADA;
c) A carteira de identificação deverá ser devolvida pelo beneficiário quando da vigência da sua exclusão do programa;
d) Quaisquer prejuízos causados pelo uso indevido da carteira de identificação durante o período em que permanecer cadastrado no programa e após a vigência de sua exclusão do programa serão única e exclusivamente do beneficiário.
8. DA ADESÃO
8.1. A adesão dos planos de assistência médica é facultativa e se dará na forma estabelecida neste Capítulo.
8.2. A adesão dos titulares será feita mediante a assinatura de um "Termo de Adesão”, a ser fornecido pelo CONTRATANTE.
8.3. A adesão dos dependentes poderá ser feita pelo respectivo beneficiário titular, mediante a assinatura de um "Termo de Xxxxxx.
8.4. A adesão dos beneficiários dependentes no plano de assistência médica dar-se- á na mesma categoria do plano do respectivo beneficiário titular.
8.5. A adesão dos beneficiários dependentes dependerá da participação do beneficiário titular, ou seja, não haverá adesão de beneficiário dependente sem a adesão do titular.
8.6. É garantida a inscrição de filho adotivo menor de 12 anos, com aproveitamento das carências já cumpridas pelo usuário adotante, conforme prevê o artigo 12, VII, da Lei 9656/1998.
8.7. É garantida a inscrição do recém-nascido, filho adotivo ou natural, como dependente, com isenção de carência, sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo.
9. DA EXCLUSÃO
9.1. A exclusão do beneficiário deverá ser feita pelo CAU/SC nas seguintes situações:
a) Os titulares serão excluídos do programa de assistência à saúde nos seguintes casos:
- falecimento;
- cancelamento voluntário da inscrição.
b) Os dependentes serão excluídos do programa de assistência à saúde nos seguintes casos:
- falecimento;
- exclusão do titular;
- perda das condições contidas no item 7.1;
- solicitação do titular.
c) O titular responderá pela sua omissão:
- quaisquer prejuízos causados pelo uso indevido da carteira de identificação durante o período em que permanecer cadastrado no programa e após a vigência de sua exclusão do programa, serão de única e exclusiva responsabilidade do beneficiário, o qual deverá efetuar o ressarcimento diretamente à CONTRATADA.
9.2. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência do CAU/SC, nas seguintes hipóteses:
a) fraude; ou
b) por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5º e 9º desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.
10. DO REEMBOLSO
10.1. Haverá garantia de reembolso, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou contextualizados, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado.
10.2. O valor do reembolso nas urgências e emergências não pode ser inferior ao valor praticado pela operadora junto à rede de prestadores do respectivo plano.
10.3. Xxxxxxxxx em todo território nacional do plano de saúde, sendo que nas cidades onde o atendimento não esteja coberto ou executado diretamente pela CONTRATADA, serão aceitos os planos e condições particulares da localidade, sendo o empregado reembolsado dentro da modalidade de seu plano, integralmente, das despesas médicas hospitalares e ambulatoriais no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados a partir da apresentação dos documentos pelo beneficiário.
10.4. O beneficiário tem o prazo de 1 (um) ano a partir da data do atendimento para solicitar o reembolso.
10.5. A operadora tem o prazo legal de 30 (trinta) dias para efetuar o reembolso, a partir da entrega completa da documentação exigida, caso seja devido.
11. DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA
11.1. Manter todas as condições de habilitação e qualificação exigidas na contratação, durante todo o período de vigência do contrato, fornecendo, sempre que solicitado, documentos que comprovem tais condições.
11.2. Fornecer relação individual por beneficiário, extrato demonstrativo com o detalhamento dos procedimentos utilizados contendo:
• Nome do beneficiário titular;
• Nome do beneficiário;
• Nome do profissional e ou estabelecimento prestador do serviço;
• Data (s) da (s) ocorrência (s);
• Valor do (s) serviço (s) /atendimento (s), medicamento (s), outro (s), segundo a Tabela de Reembolso de Procedimentos Médicos e Hospitalares;
• Demonstrativo anual de recolhimento, para fins de Imposto de Renda.
11.3. Prestar cobertura de todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, bem como aquelas previstas no Rol de Procedimentos da Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS, estabelecido pela Resolução Normativa nº 338/2013 (e atualizações), ou que nesta venham a ser incluídos, com atendimento a consultas médicas, procedimentos, tratamentos clínicos e cirúrgicos em todas as especialidades.
11.4. Incluir qualquer novo titular, decorrentes de qualquer fato gerador, em até 30 (trinta) dias da data do evento (admissão, inclusão). A CONTRATADA terá um prazo de 5(cinco) dias úteis para processar as solicitações registradas pela CONTRATANTE.
11.5. No caso de exclusão de beneficiário por demissão/exoneração, a
CONTRATADA deve informar à CONTRATANTE o valor parcial da mensalidade referente ao período em questão em até 5 (cinco) dias úteis para que seja possível lançar o desconto correspondente na rescisão do empregado.
11.6. Possibilitar ao Conselho de Arquitetura e Urbanismo de Santa Catarina – CAU/SC, a fiscalização da execução do objeto contratado.
11.7. Solucionar todos os eventuais problemas pertinentes ou relacionados com a execução do objeto contratado, mesmo que para isso outra solução não prevista em contrato tenha que ser apresentada, para aprovação e implementação, sem ônus adicionais para o CAU/SC, desde que de responsabilidade da contratada.
11.8. Fornecer a todos os beneficiários cartões de identificação onde constará o Plano a que pertencem, cuja apresentação, acompanhada de documento de identificação, assegura os direitos e as vantagens da contratação.
11.9. Fornecer um guia de atendimento médico hospitalar, atualizado, para cada beneficiário titular quando da entrega do cartão de identificação do mesmo. Desse guia devem constar nome, telefone e endereço dos Hospitais, Clínicas e/ou Centros de Atendimento, Institutos, Laboratórios, Serviços Auxiliares de Saúde e Médicos Credenciados, comprometendo-se a informar todas as sucessivas alterações.
11.10. Manter a rede de atendimento com credenciados em número igual ou superior ao apresentado em sua proposta, de maneira a atender aos beneficiários, devidamente identificados, em qualquer localidade do Estado de Santa Catarina e outros Estados da Federação, nas mesmas condições do Termo de Referência.
11.11. Comunicar ao CAU/SC, a ocorrência de qualquer fato impeditivo à fiel execução do contrato, bem como providenciar a imediata correção das deficiências apontadas pelo CONTRATANTE quanto à execução dos serviços contratados.
11.12. Responder pelas despesas de encargos trabalhistas, previdenciários, fiscais e comerciais, decorrentes da execução dos serviços objeto deste Termo;
11.13. Executar dentro da melhor técnica e qualidade os serviços necessários à realização do objeto deste Termo.
12. DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE
12.1. Prestar as informações e esclarecimentos que venham a ser solicitados pela CONTRATADA;
12.2. Relacionar, após a assinatura do contrato, os beneficiários de cada plano, sendo que os responsáveis respondem civil, penal e administrativamente pelo fornecimento e/ou inclusão de dados falsos;
12.3. Comunicar, por escrito, à contratada:
12.3.1. qualquer inclusão de beneficiários;
12.3.2. a exclusão de beneficiários;
12.3.3. perda ou extravio do documento de identificação, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contados do recebimento da informação do interessados.
12.3.4. os beneficiários que, por qualquer motivo, deixarem de possuir direito ao atendimento médico prestado pela empresa, ficando resguardado, contudo, o atendimento até o último dia da cobertura cujo pagamento já tenha sido realizado;
12.4. Responder, perante à contratada, pelo pagamento de eventuais despesas realizadas, decorrentes do uso indevido do documento de identificação, até o efetivo recolhimento deste, em não se efetuando a devida comunicação;
12.5. Orientar seus servidores no sentido de que não seja desvirtuada a utilização de seus documentos de identificação;
12.6. Atestar a execução do presente ajuste no prazo máximo de 5 dias úteis, a contar do recebimento da Nota Fiscal/Fatura;
12.7. Efetuar pagamento da prestação mensal;
12.8. A execução das obrigações contratuais integrantes deste Termo será fiscalizada por um funcionário, formalmente designado pela Autoridade Competente, com autoridade para exercer, como representante do CAU/SC, toda e qualquer ação de orientação geral, acompanhamento e fiscalização da execução contratual.
13. DA FORMAÇÃO DO PREÇO
13.1. Para a formação do preço deverá ser considerado que o plano de assistência à saúde pretendido nesta contratação deve possuir valores preestabelecidos para contraprestação pecuniária mensal, que serão pagos pelo CAU/SC à empresa CONTRATADA, antes e independentemente da efetiva utilização das coberturas contratadas.
13.2. Na indicação de suas propostas, as empresas participantes deverão apresentar o preço individual de cada uma das faixas etárias, conforme tabela apresentada no item 7.3, bem como o preço global dos serviços, resultado da soma do preço individual proposto para cada faixa.
13.3. A variação percentual de preços entre as faixas, bem como a proporção do preço da última faixa em relação à primeira deverão obedecer às regras estabelecidas pela ANS.
13.4. Os preços devem contemplar todas as exigências deste termo e deverão considerar todas as despesas concernentes ao serviço, tais como: fornecimento de certidões e documentos, impostos, encargos sociais, taxas, etc.
13.5. Será considerada vencedora a empresa que ofertar o menor preço global.
14. DO VALOR DA CONTRATAÇÃO
14.1. O preço médio estimado para a contratação é de R$ 12.959,73 (doze mil e novecentos e cinquenta e nove reais e setenta e três centavos) mensais, sendo o valor total anual estimado de R$ 155.516,76 (cento e cinquenta e cinco mil e quinhentos e dezesseis reais e setenta e seis centavos).
15. DO REAJUSTE DO CONTRATO
15.1.1. Reajuste conforme a variação do IGPM (Índice Geral de Preços de Mercado - FGV), ou por outro índice que o substitua no caso de sua extinção, acumulado no período de análise do contrato (a cada doze meses, contados a partir do início da vigência), somado ao Índice de Reajuste Técnico - IRT%, apurado no período, caso a sinistralidade do contrato atinja patamar superior a 75% (setenta e cinco por cento).
15.1.2. O IGPM e o IRT% serão apurados em período de 12 meses consecutivos, com uma defasagem de 04 (quatro) meses em relação ao período de aplicação do reajuste do contrato.
15.1.3. O cálculo do índice de Reajuste Técnico — IRT% será realizado com base na fórmula:
.
(
𝑆𝐼𝑁𝐼𝑅𝑇% = − 1) ∗ 100
75%
15.1.4. Na fórmula acima, SIN representa o percentual de sinistralidade do contrato ou índice de utilização do agrupamento de contratos, que é obtido mediante utilização da fórmula:
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝐷𝑒𝑠𝑝𝑒𝑠𝑎𝑠 𝐴𝑠𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎𝑖𝑠 − 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝐶𝑜-𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑐𝑖𝑝𝑎çã𝑜
𝑆𝐼𝑁 = (
Total de Receitas Líquidas do Período
) ∗ 100
15.1.5. Portanto, quando a sinistralidade do agrupamento superar o patamar de 75% (setenta e cinco por cento) o índice de reajuste contratual será composto pela soma do Índice de Reajuste Técnico e do Índice Geral de Preços de Mercado (IRT% + IGPM). Do contrário, deve-se utilizar apenas o IGPM.
15.1.6. Quando na ocasião do reajuste o contrato contiver menos de 30 (trinta) beneficiários, o reajuste anual será apurado considerando o agrupamento de todos os contratos coletivos da Contratada com menos de 30 (trinta) beneficiários, conforme estabelecido em Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Neste sentido, a apuração da quantidade de beneficiários deverá ser realizada anualmente conforme parâmetros abaixo:
15.1.6.1. Na primeira apuração será considerada a quantidade de beneficiários na assinatura do contrato;
15.1.6.2. Para as apurações seguintes, será considerada a quantidade de beneficiários no último aniversário do contrato.
15.2. Só poderá ser aplicado um único reajuste contratual a cada 12 (doze) meses, ressalvados os reajustes por mudança de faixa etária.
15.3. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.
15.4. A CONTRATADA comunicará à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS o percentual de reajuste aplicado às contraprestações pecuniárias, conforme determina a legislação competente.
16. DO PAGAMENTO
16.1. O CAU/SC pagará mensalmente à CONTRATADA, o valor correspondente ao somatório dos valores das mensalidades dos beneficiários ativos e as demais taxas dos serviços realizados durante o mês.
16.2. O faturamento deverá ser emitido pela CONTRATADA onde deverá apresentar descrição completa dos valores cobrados, detalhada por beneficiário.
16.3. O pagamento será realizado, em até 15 (quinze) dias após o aceite do faturamento, através de depósito em conta corrente ou de boleto fornecido pela CONTRATADA.
17. DA VIGÊNCIA
17.1. O Contrato terá a duração de até 36 (trinta e seis) meses, podendo ser prorrogado nas hipóteses elencadas no inciso II do artigo 57 da Lei nº 8.666/1993,
caso haja necessidade do CAU/SC.
18. DA FISCALIZAÇÃO
18.1. Durante o período de vigência, a relação contratual será acompanhada por representantes do CAU/SC, gerida pelo Gerente Administrativo e Financeiro e fiscalizada pelo Analista Administrativo e Financeiro com atribuições de Recursos Humano, nos termos do disposto no art. 66 e seguintes da Lei nº 8.666/93.
19. DO FORO
19.1. Face à natureza de entidade autárquica do CAU/SC a Justiça Federal, Seção Judiciária de Santa Catarina é o foro competente para dirimir eventuais dúvidas ou litígios oriundos do presente Contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja ou possa vir a ser.
Florianópolis/SC, 28 de novembro de 2018.
Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxx Gerente Administrativo Financeiro | Xxxxx Xxxxxxx Patricio Analista Administrativo Financeiro |
De acordo:
Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Gerente Geral | Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx Sarmento Presidente |
ANEXO I – DOS SERVIÇOS COBERTOS
Plano de Assistência Médica Ambulatorial, Hospitalar e Obstétrica
Deverão ser cobertas todas as especialidades médicas previstas na Lei nº 9.656, de 1998 e suas alterações, bem como nas Resoluções da ANS, que disciplinam o rol de procedimentos obrigatórios, sem limite de utilização ou de valor, além das admitidas pelo Conselho Federal de Medicina e/ou Associação Médica Brasileira.
Deverão ser cobertos os seguintes procedimentos no mínimo: A – ESPECIALIDADES MÉDICAS
• Acupuntura (consulta e sessões)
• Alergologia;
• Anatomia patológica;
• Anestesiologia;
• Angiologia;
• Cancerologia;
• Cardiologia pediátrica;
• Cardiologia, eletrocardiografia e holter;
• Cirurgia cardiovascular (inclusive implante de marcapasso);
• Cirurgia de mama
• Cirurgia de mão, cabeça, pescoço e buco-maxilo-facial;
• Cirurgia gastroenterológica;
• Cirurgia geral, cirurgia laparoscópica e vídeo laperoscópica;
• Cirurgia oftalmológica inclusive corretiva (miopia, catarata, facectomia, hipermetropia), com introdução de lente ocular nacionalizada, dentro das previsões da Lei n.º 9.656/98 e suas alterações;
• Cirurgia oncológica;
• Cirurgia ortopédica e traumatológica;
• Cirurgia pediátrica;
• Cirurgia plástica reparadora e/ou restauradora não estética (inclusive a não decorrente de acidente pessoal);
• Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todo os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
• Cirurgia refrativa para grau igual ou maior que sete uni ou bilateral;
• Cirurgia torácica;
• Cirurgia urológica;
• Cirurgia vascular periférica;
• Cirurgia intra-ocular
• Citologia;
• Clínica médica;
• Dermatologia clínica e cirúrgica;
• Doenças infecciosa e parasitárias de qualquer natureza, inclusive assistência à S.I.D.A;
• Endocrinologia e metabologia clínica e cirúrgica;
• Fisiatria e Foniatria;
• Fonoaudiologia;
• Gastroenterologia;
• Geriatria
• Ginecologia;
• Hematologia;
• Hepatologia;
• Homeopatia;
• Mastologia;
• Medicina nuclear;
• Microcirurgia reconstrutiva;
• Nefrologia;
• Neonatologia
• Neurocirurgias (inclusive a pediátrica);
• Neurologia (inclusive a pediátrica);
• Obstetrícia
• Oftalmologia;
• Oncologia;
• Ortopedia;
• Otorrinolaringologia;
• Patologia clínica;
• Pediatria;
• Pneumologia;
• Proctologia;
• Psiquiatria, consultas e tratamento ambulatoriais, inclusive internamento;
• Reumatologia;
• Tisiologia;
• Traumatologia;
• Traumatologia-ortopedia clínica e cirúrgica
• Urologia;
• Venereologia;
Qualquer outra patologia clínica classificada pela Organização Mundial da Saúde cuja cobertura seja determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e/ou pelo respectivo órgão fiscalizador da área médica. Todas aquelas relacionadas na Tabela de Especialidades Médicas da AMB atualizada e as constantes do Rol de Procedimentos e Eventos anexo à Resolução nº 10 do Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde (CONSU/MS), considerando sempre a Resolução ou Ato normativo vigente.
B – EXAMES COMPLEMENTARES
Todos os exames previstos em lei, necessários ao diagnóstico e ao tratamento, sem limite de utilização ou de valor, destacando-se:
• Análises clínicas;
• Anatomia patológica;
• Angiografia;
• Angioplastia;
• Arteriografia;
• Audiometria;
• Bioimpedanciometria, "Tilt Tests" e seus Derivados;
• Biópsia;
• Broncoesofagoscopia;
• Broncoscopia;
• Cardiotocografia;
• Cateterismo;
• Cicloergometria;
• Cineangiocoronariografia;
• Cintilografia;
• Cirurgias laparoscópicas e vídeo-laparoscópicas;
• Citopatologia;
• Cobaltoterapia;
• Colpocitologia;
• Colposcopia;
• Coronariografia;
• Cromatografia para Doenças Genéticas;
• Densitometria óssea;
• Dopller;
• Dosagens de Substâncias Relacionadas a Erros Inatos do Metabolismo;
• Ecocardiografia;
• Ecografia;
• Eletrocardiografia;
• Eletrococleografia;
• Eletrodiagnóstico;
• Eletroencefalográfia;
• Eletromiografia;
• Eletroneuromiografia
• Embolizações e radiologia intervencionista;
• Endoscopia;
• Endoscopia Diagnóstica, Cirúrgica e Terapêutica (Digestiva, Ginecológica, Peroral, Respiratória,Ortopédica e Urológica), inclusive com utilização de Vídeo;
• Ensaios Enzimáticos;
• Ergometria;
• Exames Citológicos e Colposcópicos;
• Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
• Exames Oftalmológicos;
• Exames Otorrinolaringológicios
• Fisioterapia;
• Fluoresceinografia;
• Fonocardiografia;
• Hemodiálise e diálise;
• Hemodinâmica – procedimento diagnóstico e terapêutico;
• Hemodinâmica (Cineangiocoronariografia e Cateterismo Cardíaco)
• Hemoterapia;
• Holter;
• Implantes;
• Inaloterapia;
• Internações;
• Laparoscopia;
• Litotripsia;
• Mamografia de alta resolução;
• Medicina nuclear;
• Material de osteossíntese tal como: placas, parafusos e pinos;
• Neuroradiografia;
• Neurofisiologia Clínica;
• Neuroradiologia e Radiologia intervencionista;
• Nutrição parenteral ou enteral;
• Patologia Clínica e Cirúrgica (inclusive Neuromotora, Respiratória, Osteomioarticulares, Cardiovasculares, Dermatológicas e Patologias Diversas);
• Peniscopia;
• Potencial Evocado (Auditivo, Visual e Somato-Sensitivo);
• Provas de função pulmonar completa
• Protéses intra-operatórias;
• Quimioterapia;
• Radiologia (inclusive intervencionista);
• Radioterapia;
• Remoções inter hospitalares (exceto para consulta e exames);
• Ressonância magnética;
• Ressonância Magnética Funcional;
• Teste Alérgico;
• Teste Ergonométrico;
• Teste Oftalmológico;
• Teste Otorrinolaringológico
• Tococargiografia;
• Tomografia computadorizada;
• Transplantes de rins e córnea;
• Triagem para Erros Inatos de Metabolismo na Urina;
• Ultrassonografia;
• Urodinâmica;
• Vídeo Histeroscopia;
• Vídeo Laparoscopia Diagnóstica e Cirúrgica;
• Vídeo Laringoscopia;
• Videolaringoestroboscopia;
• Vulvoscopia;
• Xeroradiografia;
Todos os demais exames relacionados na Tabela de Exames da AMB atualizada cuja cobertura seja determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e as constantes do Rol de Procedimentos e Eventos anexo à Resolução nº 10 do Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde (CONSU/MS), considerando sempre a Resolução vigente.
C – PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS AUXILIARES
Todos os procedimentos e os serviços auxiliares a seguir:
• Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o beneficiário ou para terceiros, bem como risco de danos morais e patrimoniais importantes;
• Psicoterapia de crise, que corresponde ao atendimento, por profissionais da área de saúde mental, com início logo após o atendimento de emergência, com comprovação por relatório médico;
• Serviços de apoio diagnóstico, prestados por médico psiquiatra, tratamento e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente;
• Internação em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, em casos de transtornos psiquiátricos em situações de crise;
• Internação, em hospital geral, para beneficiários portadores de quadro de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de internação.
• Acompanhamento Clínico no Pós-Operatório Imediato ou Tardio dos beneficiários submetidos a Transplante de Rim e Córnea (exceto medicação de manutenção);
• Acunputura
• Angioplastia, Revascularização e Revascularização do Miocárdio;
• Artroscopia;
• Atendimento psiquiátrico
• Betaterapia;
• Cauterização;
• Citoplastia;
• Colonoscopia;
• Cobaltoterapia;
• Colocação de Gesso ou Similares;
• Colocação de Sínteses;
• Criocauterização;
• Diálise;
• Eletrofisiologia Cardíaca;
• Embolizações;
• Escleroterapia ou Tratamento Esclerosante
• Exames Pré-nestésicos ou Pré-cirúrgicos;
• Fisioterapia;
• Fisioterapia Respiratória;
• Nutricionista (consulta e acompanhamento);
• Gasoterapia;
• Hemodiálise;
• Hemodinâmica (Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos);
• Hemoterapia;
• Hipertermia prostática;
• Histocipatologia;
• Inaloterapia;
• Internação, inclusive em UTI ou similar;
• Laparoscopia Terapêutica;
• Laserterapia;
• Litotripsias;
• Neurofisiologia;
• Nutrição Paraenteral e Enteral;
• Oxigenoterapia Hiperbárica (Não Estética);
• Próteses, Órteses e seus Acessórios (somente ligados ao ato cirúrgico);
• Quimioterapia;
• Quimioterapia Anti-Neoplásica;
• Radiologia Intervencionista;
• Radioterapia (inclusive Radiomoldagem, Radioimplante e Braquiterapia);
• Reeducação Postural Global – RPG;
• Reabilitação Cardiológica e Neurológica;
• Remoção;
• Transfusão de Sangue ou Aplicação de Plasma;
• Transplante de rim e córnea;
• Tratamento da obesidade mórbida em ambiente hospitalar;
Todos os demais procedimentos e serviços auxiliares cuja cobertura seja determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e os constantes do Rol de Procedimentos e Eventos anexo à Resolução nº 10 do Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde (CONSU/MS), considerando sempre a Resolução vigente