CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS - xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.’
Beneficiário titular:
, / /
Local Data
Nome: Assinatura
Intermediário entre a operadora e o beneficiário.
, / /
Local Data
Nome: CPF:
Assinatura
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS:
Nome do beneficiário | CPF | Peso (kg) | Altura (m) |
Titular: | |||
Dep. 01: | |||
Dep. 02: | |||
Dep. 03: | |||
Dep. 04: |
O preenchimento conta com a presença de médico orientador?
( ) Não, dispenso médico orientador, por ter pleno conhecimento e entendimento das questões apresentadas na Declaração de Saúde, assumindo integral responsabilidade pelas informações prestadas.
( ) Sim, serei orientado no preenchimento da Declaração de Saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora;
( ) Sim, serei orientado no preenchimento da Declaração de Saúde, por médico de minha livre escolha, assumindo o ônus financeiro desta opção;
Nome do médico: CRM:__________________
A Declaração de Saúde consiste no preenchimento do formulário abaixo, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que você saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, responda SIM ou NÃO por extenso os questionamentos abaixo:
Responda Sim ou Não para as patologias abaixo: | Ti t u l a r | Dep. 01 | Dep. 02 | Dep. 03 | Dep. 04 |
1. Aparelho Digestivo, Abdominal: Doenças do estômago, esôfago ou intestino | |||||
2. Aparelho Digestivo, Abdominal: Hérnias | |||||
3. Aparelho Digestivo, Abdominal: Tumor do trato digestivo/gastrointestinal | |||||
4. Aparelho Digestivo, Abdominal: Doenças do fígado, hepatites ou da vesícula biliar | |||||
5. Cardiovascular: Doença de válvula cardíaca | |||||
6. Cardiovascular: Hipertensão arterial | |||||
7. Cardiovascular: Infarto do miocárdio/cardiopatia isquêmica | |||||
8. Cardiovascular: Insuficiência cardíaca | |||||
9. Cardiovascular: Arritmia cardíaca | |||||
10. Cardiovascular: Tromboses, estenoses ou aneurismas | |||||
11. Cardiovascular: Varizes, má circulação ou úlcera venosa | |||||
12. Ginecológico: Tumores/câncer do aparelho reprodutor feminino ou de mama |
Titular | Dep. 01 | Dep. 02 | Dep. 03 | Dep. 04 | |
13. Ginecológico: Mioma uterino ou endometriose | |||||
14. Ginecológico: Gestante | |||||
15. Glândulas: Diabete, obesidade ou doenças de tireóide | |||||
16. Glândulas: Tumor/Câncer de tireóide, hipófise ou adrenal | |||||
17. Olhos: Doenças oculares | |||||
18. Ortopedia: Doenças da coluna vertebral | |||||
19. Ortopedia: Artrose | |||||
20. Ortopedia: Doenças do joelho e tornozelo | |||||
21. Ortopedia: Doenças do ombro e da mão | |||||
22. Ortopedia: Sequelas após acidente ou cirurgia | |||||
23. Ortopedia: Tumor/câncer ósseo ou osteomielite | |||||
24. Doenças infecciosas | |||||
25. Pele: Doenças ou tumores de pele | |||||
26. Pulmonar: Doença pulmonar crônica (bronquite, asma, fibrose, DPOC) | |||||
27. Pulmonar:Tumor/câncer de pulmão | |||||
28. Reumatológico: Doenças reumatológicas | |||||
29. Sangue: Anemias | |||||
30.Sangue: Leucemias/linfomas | |||||
31. Sangue: Problemas de coagulação | |||||
32. Sangue:Mieloma múltiplo | |||||
33. Sistema nervoso: Derrame cerebral | |||||
34. Sistema nervoso: Doenças neurológicas/demências/paralisias | |||||
35. Sistema nervoso: Tumor/câncer de cérebro ou sistema nervoso central | |||||
36. Psiquiatria: Doenças psiquiátricas, dependência de drogas ou alcoolismo | |||||
37. Urinário: Cálculo renal ou insuficiência renal | |||||
38. Urinário: Incontinência urinária ou problemas de próstata | |||||
39. Tumores/câncer do sistema urinário | |||||
40. Outros: Autismo ou transtorno do desenvolvimento | |||||
41. Outros: Doenças congênitas | |||||
42. Outras doenças não descritas | |||||
43. É portador de obesidade mórbida? Se sim, há quanto tempo? | |||||
44.Está em tratamento de obesidade mórbida? Se sim, há quanto tempo? |
Em caso afirmativo referente as doenças ou lesões informadas na Declaração de Saúde, especifique o item correspondente a patologia, para esclarecimentos se consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, bem como comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o beneficiário entenda importante registrar.
Titular ou dependente Esclarecimentos
Nº item
DECLARO que recebi, li e entendi o que consta na CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente para o beneficiário titular e/ou dependentes, fica desde já o contratante notificado que estará submetido ao cumprimento de Cobertura Parcial Temporária que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o contratante e seus dependentes saibam ser portadores, no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à XXX, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato por fraude. Nesse caso, o contratante será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o comunicado ou notificação da operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
O contratante e os beneficiários dependentes declaram para os devidos fins e efeitos, sob as penalidades da lei, que estão no exercício normal de suas funções físicas e intelectuais, nada tendo omitido no preenchimento desta declaração, com relação aos seus estados de saúde, que prestaram informações completas e verdadeiras. De outra parte, estamos cientes e de pleno acordo que a presente declaração de saúde passará a integrar o contrato de assistência à saúde, caso este seja firmado, ficando a Operadora autorizada a confirmar as informações prestadas, em qualquer tempo e lugar, inclusive utilizá-la no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tanto implique em ofensa ao sigilo profissional ou a nossa intimidade.
O contratante e os beneficiários que assinam a presente declaração de saúde anuem expressamente que sejam compartilhadas as informações desta declaração com os demais firmatários do presente documento.
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Local Data Assinatura do Beneficiário Titular