ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
SAÚDE SUPLEMENTAR
Xxx Xxxxxxxx Xxxxxx Economista Residente – Gestão Hospitalar
ECONOMIA E GESTÃO DA SAÚDE
COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO
Inciso I do art. nº 199 da Constituição Federal
Quando por insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:
❖ A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público
prevalecendo sobre o particular;
❖ A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios, como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste;
❖ A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.
Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços sem fins lucrativos ou filantrópicos, para depois contratar o serviço privado de fato.
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SETOR PÚBLICO
SUS
Universalidade, integralidade e equidade; Sem contribuição direta;
Realiza campanhas educativas e de prevenção em saúde;
Totalmente independente ao vínculo empregatício.
SAÚDE COMPLEMENTAR
Participação complementar das instituições privadas, através de contrato de direito público ou convênio.
SETOR PRIVADO
SAÚDE SUPLEMENTAR
Direito apenas aos contribuintes; Visa o lucro;
Serviços disponibilizados de acordo com o valor pago;
Valor pago depende da idade, doenças preexistentes e outros fatores;
Sem vínculo ao fator prevenção.
X
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O QUE VOCÊS ENTENDEM POR SAÚDE SUPLEMENTAR?
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O sistema suplementar de saúde compreende os serviços prestados por seguradoras especializadas em seguros-saúde, empresas de medicina de grupo e odontologia de grupo, cooperativas (especializadas em planos médico-hospitalares e/ou odontológicos), entidades filantrópicas, companhias de autogestão e administradoras.
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O sistema de saúde suplementar brasileiro desenvolveu-se a partir da previdência social.
Planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, surgiram como planos coletivos empresariais através da modalidade medicina de grupo no ABC paulista nos anos 1950.
⮚ Década de 60 → Criada a primeira Unimed em Santos/SP.
⮚ 1964 → Volkswagen dispensa o IAP de prestar assistência a seus trabalhadores e surge o primeiro convênio-empresa;
⮚ Década de 70 → Consolidação de um complexo médico-hospitalar.
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No final da década de 80, houve a expansão e a intensificação da comercialização de planos de saúde com a adesão de novos grupos de trabalhadores, incluindo os funcionários públicos e a entrada de grandes empresas seguradoras no mercado de saúde suplementar.
Esta expansão foi, ao longo do tempo, impulsionada pela situação de baixa capacidade resolutiva dos serviços públicos de saúde e também pela hegemonia do modelo vigente no país, centrado na doença e focado na assistência médico-hospitalar especializada.
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BREVE HISTÓRICO
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O governo Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx inicia um novo modelo da administração, a chamada “agencificação”. Pois, para a reforma do Estado, proposta por seu governo está foi a maneira encontrada para normatizar, organizar, acompanhar, e fiscalizar o setor regulado, que estava em franco crescimento com a agenda privatista proposta na década de 90.
Segundo o Programa Gestão Pública Empreendedora do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, as agências reguladoras são autarquias de regime especial, com personalidade jurídica de direito público, imbuídas de regular, fiscalizar e normatizar o domínio econômico, nos serviços públicos delegados. O objetivo final é fortalecer a competição no setor privado da economia, de forma a buscar o equilíbrio entre o Estado, usuários e delegatários.
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Dois papéis principais para as agências reguladoras no contexto brasileiro são: minimizar a incerteza regulatória, que pode reduzir a confiança do investidor e projetar-se como um administrador imparcial e autônomo dos agentes do mercado.
As agências reguladoras no Brasil têm suas decisões controladas pelo Poder Judiciário e certa subordinação ao Poder Legislativo e Poder Executivo. Além disso, cada Agência possui uma lei de criação.
A Regulação, enfim, pode ser entendida como o conjunto de medidas e ações de normatização, controle e fiscalização do Estado perante os mercados privados, de forma a alcançar vantagens (política, técnica e fiscal).
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AGÊNCIAS REGULADORAS FEDERAIS
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Ministério da Saúde
ANVISA
Operadoras de Saúde
Saúde
ANS
Prestadores
de Serviço
Fornecedores
Beneficiários
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Operadoras
de Saúde
ANS
Saúde
Suplementar
Prestadores
de Serviço
Beneficiários
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Beneficiários
Refere-se aos indivíduos com vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo, ou seja, uma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano de saúde.
Operadoras
Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.
Prestadores de serviço
Médicos, laboratórios, clinicas, hospitais, etc... que vendem serviços como consultas, exames, internações, cirurgias, tratamentos, entre outros, as operadoras.
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
A ANS surgiu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. Tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
A implementação da ANS veio acompanhada de um conjunto de políticas formuladas estrategicamente para corrigir as chamadas imperfeições do mercado, intervindo normativamente na cultura empresarial do setor, especialmente quanto ao acesso às garantias assistenciais e financeiras.
Tanto o papel da ANS quanto propriamente o processo de regulação, dentro desse contexto histórico, se fortaleceram a partir do enfrentamento dessas distorções herdadas do período anterior às normas regulatórias. Eram comuns as práticas de negativa de atendimento, exclusão de doenças, seleção de clientela, rescisão unilateral de contratos, restrições de coberturas, reajustes sem controle
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A ANS regula o setor de saúde suplementar: | |
Controlando a entrada e a saída das empresas. Apesar de não emitir concessões, ela “autoriza, ou não, o funcionamento das mesmas” | Cobrando o cumprimento dos contratos, isto é, o cumprimento da Lei, na prestação dos serviços pelas operadoras de planos de saúde e fiscalizando as operadoras, ativamente e reativamente |
Exigindo garantias financeiras | Regulando os aspectos fortemente vinculados à assistência |
Intervindo no mercado, caso haja desequilíbrio econômico ou assistencial (prestação de serviços) | Induzindo a competitividade |
Garantindo a prestação dos serviços aos beneficiários, caso as operadoras saiam do mercado | Exigindo que o setor informe dados dos beneficiários, econômico financeiro, epidemiológicos e assistenciais |
Não regulando preços, só controlando parte dos reajustes | |
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Formas de regulação da ANS:
❖ Regulação Consumerista – são ações regulatórias baseadas na relação de consumo e no
Código de Defesa do Consumidor - CDC, Lei Nº 8.078/90.
❖ Regulação Assistencial – são ações regulatórias que influenciam e definem o modelo assistencial da atenção à saúde prestada.
❖ Regulação da Qualidade – regulação baseada na análise dos indicadores da operadora e implementada através do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.
❖ Regulação Administrativa;
❖ Regulação Econômica – limitando a liberdade das operadoras em estabelecer preços;
❖ Regulação Social.
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RESSARCIMENTO AO SUS
O ressarcimento ao SUS, regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos por planos e seguros de saúde.
Esse é identificado como o ponto mais precário de interlocução entre a ANS e o SUS.
Os pagamentos efetuados para a ANS são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).
Para que isso seja feito, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com seus banco de dados, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança.
O valor a ser restituído pela operadora de plano de saúde e definido de acordo com a tabela SUS, multiplicado por 1,5 conforme previsto na Resolução Normativa no 251 de 2011 da ANS, de forma a abranger os custos indiretos do atendimento.
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Taxa de Cobertura de Planos de Saúde – Assistência médica (Jun/2018)
Taxa de Cobertura de Planos de Saúde População sem Cobertura
12,2
10,6
24,4
21,2
25,1
35,3
75,6
78,8
74,9
64,7
87,8
89,4
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste Brasil
Fonte: ANS TabNet
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Características dos Planos de Saúde
❖Tipos de planos;
❖Tipos de contratação;
❖Tipos de segmentação assistencial;
❖Tipos de abrangência geografia.
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TIPOS DE PLANOS
Novo
Plano contratado a partir de 02 de janeiro de 1999, regulamentado pela Lei 9.656/98.
Antigo
Plano contratado antes de 02 de janeiro de 1999, não regulamentado pela Lei 9.656/98.
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TIPOS DE CONTRATAÇÃO
Individual
Familiar
Pessoa Física
Vínculo familiar
Coletivo por Adesão
Pessoa Jurídica
Vínculo Associativo ou de Classe
Coletivo Empresarial
Pessoa Jurídica
Vínculo Empregatício
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TIPOS DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Acomodação
Hospitalar com obstetrícia
Hospitalar sem obstetrícia
Ambulatorial
Consultas
Urgência, Emergência e Internações
Urgência, Emergência e Internações
Exames
Partos
Sem partos
Odontológico
Odontologia
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TIPOS DE ABRANGÊNCIA GEOGRFICA
Em mais de um e até 50%
dos municípios do estado.
Grupo de
municípios
Em um município.
Municipal
Em todos os
municípios dos estados que compõem o grupo, formado por
pelo menos duas Unidades da Federação.
Grupo de
estados
Em todos
os municípios do estado.
Estadual
Em todo o território nacional.
Nacional
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Quando contratado, as operadoras devem informar aos beneficiários alguns itens como:
❖ Condições de admissão;
❖ início da vigência,
❖ período de carência;
❖ faixa etária;
❖ eventos cobertos (rol de procedimentos)
❖ tipo de contratação;
❖ a franquia (coparticipação);
❖ critérios de reajustes;
❖ área geográfica de abrangência;
❖ entre outros.
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CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS
Administradora de benefícios; Cooperativa médica; Cooperativa odontológica; Autogestão
Filantropia;
Medicina de grupo;
Odontologia de grupo;
Seguradora especializada em saúde.
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Administradora de Benefícios: Regulamentada pela Resolução Normativa nº 196/2009.
Art. 8 – “A Administradora de Benefícios não poderá ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante”.
Cooperativa médica ou odontológica: Regulamentada pela Lei nº 5.764/71 (Lei das
cooperativas)
É uma sociedade sem fins lucrativos, formada pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas. Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. A cooperativa odontológica comercializa planos exclusivamente odontológicos.
Autogestão: Uma entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados de uma empresa, categoria, aposentados...
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Concessão de registro e certificado de entidade de fins filantrópicos
RESOLUÇÃO MPAS/CNAS Nº 31, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1999 - DOU DE 26/02/1999
xxxx://xxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxx/00/XXXX-XXXX/0000/00.xxx
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Filantropia: Modalidade na qual é classificada a operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos (via certificado junto ao Conselho Nacional da Assistência Social - CNAS) que opera planos de saúde.
Seguradora: Empresa com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicos, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde.
Medicina ou odontologia de grupo: Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de saúde ou odontológicos, excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e seguradora.
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Análise de Planos de Saúde.
Site ANS: xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxx-xx-xxxxx-x-xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxx-xx- operadoras
xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxx-xx-xxxxx/xxxxx-x-xxxxxxxxxxx-xx-xxxxx
xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxx-xx-xxxxx/xxxxx-x-xxxxxxxxxxx-xx-xxxxx/xxxx-xx-xxxxxxxx
Registros da ANS:
UNIMED JF – 306886 SANTA CASA – 342807 XXXXX XXXXX - 000000
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REFERÊNCIAS
CONASS – Saúde Suplementar. Bsb, CONASS, 2007 (vol 11).
XXXXXX, F. P. Saúde Suplementar – Impactos e desafios da regulação.
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