TERMO DE ADESÃO/PROPOSTA DE ADMISSÃO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO MULTIPLO 1 – ESTADUAL
TERMO DE ADESÃO/PROPOSTA DE ADMISSÃO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO MULTIPLO 1 – ESTADUAL
O produto que faz parte do presente Contrato está de acordo com a Lei nº 9.656-98 e demais atos normativos que regulamentam os planos de assistência à saúde.
CONTRATADA: Unimed de São João del Rei – Cooperativa de Trabalho Médico
CONTRATANTE: ADUFSJ-S.SIND
Será efetuado a inclusão do abaixo indicado e qualificado, como ASSOCIADO do contratante, no contrato coletivo por adesão de prestação de serviços médico-hospitalares acima referenciado, prevalecendo sua inclusão de acordo com o reconhecimento da documentação pela Unimed São João del Rei, à Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx, 000 e ficha de cadastrado, a qual será reconhecida a partir de: / / .
BENEFICIÁRIO TITULAR
Nome: Data de nascimento: / / Sexo:( )M ( )F CPF Cartão Nacional SUS RG Data emissão / / Filiação: Pai Mãe Endereço: Rua/AV nº Bairro Cidade UF CEP Telefone
E-mail:
DEPENDENTES
1 - Nome:
Data de nascimento: / / Sexo:( )M ( )F CPF
Cartão Nacional SUS RG Data emissão / / _ Filiação: Pai _
Mãe Grau de parentesco:
Nº declaração de nascido vivo (nascidos a partir de 01/01/2010):
2 - Nome:
Data de nascimento: / / Sexo:( )M ( )F CPF
Cartão Nacional SUS RG Data emissão / / _ Filiação: Pai _
Mãe Grau de parentesco:
Nº declaração de nascido vivo (nascidos a partir de 01/01/2010):
3 - Nome:
Data de nascimento: / / Sexo:( )M ( )F CPF
Cartão Nacional SUS RG Data emissão / / _ Filiação: Pai _
Mãe Grau de parentesco:
Nº declaração de nascido vivo (nascidos a partir de 01/01/2010):
4 - Nome:
Data de nascimento: / / Sexo:( )M ( )F CPF
Cartão Nacional SUS RG Data emissão / / _ Filiação: Pai
Mãe Grau de parentesco:
Nº declaração de nascido vivo (nascidos a partir de 01/01/2010):
DESCRIÇÃO DO PRODUTO
Registro ANS | Segmentação | Acomodação | Abrangência |
465.416/11-1 | Ambulatorial Hospitalar e Obstetrícia | Apartamento | Estadual |
PREÇOS E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
Faixa Etária | Apartamento | |
Valor (R$) | Variação(%) | |
I. 0 (zero) a 18( dezoito) anos | 0,00 % | |
II. 19 (dezenove) e 23 (vinte e três) anos | 26,50 % | |
III. 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos | 17,75 % | |
IV. 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos | 21,74 % | |
X. 00 (xxxxxx x xxxxxx) x 00 (xxxxxx x xxxx) anos | 9,90 % | |
XX. 00 (xxxxxx e nove) a 43 (quarenta e três) anos | 10,91 % | |
XXX. 00 (xxxxxxxx x xxxxxx) x 00 (xxxxxxxx x xxxx) anos | 15,85 % | |
VIII. 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos | 21,85 % | |
XX. 00 (xxxxxxxxx x xxxxxx) x 00 (xxxxxxxxx x xxxx) anos | 26,85 % | |
X. 59 (cinquenta e nove) anos ou mais | 33,85 % | |
Vencimento das Mensalidades: dia 10
O custo mensal de assistência médica varia conforme a idade do beneficiário TITULAR e dependente. Quando ocorrer mudança de faixa etária dos mesmos, será aplicado reajuste conforme a variação percentual das faixas etárias, especificadas acima.
CARÊNCIAS
• 24 (vinte e quatro) horas para urgência/emergência nos termo da Lei;
• 30 (trinta) dias para consultas;
• 60 (sessenta) dias para básicos ambulatoriais;
• 90 (noventa) dias para exames especiais ambulatoriais e fisioterapia;
• 120 (cento e vinte) para cirurgias ambulatoriais;
• 120 (cento e vinte) dias para diálise e hemodiálise;
• 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas;
• 180 (cento e oitenta) dias para demais procedimentos ambulatoriais;
• 300 (trezentos) dias para parto a termo;
• 24 (vinte e quatro) meses para doenças e lesões preexistentes.
INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS
As inclusões ou exclusões de beneficiários, bem como as alterações no Plano serão solicitadas por meio do Termo de Adesão, encaminhado à CONTRATADA até o 10º (décimo) dia útil de cada mês, passando a serem reconhecidas no 1º dia do mês subsequente à solicitação.
TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO
Nas internações superiores a 30 (trinta) dias, por ano, decorrentes de transtornos psiquiátricos, e nas internações superiores a 15 (quinze) dias, decorrentes de intoxicação, abstinência alcoólica ou outra forma de dependência química, será exigida, nos termos da lei e da resolução 11/98 do CONSU, uma coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre as despesas médico- hospitalares.
TRANSPORTE AEROMÉDICO
É interveniente prestadora deste serviço a UNIMED TRANSPORTE AEROMÉDICA MG LTDA, situada à Xx. Xxxxxx, 000- 0x xxxxx, Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxx Xxxxxxxxx/XX, XXX 00000.000.
REAJUSTE
Nos termos da Lei, o valor das mensalidades e inscrições será reajustado anualmente, a partir da data de assinatura deste contrato, levando-se em conta a inflação verificada no período, medida pelo IGPM (Índice de Preços de Mercado da Fundação Xxxxxxx Xxxxxx), ou se este índice deixar de ser publicado, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período. Além da atualização prevista no contrato as mensalidades poderão ser revistas, mediante negociação entre as partes, se a receita recebida nos últimos doze meses não for suficiente para cobrir as despesas no atendimento às coberturas do contrato, e ainda quando houver aumento comprovado dos custos dos serviços contratados que venham afetar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
DA VIGÊNCIA E DURAÇÃO DO CONTRATO
O contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses, a partir da data de vigência.
DISPOSIÇÕES GERAIS E DO REAJUSTE
O beneficiário titular declara conhecer as condições gerias do contrato firmado entre a Unimed São João del Rei e a ADUFSJ- Seção Sindical, reconhece e aceita as cláusulas nele recebidas, através das quais obtém direitos, bem como assume obrigações por si, seus dependentes e agregados. O beneficiário titular compromete-se, após sua inclusão, a permanecer no plano pelo período mínimo de 12 (doze) meses, bem como seus dependentes legais e agregados cadastrados, estando ciente que ficará sujeito ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 20% (vinte por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo. O beneficiário titular responsabiliza-se pelo pagamento à Contratante, das mensalidades, taxas de inscrições, valores das co-participações, bem como quaisquer outros valores negociados, no contrato principal, como ratificados neste termo, tanto por si quanto por seus dependentes e agregados cadastrados. A Contratante, por sua vez, responsabiliza-se pelo pagamento global de todos os beneficiários à Contratada, independentemente de ter havido o pagamento por parte destes. Havendo inclusão de novos dependentes alteram-se, para o beneficiário titular, o valor da mensalidade e/ou quaisquer outros valores negociados no contrato principal. O beneficiário titular reconhece expressamente e nomeia a Contratante ADUFSJ-Seção Sindical, devidamente identificado no instrumento principal de contrato, como responsável direto e parte legítima para negociar, modificar e realizar aditamentos no instrumento principal de contrato, bem como definir reajuste dos valores negociados. Reconhecem as partes que a data de aniversário do contrato corresponderá ao início da contratação, mês este eleito como data para revisão dos valores negociados.
ASSINATURA DAS PARTES
E por estar de pleno acordo, assino esta Proposta de Admissão.
Local: Data: / / .
BENEFICIÁRIO TITULAR
CONTRATANTE
CONTRATADA