CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
Plano Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia
Registro ANS:
1.1. São partes deste contrato, de um lado a ASSOCIAÇÃO GOIANA DO MISTÉRIO PÚBLICO, com sede na cidade de Goiânia, GO, à Rua T- 29 nº 1758 - Setor Bueno, inscrita no CNPJ sob nO 02.220.135/0001- 98, registrada no Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás sob nº 1584 e registrada como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, conforme disposto no Art. 1º, Parágrafo 1º, Inciso I, da Lei 9.656 de 03 de Junho 1998, na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSS sob o no 40220-6, neste ato, representada na forma de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA, e, de outro lado a pessoa física Procurador(a) ou Promotor(a) de Justiça, desde ASSOCIADO(A) CONTRATANTE à Associação Goiana do Ministério Publico, identificado(a) na Ficha de Inscrição e Proposta de Admissão, que acompanham o presente Contrato registrado sob nº XXXXXX na Agência Nacional de Saúde, que, é peça integrante deste instrumento contratual, para todos os fins de direito neste ato denominada ASSOCIADO, beneficiário titular, mantendo nesta relação contratual a condição de beneficiários dependentes e agregados, as pessoas indicadas expressamente.
OBJETO
1.1.1 - No plano previsto neste contrato, existem situações em que, de acordo com a legislação vigente, haverá algumas hipóteses de EXCLUSÃO, CARÊNCIA e COBERTURA LIMITADA. Dentre essas hipóteses, estão as Cláusulas XIII, IV e V do CONTRATO, que tratam respectivamente do que é EXCLUÍDO, da COBERTURA EM CASO DE TRANSPLANTE e da SAÚDE MENTAL.
DEFINIÇÕES
Para todos os efeitos deste contrato, ficam expressas as seguintes definições:
Acidente pessoal
É todo evento externo, súbito, involuntário e violento não definido por lei como acidente de trabalho, causador de lesão física, excluídos os casos dentários e sísmicos de qualquer natureza.
Acidente de Trabalho
É qualquer intercorrência que aconteça com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto. Este conceito abrange a recuperação e a reintegração do trabalhador em suas atividades profissionais. Não sendo objeto deste contrato.
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde, tendo como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde suplementar no País.
Agravo da Contraprestação
É qualquer acréscimo no valor da contraprestação pecuniária do plano.
ASSOCIADO(A) CONTRATANTE
É a pessoa física que contrata os serviços de assistência médico – hospitalar, através da assinatura do presente contrato, investida de todos os poderes de representação dos beneficiários titulares e dependentes perante a SERVIÇO MÉDICO AGMP.
Beneficiário Agregado
São considerados agregados, qualquer outra pessoa que mantém vínculo com o beneficiário titular, mas que não se enquadra na definição de beneficiário dependente
Beneficiário Dependente
São os dependentes diretos dos beneficiários titulares, compreendendo-se como tais, para efeito deste contrato, o esposo(a) ou companheiro(a) e filhos(as) solteiros até 24 anos de idade incompletos, os filhos incapazes de qualquer idade, os tutelados e os que estão sob termo de guarda e responsabilidade do titular e aqueles declarados judicialmente dependentes do titular.
Beneficiário Titular
São os ASSOCIADO(A) CONTRATANTE, inscritos no cadastro do SERVIÇO MÉDICO AGMP e no plano.
Carência
É o espaço de tempo durante o qual os usuários não têm direito a determinadas coberturas, mesmo pagando as taxas mensais ajustadas.
Cartão Individual de Identificação
É a cédula onde se determina a identidade do beneficiário (nome, idade, código de inscrição na SERVIÇO MÉDICO AGMP, etc.) e é, também, o comprovante de sua ADMISSÃO no plano de saúde.
Cirurgia Eletiva
É aquela decorrente de evento coberto por este contrato e não considerado emergência ou urgência.
Cirurgia Reparadora
Aquela efetuada, exclusivamente, para a restauração de funções em órgãos, membros e regiões que tenham sido afetados em decorrência de acidentes pessoais ou doenças cobertas por este contrato e ocorridos na vigência deste.
Cobertura Parcial Temporária
É a não cobertura pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados com doenças ou lesões preexistentes e qualquer outra a elas relacionadas.
Contratada
É a Associação Goiana do Ministério Público, sociedade civil legalmente autorizada a operar planos de saúde, estando inclusive com registro na Agência Nacional de Saúde – ANS, sob no 40220-6, bem como registrada no CREMEGO - Conselho Regional de Medicina do Estado da Goiás sob no XXXXXX.
Contrato
É o documento legal firmado entre as partes, que define as garantias, limites e exclusões e através do qual transferem entre si direitos e sujeitam-se a obrigações.
Co-Participação
É o montante, definido na Proposta de Admissão, em termos percentuais ou valores monetários, para cada procedimento realizado, pelo qual o ASSOCIADO(A) CONTRATANTE CONTRATANTE se obriga a pagar ao SERVIÇO MÉDICO AGMP ou, diretamente, a quem execute a assistência suplementar à saúde.
Declaração Pessoal de Saúde
É o documento formal previsto em lei, que faz parte integrante deste contrato e tem como objetivo principal, quando for o caso, relacionar todas as doenças e condições de saúde de conhecimento prévio do declarante, na data de assinatura deste instrumento.
Doença aguda
É toda doença de aparecimento súbito, causadora de morbidade provisória e, na grande maioria dos casos reversível à tratamento.
Doença Congênita
É a doença ou anomalia que existe desde o nascimento, podendo ser hereditária ou adquirida durante a vida intra-uterina ou por ocasião do parto.
Doenças preexistentes
São as doenças ou lesões que o usuário tinha conhecimento na data de sua inscrição no cadastro do SERVIÇO MÉDICO AGMP.
Emergência
É qualquer alteração súbita nas funções do organismo que demandem imediata assistência médica por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Exame
É o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
a) Exames Básicos de diagnóstico e terapia:
• análises clínicas;
• biópsia;
• citopatologia;
• ecocardiograma uni e bidimensional, com Doppler convencional;
• eletrocardiograma convencional;
• eletroencefalograma convencional;
• eletromiografia, neurofisiologia clínica;
• endoscopia diagnóstica;
• exames e testes alergológicos;
• exames e testes oftalmológicos;
• exames e testes otorrinolaringológicos;
• exames radiológicos;
• hematologia;
• inaloterapia;
• potencial evocado;
• prova de função pulmonar;
• teste ergométrico.
b) Exames Especiais de diagnóstico e terapia:
• angiografia;
• arteriografia;
• densitometria óssea;
• ecocardiografia com mapeamento, com fluxo a cores, com doppler, colorido;
• eletrocardiografia dinâmica (holter);
• eletroencefalograma, com mapeamento cerebral;
• hemodinâmica diagnóstica (inclusive cineangiocoronariogr afia);
• laparoscopia diagnóstica;
• medicina nuclear;
• provas de função pulmonar;
• radiologia intervencionista;
• ressonância nuclear magnética;
• tococardiografia.
• tomografia computadorizada;
• ultra-sonografia;
• videolaparoscopia diagnóstica;
Evento
É toda ocorrência ocasionada por dano involuntário à saúde do beneficiário, em conseqüência de acidente pessoal ou doença.
Franquia
Representa a participação financeira do beneficiário nos casos de internação hospitalar previstos no contrato/Proposta de Admissão.
Guia de Serviços de Saúde (ou Guia Médico)
É o manual elaborado pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP, que contém informações e procedimentos a serem seguidos pelos usuários para utilização das coberturas contratadas. Contém, ainda, a lista dos serviços da rede credenciada.
Hospitais de Tabela Própria
São aqueles hospitais que utilizam suas próprias listas de preços e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de terceiros. Os hospitais de tabela própria e/ou de alto custo não estão incluídos na cobertura deste contrato.
Leitos de Alta Tecnologia
Unidades de terapia intensiva, unidades de terapia semi-intensiva, recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias, unidades coronarianas, unidade de tratamento de pacientes queimados, unidade de hemorragia digestiva e unidades de isolamento.
Órtese
(Do grego Órthesis = ação de endireitar). Dispositivo ou aparelho ortopédico, usado para suportar, alinhar, prevenir ou corrigir deformidades, ou para melhorar a função de partes móveis do corpo. Ex.: talas, muletas, cadeiras ortopédicas, aparelhos para membros, coletes etc...
Plano
É a opção de cobertura adquirida pelo Aderente, através das segmentações.
Procedimentos de Alta Complexidade
Consideram-se Procedimentos de Alta Complexidade aqueles assim nomeados no Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor na data em que ocorrer o evento.
Proposta de Admissão
É o documento validado pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP, preenchido pelo ASSOCIADO(A) CONTRATANTE que expressa a constituição do vínculo jurídico entre as partes e firma as condições do contrato.
Prótese
(Do grego Próthesis = adição). Substituição de um órgão ou parte natural por uma peça artificial. Órgãos, partes do corpo artificiais, tais como olho, perna, mão, dentadura, válvula etc...
Rede Credenciada
É a relação dos prestadores de serviços (médicos, hospitais, prontos-socorros, clínicas, laboratórios e demais estabelecimentos especializados na área da medicina), que estão autorizadas a atender os beneficiários nos eventos cobertos por este contrato.
Tabela de Referência
É a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos valores, aplicada às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência à saúde, como nos casos de co-participação e reembolso, por exemplo.
Taxa Mensal
É o valor expresso em moeda corrente e pago mensalmente pela
ASSOCIADO(A) CONTRATANTE ao SERVIÇO MÉDICO AGMP,
antecipadamente, para garantir as coberturas previstas neste contrato.
Urgência
São os casos decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Usuários
São todos os beneficiários titulares, dependentes e agregados inscritos pelo
ASSOCIADO(A) CONTRATANTE no cadastro do SERVIÇO MÉDICO AGMP.
DO REGIME DE CONTRATAÇÃO
1. TIPO DE CONTRATAÇÃO
1.1. O presente contrato se caracteriza pela contratação coletiva por adesão, com ou sem a inclusão de dependentes.
2. VIGÊNCIA
2.1. Este contrato terá a duração mínima de 12 (doze) meses com início de vigência na data prevista na Proposta de Admissão, prorrogando-se automaticamente, por tempo indeterminado. Não Cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação nem a suspensão ou a resolução unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, desde que o TITULAR/RESPONSÁVEL seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.
2.2. Não será permitida a recontagem de carências a partir do vencimento do prazo inicial de vigência do contrato, como também, não pode haver a suspensão ou a resolução unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
3. Plano
SERVIÇO MÉDICO AGMP PLUS – com direito a internação hospitalar em apartamento privativo com acompanhante e atendimento na Rede Credenciada AGMP.
4. Abrangência
REDE CREDENCIADA AGMP – Municipal
DAS COBERTURAS E DO ATENDIMENTO
COBERTURAS
1.1. Os serviços de assistência médica e hospitalar previstos neste contrato são os relacionados com todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, previstos no Rol de Procedimentos Médicos dos Planos Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia do Ministério da Saúde.
1.2. Observados os direitos, obrigações e restrições previstos neste contrato, o ASSOCIADO(A) CONTRATANTE tem assegurado a cobertura em:
• Consultas médicas
• Serviços Auxiliares de Diagnósticos e Tratamento
• Atendimento em Prontos-Socorros em situações de urgência/emergência
• Internações hospitalares
• Medicina Preventiva
1.3. Os beneficiários titulares, dependentes e agregados serão assistidos por médicos credenciados do SERVIÇO MÉDICO AGMP.
ATENDIMENTO
2.1. Os usuários serão atendidos por médicos do SERVIÇO MÉDICO AGMP, através de seus médicos credenciados.
2.2. Para a realização do atendimento será necessário a apresentação do cartão de identificação fornecido pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP, dentro do prazo de validade, juntamente com um documento oficial de identidade, respeitadas as coberturas, carências e a necessidade de autorização prévia para alguns serviços, a critério do SERVIÇO MÉDICO AGMP, conforme previsto nas DEFINIÇÕES. Em se tratando de exames especiais de diagnóstico e terapias, é necessário
autorização prévia do SERVIÇO MÉDICO AGMP. A relação poderá ser alterada a critério do SERVIÇO MÉDICO AGMP.
2.3. O SERVIÇO MÉDICO AGMP poderá, a qualquer tempo, fazer o cancelamento ou a contratação de prestadores de serviço, mantendo a qualidade de sua rede de atendimento, devendo, porém, comunicar as alterações ao ASSOCIADO(A) CONTRATANTE, nos termos da Lei.
DOS SERVIÇOS A SEREM PRESTADOS
CONSULTAS MÉDICAS
1.1. A assistência será efetuada no consultório do médico credenciado do SERVIÇO MÉDICO AGMP ou nos locais indicados no Guia de Serviços, por profissionais legalmente habilitados, que atenderão em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, sem limite do número de consultas, de acordo com as demais disposições deste contrato, bem como observadas as carências previstas na Cláusula XI.
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA
2.1. O SERVIÇO MÉDICO AGMP assegurará aos usuários, desde que solicitados por médico assistente, os serviços auxiliares de diagnose e tratamento previstos no Rol de Procedimentos Médicos dos Planos Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia do Ministério da Saúde. Estes serviços serão prestados em consultórios, clínicas ou hospitais contratados.
2.2. Para procedimentos médicos que necessitem de autorização prévia do SERVIÇO MÉDICO AGMP deverão ser observadas as disposições dos itens 2.3 e 2.4 abaixo.
2.3. A solicitação de autorização do SERVIÇO MÉDICO AGMP mencionada no item 2.2 deverá estar acompanhada dos seguintes documentos:
a) Requisição de médico assistente, onde conste(m) o(s) exames(s) de forma especificada.
b) Prescrição do médico assistente, onde conste o tratamento proposto e o diagnóstico ou dados clínicos que justifiquem o procedimento.
c) Relatório do médico assistente, com a justificativa, avaliação e respectiva programação, isto é, o número de sessões e o período aproximado do tratamento.
2.4. Fica reservado ao SERVIÇO MÉDICO AGMP, o direito de recusar atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem nas condições deste contrato.
ATENDIMENTO EM PRONTOS-SOCORRO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA
3.1. EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS: estão cobertos pelo presente contrato os atendimentos nas unidades credenciadas para esse fim, em regime ambulatorial e de internação, para casos de urgência e emergência, entendendo-se, para os fins do presente contrato, e nos termos da lei, por emergência, todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente; e por urgência, todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
3.2. Os casos de urgência e emergência ocorridos durante os períodos de carência e/ou de cobertura parcial temporária, conforme definidas neste contrato quando houver, terão cobertura, em regime ambulatorial, durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento.
3.2.1. Transcorridas as 12 (doze) primeiras horas de atendimento, a responsabilidade do SERVIÇO MÉDICO AGMP cessará, sendo certo que caso o atendimento evolua para internação hospitalar, a responsabilidade financeira pela internação passará a ser do ASSOCIADO(A) CONTRATANTE.
3.2.2. Quando do atendimento referido no subitem 3.2.1 supra, houver evolução para internação, o beneficiário terá direito, sob a responsabilidade do SERVIÇO MÉDICO AGMP, à remoção para uma unidade de atendimento do Sistema Único de Saúde – SUS. Caso o beneficiário e/ou seus responsáveis optem, expressamente, pela continuidade de atendimento em unidade diferente, o SERVIÇO MÉDICO AGMP estará desobrigada da responsabilidade médica e hospitalar, assim como da responsabilidade financeira da remoção.
INTERNAÇÕES HOSPITALARES
Assistência completa para o tratamento clínico ou cirúrgico, compreendendo:
4.1. Diárias hospitalares no padrão de acomodação em apartamento ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sem limitação.
4.2. Despesas de alimentação fornecida pelo próprio hospital, para acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade ou maior de 60 anos de idade, exceto no caso de internação em UTI ou similar, respeitando o Regulamento Interno do Hospital.
4.3. Taxas de internação, sala de cirurgia, parto e gesso;
4.4. Serviços de enfermagem, exceto em caráter particular;
4.5. Medicamentos, anestésicos, oxigenoterapia e hemoterapia prescritos
durante a internação, excluindo-se despesas com doadores de sangue;
4.6. Exames complementares e terapia, durante a internação, para diagnóstico e controle do tratamento e da evolução das doença que tenha motivado a internação, desde que acompanhada de justificativa do médico assistente, exceto os não cobertos por este contrato.
4.7. Todas as internações hospitalares deverão ser previamente autorizadas pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP e as solicitações deverão ser acompanhadas de relatório médico indicando o diagnóstico e o tratamento proposto, acompanhado de resultado de exames complementares que comprovem a patologia, ressalvado o disposto no subitem 2.1 da Cláusula X.
4.8. Os casos de emergência e urgência que ocorram durante o período de carência ou de cobertura parcial temporária de doença ou lesão preexistente terão cobertura limitada a, no máximo, 12 (doze) horas de atendimento, desde que não seja necessário a realização de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, sendo que nesta situação a cobertura cessará e a responsabilidade financeira pela internação passará a ser do ASSOCIADO(A) CONTRATANTE, não cabendo ônus ao SERVIÇO MÉDICO AGMP.
4.9. Alimentação específica ou normal, fornecidas pelo hospital, até a alta hospitalar, limitada aos recursos do estabelecimento;
4.10. Cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
4.11. A Cirurgia Plástica Reparadora terá cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigência deste contrato para o respectivo beneficiário e que estejam causando problemas funcionais.
4.12. Os transplantes de córnea e rim, estarão cobertos, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, isto é, todos aqueles necessários à realização do transplante, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, incluindo:
a) Despesas Assistenciais com o Doador Vivo;
b) Medicamentos nacionais utilizados durante a internação;
c) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio,
exceto medicamentos de manutenção.
Observação – Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, estarão cobertos desde que o beneficiário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção.
TRATAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Estão cobertos pelo presente contrato os tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar) de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto- infligidas:
5.1. No regime ambulatorial estão cobertos:
5.1.1. Atendimentos às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.
5.1.2. Atendimentos à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitada a 12 (doze) sessões por ano de vigência do contrato, não cumulativas.
5.1.3. Tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.
5.2. Em regime hospitalar estão cobertas as internações abaixo especificadas e nos limites estabelecidos, que se realizarão, sempre, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais:
5.2.1. O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de vigência do contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise.
5.2.2. O custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de vigência do contrato, não cumulativos, em hospital geral, para casos de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que necessitem de internação hospitalar.
5.2.3. Somente após 180 (cento e oitenta) dias do início de vigência do presente contrato e/ou de sua inscrição no plano, os beneficiários, inscritos no presente Plano terão direito à internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos decorrentes do uso de substâncias químicas.
5.2.4. Caso, por indicação médica, a necessidade dos serviços em regime ambulatorial e/ou hospitalar, exceda os limites previstos nos itens 5.2.1, 5.2.2 e 5.2.3 haverá participação financeira de R$ 100,00 (Cem Reais) por diária de enfermaria e R$ 200,00 (Duzentos Reais) por diária de apartamento, reajustáveis anualmente.
5.3. Estão cobertos por este contrato, desde que solicitados pelo médico assistente através de relatório médico e mediante autorização prévia emitida pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP, além da cobertura prevista no subitem 5.2.1, mais 08 (oito) semanas, por ano contratual, não cumuláveis, de tratamento em regime de hospital-dia.
5.3.1. Para os diagnósticos F00-demência por doença de Alzheimer, F01-demência vascular, F02-demência em outras doenças classificadas em outra parte, F03-demência não especificada, F04-síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras sunstâncias psicoativas, F05-delirium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas, F06-outros transtornos mentais devido a lesão e disfunção cerebral e a doença física, F07-transtornos de personalidade e do comportamento devido a doença, a lesão e a disfunção cerebral, F09-transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado, F20-esquizofrenia, F21-transtorno esquizotípico, F22-transtornos delirantes persistentes, F23-transtornos psicóticos agudos e transitórios, F24-transtorno delirante induzido, F25-transtornos esquizoafetivos, F28-outros transtornos psicóticos não-orgânicos, F29-psicose não-orgânica não especificada, F70-retardo mental leve, F71-retardo mental moderado, F72-retardo mental grave, F73-retardo mental profundo, F78 outro retardo mental, F79-retardo mental não especificado, F90-transtornos hipercinéticos, F91-distúrbios de conduta, F92-transtornos mistos de conduta e das emoções, F93-transtornos emocionais com início especificamente na infância, F94-transtornos do funcionamento social com início especificamente durante a infância ou adolescência, F95- tiques, F98-outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância ou a adolescência, F99-transtorno mental não especificado, devidamente relacionados no CID 10, a cobertura ora prevista no item 5.3, será de 180 (cento e oitenta) dias por ano contratual, não cumuláveis, em regime de hospital-dia.
ASSISTÊNCIA AO PARTO E AO RECÉM-NASCIDO
Compreende os exames de pré-natal, feitos periodicamente e o parto propriamente dito com a respectiva hospitalização, a beneficiários titulares e dependentes cadastrados no plano da SERVIÇO MÉDICO AGMP, bem como assistência neonatológica aos filhos recém- nascidos destas, até 30 dias de vida.
6.1. Os filhos recém-nascidos dos beneficiários devidamente inscritos pelo ASSOCIADO(A) CONTRATANTE no presente Xxxxx, nascidos ou adotados na vigência deste contrato e neste incluído até 30 dias após a data do nascimento ou adoção, ficarão isentos do cumprimento de qualquer período de carência, além de, quando nascidos de parto cobertos pelo presente contrato, não estarão sujeitos a alegação pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP, de doença ou lesão preexistente, não se sujeitando a coberturas parciais temporárias.
6.1.1. Em caso de inclusão de filhos do(a) beneficiário(a) inscrito(a) no presente Plano, menores de doze (12) anos de idade, adotados durante a vigência do presente contrato, serão aproveitados, quando houver, os períodos de carência já cumpridos pelo(a) beneficiário(a) adotante.
6.2. Os partos serão realizados por médicos obstetras credenciados pelo
SERVIÇO MÉDICO AGMP que acompanharam o pré-natal.
DO REEMBOLSO
1. O SERVIÇO MÉDICO AGMP assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, dentro do território nacional, (nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for comprovadamente possível a utilização de serviços credenciados), de acordo com os valores da Tabela de Referência do SERVIÇO MÉDICO AGMP vigente à data do evento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial:
a) relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, (código de identificação), descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta;
b) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
c) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes,
auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;
d) comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnose e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente, e exame anátomo-patológico decorrente de procedimentos cirúrgicos.
2. Ultrapassado o prazo do caput, o valor a ser reembolsado será atualizado, a partir da data de entrada do requerimento, pelo IGP-M/FGV, ou por outro índice que vier a substituí-lo, de modo a repor a perda do poder aquisitivo da moeda.
DOS USUÁRIOS
São considerados beneficiários titulares, para efeito do presente contrato, todos os ASSOCIADOS(AS), inscritos no cadastro do Serviço Médico da AGMP e no plano.
São considerados beneficiários dependentes, para efeito deste contrato, os dependentes diretos dos beneficiários titulares, compreendendo-se como tais, O esposo(a) ou companheiro(a) e filhos solteiros até o limite de 24 (vinte e quatro) anos de idade incompletos, os filhos incapazes de qualquer idade, os tutelados e os que estão sob termo de guarda e responsabilidade do titular e aqueles declarados judicialmente dependentes do titular
São considerados agregados, qualquer outra pessoa que mantém vínculo com o beneficiário titular, mas que não se enquadra na definição de beneficiário dependente.
DA INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE USUÁRIOS
O ASSOCIADO(A) CONTRATANTE inscreverá todos os beneficiários em formulários próprios a serem fornecidos pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP, os quais deverão conter, além dos seus dados pessoais, os nomes dos seus beneficiários dependentes e/ou agregados, devendo os mesmos serem encaminhados ao SERVIÇO MÉDICO AGMP após o visto do seu setor responsável.
1.1. Não poderão ser inscritos os beneficiários que, na data de início da vigência do presente contrato e/ou na data do pedido de inscrição, estiverem em gozo de auxílio doença, ficando seu cadastramento na dependência da alta definitiva.
1.2. Os beneficiários titulares, dependentes e agregados que se encontrarem hospitalizados no início de vigência deste contrato ou na data do pedido de inscrição somente poderão ser inscritos no cadastro do SERVIÇO MÉDICO AGMP após a alta hospitalar e parecer da perícia médica do SERVIÇO MÉDICO AGMP, para fins de constatação de doença ou lesão preexistente.
1.3. Efetivada a inclusão de dependente(s) e/ou agregados, a vigência inicial para este(s) será de doze meses, incidindo a multa rescisória do Capítulo XVIII – item 3 caso seja requerida a sua exclusão antes de se completar um ano.
1.4. Ficará a critério do SERVIÇO MÉDICO AGMP a realização de exame prévio de admissão nos beneficiários, a fim de averiguar lesões e doenças preexistentes, bem como de solicitar, a qualquer tempo, documentação probatória das declarações do Beneficiário Titular.
2. O cônjuge do Beneficiário Titular, com aproveitamento dos períodos de eventual carência já cumpridos por este, quando contrair matrimônio durante a vigência deste contrato, deverá ser inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento.
3. Ultrapassados os prazo previstos para inclusão de dependentes e/ou agregados, ou ainda sendo contratada(s) segmentação e/ou acomodação que não as já em vigor, será obrigatório o cumprimento das respectivas carências integralmente.
4. Deverá ser excluído da qualidade de beneficiário titular aquele que deixar de ser ASSOCIADO(A) CONTRATANTE cessando, em conseqüência, seus direitos, dos seus beneficiários dependentes e agregados, exceto no caso de falecimento.
4.1. Despesas com tratamento hospitalar de beneficiários titulares, dependentes e/ou agregados que permanecerem internados após a exclusão, serão de inteira responsabilidade do ASSOCIADO(A) CONTRATANTE, a partir do fim do prazo de cobertura da última mensalidade paga, até a respectiva alta médica.
4.2. A exclusão do Beneficiário Titular cancelará a inscrição de seus respectivos dependentes e agregados.
4.3. O Beneficiário Dependente ou agregado que, por qualquer motivo deixar de atender às condições exigidas para sua permanência, será excluído do contrato.
4.4. O Beneficiário Dependente ou agragado do beneficiário titular falecido, poderá assinar o contrato em seu nome, em até 30 dias a contar do óbito, aproveitando as carências já cumpridas neste contrato.
DA IDENTIFICAÇÃO
O SERVIÇO MÉDICO AGMP fornecerá ao ASSOCIADO(A) CONTRATANTE
cédula de identificação para os beneficiários titulares, dependentes e agregados, cuja apresentação será exigida, conjuntamente com um documento oficial de identidade, sempre que os mesmos necessitarem dos seus serviços.
1.1. Em caso de internação hospitalar e exames auxiliares de diagnóstico e tratamento, o usuário deverá apresentar ao hospital ou outro estabelecimento de saúde, além dos documentos mencionados neste item, guia de internação ou de encaminhamento, conforme o caso, devidamente emitida e assinada pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP.
Por ocasião da exclusão de qualquer beneficiário titular, dependente ou agregado do cadastro do SERVIÇO MÉDICO AGMP, bem como o ASSOCIADO(A) CONTRATANTE deixar de sê-lo, o beneficiário titular deverá recolher as respectivas cédulas de identificação mencionadas no item anterior, inclusive de seus beneficiários dependentes e agregados, e devolvê-las à secretaria do SERVIÇO MÉDICO AGMP juntamente com o respectivo formulário de exclusão do usuário.
2.1. O não cumprimento do disposto no item 2 supra torna o ASSOCIADO(A) CONTRATANTE responsável por todo e qualquer débito proveniente do uso indevido das cédulas de identificação.
3. O ASSOCIADO(A) CONTRATANTE/BENEFICIÁRIO TITULAR será responsável pelo pagamento das despesas decorrentes de uso indevido das cédulas de identificação dos usuários durante a vigência deste contrato.
4. Considera-se uso indevido a utilização da cédula de identificação para obter atendimento, na forma deste contrato, pelos usuários que perderem esta condição, por exclusão ou término do contrato ou em qualquer hipótese, por terceiros que não sejam usuários, com ou sem o conhecimento destes.
5. Na hipótese de comprovação de infração ou fraude praticada pelo beneficiário titular ou seu beneficiário dependente, estes serão automaticamente excluídos do cadastro do SERVIÇO MÉDICO AGMP e ensejará pedido de indenização por perdas e danos.
6. Ocorrendo a perda ou extravio de qualquer documento, o Beneficiário Titular deverá comunicar, por escrito, o fato ao SERVIÇO MÉDICO AGMP, para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de segunda via.
AMBULATÓRIOS HOSPITAIS E ESPECIALISTAS
1. O SERVIÇO MÉDICO AGMP colocará à disposição do ASSOCIADO(A) CONTRATANTE, dependentes e agregados, para prestação dos serviços objeto deste contrato, os ambulatórios, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento, especialistas e hospitais por ela credenciados, de acordo com o plano contratado.
2. O SERVIÇOS MÉDICO AGMP poderá indicar ou excluir aqueles prestadores de serviços que julgar necessário, informando ao ASSOCIADO CONTRATANTE na forma da lei, o nome dos novos prestadores de serviço, mantendo sempre o mesmo padrão técnico.
2.1. As internações requisitadas pelos médicos do SERVIÇO MÉDICO AGMP serão feitas mediante guias, salvo nos casos de emergência comprovada.
2.1.1. Os pacientes permanecerão hospitalizados enquanto houver indicação médica, a critério do médico assistente.
2.1.2. Caso o paciente continue hospitalizado após a alta médica, passarão a correr por sua conta as despesas globais da internação.
3. O período de internação por usuário será ilimitado durante cada ano de vigência deste contrato, observados os prazos de carência e demais disposições aqui mencionadas.
4. O SERVIÇO MÉDICO AGMP não se responsabilizará por despesas extraordinárias do paciente e/ou acompanhante, bem como, por qualquer acordo ajustado particularmente com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não por ela.
Caberá ao usuário, sempre que solicitado pelo hospital, efetuar o depósito da importância por ele estipulada como caução para fazer face a despesas extraordinárias que possam ocorrer.
5. A remoção terrestre inter-hospitalar, em ambulância, quando comprovadamente necessária ao atendimento coberto, será de acordo com a área de abrangência do plano.
5.1. Nos Casos de Beneficiários ainda em cumprimento dos prazos de carência ou quando o procedimento não tiver cobertura contratual, a remoção poderá ser realizada para um hospital do Sistema Único de Saúde e a responsabilidade do SERVIÇO MÉDICO AGMP cessará quando da remoção e do registro do Beneficiário na nova unidade hospitalar.
5.2. Quando não puder haver remoção por risco de vida, o Beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, ao SERVIÇO MÉDICO AGMP, desse ônus.
LESÕES E DOENÇAS PREEXISTENTES
1. O BENEFICIÁRIO está obrigado, por ocasião da contratação, a informar, por si e por seus dependentes e agregados, ser conhecedor ou não da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão preexistente.
1. É condição prévia para inclusão e admissão ao plano, a apresentação da declaração de Saúde, parte integrante do Contrato.
2. A informação será prestada, através de declaração de saúde, cujo formulário é entregue ao BENEFICIÁRIO, a fim de que seja realizada a entrevista qualificada com um médico credenciado sem nenhum ônus para o mesmo, ou a seu critério, com um médico não pertencente ao quadro de credenciados, assumindo, neste caso, as despesas daí decorrentes.
3. No ato da contratação o beneficiário titular deverá preencher a declaração de saúde, e nela relacionar todas as lesões e doenças preexistentes à contratação, sob pena da sua omissão caracterizar fraude contratual.
4. Fica a critério do SERVIÇO MÉDICO AGMP a realização de exame pré- admissional, posteriormente ou não à realização da entrevista qualificada, visando identificar a existência de doenças ou lesões preexistentes.
5. A constatação, nos primeiros vinte e quatro meses de vigência do contrato, seja através da entrevista qualificada, seja através de quwstionário, da existência de lesão ou doença preexistente, que venha a gerar impacto nos custos do SERVIÇO MÉDICO AGMP, resultará no agravamento do valor da mensalidade ou na cobertura parcial temporária pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, a critério do BENEFICIÁRIO.
6. O valor correspondente ao agravo será previamente informado ao BENEFICIÁRIO.
7. A constatação, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, contados da inclusão do beneficiário, da condição de portador ou sofredor de lesão ou doença preexistente, não informada na Declaração Pessoal de Saúde e/ou na entrevista qualificada, caracterizará fraude, sujeitando o mesmo, a critério do SERVIÇO MÉDICO AGMP, à suspensão da cobertura ou denúncia do contrato, sem prejuízo do direito de pleitear o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento em decorrência da doença não informada, APÓS APRECIAÇÃO DA ANS, NOS TERMOS DO ART. 7o, DA RESOLUÇÃO CONSU No 02/98.
7.1. Caso o beneficiário não concorde com a alegação, ao SERVIÇO MÉDICO AGMP encaminhará a documentação pertinente à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que efetuará o julgamento
administrativo da procedência da alegação, não sendo permitido ao SERVIÇO MÉDICO AGMP, sob qualquer alegação, a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pelo ministério da saúde.
7.2. Após julgamento e acolhida a alegação do SERVIÇO MÉDICO AGMP pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação feita pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP ao beneficiário, sem prejuízo do disposto no parágrafo 7o acima.
DAS CARÊNCIAS PARA UTILIZAÇÃO DO PLANO
1. Os beneficiários titulares, dependentes e agregados, independentemente da data de sua inclusão no plano, estarão sujeitos a cobertura parcial temporária e ao cumprimento dos seguintes prazos de carência, contados a partir da data de início de vigência deste contrato e/ou da data do seu cadastramento no SERVIÇO MÉDICO AGMP:
α) 24 (vinte e quatro) horas para os casos de acidentes pessoais ocorridos comprovadamente a partir da data de início de vigência deste contrato e/ou da data de inclusão do usuário no cadastro do SERVIÇO MÉDICO AGMP, urgências e emergências, conforme definidas no subitem 3.1 da Xxxxxxxx XX, devidamente caracterizadas através de declaração do médico assistente.
β) 30 (trinta) dias para consultas médicas, todos os exames complementares decorrentes de consultas médicas, (exceto aqueles especificados abaixo).
χ) 120 (cento e vinte) dias para cirurgias ambulatoriais diálise e hemodiálise.
δ) 180 (cento e oitenta) dias para os exames e tratamentos de Radioterapia, Quimioterapia, Tomografia Computadorizada, Ultra- sonografia, Ecocardiograma, Eletroencefalograma, Eletrocardiograma, Holter, Angiografia, Vídeolaparoscopia e Laparoscopia Diagnóstica, internações clínicas ou cirúrgicas, cirurgias programadas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico 0), cirurgia cardíaca, cateterismo cardíaco, ressonância nuclear magnética, litotripsia extracorpórea, medicina nuclear, cintilografias, sialocintilografia, mapeamento ósseo, densitometria óssea.
ε) 300 (trezentos) dias para parto normal ou patológico a termo.
2. Fica isento das carências mencionadas no item anterior o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, quando inscrito como
dependente no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias da data de seu nascimento e observado o disposto no subitem 6.1 da Cláusula IV.
SERVIÇOS EXCLUÍDOS
Estão expressamente excluídos do presente contrato os seguintes serviços, tenha ou não havido internação hospitalar, mesmo resultante de acidentes pessoais:
1. Procedimentos clínicos, cirúrgicos, exames complementares e métodos auxiliares não previstos expressamente neste contrato; consultas, tratamentos e internações antes do cumprimento das carências previstas na cláusula anterior.
2. Fornecimento de óculos, lentes de contato, aparelhos para surdez, aparelhos ortopédicos em geral, estéticos e/ou para complementação de função, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico coberto.
2.1. As mesmas restrições de cobertura se aplicam para os procedimentos cirúrgicos que estejam em período de carência ou não cobertos por esse contrato.
3. Tratamento clínico, cirúrgico ou endocrinológico com finalidade estética e/ou alterações somáticas, não éticos, ilícitos, experimentais ou medicamentos não aprovados pelo S.N.F.M.F. - Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia.
4. Tratamentos de lesões ou doenças causadas por atos reconhecidamente perigosos, praticados pelo beneficiário e que não sejam motivados por necessidade justificada (nos termos do artigo
188 do Código Civil) ou ainda causados por competições com veículos, inclusive treinos preparatórios, ou outras atividades esportivas de risco voluntário.
5. Tratamento odontológico, clínico ou cirúrgico, mesmo em conseqüência de acidentes pessoais.
6. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
7. Transplantes e implantes de órgãos e despesas com doadores, exceto para os transplantes de rim e córnea.
8. Consulta, atendimento médico e enfermagem em domicílio, despesas de qualquer natureza com acompanhante de paciente internado (exceto crianças até 18 anos de idade e beneficiários maiores de 60 anos de idade) e fornecimento de atestados e laudos de avaliação de saúde para quaisquer outros fins que não os de afastamento ao trabalho.
9. Realização de necrópsias.
10. Procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais e procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, inclusive exames pré- admissionais, periódicos e demissionais.
11. Hospitalização e tratamento de senilidade, de seqüelas de processos degenerativos, bem como daqueles que envolvam perda de autonomia decorrentes de doenças clínicas ou cirúrgicas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
12. Internação para investigação diagnóstica eletiva e/ou avaliação preventiva de saúde.
13. Inseminação artificial, em suas diversas modalidades.
14. Tratamento e cirurgias para controle de natalidade, para infertilidade, esterilidade e suas conseqüências, bem como tratamento cirúrgico e exames laboratoriais diagnósticos e de preservação para todos os tipos de impotência sexual.
15. Vacinas ministradas ou utilizadas fora do regime de internação hospitalar ou de atendimento ambulatorial de urgência ou emergência.
16. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
17. Medicamentos importados não nacionalizados.
18. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares.
19. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarado pela autoridade competente.
20. Atendimentos nos casos de calamidade pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública.
21. Todos os procedimentos médico-hospitalares não previstos no Rol de Procedimentos Médicos dos Planos Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia do Ministério da Saúde.
22. Atendimento médico e/ou hospitalar fora da área de abrangência geográfica prevista neste contrato.
CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
1. O BENEFICIÁRIO TITULAR obriga-se a pagar ao SERVIÇO MÉDICO AGMP, por si e por seus dependentes e agregados inscritos neste contrato, os valores relacionados na Proposta de Admissão para efeito de inscrição e mensalidade, através da emissão de boleto bancário.
2. O boleto com mensalidades, inscrições e os eventuais valores relativos à co- participação serão pagos até seus respectivos vencimentos, conforme acordado na Proposta de Admissão, podendo o SERVIÇO MÉDICO AGMP adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado no primeiro dia útil subseqüente.
3. Se o BENEFICIÁRIO não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente ao SERVIÇO MÉDICO AGMP para que não se sujeite as conseqüências de mora.
4. Ocorrendo atraso no pagamento de qualquer importância relativa a este contrato, o BENEFICIÁRIO compromete-se a pagar o valor da fatura acrescido dos custos financeiros vigentes no mercado por ocasião da data do vencimento até a data da efetiva liquidação do débito, além da multa de 10% (dez por cento) e juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais.
5. Havendo atraso no pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, o SERVIÇO MÉDICO AGMP poderá suspender a prestação de serviços ora ajustados, desde que o BENEFICIÁRIO seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.
6. O término da suspensão do atendimento por atraso de pagamento não retornará o direito à cobertura e/ou ao reembolso para eventos iniciados ou ocorridos durante o período de atraso.
7. No início de vigência deste contrato o SERVIÇO MÉDICO AGMP fornecerá ao ASSOCIADO(A) CONTRATANTE as cédulas de identificação dos usuários e guias médicos.
8. As listagens, manual do usuário e segundas vias de cédulas de identificação eventualmente fornecidos serão cobrados pelo SERVIÇO MÉDICO AGMP ao ASSOCIADO(A) CONTRATANTE, de acordo com os preços vigentes.
CO-PARTICIPAÇÃO
1. Será cobrado do usuário a titulo de CO-PARTICIPAÇÃO, que conforme o regulamento pela resolução CONSU nº 8 de 03/11/1998 é definido como “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano de assistência à saúde, referente a utilização de procedimentos”.
A incidência e a respectiva cobrança de co-participação se dará da seguinte forma:
1.1. Consultas médicas, exames complementares e ou outros assemelhados incidirá uma co-participação de 10% (dez por cento) sobre o valor estipulado em tabela;
1.2. Fonoaudiologia e psicoterapia o percentual é de 20% (vinte por cento); e
1.3. Internação o percentual é de XX% ().
2. Todos os valores correspondentes a co-participação, serão pagos pelo usuário juntamente à taxa mensal do plano, no mês seguinte à utilização.
PREÇOS
1. Os valores previstos na Proposta de Admissão foram fixados com base em cálculo atuarial levando-se em consideração os preços dos serviços colocados à disposição dos beneficiários, a freqüência de utilização desses serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, as carências, os limites, percentual de co-participação e a carga tributária que hoje recai sobre as operadoras de saúde. Assim, qualquer alteração desses itens ensejará novos valores, COM PRÉVIA APROVAÇÃO DA ANS, conforme legislação em vigor.
2. Nos termos da Lei, os valores das mensalidades e inscrições serão reajustados anualmente, levando-se em conta os índices de elevação de preços observados para cada componente do custo, que também poderá ser revisto se houver utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados que venha a afetar o equilíbrio econômico-financeiro deste contrato, COM PRÉVIA APROVAÇÃO DA ANS, conforme legislação em vigor.
3. Caso nova legislação venha a autorizar o reajuste da mensalidade em período inferior a doze meses, a mesma terá aplicação imediata sobre este contrato.
4. Se, por qualquer motivo, o SERVIÇO MÉDICO AGMP não puder praticar o reajustamento, nos termos da cláusula anterior, provisoriamente, a mensalidade será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do IGP-M (Índice de Preços do Mercado), divulgado pela Fundação Xxxxxxx Xxxxxx, ou,
na falta deste, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período, COM PRÉVIA APROVAÇÃO DA ANS, conforme legislação em vigor.
5. Fica estabelecido que os valores relativos a inclusões de dependentes, ou de módulos adicionais, terão o primeiro reajuste, na data de aniversário de vigência do presente contrato.
FAIXAS ETÁRIAS
1. As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada beneficiário inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos beneficiários que importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será aumentada automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário, conforme percentuais abaixo, que incidirão sobre o preço da faixa etária anterior.
FAIXA ETÁRIA | PERCENTUAL |
00 – 18 | 00% |
19 – 23 | 20% |
24 – 28 | 20% |
29 – 33 | 15% |
34 – 38 | 15% |
39 – 43 | 15% |
44 – 48 | 15% |
49 – 53 | 20% |
54 – 58 | 25% |
59 ANOS ACIMA | 25% |
2. Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade estarão isentos do aumento decorrente de modificação de faixa etária.
RESOLUÇÃO DO CONTRATO
1. Será considerado resolvido este contrato, se houver atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, DESDE QUE O BENEFICIÁRIO TENHA SIDO COMPROVADAMENTE NOTIFICADO ATÉ O QÜINQUAGÉSIMO DIA DE INADIMPLÊNCIA, NA FORMA DA LEI 9656/98, ART. 13, INCISO II, sem prejuízo do direito do SERVIÇO MÉDICO AGMP requerer judicialmente a quitação do débito com suas conseqüências moratórias.
2. Resolve-se também este contrato, independentemente de notificação judicial ou extrajudicial, ocorrendo FRAUDES, TAIS COMO:
a) qualquer ato ilícito praticado pelos beneficiários, na utilização do
objeto deste contrato;
b) abuso, considerado como tal a utilização absolutamente desnecessária dos serviços contratados;
c) utilização indevida do cartão individual de identificação do SERVIÇO MÉDICO AGMP;
d) omissão ou distorção de informações em prejuízo do SERVIÇO MÉDICO AGMP ou do resultado de perícias ou exames, quando necessários.
e) descumprimento das condições contratuais, sem prejuízo das demais penalidades previstas neste contrato.
3. Antes do término do prazo mínimo fixado na Proposta de Admissão, é facultado ao BENEFICIÁRIO denunciar o presente contrato, mediante comunicação escrita e protocolada, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, sujeitando-se ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 50% (cinqüenta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo.
4. O contrato que estiver vigente por prazo indeterminado poderá ser denunciado pelo BENEFICIÁRIO, por escrito e de forma protocolada, com 30 (trinta) dias de antecedência, sem quaisquer ônus.
4.1. A falta de comunicação, nos termos desta cláusula, implica na subsistência das obrigações assumidas.
4.2. Durante o prazo previsto nesta cláusula, não será admitida inclusão ou exclusão de beneficiários.
5. A responsabilidade do SERVIÇO MÉDICO AGMP sobre os atendimentos iniciados durante a vigência do contrato cessa no último dia do prazo de 30 (trinta) dias mencionado na cláusula anterior, correndo as despesas a partir daí por conta do BENEFICIÁRIO.
6. O BENEFICIÁRIO reconhece como dívida líquida e certa, em favor do SERVIÇO MÉDICO AGMP, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a ele, seus dependentes e agregados, cessadas as responsabilidades do SERVIÇO MÉDICO AGMP, independentemente da data de início do tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelarmente em procedimento judicial, e posteriormente revogadas ou decididas em contrário, e ainda, os procedimentos não cobertos explicitamente por este instrumento.
DISPOSIÇÕES GERAIS
1. Os beneficiários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas , exames e quaisquer outros procedimentos.
2. Na eventualidade de insatisfação quanto ao plano ou atendimento do ASSOCIADO(A) CONTRATANTE, dependentes ou agregados, o mesmo deverá encaminhar reclamação escrita para o endereço constante da Proposta de Admissão, para a devida apuração.
3. A utilização dos serviços contratados, durante o período de suspensão ou de carência, neste caso, ressalvadas as urgências e emergências, implica em dever do BENEFICIÁRIO pagar ao SERVIÇO MÉDICO AGMP o respectivo custo, aferido através da Tabela de Referência.
4. O SERVIÇO MÉDICO AGMP reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da sua rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, sempre com comunicação prévia à ANS.
5. A inserção de mensagens no recibo de cobrança das mensalidades valerá como intimação do BENEFICIÁRIO, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento.
6. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
7. ADERENTE, por si e pelos dependentes e agregados, autoriza a BENEFICIÁRIO a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.
8. Em face da regulamentação dos planos de saúde pelo Governo Federal, se houver obrigatoriedade de ampliação de cobertura no curso de vigência deste contrato, será procedida uma revisão das condições contratuais ajustadas, inclusive preços, visando adequá-las à legislação em vigor.
9. Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão e demais anexos firmados pelos contraentes.
10. Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão objeto de aditivo ao presente contrato, quando couber.
11. Fica eleito o foro do domicílio do BENEFICIÁRIO para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
12. Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente. Assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, sujeitará a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos na contraprestação.
E, por estarem assim justas e contratadas, as partes firmam o presente contrato em 02 (duas) vias de um só teor e para o mesmo efeito, assistidas pelas testemunhas abaixo.
Goiás,
ASSOCIADO(A) CONTRATANTE:
SERVIÇO MÉDICO AGMP:
ASSOCIAÇÃO GOIANA DO MINISTÉRIO PÚBLICO
TESTEMUNHAS: 1 –
2 –
Ficha de Inscrição
SERVIÇO MÉDICO AGMP PLUS
1. ASSOCIADO CONTRATANTE: (Titular):
Nome: | ||||
Responsável legal (se for o caso): | ||||
Nacionalidade: | Estado Civil: | Data de Nascimento: | / / | |
R.G. no: | CPF no | |||
Endereço: | Nº | |||
Bairro: | Cidade/UF: | / CEP: | ||
Tel. Residencial( | ): | Tel. Comercial( ): | ||
Nome do Pai: | Nascimento: | / / | ||
Nome da Mãe: | Nascimento: | / / | ||
2. DEPENDENTES:
Nome | Identidade | Data Nas. | Sexo | Grau | |
1 | / / | ||||
2 | / / | ||||
3 | / / | ||||
4 | / / | ||||
5 | / / | ||||
6 | / / |
Grau: 1(Titular); 2(Cônjuge); 3(Companheiro); 4(Filho); 5(Enteado); 6(Outros)
3.1. - Valor Atual:
3.1.1. - VALOR TOTAL DA TAXA MENSAL R$
,
( _ _
)
3.2. - Datas de Pagamento:
A primeira neste ato e as demais 30 dias consecutivos, mensais.
3. TAXA MENSAL:
R$ | , | pelo Titular e mais: | |||
R$ | , | pelo Dependente 1 | R$ | , | pelo Dependente 4 |
R$ | , | pelo Dependente 2 | R$ | , | pelo Dependente 5 |
R$ | , | pelo Dependente 3 | R$ | , | pelo Dependente 6 |
4. LOCAL, DATA E ASSINATURA:
Goiânia (GO), _ de de 2004.
ASSOCIADO(A) CONTRATANTE: _
CONTRATADA:
PROPONENTE ATENÇÃO, MUITO IMPORTANTE!
1. Leia com atenção para preencher corretamente a Declaração de Saúde. Este documento é fundamental para seu ingresso no plano.
2. A Declaração de Saúde deve ser preenchida de próprio punho pelo titular, em nome próprio e de seus dependentes, ou responsável pelo titular, quando este for menor de 18 (dezoito) anos ou inválido/incapaz, e tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.
3. Ao preencher a Declaração de Saúde e assinar a proposta, o titular ou responsável pelo titular menor de 18 (dezoito) anos, assume a responsabilidade pelas informações registradas, inclusive com relação aos dependentes, conforme prevê o Código Civil Brasileiro.
4. Toda resposta afirmativa deve ser esclarecida, informando a ocorrência (doença ou deficiência, medicamentos utilizados, tratamento ou cirurgia realizados ou a realizar, problema de saúde ou sintomas), a data da constatação da doença e a qual participante se refere.
5. Para orientação do preenchimento da Declaração de Saúde, o proponente poderá escolher um médico entre os oferecidos para orienta-lo. Caso o proponente opte por ser orientado por médico não credenciado pelo Plano, poderá fazê-lo, desde que assuma o custo correspondente. O médico deverá também assinar o formulário sob carimbo, com o número de sua inscrição no Conselho Regional de Medicina – CRM.
6. As patologias declaradas e suas conseqüências poderão, a critério do proponente, gerar agravamento da mensalidade do Plano ou Cobertura Parcial Temporária.
7. Conforme exigência da Resolução Normativa - RN 20, de 12 de dezembro de 2002, para fins deste contrato Cobertura Parcial Temporária é o período de até 24 (vinte e quatro) meses, durante o qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo consumidor não têm cobertura integral, podendo, neste período, haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANSS e internações em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM n. 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde.
8. Conforme exigência da Resolução Normativa - RN 20, de 12 de dezembro de 2002, para fins deste contrato Agravo é o acréscimo no valor da contraprestação pecuniária do plano de assistência à saúde, oferecido ao consumidor como alternativa à adoção de cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.
ENTREVISTA QUALIFICADA
A Entrevista Qualificada se constitui no preenchimento de um formulário de declaração de saúde, elaborado pela operadora, e terá como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas as doenças de conhecimento prévio do consumidor em relação a ele próprio e a todos os dependentes de seu contrato.
No plano individual ou familiar de Assistência à saúde contratado após a regulamentação da Lei nº 9.656/98, fica o consumidor obrigado a informar à contratada, quando expressamente solicitado, na documentação contratual, a condição sabida de doenças ou lesão preexistente, previamente à assinatura do contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeita à suspensão ou denúncia do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do Artigo 13 da Lei n.º 9.656/98.
IDENTIFICAÇÃO
TITULAR: _
CPF:_ RG _
RESPONSÁVEL: _
CPF:_ RG _
Para cada doença listada abaixo o “Proponente’’, no campo RESPOSTA, deverá responder “S” (Sim), caso esteja ciente de que é portador de doenças dos aparelhos, sistemas e órgãos relacionados abaixo; “N” (Não), caso esteja ciente de que não é portador de doenças dos aparelhos, sistemas e órgãos relacionados abaixo”.
Responda todas as perguntas conscientemente. Lembre-se que a função do médico que poderá acompanhar durante o preenchimento é o de esclarecer as suas dúvidas.
TITULAR
Sofre de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, doenças da vesícula, cálculo biliar, doenças do fígado, doenças do intestino, hemorróidas, fístulas, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença ortopédica, como hérnia de disco, osteoporose, artroses, deformidades ósseas, lesão ligamentar, lesão de tendão, desvios de coluna, deformidades ósseas congênitas, fraturas de repetição, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença neurológica, como mal de Parkinson, doença de Alzaheimer, derrame, paralisia cerebral, epilepsia, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença das veias e artérias, como varizes, aneurismas, tromboses, má circulação, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença do aparelho cárdio-circulatório, como angina, infarto, pressão alta, arritmias, cirurgias cardíacas anteriores, doenças cardíacas congênitas, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença congênita ou metabólica, como diabetes, hipertireodismo, hipotireodismo, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma Hérnia (todos os tipos: inguinal, umbilical, incisional, ou outras)?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença do sangue ou imunológicas, como anemia, púrpura, talassemia, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença de ouvido, nariz e garganta, como diminuição audição, desvio de septo, sinusites, amigdalites, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença do aparelho respiratório, como asma, bronquite, efisema, pneumonia de repetição, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doenças do aparelho gênito-urinário, como cálculos, infecção dos rins, insuficiência renal, bexiga, uretra, transplantados, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença ginecológica e de mama, como mioma, períneo, cisto no ovário, endometriose, cistos e nódulos mamários, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença relacionadas ao HIV (Aids e suas complicações infecciosas ou degenerativas)?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença ou tumorações benignas ou malignas, como leucemias, mieloma múltiplo, carcinomas, melanomas, linfomas ou outro tipo de câncer? Faz ou fez quimioterapia e/ou radioterapia?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença dos órgãos genitais masculinos, como doença na próstata, hidrocele, fimose, criptoquirdia, para-fimose, impotência, doença de peroni, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença oftalmológica e alterações de refração, como ceratocone, glaucoma, catarata, miopia, astigmatismo, hipermetropia, uso de lentes corretivas, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doença do colágeno (auto-imunes), como lúpus eritematoso, esclerose
múltiplas, artrite reumatóide, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Sofre de alguma doenças e transtornos mentais e psiquiátricos, como psicose maníaco depressivo, depressão, esquizofrenia, retardo mental, uso de drogas como álcool, opiáceos, maconha, cocaína, LSD, ou outras?
SIM NÃO
Especificar:
Atraso menstrual e gravidez, complicações da gestação, complicações do parto e ameaças de abortamento?
SIM NÃO
Especificar:
PERGUNTAS
1 – Já participou de algum outro Plano de Assistência a Saúde ou Seguro Saúde?
SIM NÃO
• Qual e por quanto tempo?
• Por que saiu?
• Quando saiu?
2 – No momento está fazendo algum tipo de tratamento de saúde? Caso afirmativo, que tipo de tratamento?
3 – Está, na data presente, tomando algum tipo de medicamento? Caso afirmativo especifique o medicamento.
4 – Xxxx apresente qualquer alteração de saúde, sabidamente conhecida no ato do preenchimento desta entrevista, descrever abaixo:
Assinatura do Usuário Proponente ou seu Responsável pelas Informações CPF: RG:
Parecer do Médico Orientador, se for o caso:
Assinatura do Médico Orientador CRM