CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Proposta Nº
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado (a) Beneficiário (a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuita- mente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano pri- vado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
Vias: 19 Unimed (Br6nc6) / 29 Correror6 (Am6rel6) / 59 Usu6rio (Verde)
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, en- doscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, con- tados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e pro- cedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexis- tente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da opera- dora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediata- mente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de infor- mar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS
- xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Beneficiário
Nome:
Local
Nome legível, assinatura e CPF
Data
Assinatura:
Intermediário entre a operadora e o beneficiário
Local Data
Nome: CPF:
Assinatura: Nome legível, assinatura e CPF
Proposta Nº
Declaração de Saúde e Aditivo de Cobertura Parcial Temporária
Sac Unimeds - Atendimento 24 horas: 0800 772 3030
Nome do Titular: CPF: Dependente 1: CPF: Dependente 2: CPF: Dependente 3: CPF: Dependente 4: CPF: Dependente 5: CPF:
O formulário do Quadro I deverá ser preenchido de próprio punho pelo titular, em nome próprio e de seu(s) dependentes(s), ou pelo responsável quando o titular for menor de 18 anos. Responda com Sim (S) ou Não
(N) as perguntas abaixo relacionadas a você e aos demais dependentes. Caso a resposta para alguma das questões abaixo tenha sido Sim, para qualquer um dos beneficiários, esclareça o motivo no Quadro II especi- ficando o item, o beneficiário e a data do evento.
Vias: 19 Unimed (Br6nc6) / 29 Correror6 (Am6rel6) / 59 Usu6rio (Verde)
Quadro I
Questões | Beneficiários | ||||||
Titular | X0 | X0 | X0 | X0 | X0 | ||
0 | Doenças do Aparelho Cárdio-Circulatório (angina, infarto, arritmia, febre reumática e insuficiência cardíaca, entre outras?). Especificar. | ||||||
2 | Doenças das Veias ou Artérias (Hemorróidas, varizes, trombose, aneurisma, derrame (AVC), entre outras?). Especificar. | ||||||
3 | Doenças Endócrinas (Diabetes, tireóide, obesidade, entre outras?). Especificar. | ||||||
4 | Doenças Pulmonares (Asma, bronquite, enfizema, pneumonia, entre outras?). Especificar. | ||||||
5 | Doenças do Aparelho Digestivo (Esôfago, estômago, fígado, vesícu- la, pâncreas ou intestino?). Especificar. | ||||||
6 | Hérnias (Abdominal, incisional, epigástrica, de disco vertebral, entre outras?). Especificar. | ||||||
7 | Doenças Renais ou da Bexiga (Infecção, cálculos, cisto renal, he- modiálise e transplante renal). Especificar. | ||||||
8 | Doenças dos Órgãos Genitais Masculinos (Próstata, testículos, pênis?). Especificar. | ||||||
9 | Doenças Ginecológicas e das Mamas (Períneo, nódulo de mamas, cisto de ovário, mioma, endometriose, ente outras?). Especificar. | ||||||
10 | AIDS ou é portador do vírus HIV? | ||||||
11 | Doenças do Sangue (Anemia, leucemia, hemofilia, linfoma, entre outras?). Especificar. | ||||||
12 | Doenças Tumorações Malignas (câncer) ou benignas? Especificar. | ||||||
13 | Doenças Reumáticas (Artrites, lúpus, febre reumática, entre out- ras?). Especificar. | ||||||
14 | Doenças Neurológicas (Derrame cerebral, Parkinson, epilepsia, con- vulsão, tumores, aneurisma, entre outras?). Especificar. | ||||||
15 | Doenças da Pele (Dermatite, verruga, entre outras?). Especificar. | ||||||
16 | Doenças Infecto Contagiosas (Hepatites, tuberculose, meningite, entre outras?). Especificar? | ||||||
17 | Problemas Ortopédicos (Artrose, fraturas, osteomielite?). Especificar. | ||||||
Proposta Nº
Declaração de Saúde e Aditivo de Cobertura Parcial Temporária
Continuação
Beneficiários | |||||||
Titular | X0 | X0 | X0 | X0 | X0 | ||
00 | Doenças ou Malformações Congênitas ou Hereditárias? Especificar. | ||||||
19 | Doenças dos Olhos (Miopia, hipermetropia, astigmatismo, estra- bismo, glaucoma, entre outros?). | ||||||
20 | Doenças dos Ouvidos, Nariz e Garganta (Diminuição de audição, pó- lipos, tumores, desvio de septo, adenóide, labirintite?). Especificar. | ||||||
21 | Transtornos Mentais ou Psiquiátricos (Psicose, esquizofrenia, neu- rose, depressão, entre outros?). Especificar. | ||||||
22 | Sofre de alguma dependência química (Álcool, cocaína, maconha, anfetamina, entre outras?). Especificar. | ||||||
23 | Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, outros?). Especificar. | ||||||
24 | Jáfoisubmetidoahemodiálise,radioterapia,quimioterapia?Especificar. | ||||||
25 | Já foi internado ou submetido a algum tratamento não mencionado acima? Especificar. | ||||||
26 | Sofre de alguma doença ou faz algum tratamento não mencionado acima? Especificar. | ||||||
27 | Indique seu peso. | ||||||
28 | Indique sua altura. | ||||||
Vias: 19 Unimed (Br6nc6) / 29 Correror6 (Am6rel6) / 59 Usu6rio (Verde) Obs.: Todas as demais vias desta Declaração de Saúde devem ser rubricadas.
Quadro II
Item | Beneficiário | Esclarecimento | Data do evento | Uso Unimed CID |
Informações importantes
1) No preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente tem a opção de ser orientado sem ônus finan- ceiro, por um médico indicado pela operadora, ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com os honorários serão de sua responsabilidade.
2) A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o proponente tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.
3) Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas 2 (duas) opções:
a. Cobertura Parcial Temporária (CPT) – é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu represen- tante legal.
b. Agravo – é definido como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de as- sistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.
4) A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente saiba ser
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Declaração de Saúde e Aditivo de Cobertura Parcial Temporária
Continuação
portador no momento do preenchimento desta declaração, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o proponente será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em tiver recebido comunicação ou notificação da operadora ale- gando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
5) Caso tenha sido declarada alguma doença ou lesão preexistente, seu Plano de Saúde estará sujeito a Cober- tura Parcial Temporária, conforme disposto no aditivo de Cobertura Parcial Temporária, constante nesta decla- ração de saúde e que faz parte integrante do contrato.
Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde, tendo prestado informações completas e verídicas. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato do plano a ser celeb- rado com a operadora, ficando a mesma autorizada a utilizá-la em qualquer época no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em ofensa ao sigilo profissional.
Declaro ainda que, tenho pleno conhecimento de que declarações não verdadeiras, incompletas e que qualquer omissão, em relação a mim e meus dependentes caracteriza comportamento fraudulento, sujeitando-me as pe- nalidades legais cabíveis.
Para comprovação das declarações prestadas, autorizo, antecipadamente que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas, prestem à Contratada todas as informações sobre o meu estado de saúde e moléstias que possa sofrer ou ter sofrido, bem como resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando- os desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.
Condições de preenchimento:
( ) Declaro que fui orientado por médico cooperado da Unimed.
( ) Declaro que fui orientado por médico particular, arcando com os custos correspondentes.
( ) Declaro que não utilizei um médico orientador para a entrevista qualificada, por considerar que tenho conhecimento suficiente para responder as perguntas, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.
Assinatura do titular:
Vias: 19 Unimed (Br6nc6) / 29 Correror6 (Am6rel6) / 59 Usu6rio (Verde)
Médico orientador:
Assinatura e carimbo com CRM
, de de
(local e data)