Termo de adesão ao Plano Saúde Bem-Estar Apartamento
Termo de adesão ao Plano Saúde Bem-Estar Apartamento
1. PEDIDO DE ADESÃO
Solicito a minha adesão, como titular, assim como a inscrição dos meus dependentes elegíveis, perante o Plano Saúde Bem-Estar Apartamento, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o número 468.971/13-2, a partir das declarações e obrigações a seguir relacionadas.
2. DADOS DO TITULAR
Nome completo (sem abreviações): | |||
Empresa: | Matrícula: | CRESP: | |
Telefone: | E-mail: | Data de nascimento: | Sexo: ( ) F ( ) M |
Nome da mãe (sem abreviações): | |||
3. RELAÇÃO DOS DEPENDENTES ELEGÍVEIS
Dados dos dependentes | ||||
Nome completo (sem abreviações): | ||||
Parentesco: | Data de nascimento: | Sexo: ( ) F ( ) M | CPF (obrigatório): | Cartão Nacional de Saúde (caso possua): |
Nome da mãe (sem abreviações): | ||||
Nome completo (sem abreviações): | ||||
Parentesco: | Data de nascimento: | Sexo: ( ) F ( ) M | CPF (obrigatório): | Cartão Nacional de Saúde (caso possua): |
Nome da mãe (sem abreviações): | ||||
Nome completo (sem abreviações): | ||||
Parentesco: | Data de nascimento: | Sexo: ( ) F ( ) M | CPF (obrigatório): | Cartão Nacional de Saúde (caso possua): |
Nome da mãe (sem abreviações): | ||||
Nome completo (sem abreviações): | ||||
Parentesco: | Data de nascimento: | Sexo: ( ) F ( ) M | CPF (obrigatório): | Cartão Nacional de Saúde (caso possua): |
Nome da mãe (sem abreviações): | ||||
Nome completo (sem abreviações): | ||||
Parentesco: | Data de nascimento: | Sexo: ( ) F ( ) M | CPF (obrigatório): | Cartão Nacional de Saúde (caso possua): |
Nome da mãe (sem abreviações): | ||||
4. TERMO DE RESPONSABILIDADE
4.1 Comprometo-me a pagar as coparticipações e franquias do plano, a partir da minha utilização e/ou dos meus dependentes, na forma a seguir apontada:
Consultas em programas de Promoção da Saúde | R$ 8,00 |
Consultas programadas na Rede Própria | R$ 15,00 |
Consultas programadas na Rede Credenciada | R$ 20,00 |
Consultas de urgência/emergência em hospitais | R$ 25,00 |
Procedimentos ambulatoriais cirúrgicos* | 30% do valor, limitado a R$ 100,00 por procedimento |
Terapias em geral* | 30% do valor, limitado a R$ 100,00 por sessão |
Exames em geral* | 30% do valor, limitado a R$ 100,00 por exame |
Franquia de internação* | R$ 200,00 (por período de internação) |
Terapias Especiais (radioterapia, tomografia e hemodiálise) | Isento |
Exames preventivos (Xxxxxxxxxxx, mamografia, PSA e sangue oculto nas fezes) | Isento |
Programa Vida Nova (gestante e crianças até 2 anos) | Isento |
*Aplicável para consultas de urgência / emergência, realizadas em âmbito nacional
4.2 Na condição de titular, autorizo o desconto mensal das coparticipações e franquias diretamente da minha folha de pagamento, conforme a utilização comprovada. Caso não haja margem consignável suficiente para o desconto (limite de 15%), estou ciente que o saldo será transferido para a próxima folha de pagamento. Autorizo, na hipótese de impossibilidade de desconto, a emissão de título de cobrança ou boleto bancário para o mesmo fim.
4.3 Estou ciente que as coparticipações e franquias poderão ser atualizadas a partir de estudo atuarial realizado pela Fundação Fiat Saúde e Bem-Estar.
4.4 Estou ciente e comprometo-me a cientificar meus dependentes que o plano de saúde é gratuito, porque não se exige mensalidade dos beneficiários. Sendo assim, não há direito de permanência em caso de rescisão do contrato de trabalho, aposentaria por invalidez ou afastamento por prazo superior àquele previsto no regulamento do plano. Diante de eventual hipótese de manutenção no plano, comprometo-me a pagar, além das coparticipações e franquias, a mensalidade equivalente ou o custo assistencial mensal.
5. DECLARAÇÕES
5.1 Estou ciente que o regulamento do plano de saúde da Fundação Fiat Saúde e Bem-Estar, ao qual estou requerendo adesão, e o guia de leitura contratual, estão disponíveis no endereço eletrônico: www.fundacaofiat. xxx.xx.
5.2 Estou ciente que o meu pedido de adesão será processado em até 45 (quarenta e cinco) dias após ser recebido pela Fundação Fiat Saúde e Bem-Estar e desde que todos os meus dependentes elegíveis tenham apresentado número válido de CPF (Cadastro de Pessoa Física) junto à Receita Federal do Brasil, independentemente da idade.
5.3 Tenho conhecimento que a presente opção não é passível de cancelamento, ocorrendo de maneira inequívoca, irretratável e irrevogável. Celebrado o presente termo, não há possibilidade de retorno e/ou opção por acomodação inferior, coletiva ou plano diverso.
5.4 Foi esclarecido que após a entrega da(s) nova(s) carteiras, as primitivas deixarão de funcionar. Betim, MG, de de 20
Assinatura do titular: ciente e de acordo
Matrícula ou CPF.:
Protocolo de adesão ao Plano Saúde Bem-Estar Apartamento:
Declaro que recebemos a inscrição do colaborador e dos seus dependentes elegíveis, na forma do regulamento do plano de saúde ao qual se requer adesão.
Betim, MG, de de 20
Assinatura e carimbo – Relacionamento com o cliente